Aspectos particulares del síndrome overlap. EPOC-SAHS

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 17 Número 4 Octubre-Diciembre 2014 ORIGINAL Aspectos particulares del síndrome overlap. EPOC-SAHS J.A. García Romero de Tejada Hospital Universitario Infanta Sofía. Madrid. Rev Patol Respir. 2014; 17(4): Introducción El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son dos de las enfermedades respiratorias más frecuentes. Ambas presentan mecanismos fisiopatológicos comunes, por lo que un elevado número de pacientes puede tener ambas enfermedades al tiempo. La combinación de SAHS y COPD en un mismo paciente fue descrita por Flenley en El síndrome descrito presentaba unas manifestaciones clínicas, curso, pronóstico y necesidad de tratamiento que eran distintas a las de ambas enfermedades por separado. Definiciones La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible, y que se manifiesta en forma de disnea que, por lo general, es progresiva. La limitación al flujo aéreo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del humo del tabaco, que pueden producir otros síntomas como tos crónica, acompañada o no de expectoración. La EPOC se caracteriza también por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes 2. Esta definición, que incluye criterios espirométricos de obstrucción al flujo aéreo, mecanismos patogénicos, aspectos etiológicos y manifestaciones sintomáticas enfatiza que la EPOC es una enfermedad sistémica. Puede presentar diversas manifestaciones extrapulmonares, como miopatía musculoesquelética, osteoporosis, anemia y depresión. Además, la EPOC se asocia a comorbilidad cardiovascular y a distintos tipos de patologías tumorales. La prevalencia de la enfermedad en España entre la población situada entre los 40 y los 80 años es del 10,2%. Aproximadamente el 70% de los pacientes se calcula que no está diagnosticado 3. La EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo y el número de muertes debidas a esta enfermedad continúa aumentando paulatinamente 3. El SAHS se define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior (VAS) durante el sueño 4. La gravedad se determina por el índice de apneas-hipopneas (IAH), que es el número de eventos respiratorios que se producen por hora de sueño. El SAHS es una enfermedad muy prevalente en la población general que puede causar deterioro de la calidad de vida, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, accidentes de tráfico y se relaciona con un exceso de mortalidad 5. Además, se ha demostrado que los pacientes no diagnosticados duplican el consumo de recursos sanitarios con respecto a los diagnosticados y tratados. Por todo ello, se considera el SAHS como un problema de salud pública de primera magnitud. En España, entre el 3 y el 6% de la población padece un SAHS sintomático y entre el 24 y el 26% un IAH > Síndrome overlap SAHS-EPOC La asociación entre SAHS y EPOC no está del todo clara, con escasos estudios que, además, han presentado datos contrarios en relación a un aumento de la prevalencia de SAHS en pacientes con EPOC en comparación con la población general. Aproximadamente el 11% de los pacientes con SAHS presentan limitación del flujo aéreo en la espirometría 7. El mayor estudio realizado hasta la fecha, el Sleep Heart Health Study, un estudio poblacional de unos pacientes mayores de 40 años, no ha encontrado evidencias de que la prevalencia de SAHS en pacientes con EPOC sea mayor que la de la población general ni que la presencia de EPOC favorezca el desarrollo de SAHS 8. La mayor limitación de este estudio se debe a que la gran mayoría de los pacientes presentan una obstrucción al flujo aéreo leve. Correspondencia: Jpsé Andrés García Romero de Tejada. joseandresgrt@gmail.com. Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº4 - Octubre-Diciembre

2 Las cifras de prevalencia del síndrome de overlap pueden derivarse de las prevalencias de ambas enfermedades por separado. Como hemos comentado anteriormente, la EPOC afecta a un 10% de las personas mayores de 40 años y el SAHS alrededor de un 5%. De este modo, entre el 0,5 y el 1% de los adultos mayores de 40 años podrían ser portadores de esta enfermedad 9. Fisiología Figura 1. Síndrome de overlap. Hay tres aspectos fundamentales de la fisiología del sueño que influyen en las alteraciones fisiopatológicas del síndrome de overlap: El aumento de la resistencia de la vía aérea superior, la fisiología respiratoria torácica y el intercambio gaseoso a nivel pulmonar y alteraciones en los mediadores del centro respiratorio central. En la vía aérea superior hay 2 estructuras que son las responsables del aumento de la resistencia al flujo aéreo durante el sueño: la base de la lengua y el paladar blando. Ambas estructuras producen un estrechamiento antero-posterior al aproximar la pared posterior de la faringe, especialmente en posición de decúbito supino. Además, el desplazamiento de la pared lateral de la faringe debido a la presión negativa de la inspiración puede provocar el colapso de la vía aérea. El aumento de tejido blando en orofaringe que se observa en pacientes obesos, la inflamación crónica de la mucosa (habitualmente debido al tabaco) y el ritmo circadiano de las vías respiratorias también contribuyen a este proceso 7. Finalmente, se precisa un aumento del esfuerzo de los músculos respiratorios y el diafragma para poder compensar este aumento de resistencia de las vías aéreas y mantener un adecuado flujo aéreo pulmonar. En los pacientes, como sucede en aquellos con EPOC, que presentan hiperinsuflación, aumento de espacio muerto pulmonar o inflamación crónica en vías respiratorias, estos mecanismos de compensación están alterados 10. La fisiología torácica respiratoria tiene un importante papel en la fisiopatología del síndrome de overlap. Las alteraciones en la ventilación por minuto y la capacidad funcional residual (CFR) se producen tanto en la fase de sueño no REM como en la REM, aunque son más importantes en esta última fase. A pesar de que se produce un descenso en el metabolismo durante el sueño, es normal que se pueda producir un aumento de unos 2-10 mmhg de la presión parcial de dióxido de carbono debido a la reducción de volumen ventilatorio 7. En pacientes normales, puede reducirse dicho volumen hasta un 40% durante la fase REM, en comparación con la vigilia. La posición del cuerpo durante el sueño ya sea en decúbito lateral o supino, produce una restricción torácica extrínseca. Además, se produce una disminución del tono muscular durante el sueño (especialmente en fase REM) provoca una disminución de la elasticidad pulmonar y la disminución de la CFR. La suma de la disminución de la CFR y del volumen minuto es la responsable de la hipoventilación y del descenso de la presión parcial de oxígeno. En pacientes con hiperinsuflación esta alteración es más marcada debido a un aplanamiento diafragmático y a un aumento del atrapamiento aéreo, lo que facilita la aparición de profundas desaturaciones de oxígeno, que están presentes en los pacientes con EPOC-SAHS 11. El tercer componente que tiene importancia en la fisiología respiratoria en el síndrome de overlap, es la respuesta neuromecánica que rige la respuesta del centro respiratorio. Durante la vigilia, dicho centro se ve afectado por la hipoxemia y la hipercapnia. En el sueño, estos mecanismos tienen menor sensibilidad, por lo que se pueden producir situaciones de hipoxia e hipercapnia más profunda. Tanto el control de la ventilación como los despertares están, durante el sueño, más influidos por la hipercapnia que por la baja saturación de oxígeno. El estímulo producido por los niveles de oxígeno puede estar inhibido hasta en dos terceras partes durante el sueño, llegando a observarse de forma experimental descenso de la saturación del oxígeno del 70% sin que se produzcan despertares 7. En los paciente afectos por síndrome de overlap se han apreciado una hipoxemia mucho más importante que en los paciente con EPOC o SAHS por separado 5. Esto es debido a la alteración de los mecanismos que controlan la ventilación, la limitación de la capacidad de la respuesta de los músculos respiratorios, la hiperinsuflación y la disfunción de la respuesta neuroquímica del centro respiratorio. Manifestaciones clínicas El síndrome de overlap no presenta unas manifestaciones clínicas características (Fig. 2). Frecuentemente los pacientes se quejan de una mala calidad del sueño, dificultad para conciliar el mismo, aumento de sintomatología respiratoria por la noche (tos, disnea...) y aparición de síntomas diurnos, como pérdida de atención, cefalea y astenia. Se ha demostrado que los pacientes con EPOC tienen alteraciones en la calidad del sueño que se correlacionan con el grado de hiperinsuflación pulmonar y la presencia de síntomas nocturnos 12. Durante el Sleep Health Heart Study, se comprobó que los pacientes que tenían una alteración obstructiva leve en las pruebas respiratorias sin asociarse a apneas no presentaban alteraciones significativas en la polisomnografía 8. Según estos datos, se deduce que la EPOC en estadios iniciales, 114 Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº4 - Octubre-Diciembre 2014

3 Figura 2. Síntomas principales de EPOC y SAHS y su relación con el síndrome de overlap. por sí misma, no se asocia con un deterioro de la calidad del sueño. Pero aquellos pacientes que presentaban el síndrome de overlap referían un empeoramiento de la calidad del sueño, peor que cualquiera de las 2 enfermedades por separado. Esto se debe, fundamentalmente, a un aumento de las alteraciones durante el sueño y a los despertares nocturnos, que provocan un patrón del sueño fragmentado 8. El mayor grado de hipoxemia nocturna que presentan los pacientes con EPOC-SAHS se asocia con el desarrollo de mayor comorbilidad cardiovascular, como la aparición precoz de hipertensión pulmonar (HP) o arritmias cardiacas 13. Los pacientes con EPOC desarrollan HP en etapas muy avanzadas de la enfermedad. Hay múltiples estudios que señalan que los pacientes con SAHS tienen aumentado el riesgo de padecer hipertensión pulmonar, sobre todo si asocia alguna otra comorbilidad, como obesidad grave, obstrucción al flujo aéreo o hiperinsuflación. Si no se cumplen estas condiciones la presencia de HP en SAHS es muy infrecuente. En el estudio de Kessler y cols., el 36% de los pacientes con síndrome de overlap (con limitación al flujo aéreo leve moderado) presentaban hipertensión pulmonar frente al 9% de los pacientes que solo tenían SAHS (14%). El riesgo de aparición de arritmias cardiacas también está aumentado debido a la hipoxemia repetida que produce una remodelación de la musculatura cardiaca y al aumento de las presiones arteriales pulmonares. Hay algunos estudios que demuestran un aumento de la incidencia de fibrilación auricular en los pacientes que presentan EPOC-SAHS en relación con los pacientes con solo una de las dos enfermedades 15. La incidencia de agudizaciones de la EPOC está aumentada en los pacientes con síndrome de overlap. En un estudio que comparaba pacientes con síndrome de overlap sin tratamiento con pacientes que solo padecían EPOC, la incidencia de agudizaciones que precisaron hospitalización fue del 61,4% frente al 39,5% respectivamente, a igual grado de obstrucción al flujo aéreo y tratamiento médico 16. Además, la mortalidad por cualquier causa también fue mayor en el grupo con síndrome de overlap, fundamentalmente a expensas de comorbilidad cardiovascular. No hay estudios que determinen con claridad el impacto sobre la mortalidad que tiene el síndrome de overlap EPOC-SAHS. En la serie de Marín y cols., el riesgo relativo de fallecimiento en pacientes con síndrome de overlap no tratado con respecto a pacientes con solo EPOC fue de 1,46 (intervalo de confianza del 95% 1,12-1,75). En los pacientes correctamente tratados no se observó un mayor riesgo de mortalidad 9. Tanto el peor pronóstico de la enfermedad sin un tratamiento adecuado, como la posible aparición de eventos cardiovasculares y respiratorios, hace que el diagnóstico precoz sea muy importante en esta enfermedad. El consenso de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society recomiendan la realización de una polisomnografía a todos aquellos pacientes que presentan una alteración obstructiva respiratoria leve o moderada y presentan evidencias de hipertensión pulmonar. Asimismo, a aquellos pacientes con SAHS que presentan síntomas respiratorios o que tengan factores de riesgo para sufrir EPOC (fundamentalmente hábito tabáquico), se les debería solicitar una espirometría 17. Tratamiento El tratamiento del síndrome de overlap se basa en maximizar los beneficios terapéuticos de cada una de las dos enfermedades con intervenciones que mejoren tanto los datos objetivos (desaparición de hipoxemia o fragmentación del sueño) como los subjetivos (somnolencia diurna, calidad de vida,...). Los cambios de hábitos de vida con aumento de ejercicio, pérdida de peso para conseguir un índice de masa corporal adecuado, abandono de alcohol o hábito tabáquico, son uno de los pilares del tratamiento del síndrome de overlap. La medicación broncodilatadora que se usa para el tratamiento de la EPOC (tanto la de efecto anticolinérgico como la beta-agonista) ha demostrado que puede mejorar la hipoxemia nocturna y la calidad de sueño de estos pacientes, por lo que su uso para el tratamiento de la EPOC está recomendado. En cambio, el uso de los esteroides sistémicos durante ciclos prolongados debe evitarse siempre que sea posible, ya que puede provocar la aparición de insomnio, miopatía, edemas, alcalosis metabólica con acidosis respiratoria compensatoria y ganancia de peso 9. El pilar principal del tratamiento del síndrome de overlap es la ventilación no invasiva con presión positiva de forma continua (CPAP). El tratamiento con CPAP en estos pacientes ha demostrado mejoría de la supervivencia, disminución de las agudizaciones de la EPOC que necesitan hospitalización, mejoría en la tolerancia al ejercicio y mejoría de la calidad de vida. Si la presión es efectiva, la CPAP consigue mejorar la calidad de sueño, elimina los ronquidos, disminuye las apneas y normaliza la saturación de oxígeno (Fig. 3). La adherencia a este tratamiento es similar a la de los pacientes que solo tienen SAHS. En algunos pacientes puede ser insuficiente la CPAP para corregir los eventos nocturnos o la hipoxemia por lo que se recomienda la utilización de ventilación con mecanismos de presión positiva de dos niveles. La oxigenoterapia nocturna también puede utilizarse, si la gravedad de la EPOC así lo indica, o si no se corrigen la hipoxemia Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº4 - Octubre-Diciembre

4 Figura 3. Captura de poligrafía en paciente con síndrome de overlap con corrección de eventos tras instaurar tratamiento con CPAP. nocturna. Pero no hay suficiente evidencia que demuestre una mejoría en la calidad o arquitectura del sueño ni en controlar la sintomatología diurna 7. El síndrome de overlap es una enfermedad muy frecuente entre la población general: estos pacientes tienen una peor calidad de sueño, aumento de morbilidad cardiovascular y peor pronóstico que aquellos pacientes con EPOC o SAHS de forma independiente. El tratamiento de la enfermedad con CPAP consigue normalizar el aumento de la mortalidad y controlar las comorbilidades. Bibliografía 1. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med. 1985; 6: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Pulmonary Disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; Disponible en: com/uploads/users/files/gold_report_2014_oct30.pdf. 3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64: Durán-Cantolla J, Puertas-Cuesta FJ, Pin-Arboledas G, Santa María-Cano J, Grupo Español de Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2005; 41: Strohl KP, Brown DB, Collop N, George C, Grunstein R, Han F, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187: Lloberes P, Durán-Cantolla J, Martínez-García MÁ, Marín JM, Ferrer A, Corral J, et al. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2011; 47: Mieczkowski B, Ezzie ME. Update on obstructive sleep apnea and its relation to COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 9: Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, Redline S, Lebowitz M, Samet J, et al. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: Marín JM, Boldova A. EPOC y síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Arch Bronconeumol. 2009; 45(Suppl 4): Owens RL, Malhotra A. Sleep-disordered breathing and COPD: the overlap syndrome. Respir Care. 2010; 55: ; discussion McNicholas WT, Verbraecken J, Marin JM. Sleep disorders in COPD: the forgotten dimension. Eur Respir Rev. 2013; 22: Kwon JS, Wolfe LF, Lu BS, Kalhan R. Hyperinflation is associated with lower sleep efficiency in COPD with co-existent obstructive sleep apnea. COPD. 2009; 6: Kessler R, Chaouat A, Weitzenblum E, Oswald M, Ehrhart M, Apprill M, et al. Pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence, causes and therapeutic consequences. Eur Respir J. 1996; 9: Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº4 - Octubre-Diciembre 2014

5 14. Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S, Krieger J, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited: a prospective study of 34 consecutive cases. Chest. 2001; 120: Ganga HV, Nair SU, Puppala VK, Miller WL. Risk of new-onset atrial fibrillation in elderly patients with the overlap syndrome: a retrospective cohort study. J Geriatr Cardiol. 2013; 10: Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, Boldova A, Celli BR. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182: Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23: Revista de Patología Respiratoria Vol. 17 Nº4 - Octubre-Diciembre