Colitis isquémica. Capítulo 38. Miguel A. Montoro Huguet 1, A. Belén Sánchez-Puértolas 2

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1 Capítulo 38 isquémica Miguel A. Montoro Huguet, A. Belén Sánchez-Puértolas 2 Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO). 2 Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca. INTRODUCCIÓN La colitis isquémica (CI) es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y aparece cuando el flujo sanguíneo del colon se ve lo suficientemente reducido como para amenazar la viabilidad del órgano. La oclusión o hipoperfusión de un vaso de grueso calibre puede conducir a una necrosis transmural (gangrena), especialmente cuando la circulación colateral es pobre o deficiente. Por el contrario, la oclusión (o hipoperfusión) de pequeños vasos provoca isquemia intramural (no gangrenosa), de pronóstico más favorable. La tabla muestra los diferentes patrones de presentación de la CI, así como su incidencia y mortalidad. La mayoría de los casos de CI inciden en personas mayores de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial (>70%). Aunque en la mayoría de los casos no logra identificarse un factor precipitante, se aduce que los vasos afectados por la arterioesclerosis responden exageradamente a los estímulos vasoconstrictores, explicando fenómenos de isquemia no oclusiva. Las personas jóvenes afectadas por una CI suelen presentar una historia de vasculitis, estados de hipercoagulabilidad congénita o adquirida, abuso de cocaína (un potente vasoconstrictor) y/o consumo de una variedad de fármacos que incluyen estrógenos, serotoninérgicos (ej: alosetrón), sumatriptán y metanfetamina. Muchos pacientes ancianos con formas leves de enfermedad (colopatía reversible o colitis transitoria) han tomado AINE (30%) o refieren un estreñimiento intenso en los días que preceden a la CI. El pronóstico de la CI depende de diversos factores con una tasa global de mortalidad del 0-2% (tabla ). Más de 2/3 de los pacientes con CI presentan un curso favorable. En tales casos, los síntomas suelen resolverse en horas y el colon vuelve a la normalidad en 2-3 semanas. Aproximadamente un 5-20% de los casos presentan un curso desfavorable definido por la necesidad de cirugía y/o mortalidad. Ello resulta más frecuente en las formas gangrenosas (77,8 vs 25%; p < 0,000) y en aquellos con afectación aislada del colon derecho (40,9 vs 0,3%; p < 0,00). Los pacientes con EPOC, en hemodiálisis o aquellos que han sufrido una cirugía de reemplazamiento aórtico también presentan un peor pronóstico. 353

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO. La presentación clínica de la CI oscila desde formas leves que imitan el curso de una gastroenteritis infecciosa, hasta formas graves con necrosis gangrenosa y peritonitis (tabla ). El caso más típico es el de un paciente de más de 60 años, con factores de riesgo vascular (habitualmente hipertenso) que presenta dolor abdominal cólico de comienzo súbito e intensidad relevante, seguido de urgencia por la defecación y diarrea sanguinolenta. Esta tríada clásica aparece con mayor frecuencia en las formas leves (colopatía reversible o colitis transitoria). Los pacientes con formas gangrenosas y aquellos con afectación aislada del colon derecho (AACD) refieren dolor abdominal como síntoma dominante y la rectorragia no es tan común (30%). La aparición de fiebre, peritonitis, íleo, hipotensión y acidosis metabólica sugiere la presencia de infarto. Algunos pacientes (< 20%) desarrollan una colitis segmentaria de curso crónico (> 2 semanas) con síntomas que recuerdan a los de una enfermedad inflamatoria (EII) con diarrea sanguinolenta y colopatía pierdeproteínas. 2. En ausencia de peritonitis debe realizarse una colonoscopia precoz (< 48 horas), sin preparación y baja insuflación. Los hallazgos varían en dependencia del estadío y severidad de la isquemia e incluyen típicos nódulos hemorrágicos rojo-violáceos que reflejan el edema y hemorragia en la submucosa y diversos grados de erosión y/o ulceración que afectan a un segmento del colon flanqueado por dos zonas indemnes. La aparición de una línea de eritema, erosión o ulceración orientada a lo largo del eje longitudinal del colon ( colon singlestripe sign ) posee una alta sensibilidad para el diagnóstico (> 75%) y además se correlaciona con formas leves de enfermedad. La presencia de zonas de mucosa grisáceo-negruzca o azulada sugieren gangrena. 3. El diagnóstico diferencial de la CI incluye colitis infecciosa (bacterias, parásitos y virus), la EII, colitis diverticular, colopatía por AINE, colitis actínica y cáncer. 4. En presencia de peritonitis, la colonoscopia está contraindicada. En tales casos, la TC-abdominal goza de una sensibilidad adecuada (tabla 2), proporciona información sobre la localización del segmento afectado por la isquemia y excluye otras causas de abdomen agudo. 5. La angiografía tiene un papel limitado en la CI, dado que en el momento en que aparecen los síntomas, el flujo sanguíneo del colon ya se ha restablecido. Una excepción es cuando la presentación clínica no permite distinguir claramente el cuadro de una isquemia mesentérica aguda o cuando existe una AACD, sugiriendo oclusión de la arteria mesentérica superior. 354

3 38 - isquémica Sospecha de colitis isquémica Tabla 4 SÍ PERITONITIS NO Tabla 2 TC abdominal Colonoscopia y biopsia 2 Sospecha clínica de IMA Signos de necrosis NO SÍ 5 SÍ NO Angiografía 2 [Suspender la exploración] Laparotomía Determinar la localización y extensión del segmento afectado por la isquemia Considerar otras entidades en el diagnóstico diferencial 3 3 IMA: isquemia mesentérica aguda: interrupción del flujo vascular dependiente de la arteria mesentérica superior (proporciona flujo al intestino delgado y al colon derecho). 2 Solo si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fallo renal. 3 Deben realizarse cultivos con el fin de identificar bacterias enteroinvasivas (incluyendo E. coli O57/H7), así como huevos y parásitos (incluyendo Entamoeba histolytica) cuando la diarrea (con o sin sangre en las heces) es un síntoma relevante. 355

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2. El tratamiento debe de ser conservador cuando el paciente no muestra signos de gangrena o perforación. Medidas iniciales incluyen: reposo intestinal, hidratación i.v. y corrección de cualquier factor precipitante, incluyendo fármacos vasconstrictores y situaciones que conducen a un bajo gasto (ej: arritmias). La nutrición parenteral se reserva para los enfermos en estado crítico y los respondedores lentos. Todos los pacientes que presentan una enfermedad moderada o grave deberían recibir antibióticos de amplio espectro de un modo profiláctico para proporcionar protección empírica frente a la translocación bacteriana. Estas medidas deben completarse con una estrecha monitorización para la detección precoz de cualquier deterioro clínico. 2. Los pacientes con hemorragia masiva, gangrena con perforación o colitis fulminante universal deben ser intervenidos con urgencia. Otras indicaciones de cirugía incluyen la presencia de sepsis persistente y refractaria al tratamiento médico, signos sugestivos de infarto intestinal (ej: leucocitosis intensa, hipotensión o acidosis metabólica), diarrea sanguinolenta que se mantiene durante más de 2 semanas, colopatía pierde-proteínas, evidencia de neumoperitoneo en las pruebas de imagen o signos endoscópicos de gangrena. 3. Aunque las guías de práctica clínica recomiendan una colonoscopia en 2-3 semanas, se ha sugerido no llevar a cabo este procedimiento en los casos clasificados como colopatía reversible o colitis transitoria ya que la gran mayoría de estas formas cursan con restitutio ad integrum de las lesiones y la colonoscopia es un procedimiento incómodo para el paciente y no totalmente exento de riesgo. Sin embargo, los casos de colitis ulcerativa segmentaria requieren un seguimiento endoscópico (o por enema de bario) para determinar si curan, evolucionan a una colitis persistente o acaban formando una estenosis. 4. Los pacientes que se presentan con una colitis segmentaria con ulceración pueden ser erróneamente catalogados de una EII. La colonoscopia puede ayudar a diferenciar ambas entidades. La indemnidad rectal, la transición brusca entre el segmento afectado por la isquemia y el resto del colon y la rápida resolución de las lesiones son más sugestivas de isquemia. La presencia de fiebre recidivante, leucocitosis y septicemia sugieren una colitis segmentaria no curada, como fuente de bacteriemia (translocación bacteriana). Tales casos son subsidiarios de resección segmentaria. 356

5 38 - isquémica fulminante Hemorragia masiva Laparotomía Tratamiento Manejo inicial Reposo intestinal Hidratación i.v. Descompresión mediante sonda rectal si el colon está muy distendido Antibióticos de amplio espectro Identificar y corregir factores precipitantes: [insuf. cardiaca, arritmias, fármacos que causan vasconstricción esplácnica 2 2 Signos peritoneales Gangrena de la mucosa en la colonoscopia Laparotomía Deterioro clínico [Fiebre, hipotensión, signos de peritonitis, íleo, leucocitosis, acidosis metabólica ] Mejoría clínica 3 Colonoscopia en 2-3 semanas 2 Fiebre recurrente y sepsis, diarrea persistente con presencia de sangre o colopatía pierde-proteínas (>2 semanas) Restitutio ad integrum de las lesiones ulcerativa segmentaria La hemorragia masiva es un hecho infrecuente en la colitis isquémica, aunque puede ocurrir cuando la ulceración es profunda, especialmente en formas gangrenosas. 2 Probablemente no sea necesaria en casos de colopatía reversible y colitis persistente, cuando el paciente se mantiene asintomático. 357

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. Hallazgos endoscópicos que sugieren isquemia en el colon: a) Nódulos hemorrágicos; b) Erosiones y ulceraciones superficiales; c) Largas y extensas ulceraciones que se extienden a lo largo del eje longitudinal del colon. d) Nódulos de coloración negroazulada sobre un fondo oscuro sugestivo de gangrena de la mucosa. Errores comunes en la práctica clínica. El diagnóstico de la CI depende, en gran medida del índice de sospecha clínica. En nuestro país, el índice de sospecha clínica en los Servicios de Urgencia hospitalaria es del 24%. De hecho, es muy común que la CI sea confundida con otras condiciones clínicas como la gastroenteritis infecciosa. En otros casos no llega a sospecharse o las exploraciones (ej: colonoscopia) se realizan demasiado tarde, cuando ya se ha producido restitutio ad íntegrum de las lesiones o aparece un patrón de ulceración inespecífico. 2. Los pacientes que se presentan con un patrón de colitis ulcerativa segmentaria a menudo son erróneamente diagnosticados de una EII. La administra- 358

7 38 - isquémica ción de corticoides en este contexto puede asociarse con una elevada incidencia de perforación. 3. Alrededor del 20% de los pacientes con CI requieren cirugía. Generalmente la cirugía implica una colostomía o una ileostomía. Es crucial comprobar la viabilidad de la mucosa en los márgenes de resección, ya que la superficie serosa puede aparecer sorprendentemente bien perfundida. No respetar este principio comporta una elevada tasa de complicaciones postoperatorias (fístulas, abscesos) y una elevada mortalidad. Tabla. Patrones de presentación clínica de la colitis isquémica. Patrón clínico Colopatía reversible Definición y características Hemorragia submucosa o intramural y edema. Típicamente la hemorragia Frecuencia 26,% Mortalidad 0% subepitelial se reabsorbe dentro de los tres primeros días o bien el epitelio se ulcera pasando a un patrón de colitis transitoria. transitoria isquémica segmentaria crónica gangrenosa fulminante universal. Erosión y/o ulceración. Los síntomas asociados se resuelven dentro de las 2 primeras semanas, Pueden persistir úlceras asintomáticas durante varios meses hasta su resolución definitiva. Un segmento aislado del colon aparece ulcerado con síntomas que se prolongan durante más de 2 semanas. Signos de peritonismo en el examen físico sugestivos de infarto. El diagnóstico viene sugerido por la presencia de íleo, fiebre, hipotensión y acidosis metabólica y se confirma en la laparoscopia, laparotomía o en la necropsia. Comienzo súbito de un cuadro de colitis tóxica universal con signos de peritonitis rápidamente progresiva. El diagnóstico es confirmado por laparotomía o necropsia. 43,6% 7,9% 9,9% 2,5% 3,3% 4,6% 30,5% 70-00% 359

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de colitis isquémica por TC abdomen (Balthazar EJ et al, 99). Engrosamiento segmentario de la pared del colon (> 3 mm de diámetro con la luz parcialmente distendida) y bordes festoneados causados por el edema de la submucosa). 2. Realce de la mucosa concordante con un proceso agudo, contorno deshilachado y pérdida de la haustración del colon con grados variables de espiculación (estrías) pericólica o bien leve engrosamiento mural concéntrico y simétrico con atenuación de la pared del colon que muestra un contorno bien definido con o sin mínima estriación pericólica. 3. Otros hallazgos que pueden asociarse son: Presencia de anillos concéntricos (signo del doble halo o target sign ). Presencia de liquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad leve o moderada*. Presencia de fluído con densidad sugestiva de sangre ( high-attenuation fluid )* Aire en las ramas intrahepáticas del árbol portal*. * Estos hallazgos reflejan una mayor gravedad. Bibliografía. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, Sánchez Puértolas, Vera J, Bujanda L, et al. Clinical patterns and outcomes of ischemic colitis. (CIE study). Scand J Gastroenterol; 20:46: Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and Clinical Outcomes in Ischemic : A Study of 33 Cases Supported by Histology. Am J Gastroenterol 200;05: Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003;70: