ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

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1 ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA SESION CLINICA 26 FEBRERO 2013 NURIA GUTIERREZ

2 SISTEMAS DE LA CONCIENCIA CONCIENCIA Capacidad de percibirnos a nosotros mismos y a nuestro entorno. 2 componentes: SER CONSCIENTE o (awareness ) contenido de la conciencia. Capacidad cognitiva ESTAR CONSCIENTE o (arousal) nivel de conciencia, ciclos sueñovigilia

SISTEMAS DE LA CONCIENCIA El NIVEL DE CONCIENCIA se mantiene por acción neuronas del tronco de encéfalo (SARA) que proyectan sobre el tálamo y neuronas corticales.

3 SISTEMAS DE LA CONCIENCIA El NIVEL DE CONCIENCIA se mantiene por acción neuronas del tronco de encéfalo (SARA) que proyectan sobre el tálamo y neuronas corticales. La integridad de estas áreas y su conectividad con el tálamo son necesarios para mantener la conciencia. CONTENIDO DE LA CONCIENCIA sustrato sobre el que actúan los sistemas responsables del nivel de alerta. Depende de la integridad funcional del córtex cerebral y de sus conexiones subcorticales

4 Neuropatología 1. Necrosis laminar extensa de la corteza, preferiblemente en lesiones hipóxico-isquémicas 2. Lesiones difusas en sustancia blanca bihemisférica, DAD, preferiblemente en caso de lesiones posttraumáticas, o 3. afectación núcleos talámicos (lesiones vasculares, traumáticas e hipóxico-isquémicas) con preservación relativa de las estructuras del tronco SVSR característica común: ausencia signos de funcionamiento de la corteza EMC: patrón similar, pero suficientes neuronas preservadas como para mantener un grado suficiente de conectividad entre tálamo y corteza

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA La consecuencia inmediata tras sufrir una lesión cerebral es una alteración de la conciencia (tanto de su nivel como de su contenido).

5 ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA La consecuencia inmediata tras sufrir una lesión cerebral es una alteración de la conciencia (tanto de su nivel como de su contenido). Esta alteración puede ser transitoria o permanente y en función de la severidad y la extensión de las estructuras cerebrales afectadas podemos distinguir los siguientes estados:

7 COMA Es un estadio de la recuperación de la lesión cerebral grave y suele durar aprox. 4 semanas. GSC < 9 No apertura ocular espontánea ni en respuesta a estímulos. Ausencia ciclos sueño-vigilia. No evidencia conciencia de sí mismo ni del entorno.

8 LIS "locked-in" syndrome Se define por: -apertura ocular sostenida - conciencia de sí mismo y del entorno. - anartria - tetraplejia - un modo primario de comunicación que utiliza el movimiento vertical del ojo o el parpadeo para respuestas sí / no.

Síndrome de Vigilia Sin Respuesta Unresponsive Wakefulness Syndrome SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness: -SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que conforman un cuadro clínico

11 Síndrome de Vigilia Sin Respuesta Unresponsive Wakefulness Syndrome SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness: -SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que conforman un cuadro clínico específico -VIGILIA apertura ocular, que jamás existe en el coma -SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con ausencia de respuestas a la orden. Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la realidad, puesto que se han descrito casos de recuperación tardía. Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotación negativa y sustituirlos por SVSR seguido de la etiología y la cronicidad.

12 Criterios Diagnósticos SVSR Multy-Society Task Force on PVS. New Engl J Med. 1994; 330 Apertura ocular espontánea. Presencia de ciclos sueño-vigilia. No evidencia de conciencia del entorno o de la propia persona. No comprensión o expresión de lenguaje. Funciones autonómicas suficientemente preservadas como para permitir la vida. Incontinencia esfínteres No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos, tactíles o dolorosos. Preservación variable de pares craneales y de reflejos espinales

14 ESTADO MÍNIMA CONCIENCIA El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas y define los criterios EMC

15 ESTADO MINIMA CONCIENCIA EMC - EMC + Fijación y seguimiento visual Llanto/sonrisa apropiado reacción automática a estímulos localiza estímulos dolorosos Obedece órdenes Verbalización inteligible Respuestas SI/NO verbales o gestuales Procesamiento lenguaje conservado

16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL comportamiento COMA SVSR EMC Apertura ocular no espontánea espontánea Movimiento espontáneo no Patrones reflejos Automáticos Manipula objetos Respuesta al dolor No-Patrones reflejos Reflejo-retirada Seguimiento ocular no no Localiza dolor Si. Reconoce objetos Respuesta afectiva no aleatoria apropiada Obedece órdenes no no inconsistente Verbalización no Vocalización aleatoria Lenguaje inteligible

17 Criterios diagnósticos de salida de un EMC Demostración repetitiva y consistente de al menos una de las siguientes conductas: Comunicación funcional interactiva puede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicación aumentativos. Respuesta adecuada de SÍ/NO a 6 de 6 preguntas de situación/orientación básica en dos evaluaciones consecutivas. y/o Uso funcional de dos objetos diferentes. Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15:

18 EMC+ COMA EVSR EMC Salida de EMC LIS EMC-

Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico.

20 Examen clínico del comportamiento sigue siendo el "estándar de oro" para la detección de signos de consciencia y, por lo tanto, para determinar el diagnóstico. La evaluación conductual es complicada por alteraciones motoras, traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o respuestas ambiguas y rápidamente agotables. 40 % errores diagnósticos Schnakers et al. BMC Neurology :35

21 Coma Recovery Scale -Revised CRS-R Descrita 1991 y revisada 2004 es la escala de elección para la valoración de estos pacientes Desarrollada para diferenciar SVSR, EMC o saliendo de EMC Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en su administración Da un diagnóstico directamente de la observación 23 ítems divididos en 6 subescalas Funciones auditivas Funciones visuales Funciones motoras Funciones oromotoras Funciones de comunicación Arousal

22 Coma Recovery Scale Revised CRS-R

Nocicepcion Coma Scale 5 seg lecho ungueal 3º dedo presencia o ausencia dolor se infiere de respuesta motora: refleja, retirada, localización (conciencia)

24 Nocicepcion Coma Scale 5 seg lecho ungueal 3º dedo presencia o ausencia dolor se infiere de respuesta motora: refleja, retirada, localización (conciencia) Intensidad? pacientes en EMC no son capaces de comunicar realmente si padecen dolor por sus respuestas verbales o no verbales NCS 4 pautar tratamiento analgésico

25 FACTORES PRONÓSTICOS Tipo de lesión y estructuras lesionadas: traumático mejor pronóstico que no traumático (DAD vs Necrosis cortical) Complicaciones asociadas: hipotensión, fiebre, epilepsia Edad inversamente relacionada con la recuperación de la independencia Grado inicial de conciencia: GCS Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta. La recuperación del SVSR es variable tanto en grado como en velocidad. Semiológicamente la presencia de seguimiento visual es signo de buen pronóstico.

26 Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN RESPUESTA mas de 12 meses después de lesión cerebral traumática o 3 meses después de lesión de etiología no traumática se considera que tienen mínimas posibilidades de recuperación. Las recomendaciones de permanencia de SVSR deben considerarse relativas y no como criterios de certeza absoluta. Estudios recientes han desafiado estos límites temporales. En la actualidad no existen estos límites temporales de irreversibilidad para EMC, donde las posibilidades de recuperación son claramente mejores.

RECUPERACION DE LA FUNCION Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas, más intensas y más prolongadas lo que les permite alcanzar un grado de funcionalidad

27 RECUPERACION DE LA FUNCION Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas, más intensas y más prolongadas lo que les permite alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor. Los que permanecen en EMC sin mejoría funcional son generalmente los casos de origen no traumático y los que han permanecido en EV > 8 semanas

28 COMPLICACIONES ORGANICAS Infecciosas mas frecuentes 1ª neumonía por aspiración; 2º urinarias Respiratorias problemas en vía aérea y depresión del centro respiratorio Estenosis traqueal prevenir: decanulación Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes Circulatorias UPP índice de Braden: riesgo máximo. Prevención TVP Prevención: HBPM Síncope vasovagal Osteoarticulares OPA Entre 3ª semana y 3º mes. En caderas, hombros codos y rodillas. Factores riesgo: coma y ventilación mecánica prolongados, Sdr disautonómico, UPP, TCE severo, removilización brusca tras inmovilizacion prolongada Tto: etidronato (20 mg/kg/día) 3 meses y 10 mg/kg/día 4º -6º mes

29 COMPLICACIONES SINTOMATICAS I Epilepsia Solo indicada profilaxis de las crisis precoces (1ª semana post TCE) Fiebre de origen central Disfunciones hormonales + frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA. Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona Hidrocefalia sintomática El deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP. Alteraciones respiratorias Del ritmo fisiológico en caso de lesión centros respiratorios Trastornos del control vesical Vejiga neurógena hiperrefléxica. Tto α-bloqueantes

30 COMPLICACIONES SINTOMATICAS II Espasticidad y rigidez Medidas posturales : Alineamiento/simetría férulas, yesos seriados Fcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofén - Toxina botulínica espasticidad localizada - Baclofén intratecal: espasticidad axial Síndrome disautonómico Taquicardia, fiebre, HTA, hipertonía y sudoración profusa. Pérdida peso 25% por el metabolismo basal, fiebre, riesgo OPA Persistencia del trastorno del nivel de conciencia Sustituir fármacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva (haloperidol, diacepam, fenitoína, clonidina, trazodona..) Plantear uso de fármacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta Zolpidem 5 días (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina 6 semanas, si no agonistas dopaminérgicos, ISSR

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