Consulta a los 65 años Motivo de consulta: Depresión e inhibición hace 1 año. Medicado con Sertralina 50 mg, sin resultados

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Jaime Lozano Murillo
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2 Consulta a los 65 años Motivo de consulta: Depresión e inhibición hace 1 año. Medicado con Sertralina 50 mg, sin resultados

3 Antecedentes personales: Hipertimia leve. Duerme 5-6 hs, promedio Antecedentes clínicos : hipertensión arterial, actualmente normotenso.

4 Antecedentes familiares Padre bipolar, tuvo varias internaciones, medicado con litio. Madre con depresión unipolar

5 Se incrementó la dosis de SRT a 75 mg A las 4 semanas, sensación subjetiva de mejoría de la depresión Duerme menos no lo necesita Verborrágico Aumento repentino de proyectos de trabajo. Su esposa se queja de que maneja rápido. Diagnóstico switch a la hipomanía (SM)por antidepresivo (TEAS)

6 Switch por antidepresivo aparición rápida (alrededor de 6 semanas) desde el comienzo del tratamiento con antidepresivos en pacientes con un episodio depresivo. La suspensión del tratamiento ATD contribuye con la mejoría del estado clínico (pero esto usualmente no es suficiente para el restablecimiento completo y rápido). Henry C, Demotes-Mainard J [Avoiding Drug-Induced Switching in Patients with Bipolar Depression] 2003

7 Edad de inicio: 15 a 19 años, siendo poco común antes de los 12 años de edad (Goodwin & Jamison, 1990). Varios estudios retrospectivos sugieren que un 20% a 40% de los pacientes con TAB han experimentado su primer episodio durante la adolescencia (Loranger & Levine, 1978), Un 10% de todos los pacientes bipolares sufren su primer episodio de depresión mayor o manía después de los 50 años de edad.

8 Casi un tercio de los casos de manía de inicio tardío se han asociado a hipertiroidismo enfermedad neurológica (enfermedad cerebrovascular con compromiso de la corteza frontal derecha, epilepsia, trauma cerebral, demencia o enfermedad neoplásica) (Stone, 1989 ; Shulman et al., 1992 ; Young & Klerman, 1992).

11 El switch por antidepresivos continúa siendo el centro de la controversia sobre el beneficio potencial de los antidepresivos durante el episodio depresivo bipolar. La fase depresiva está asociada con una alta morbilidad y aumento del riesgo de suicidio.

14 El switch puede ocurrir espontáneamente en el curso de la enfermedad. Puede ser precipitado por Estrés Deprivación del sueño Tratamiento con antidepresivos Antipsicóticos (Risperidona, Clozapina,OLZ, QTP) ECT Otros: anfetamina, L Dopa, glucocorticoides,broncodilatadores

15 Carga genética para trastorno del estado de ánimo. Más tiempo enfermo Más comorbilidades Riesgo de abuso de sustancias Mayor riesgo de desarrollar síntomas disfóricos

16 Virtualmente todos los antidepresivos pueden causar SM entre 10% y 70 % Depende de la heterogeneidad metodológica del diseño de los ensayos realizados.

17 Los AD Tricíclicos han sido asociados a alto riesgo de SM comparados con otros antidepresivos. La incidencia reportada es entre 9 y 69%. Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry. 1994;164 (4): Peet M. Induction of mania with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry. 1994;164(4):

19 En pacientes con diagnóstico de depresión unipolar los antidepresivos producen una tasa de viraje de 4,9% a hipomanía y de 1,0% a manía, con un total del 5,9 Benazzi F. Antidepressant-associated hypomania in outpatient depression: A 203-case study in private practice. J Affec Disord 1997; 46: 73-77

20 Los pacientes con depresión bipolar tienen posibilidad de SM ( a la manía o hipomanía) en un total del 42,3%; el riesgo de viraje en bipolares tipo II con depresión, sería 3 veces mayor que en pacientes diagnosticados como unipolares. Benazzi F Bottlender et al. encuentra cifras menores. Ambos trabajos difieren metodológicamente en el tiempo de observación.

21 Peet encontró en depresivos bipolares I y II, tasas de viraje 7 a 15 veces más altas que en depresivos diagnosticados como unipolares. Peet M. Induction of mania with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994; 164:

22 Para ambos tipos de depresión (unipolar-bipolar) Promedio : 33,7% con tricíclicos, (el triple que con placebo) 12% con IRSS, (Paroxetina y Sertralina ), los más aconsejables de los IRSS 8,33% con IMAO 11% con bupropión. Bottlender R, 1998;. Sachs GS. 1994; Stoll A, et al. 1994; El-Mallakh R

23 Venlafaxina produjo SM entre 13% y 29% en pacientes con Depresión bipolar I y II. Riesgo de switch más alto que Paroxetina, Sertralina y Bupropion

24 El viraje farmacológico es el mejor predictor para el desarrollo de enfermedad bipolar con una especificidad del 100% para un posterior desarrollo de enfermedad bipolar. Por ello se les denomina "pseudounipolares", englobándolos dentro del espectro bipolar como "bipolares tipo III". Vieta E. y col. 1997

25 Los pacientes que viraron de modo espontáneo presentaban principalmente los tipos hipertímico y ciclotímico, el temperamento depresivo es el que caracterizaría a los viradores farmacológicos. Si bien en estos hallazgos hubo diferencia estadística, ningún temperamento fue patognomónico ni exclusivo para uno u otro caso Akiskal H ; Hantoche E y col. 2003

26 El SM está asociado a peor pronóstico Incremento del riesgo de switch en episodios posteriores Aumento del retardo psicomotor en relación a los pacientes que no hacen switch Incremento de la posibilidad de hacer ciclos rápidos La presencia de episodios mixtos es un riesgo para desarrollar SM Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. The prognostic significance of "switching" in patients with bipolar disorder: a 10-year prospective follow-up study. Am J Psychiatry. 2002;159(10): [PubMed]

27 Los pacientes que hacen switch espontáneo y farmacológico tienen antecedentes familiares de bipolaridad. Los antecedentes familiares de bipolaridad en pacientes depresivos unipolares son menores.

28 los antecedentes familiares de suicidio consumado en el grupo con hipomanía farmacológica fueron estadísticamente superiores al compararlos con el grupo con hipomanía espontánea (13,7% versus 3,5%). Akiskal 2003

29 No hay diferencias clínicas entre la hipomanía farmacológica que surge de un diagnóstico de depresión unipolar o de depresión bipolar. Benazzi F. Antidepressant-associated hypomania in outpatient depression: A 203-case study in private practice. J Affec Disord 1997; 46: No se hallaron diferencias significativas excepto en la severidad y duración de los episodios para Stoll y col. Stoll A, Mayer P, Kolbrener M, Goldstein E, Suplit B, Lucier J, et al. Antidepressant-associated mania: a controlled comparison with spontaneous mania. Am J Psychiatry 1994; 151:

30 Para Akiskal la severidad clínica y la duración de la hipomanía farmacológica es menor que la hipomanía espontánea. Sin embargo el riesgo suicida fue causa del 80 % de internación de los viradores farmacológicos, versus 42% de los espontáneos Este sub tipo podría representar una variante genética menos penetrante que aquellos que lo hacen de modo espontáneo. Akiskal 2003

31 a) antecedente previo de hipomanía inducida por fármacos, b) historia familiar de bipolaridad, c) marcado temperamento hiperciclotímico y en menor grado depresivo con patrón estacional, d) instalación aguda del cuadro, e) comienzo precoz de la enfermedad (edad menor de 25 años) f) síntomas de tipo mixto g) síntomas atípicos de depresión

32 1 La severidad y la duración de los episodios son menores en los casos de hipomanía farmacológica. 2 aumento solamente de las actividades sociales y viajes impulsivos, en la manía espontánea 3 solamente se observan diferencias en la conducción vehicular imprudente y gastos impulsivos de dinero con inhibición conductual en la manía farmacológica

33 Co-administración de estabilizadores del ánimo durante el tratamiento con antidepresivos. Se aconseja la utilidad y seguridad del bupropion en la fase depresiva de pacientes con alto riesgo de switch farmacológico, especialmente combinado a estabilizadores Disalver S, Swann. Biol Psychiatry 1995 Haykal R, Akiskal H. J Clin Psychiatry 1990 Benazzi F. J Affec Disord 1997 y Bottlender R, Rudolf D, Straus A, Möller H. J Affec Disord 2001.

34 tanto los IMAO como el bupropión pueden desencadenar SM más leves que los que se producen por el uso de tricíclicos o fluoxetina algunos autores sugieren los IMAO como alternativa a la terapia electroconvulsiva (TEC) para los pacientes bipolares que no responden a los ISRS o al bupropión.

35 Cómo identificar la minoría de pacientes se beneficia con el uso de antidepresivos? Sólo con los antecedentes personales. 1 optimizar la dosis del estabilizador con propiedades antidepresivas conocidas(litio, lamotrigina, quetiapina) 2 Considerar los riesgos de agregar un antidepresivo como 2 línea de intervención

36 Step BD Si bien existe la posibilidad de switch maníaco por el uso de antidepresivos. Existe evidencia de que la ausencia de prescrpción o el uso de dosis sub-terapéuticas de antidepresivos puede contribuir a la posibilidad de suicidio. Suppes T, y col 2005

39 Los antidepresivos no son un torito enojado!!! No asustarse!!!

40 Muchas gracias!! Marcelo Marmer Fundopsi

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