Funcionamiento psicosocial en pacientes con primeros episodios psicóticos: seguimiento a 1 año

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1 Artículo original Funcionamiento psicosocial en pacientes con primeros episodios psicóticos: seguimiento a 1 año Itxaso González-Ortega 1*, Susana Alberich 2, Mónica Martínez-Cengotitabengoa 3, Sara Barbeito 4, Patricia Vega 5, Sonia Ruiz de Azúa 6, Olatz Napal 7, Ana González-Pinto 8. Resumen Objetivos: Examinar la evolución clínica y el funcionamiento psicosocial de pacientes con primeros episodios psicóticos (PEP) a los 6 meses y al año de seguimiento. Método: El estudio fue llevado a cabo con 53 pacientes ingresados en el Hospital Santiago Apóstol por presentar un primer episodio psicótico. Los pacientes fueron evaluados a los 6 meses y al año de seguimiento desde el primer ingreso por psicosis. Se recogieron datos clínicos y de las diversas áreas del funcionamiento psicosocial (autonomía, funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones interpersonales y tiempo libre) evaluado a través de la Escala Breve Del Funcionamiento (FAST). Resultados: Los pacientes experimentaron mejoría sintomática y funcional al año de seguimiento (F= 34,674; p<0.01). No obstante, no alcanzaron una recuperación funcional satisfactoria y se mantuvo el deterioro funcional en dos de las 6 áreas del funcionamiento (relaciones interpersonales y finanzas). Conclusiones: El deterioro en el funcionamiento psicosocial comienza en las primeras etapas de la enfermedad. Conocer el funcionamiento psicosocial en los pacientes con primeros episodios psicóticos es fundamental para entender el pronóstico de la enfermedad, e identificar factores de riesgo que permitan mejorar el funcionamiento global y la calidad de vida de los pacientes. Palabras claves: Funcionamiento psicosocial, primeros episodios psicóticos, seguimiento. Recibido: 29/11/2010 Aceptado: 10/01/2011 Publicado: 08/09/2011 * Correspondencia: itxaso.gonzalezortega@osakidetza.net 1,2,3,4,5,6,7 y8 Hospital Santiago Apóstol de Vitoria. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM) Psiquiatria.com ISSN: González-Ortega I, Alberich S, Martínez-Cengotitabengoa M, Barbeito S, Vega P, Ruiz de Azúa S, Napal O, González-Pinto A.

2 Introducción Los pacientes con trastornos psicóticos muestran dificultades considerables en varios dominios del funcionamiento (autonomía, relaciones interpersonales, logros profesionales y educativos, ocio y/o actividad sexual), que, sin embargo, no se han estudiado ampliamente. Estas dificultades son comunes, y pueden continuar durante períodos prolongados o dar lugar a una discapacidad sostenida con el consiguiente sufrimiento personal y los elevados costes indirectos que supone para la sociedad. Numerosos estudios han documentado altos índices de deterioro en el funcionamiento psicosocial en pacientes con esquizofrenia (1-13) y trastorno bipolar (14-18). Sin embargo, se sabe que el deterioro funcional aparece de manera temprana en las primeras fases de la enfermedad. Los primeros episodios de psicosis se asocian con un importante deterioro en el funcionamiento psicosocial (11,18-30). Es más, estudios recientes han encontrado que el deterioro en los pacientes con un primer episodio, no es significativamente diferente en comparación con aquellos que presentan múltiples episodios (23, 24, 31). La evaluación de las diversas áreas del funcionamiento psicosocial, además de los síntomas, es relevante para comprender el outcome y el proceso de recuperación de los pacientes. En los primeros episodios de psicosis, es particularmente importante evaluar el impacto del deterioro en la funcionalidad, lo cual permite una identificación más precisa de los factores de riesgo, así como de los tratamientos más eficaces para mejorar la discapacidad. Sin embargo, la mayoría de estudios se han centrado en la mejoría de los síntomas, prestando mucha menos atención a la recuperación del funcionamiento psicosocial, a pesar del hecho de que el deterioro funcional es posiblemente aún más debilitante y más duradero a largo plazo que los síntomas positivos, que marcan el inicio de la enfermedad (32). El objetivo de este estudio era examinar la evolución clínica y la recuperación de las diversas áreas del funcionamiento psicosocial a los 6 meses y al año de seguimiento en pacientes con primeros episodios psicóticos. Método Participantes El estudio fue llevado a cabo con 51 pacientes ingresados en el Hospital Santiago Apóstol entre el año 2004 y 2009 por presentar un primer episodio psicótico. La muestra del estudio representa a la población total de pacientes con un primer episodio psicótico que necesita tratamiento psiquiátrico hospitalizado del área. El programa de primeros episodios de psicosis incluye a todos los potenciales candidatos del área de Vitoria y sus alrededores en el País Vasco. Los pacientes fueron incluidos en el estudio después de dar su consentimiento informado. Un primer episodio psicótico fue definido como la primera vez que un paciente presenta síntomas psicóticos positivos (delirios y/o alucinaciones). La edad de los participantes estaba comprendida entre 19 y 49 años. Todos los sujetos cumplían los criterios del DSM-IV para los siguientes trastornos: trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, psicosis atípica, trastorno bipolar tipo I y II, y/o trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos. Los sujetos 2

3 diagnosticados con trastorno bipolar I o II, trastorno esquizoafectivo o trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, fueron considerados como pacientes psicóticos afectivos, mientras que el resto de diagnósticos fueron considerados pacientes psicóticos no afectivos. Los sujetos con retraso mental, trastornos orgánicos cerebrales o abuso de drogas como diagnósticos primarios fueron excluidos del estudio. Instrumentos de evaluación Los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios del DSMI- V mediante la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM IV (SCID-I). Los pacientes fueron evaluados con un protocolo que incluye las siguientes escalas: la Escala Pronóstica de Strauss-Carpenter (33), que evalúa la sintomatología psicótica, la Escala de Impresión Clínica Global (CGI) (34), la Escala de Funcionamiento Global (GAF) (35), para valorar el funcionamiento global de los pacientes y la Escala Breve del Funcionamiento (FAST) (36), que evalúa diversas áreas del funcionamiento psicosocial (autonomía, funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones interpersonales y tiempo libre). Otras variables clínicas y demográficas fueron también recogidas, como por ejemplo, el sexo, la edad, el estado civil, los antecedentes personales y familiares o el abuso de alcohol y otras drogas. Todos los pacientes fueron evaluados con este protocolo en la visita basal, a los seis meses y al año de seguimiento. Análisis de datos Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa informático SPSS para Windows, versión Utilizamos el análisis de varianza de medidas repetidas para examinar la evolución clínica y la evolución del funcionamiento psicosocial de los pacientes a los seis meses y al año de seguimiento. Resultados Participaron en el estudio 51 pacientes con un primer episodio psicótico. El 35,3% de los sujetos eran mujeres. La edad media de los pacientes fue de 24,10 años (DT=7,17). La edad media de inicio del trastorno fue de 24,10 años (DT=7,17). Un total de 9 (17,7%) pacientes fueron diagnosticados de esquizofrenia según criterios del DSM-IV; 22 (43,1%) pacientes fueron diagnosticados de trastorno psicótico no especificado; 9 (17,7%) cumplieron criterios del DSM- IV para el trastorno bipolar, 5 (9,8%) fueron diagnosticados de trastorno psicótico breve, 4 (7,8%) de trastorno psicótico inducido por sustancias y 2 (3,9%) de trastorno depresivo mayor. La tabla 1 describe las principales características sociodemográficas y clínicas de la muestra. 3

4 TABLA 1. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra Características n % Sexo Mujeres 33 64,7 Hombres 18 35,3 Soltero 43 87,8 Estado civil Casado 3 6,1 Divorciado 1 2 Separado 2 4,1 Esquizofrenia 9 17,7 Trastorno psicótico no especificado 22 43,1 Trastorno Bipolar 9 17,7 Diagnóstico Trastorno psicótico breve 5 9,8 Trastorno depresivo mayor 2 3,9 Trastorno psicótico inducido por sustancias 4 7,8 Media DT Edad 29,04 7,20 Edad de inicio 24,10 7,17 Escala de Impresión Clínica Global (CGI) Basal 5,82 0,86 6 meses 3,38 1,28 1 año 3,06 1,58 Escala Pronóstica de Strauss-Carpenter Basal 14,51 4,05 6 meses 13,51 3,12 1 año 14,33 4,68 Escala de Funcionamiento Global (GAF) Basal 33,18 10,10 6 meses 58,98 14,98 1 año 60,75 14,94 Escala Breve del Funcionamiento (FAST) (0-72) Basal 31,29 11,76 6 meses 24,31 12,01 1 año 20,41 15,38 4

5 Los pacientes experimentaron mejoría sintomática a los 6 meses y al año de seguimiento (F=104,714; p<0,01). El funcionamiento global evaluado a través de la Escala Breve del Funcionamiento (FAST), refleja la recuperación funcional de los pacientes en el seguimiento (F= 34,674; p<0.01). La puntuación media obtenida en la FAST a los 6 meses (media=24,31; DT=11,76) y al año de seguimiento (media=20,41; DT=15,38) fue significativamente superior a la puntuación obtenida en la evaluación basal (media=31,29; DT=11,76). Analizamos la mejoría de los pacientes en las diversas áreas del funcionamiento psicosocial (autonomía, funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones interpersonales y tiempo libre) a los 6 meses y al año desde la aparición del primer episodio psicótico. Encontramos una recuperación significativa en la mayoría de las áreas evaluadas, esto es, la autonomía (F=2,797; p<0,05), el funcionamiento laboral (F=22,795; p<0,01), el funcionamiento cognitivo (F=43,062; p<0,01) y el tiempo libre (F=11,651; p<0,01) (Figura 1); mientras que el deterioro funcional se mantuvo en dos de las 6 áreas del funcionamiento, concretamente el área de las relaciones interpersonales (F=0,031; p>0,05) y las finanzas (F=2,544; p>0,05) (Figura 2) Basal 6 meses Año autonomia laboral cognitivo ocio Figura 1. Evolución del funcionamiento psicosocial (FAST) 5

6 Basal 6 meses Año finanzas interpersonal Figura 2. Evolución del funcionamiento psicosocial (FAST) Discusión Se sabe que los pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar muestran un importante deterioro en el funcionamiento psicosocial. Sin embargo, el deterioro psicosocial comienza en las primeras etapas de la enfermedad. En la línea de otros estudios (18-30), los pacientes con primeros episodios psicóticos muestran dificultades en múltiples áreas del funcionamiento. Los principales problemas de funcionamiento que presentan los pacientes son deterioro cognitivo, dificultades en el funcionamiento laboral, dificultades en las relaciones interpersonales, en el tiempo libre y problemas sexuales (18,38). En el seguimiento a largo plazo, los pacientes con primeros episodios de psicosis muestran remisión de los síntomas y mejoría en la funcionalidad tanto a los seis meses como al año de seguimiento. Concretamente muestran recuperación en el funcionamiento global y en cuatro de las 6 áreas específicas del funcionamiento (autonomía, funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo y tiempo libre). No obstante, la recuperación funcional es de significación clínica relativa. Es decir, existe mejoría en el funcionamiento psicosocial de los pacientes, sin embargo, el deterioro persiste al año de seguimiento. Los pacientes muestran dificultades tanto en el funcionamiento global como en áreas específicas del funcionamiento, concretamente, en las relaciones interpersonales y en las finanzas. Otros estudios también han encontrado dificultades en la funcionalidad a largo plazo, en al menos un área del funcionamiento (38-41). En un estudio reciente llevado a cabo por Goldstein et al. (42) el deterioro funcional en este tipo de pacientes se presentaba tanto en las relaciones interpersonales como en el ámbito académico. 6

7 Las dificultades observadas en la funcionalidad a largo plazo, sugieren que el deterioro funcional no se limita a los episodios agudos, es decir, que los pacientes pueden mostrar deterioro funcional pese a la recuperación sintomática (18, 38,41). Estos resultados reflejan la importancia de evaluar el funcionamiento psicosocial en los primeros episodios psicóticos, donde el deterioro psicosocial persistente durante el seguimiento a corto plazo, puede ser un precursor de la cronicidad o la resistencia al tratamiento a largo plazo (38). Asimismo, estos hallazgos reflejan la necesidad de introducir intervenciones psicológicas centradas en el funcionamiento psicosocial, con el objetivo de mejorar el pronóstico de estos pacientes. El abordaje terapéutico, por tanto, ha de integrar las intervenciones psicofarmacológicas y las intervenciones psicosociales, incluyendo aspectos tales como la autonomía, la calidad de vida, el bienestar personal, o la participación social; en definitiva, la recuperación personal. Es decir, la intervención temprana en los primeros episodios de psicosis no ha de reducirse solo a la remisión de los síntomas, sino que ha de hacer frente a las dificultades en la funcionalidad consecuentes. 7

8 Referencias 1. Brill N, Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J. Validity of the premorbid adjustment scale. Schizophr Bull 2009; 34: Buchanan RW, Carpenter WT. Domains of psychopathology: An approach to the reduction of heterogeneity in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1994; 182: Couture MS, Roberts DL, Penn DL et al. Do baseline characteristics predict the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2006; 94: Davidson L, McGlashan TH. Treated outcomes in severe and enduring mental disorders. Curr Opin Psychiatr 1997; 10: Gaebel W, Pietzcker A. Propspective study of course of illness in schizophrenia. Part III. Treatment and outcome. Schizophr Bull 1987; 13: Gharabawi G, Bossie C, Turkoz I, et al. The impact of insight on functioning in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder receiving risperidone long-acting injectable. J Nerv Mental Dis 2007; 195: Kane JM. Pharmacologic treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 46: Kee KS, Green MF, Mintz J, Brekke JS. Is emotion processing a predictor of functional outcome in schizophrenia? Schizophr Bull 2003; 29: Lenior ME, Dingemans PMAJ, Linszen DH, De Haan L, Schene AH. Social functioning and the course of early-onset schizophrenia: a five-year follow-up of a psychosocial intervention. Br J Psychiatry 2001; 179: Maj M, Pirozzi R, Formicola AM, Bartoli L, Bucci P. Reliability and validity of the DSM-IV diagnostic category of schizoaffective disorder: Preliminary data. J Affect Disord 2000; 57: Niendam TA, Bearden CE, Zinberg J, Johnson JK, O'Brien M, Cannon TD. The Course of Neurocognition and Social Functioning in Individuals at Ultra High Risk for Psychosis. Schizophr Bull 2007; 33: Siegel SJ, Irani F, Brensinger CM, Kohler CG, Bilker WB, Ragland JD, Kanes SJ, Gur RC, Gur RE. Prognostic variables at intake and longterm level of function in schizophrenia, Am J Psychiatry 2006; 163: Stephens JH, Ota KY, Carpenter WTJr, Shaffer JW. Diagnostic criteria for schizophrenia: prognostic implications and diagnostic overlap. Psychiatry Res 1980; 2: Bauer MS, Kirk GF, Gavin C, Williford WO. Determinants of functional outcome and healthcare costs in bipolar disorder: a high-intensity follow-up study. J Affect Disord 2001; 65: Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman G. The enduring psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry 1993; 150: Judd LL, Schettler PJ, Akiskal HS, Maser J, Coryell W, Solomon D, Endicott J, Keller M. Long-term symptomatic status of bipolar I vs. bipolar II disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski M, West SA, Sax KW, Hawkins JM, Bourne ML, Haggard P 12-Month Outcome of Patients With Bipolar Disorder Following Hospitalization for a Manic or Mixed Episode. Am J Psychiatry 1998; 155: Tohen M, Hennen J, Zarate C, Baldessarini RJ, Strakowski SM, Stoll A, Faeda GL, Suppes T, Gebre-Mehdin P, Cohen B. Two-year syndromal and functional recovery in 219 cases of first episode major affective disorder with psychotic features. Am J Psychiatry 2000; 157: Conus P, Cotton S, Abdel-Baki A, Lambert M, Berk M, McGorry PD. Symptomatic and functional outcome 12 months after a first episode of psychotic mania: barriers to recovery in a catchment area sample. Bipolar Disord 2006; 8: Mason O, Startup M, Halpin S, Schall U, Conrad A, Carr V. Risk factors for transition to first episode psychosis among individuals with at-risk mental states. Schizophr Res 2004; 71:

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11 Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): González-Ortega I, Alberich S, Martínez-Cengotitabengoa M, Barbeito S, Vega P, Ruiz de Azúa S, Napal O, González-Pinto A. Funcionamiento psicosocial en pacientes con primeros episodios psicóticos: seguimiento a 1 año. Psiquiatria.com [Internet] [citado 08 Sep 2011]; 15:34. Disponible en: 11