Antibioterapia actual en FIBROSIS QUISTICA: Dra Rosa Mª Girón Moreno Unidad de Fibrosis Quística

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Teresa Alarcón Silva
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1 Antibioterapia actual en FIBROSIS QUISTICA: Dra Rosa Mª Girón Moreno Unidad de Fibrosis Quística

2 Esquema Introducción sobre FQ Presentación de patógenos más frecuentes Tratamiento de la infección: Primoinfección por Pseudomonas aeruginosa Colonización crónica por Pseudomonas aeruginosa De la exacerbación pulmonar

3 Gen CFTR Proteína CFTR CLORO Dominios Transmembrana Dominios de Unión ATP Dominio Regulador Citoplasma Membrana celular SODIO y AGUA

4 Enfermedad Multisistémica

5 Patogenia Mutaciones del gen de la FQ Disfunción de CFTR Anomalías del transporte iónico Alteración de la secreción de las vías respiratorias Inflamación síntesisnfkβ IL1β, IL6, IL8, TNF-α síntesis PMN Circulo vicioso Infección Lesión pared bronquial y bronquiectasias

7 Hospital de la Princesa No colonizados S aureus 25 Ps aeruginosa H parainfluenzae H influenzae 15 Proteus S maltophilia Nº pacientes colonizados 7 A xylosoxidans B cepacia Morganella Bordetella SARM Pandoreae 61 pacientes: 6 transplantados de pulmón. 50% mujeres, Edad media: 28,7 años (18-57)

8 Staphylococcus aureus Coco Gram(+), Enzimas (coagulasas, fibrinolisinas), Toxinas (Hemolisinas, leucocidinas) Pared celular (PLS A, Proteína A ) Medio: manitol- sal Predominante en lactantes y primeros años

9 Haemophilus influenzae Cocobacilos Gram(-) que crece Agar chocolate con bacitracina colistina La mayoría de las cepas aisladas en FQ son no capsuladas Cepas con fimbrias tienen mayor adherencia Crece en biofilm

Pseudomonas aeruginosa Bacilo Gram(-) Diferentes Antígenos (O,H,M) Liberan: Pigmentos, Enzimas (Proteasas, exoenzima S), Exotoxinas (Toxina A) En pacientes FQ es habitual que

10 Pseudomonas aeruginosa Bacilo Gram(-) Diferentes Antígenos (O,H,M) Liberan: Pigmentos, Enzimas (Proteasas, exoenzima S), Exotoxinas (Toxina A) En pacientes FQ es habitual que presenten una cápsula de alginato (cepas mucoides) y crecimiento en biofilm que actúa protegiéndola a la agresión del sistema inmune o antibiótica (quorum-sensing) Cepas hipermutantes

11 P aeruginosa Claramente relacionada con un aumento de morbimortalidad Prevenir o retrasar infección bronquial crónica Aislados iniciales semejantes a los ambientales (S a Antibióticos) Posteriormente fenotipos mucosos con pérdida de flagelos y cadenas laterales (matrix de alginato) Crecimiento en biopelículas que resiste situaciones de estrés, semilatentes y baja multiplicación Importante respuesta inmune a infección bronquial crónica por P aeruginosa

SARM Datos de la Fundación Americana: año 2003 un 11,8% aumentó en el 2007 a 21,1 (tercer colonizante) No está claro la implicación clínica de esta bacteria Los enfermos con SARM suelen tener peor

12 SARM Datos de la Fundación Americana: año 2003 un 11,8% aumentó en el 2007 a 21,1 (tercer colonizante) No está claro la implicación clínica de esta bacteria Los enfermos con SARM suelen tener peor función pulmonar, tener más exacerbaciones y requerir más tratamientos antibióticos Conviene erradicar: rifampicina +Cotrimoxazol durante 1 mes Vancomicina inhalada : 250mg en 4ml suero salino/12 horas RM Girón, et al. Emfem Infecc Microbiol Clin 2009; 27:67-9

Stenotrophomonas maltophilia Bacilo Gram (-) aerobio estricto Intrínsecamente resistente La mayoría cultivos intermitentes 4º germen colonizante (12,6%) Achromobacter xylosoxidans Bacilo G (-) no

13 Stenotrophomonas maltophilia Bacilo Gram (-) aerobio estricto Intrínsecamente resistente La mayoría cultivos intermitentes 4º germen colonizante (12,6%) Achromobacter xylosoxidans Bacilo G (-) no fermentante multirresistente Prevalencia en FQ aumentando sobre todo en la población adulta (hasta 5%) Ambas bacterias en población adulta con peor estado respiratorio. No clara implicación clínica

Burkholderia cepacia Bacilo Gram (-) instrínsecamente multiresistente, ambiental patógeno para plantas. Factores viulencia: proteasas, Lipasas, exotoxinas.

14 Burkholderia cepacia Bacilo Gram (-) instrínsecamente multiresistente, ambiental patógeno para plantas. Factores viulencia: proteasas, Lipasas, exotoxinas.. Mayor deterioro de la función pulmonar que con P aeruginosa (Síndrome cepacia en un 1-10%: neumonía necrotizante, fiebre y bacteriemia y muerte) Prevalencia general en FQ baja (3-4%) Clasifica en genomovares (> 10 especies) : I: B cepacia, II: B multivorana, III B cenocepacia, IV B stabilis, V: B vietnamiensis, VI: B dolosa,.. Más virulentas y transmisibles; B cenocepacia (ET12), B multivorans y B dolosa Importante erradicar: cotrimoxazol +meropenem nebulizado/ ceftazidima + meropenem iv + TOBI

Aspergillus Hongo filamentoso ubicuo en la naturaleza Coloniza a un un 50-60% de los pacientes FQ gran número de proteínas activas inmunogénicamente El principal

15 Aspergillus Hongo filamentoso ubicuo en la naturaleza Coloniza a un un 50-60% de los pacientes FQ gran número de proteínas activas inmunogénicamente El principal problema en FQ es el desarrollo de aspergilosis broncopulmonar alérgica Importante erradicar antes del trasplante pulmonar: voriconazol/ anfotericina nebulizada: 5-10mg/12 h

16 Micobacterias ambientales CLINICA RADIOLOGIA CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS

Criterios microbiológicos Microbiología: 2 cultivos de esputo positivas separadas, sí sólo 1 no diagnóstica, considerar repetir 1 cultivo positivo de BAS o LBA Sin diagnóstico u otra causa no

17 Criterios microbiológicos Microbiología: 2 cultivos de esputo positivas separadas, sí sólo 1 no diagnóstica, considerar repetir 1 cultivo positivo de BAS o LBA Sin diagnóstico u otra causa no excluida: BTB o BP con histología (granuloma) y cultivo esputo o LBA o BAS positivo Hacer el diagnóstico de MA pulmonar no implica per sé establecer el tratamiento hay que valorar riesgos beneficio ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:

18 Tratamiento General

19 Fisioterapia respiratoria

20 Mucolíticas:DNasa/ Soluciones hipertónicas :Suero salino hipertónico 7% y Manitol polvo seco Elkins M,et al. NEngl J Med 2006; 354:

21 TRATAMIENTO DE LA PRIMOINFECCIÓN DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

22 Tratamiento primoinfección Ciclo de 3-4 semanas de ciprofloxacino 750mg/12 horas o Levofloxacino 500mg/12 horas (se podría repetir ciclo si no erradicación) O biterapia antibiótica betalactámicos antipseudomónicos + aminoglucósidos durante 14 a 21 día Aerosolterapia antibiótica tobramicina (300mg/12 horas) o colistimetato de sodio durante(1-2 millones/12 horas) 3-12 meses

23 TRATAMIENTO DE LA COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA por P aeruginosa 3 Cultivos + separados en 1 mes

24 Colonización bronquial crónica P aeruginosa

25 Antibioticos inhalados Ramsey. N Engl J Med, 1999; 340: 23-30

26 Antibióticos inhalados Tobramicina solución inhalación:tobi (Novartis)(5ml) Bramitob (Chiesi) 300mg/12h (4ml) pauta on/off Colistimetato de sodio(ges/promixin de Praxis) 1-2millones/12 horas pauta contínua Aztreonam Lysina 75mg/8 horas(cayston Gilead Sciences) pauta on/off SLIT-amikacin (Arikace TM Transave) Ciprofloxacino Levofloxacino (Aeroquin) TIP (Tobramicina inhalada Powder) Colobreathe (colimicina polvo seco Freedom labo Forest)

27 Nuevos nebulizadores de malla Compresores de alto flujo Nebulizadores tipo jet

28 Azitromicina Interfiere en Quorun sensing, adherencia, síntesis proteica, flagelina, biofilm de P aeruginosa Disminuye secreción de Interleucinas Disminuye viscoelasticidad Mejoría función pulmonar, peso, calidad de vida y número de exacerbaciones Descarta infección MA

29 TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN PULMONAR

30 Recomendaciones antibióticas Patógeno Antibiótico Dosis pediátrica mg/kg/día Dosis dultos /dosis Intervalo (horas) S. aureus Amoxicilinaclavulánico Cloxacilina Cefalexina Claritromicina Azitromicina Clindamicina , ,5 0, H. influenzae Amoxicilinaclavulánico Cefuroxima acetil Cefixima ,2-0,

31 Recomendaciones antibióticas Tratamiento de elección en exacerbación por Pseudomonas Comentarios Ceftazidima o cefepime + tobramicina o amikacina 2-3 semanas Prolongar tratamiento i.v. si no hay mejoría En multirresistencias, adecuar tratamiento a perfil sensibilidad o en función de la respuesta clínica

32 Recomendaciones antibióticas St. maltophilia B. cepacia A. xylosoxidans SARM Doxiciclina o minociclina o nuevas quinolonas ( moxifloxacino, levofloxacino) o Cotrimoxazol+ticarcilina-clavulánico/ciprofloxacino+ticarcilinaclavulánico ciprofloxacino+ceftazidima / cotrimoxazol+piperacilina-tazobactam / doxiciclina- ticarcilina-clavulánico Minociclina o doxiciclina o cotrimoxazol Meropenem +Ceftazidima, minociclina o amikacina o cloramfenicol o cotrimoxazol + TOBI según sinergias Minociclina, doxiciclina, moxifloxacino, levofloxacino piperacilina-tazobactam/imipenem + aminoglucósido Cotrimoxazol, rifampicina, ácido fusídico, fosfomicina, tigeciclina linezolid Vancomicina o teicoplanina

33 TAIVD

34 Agradecimientos

35 Pobre niño aquel que al besar su frente sabe a sal, un embrujo pesa sobre él y no tardara en morir

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