Español Obstetrics & Gynecology

Transcripción

1 1 INCONTINENCIA URINARIA Y ANAL DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO: INCIDENCIA, GRAVEDAD Y FACTORES DE RIESGO Maite Solans-Domènech, MPH 1, Emília Sánchez, MD, PhD 1,2 y Montserrat Espuña-Pons, MD, PhD 3 en nombre del Grupo de Investigación del Suelo Pélvico (GRESP, Grup de Recerca del Sòl Pelvià) 1 Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña (AATRM), Barcelona, España 2 Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España 3 Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clínic i Provincial. Universidad de Barcelona, Barcelona, España Autor para correspondencia: Maite Solans-Domènech, Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (AATRM), Roc Boronat 81-95, Barcelona (España); teléfono: fax: ; msolans@aatrm.catsalut.cat Declaración de conflicto: Los autores no declararon ningún tipo de conflicto de intereses. Agradecimientos: Los autores están agradecidos a todas las mujeres que participaron en el estudio y a Silvina Berra por su contribución en la preparación del manuscrito. Este estudio fue realizado y financiado en el marco de colaboración entre el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud español, del Ministerio de Sanidad y Política Social, según el convenio de colaboración firmado por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación, y la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas de Cataluña (2006/010).

2 2 RESUMEN El embarazo y el parto incrementan la frecuencia de incontinencia urinaria y anal, su gravedad afecta la vida diaria y los factores de riesgo identificados se relacionan con estilos de vida y prácticas obstétricas.

3 3 ABSTRACTO OBJECTIVO: Estimar la frecuencia y la gravedad de las incontinencias urinaria (IU) y anal durante el embarazo y después del parto en mujeres nulíparas continentes, así como identificar los factores de riesgo asociados. MÉTODOS: Se diseñó un estudio de cohortes en gestantes nulíparas, sanas y continentes atendidas en el sistema sanitario público. El trabajo de campo se llevó a cabo durante las visitas de control de los tres trimestres del embarazo, en el momento del parto y en el postparto. Para evaluar la IU y la incontinencia anal se utilizó un cuestionario autoadministrado (validado y adaptado para la IU). Se calculó la frecuencia de IU e incontinencia anal y sus intervalos de confianza (IC 95%). Se estimaron, también, las correlaciones entre la gravedad de la IU y el nivel de impacto en la vida diaria. Las hazard ratios para ambas incontinencias durante el embarazo y el postparto se valoraron mediante modelos multivariados de Cox. RESULTADOS: La tasa de incidencia acumulada durante el embarazo fue de 39,1% (IC 95%: 36,3-41,9) para la IU y de 10,3% (IC 95%: 8,3-12,3) para la incontinencia anal. La correlación entre gravedad de la IU y el impacto en la vida diaria fue moderada. La edad, el IMC (índice de masa corporal) inicial y los antecedentes familiares de IU se asociaron significativamente a la aparición de IU durante el embarazo, mientras que los factores asociados a la incontinencia anal fueron la edad y el aumento de peso excesivo en la gestación. En el postparto, los factores de riesgo identificados para ambas incontinencias fueron la incontinencia durante el embarazo y el parto vaginal. CONCLUSIÓN: La frecuencia de IU e incontinencia anal durante el embarazo y el postparto es notable y pone de manifiesto un problema de salud común, habitualmente oculto o menospreciado, cuya gravedad afecta la calidad de vida. Algunos factores de riesgo para ambas incontinencias durante el embarazo y el postparto están relacionados con estilos de vida y prácticas obstétricas. NIVEL DE EVIDENCIA: II

4 4 Las incontinencias urinaria (IU)(1) y anal(2) son alteraciones funcionales del suelo pélvico que aumentan con la edad,(3) pero que pueden presentarse en individuos jóvenes, y constituyen un problema de salud importante que disminuye la calidad de vida de las personas afectadas por su impacto psicológico (pérdida de autoestima, depresión) y social (reclusión, aislamiento).(4) Los datos prospectivos sobre la gravedad de la IU y la incontinencia anal durante el embarazo, la persistencia de la incontinencia después del parto y su relación con el grado de afectación de la vida diaria son escasos.(5-6) La distinción entre el momento de presentación, la gravedad y la persistencia de ambas incontinencias durante y después del embarazo puede proporcionar una visión de la historia natural de la incontinencia y, por lo tanto, de las diferencias entre la incontinencia transitoria debida a los efectos hormonales y mecánicos del embarazo y la causada por el daño que podría producirse como resultado del parto. La incontinencia durante el embarazo se ha relacionado con la edad,(7) el índice de masa corporal (IMC),(8) el ejercicio físico intenso,(9) o la historia de tabaquismo.(8) El parto vaginal es el principal determinante de la incontinencia. Los partos instrumentalizados (fórceps y ventosas) aumentan el riesgo(10-11) especialmente en combinación con la episiotomía;(12) sin embargo, se han observado algunas inconsistencias en el análisis univariado de estas prácticas obstétricas y las complicaciones relacionadas (como los desgarros de grado III y IV) que sugieren que aquellas actúan como marcadores de la existencia de un parto vaginal.(13-14) Todos estos datos no son concluyentes debido, esencialmente, a las variaciones en el diseño del estudio, el tamaño de la muestra o el momento del tiempo en el postparto elegido para la evaluación de la incontinencia (desde semanas a meses). Estas diferencias son aún más pronunciadas en los estudios de incontinencia anal.

5 5 El objetivo de este trabajo es estimar la frecuencia y la gravedad de la IU y la incontinencia anal durante el embarazo y el postparto en mujeres nulíparas previamente continentes e identificar los factores de riesgo asociados. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio de cohortes, aprobado por el comité científico de la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas, en mujeres embarazadas nulíparas, sanas y continentes atendidas en el sistema sanitario público de Cataluña. En el 2008, se produjeron nacimientos (70,1% en maternidades públicas), (21,7%) de los cuales correspondieron a mujeres nulíparas. De forma consecutiva, las mujeres candidatas con síntomas de IU e incontinencia anal previos al embarazo (declarados por ellas mismas) o presencia de enfermedades neurológicas, trastornos cognitivos, patología urológica (no infecciosa), historia de abortos, movilidad reducida, antecedentes de cirugía uroginecológica o tratamiento actual con fármacos (benzodiacepinas, diuréticos), así como con dificultades en la lectura y/o comprensión de la lengua española, fueron excluidas. Se informó a todas las participantes de la naturaleza y los objetivos del estudio y éstas firmaron libremente el consentimiento informado, de manera que podían retirarse del estudio en cualquier momento del seguimiento. La identidad de las gestantes y de los centros participantes se protegió estrictamente.

6 6 El tamaño muestral se estimó con un error α del 3% bajo la asunción de máxima incertidumbre (asumiendo una varianza máxima) y un 20% de reposiciones para compensar las pérdidas potenciales; de este modo, se consideró que había que incluir en el estudio a gestantes. Las participantes se incorporaron al cohorte en la primera visita del embarazo, el reclutamiento tuvo lugar entre junio de 2007 y junio de 2008, y el seguimiento finalizó en enero de Los profesionales sanitarios de los centros recogieron los datos sociodemográficos y los cambios asociados al embarazo durante las visitas de control, así como las características obstétricas y fetales en el momento del nacimiento (a partir de las hojas de parto). Las participantes completaron un cuestionario autoadministrado en cada uno de los trimestres y en la visita del postparto (7 semanas en promedio). Para la valoración de la IU se utilizaron dos cuestionarios validados y adaptados al español, el Incontinence Severity Index (ISI)(15) y la versión reducida del International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ-UI- SF)(16), mientras que para la incontinencia anal se aplicó la Jorge and Wexner Faecal Continence Grading Scale(17). Las mujeres con IU se definieron como aquellas que respondieron afirmativamente al menos a alguna de las preguntas del ISI sobre frecuencia o cantidad; de igual manera, se consideraron mujeres con incontinencia anal las que respondieron afirmativamente a la pregunta sobre la pérdida involuntaria de gases o heces. La gravedad de la incontinencia se clasificó como leve, moderada, severa y muy severa(18) y el ICIQ-UI-SF permitió clasificar la IU como de esfuerzo (IUE), urgencia (IUU) o mixta.(1) La persistencia de incontinencia se definió como las pérdidas en el tercer trimestre que permanecían sin resolverse en el postparto. Aquellas participantes sin respuesta en alguno de los momentos de recogida de datos no se tuvieron en cuenta para la estimación de las tasas.

7 7 El aumento de peso se categorizó en base al IMC inicial; así, un incremento de 18,5 kg o más, 10 kg o más, 9 kg o más y 6 kg o más se consideró excesivo en participantes con IMC bajo, IMC normal, sobrepeso y obesidad, respectivamente.(19) Las tasas de prevalencia, incidencia acumulada y densidad de incidencia se calcularon en cada uno de los tres trimestres del embarazo y en la visita del postparto. Se estimó el tiempo, en semanas de gestación, hasta el primer reporte de incontinencia y, mediante técnicas de análisis de supervivencia (Kaplan-Meier), se calculó la probabilidad de permanecer continente. Se valoró la correlación entre la gravedad de la IU y el impacto en la vida diaria (Spearman). Las pérdidas en el seguimiento durante el embarazo y en el periodo postparto se estudiaron y se compararon (prueba de Chi 2 ) con las que permanecieron en el estudio según presencia, tipo y gravedad de la IU, presencia de incontinencia anal y características sociodemográficas y antropométricas. La asociación entre las variables de resultado y el resto de variables de estudio, así como la evaluación de la persistencia de incontinencia, se valoró mediante análisis univariado. Para evaluar la asociación con factores de riesgo potenciales, se estimaron los hazard ratios (HR) mediante regresión de Cox para todas las participantes y se estratificaron por la presencia de incontinencia en el embarazo (continente/incontinente). El efecto independiente de cada variable se evaluó con análisis multivariado. Para el análisis de los factores de riesgo en el parto, sólo se incluyeron los embarazos con feto único (se excluyeron 8 embarazos gemelares). El nivel de significación estadística se situó en valores de p 0,05.

8 8 RESULTADOS El estudio incluyó un total de gestantes nulíparas continentes (88,2% del tamaño muestral estimado). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las participantes que permanecieron en seguimiento y las que abandonaron el estudio por pérdidas fetales (n=76) o en el postparto (n=30), en términos de variables relacionadas con la incontinencia o de características antropométricas. Sólo se objetivaron diferencias para las variables lugar de nacimiento y nivel de estudios entre los casos perdidos en el seguimiento durante el embarazo. La descripción de las características de la población de estudio al inicio del mismo se presenta en la Tabla 1. La incidencia de IU en algún momento del embarazo fue del 39,1% (IC 95%: 36,3-41,9). La Tabla 2 muestra la evolución de las medidas de frecuencia de la IU. Las participantes presentaron principalmente IUE, con cifras que excedían el 50%, en cada uno de los momentos de recogida de datos; la IUU alcanzó el 30% en el postparto (Tabla 3). La Figura 1 ilustra la evolución de la gravedad según el momento de recogida de datos, así como los cambios de tendencia entre las IU leve y moderada, con una propensión de la IU leve a convertirse en moderada. La correlación entre la gravedad de la IU y el grado de afectación de la vida diaria fue moderada pero estadísticamente significativa en todos los periodos de recogida de datos, con coeficientes de correlación de 0,35, 0,13, 0,46 y 0,47 para los trimestres primero, segundo y tercero, y el postparto, respectivamente. La Figura 2A muestra la frecuencia, la gravedad y el impacto en la vida diaria de la IU según el momento de aparición en los siguientes grupos: participantes que nunca presentaron pérdidas

9 9 (A), que tuvieron pérdidas sólo después del embarazo (B), que tuvieron pérdidas durante el embarazo pero se resolvieron (C) y que continuaban teniendo pérdidas sin resolver al final del estudio (D). Las proporciones de mujeres mayores de 35 años (16,0% frente a 6,1%; p=0,087) y con sobrepeso/obesidad al inicio del seguimiento (33,0% frente a 17,4%; p=0,050) fueron mayores en el grupo D que en el grupo B. No se observaron diferencias en el nivel de gravedad. El análisis de supervivencia mostró que el 20% de las gestantes presentaban o habían presentado IU a las 26 semanas de gestación y esta proporción alcanzó el 40% a las 36 semanas. Por último, el 56% de las gestantes continuaron siendo continentes al final del embarazo. El 10% de las mujeres presentaron incontinencia anal en algún momento del embarazo (IC 95%: 8,3-12,3). La evolución de la frecuencia de la incontinencia anal se describe en la Tabla 4. La presencia de incontinencia anal se caracterizó principalmente por pérdida de gases en más del 90% de los casos y fue común en todos los períodos. En el postparto, la pérdida de heces líquidas o sólidas aumentó llegando a afectar a algo más del 30% de participantes (Tabla 5). La Figura 2B resume la frecuencia de la incontinencia anal según el momento de aparición (durante la gestación y en el postparto); las distribuciones de la edad y del IMC inicial no fueron estadísticamente diferentes en los grupos B y D. Las técnicas de análisis de supervivencia permitieron estimar que el 5% de las embarazadas presentaban o habían presentado incontinencia anal a las 25,4 semanas de gestación, mientras

10 10 que el 10% lo hicieron a las 34,2 semanas. Al final del embarazo, el 86% de las mujeres continuaban siendo continentes. El riesgo de IU aumenta en las gestantes mayores de 35 años, en aquellas con sobrepeso/obesidad al inicio del embarazo y en las que tienen antecedentes familiares de IU, mientras que el riesgo de incontinencia anal se incrementa con la edad y el aumento excesivo de peso durante el embarazo (Tabla 6). Los factores de riesgo identificados para la aparición de ambas incontinencias en el periodo postparto son el hecho de haber sido incontinente durante el embarazo y el parto vaginal. Los resultados del análisis univariado no mostraron diferencias entre los partos eutócicos y distócicos; en cuanto a las cesáreas, las cesáreas electivas tendieron a ser más protectoras que las realizadas en el curso del trabajo de parto aunque sin alcanzar la significación estadística. Su inclusión en el análisis multivariado no mejoró el modelo final. La asociación del parto vaginal con la IU es estadísticamente significativa tanto en las mujeres que permanecieron continentes en el embarazo como en las incontinentes, pero con un efecto algo mayor en las primeras (Tabla 7). Sin embargo, el parto vaginal se asoció significativamente con la incontinencia anal sólo en aquellas mujeres que presentaron incontinencia durante el embarazo (Tabla 8). Se declararon 5 (2,6%) desgarros de grado III y ninguno de grado IV; en consecuencia, esta variable no pudo ser analizada a pesar de su evidente importancia. De las 322 gestantes con IU durante el tercer trimestre, 85 (26,4%) persistieron en el periodo postparto, mientras que esta situación ocurrió en 19 (29,7%) de las 64 mujeres con incontinencia

11 11 anal durante el embarazo. Con un promedio de 7 semanas de seguimiento en el postparto, el parto vaginal es un factor de riesgo para la persistencia de la IU (HR=2,1, IC 95%: 1,1-4,3) y de la incontinencia anal (HR=4,8, IC 95%:1,1-21,4). El riesgo atribuible, es decir, la proporción de la incidencia de incontinencia entre mujeres que parieron por vía vaginal que podría haberse prevenido mediante partos por cesárea es 67,8% (IC 95%: 50,2-85,4%) para la IU y 58,3% (IC 95%: 26,3-90,3%) para la incontinencia anal. El riesgo atribuible poblacional es 49,1% (IC 95%: 36,3-61,8%) y 42,2% (IC 95%: 19,0-65,4%) para la IU y la incontinencia anal, respectivamente. DISCUSIÓN Este estudio tenía por objetivo describir los patrones de presentación de la IU y la incontinencia anal, distinguiendo los diferentes momentos y la gravedad, y ha podido corroborar algunos de los principales factores de riesgo para la incontinencia durante el embarazo y las primeras semanas del postparto. El modelo ideal para estudiar la historia natural de la incontinencia en el embarazo es mediante mujeres nulíparas, sanas (más del 93% no presentaban ningún problema de salud) y continentes, cuyo suelo pélvico permanece intacto. El estudio ha hecho aflorar la alta incidencia de IU e incontinencia anal a lo largo de los tres trimestres del embarazo, particularmente del segundo. La tasa de incidencia de IU estimada en el embarazo (39,1%) es similar a la cifra del 45% calculada en un estudio prospectivo(20) pero difiere en el postparto para aquellas mujeres que permanecieron continentes durante el embarazo (9% frente a 21%).(6) Las posibles explicaciones habría que buscarlas en las variaciones de los

12 12 cuestionarios de evaluación, las diferencias en las tasas de cesáreas (más altas en el presente estudio) o las discrepancias en los criterios de inclusión/exclusión. Un trabajo de investigación reciente(21) reporta un 17,1% de pérdidas de orina a los 3-6 meses después del primer parto en mujeres continentes antes del embarazo, sin embargo no menciona el estado de continencia durante la gestación. Más relevantes son las tasas observadas de incidencia de incontinencia anal, fundamentalmente de gases. Las tasas de prevalencia de ambas incontinencias son similares a las de otros estudios.(22-23) La pérdida de pequeñas cantidades (esencialmente gotas) podría ser una razón por la cual las mujeres embarazadas restan importancia a este problema,(24) considerándolo incluso como un mero aspecto de su estado. De hecho, no se ha podido encontrar ninguna diferencia en el nivel de gravedad entre las mujeres con pérdidas sólo después del embarazo y aquellas cuyas pérdidas no se habían resuelto al final del estudio; no obstante, los datos muestran una correlación positiva, aunque modesta, entre la gravedad y el impacto en la vida diaria. La edad, los antecedentes familiares, el IMC inicial y la ganancia excesiva de peso durante el embarazo se asocian a un mayor riesgo de incontinencia. Estos resultados son similares a los hallados en otros trabajos(7,8,25), lo que sugiere que los factores intrínsecos pueden favorecer la aparición de incontinencias a lo largo del embarazo e incrementar el riesgo después del parto. Este estudio sostiene que la aparición de IU y de incontinencia anal durante el embarazo está relacionada con la presencia de incontinencia en el período postparto y que el parto vaginal aumenta el riesgo de persistencia de la incontinencia. Estos hallazgos son consistentes con los de un estudio prospectivo anterior(6) y refuerzan, una vez más, la importancia que tiene el tipo de

13 13 parto para la incontinencia postparto así como su independencia de la presencia o ausencia de incontinencia durante el embarazo. Las asociaciones con otros factores obstétricos no alcanzaron la significación estadística, como ha ocurrido en otros estudios.(21) Tampoco se han hallado diferencias entre los partos eutócicos y los instrumentalizados, ni entre los diferentes tipos de cesárea, al igual que han descrito otros autores.(26) En cuanto a la episiotomía, la asociación significativa hallada en el análisis univariado desapareció en el modelo multivariado; este hecho, observado en otros estudios, lleva a la conclusión de que la episiotomía actúa como un indicador del parto vaginal.(6,14) El riesgo atribuible poblacional estimado que se asocia al parto vaginal indica que casi la mitad de los casos de incontinencia en primíparas se hubieran evitado si estas mujeres hubieran parido por cesárea. Este dato, sin embargo, no implica que haya que utilizar la cesárea como una estrategia preventiva para reducir la incontinencia tal y como ya ha sido discutido en otras publicaciones.(27) Es más, la morbilidad maternoinfantil asociada a la cesárea supera a la del parto vaginal y este aspecto debe tenerse en cuenta al valorar riesgos y beneficios.(28) Por último, el desarrollo de incontinencia puede atribuirse a otros factores más allá del parto vaginal comparado con la cesárea. Algunas limitaciones del estudio estarían relacionadas con el diseño. Las pérdidas en el seguimiento y las no respuestas son importantes en los estudios longitudinales; no obstante, los casos perdidos no eran significativamente diferentes en cuanto a la presencia de incontinencia. Una segunda limitación podría ser la falta de representatividad de la población de estudio. Cataluña tiene un sistema público de cobertura universal que garantiza el acceso libre a los

14 14 servicios de salud para todos los ciudadanos y que coexiste con un sistema de seguro privado de salud; el tipo de parto, por ejemplo, es distinto en los dos sistemas (la proporción de cesáreas es del 22,5% en los hospitales públicos y del 40,9% en los privados). La extrapolación de los resultados de este estudio únicamente puede hacerse a las gestantes atendidas en el sistema sanitario público cuyas características sociodemográficas y antropométricas sean similares a las descritas. En relación a la incontinencia en el postparto, el breve periodo de tiempo para su evaluación (un promedio de 7 semanas) limita los análisis y la comparación con otros estudios con mayor seguimiento. Aún así, se ha descrito que la tasa de incontinencia a los 2-3 meses del parto no varió significativamente durante los 6-12 meses del postparto.(29-30) Consideramos que disponer de información sobre síntomas de incontinencia a la 6-8 semanas después del parto es clave para poder implementar estrategias preventivas en el postparto; la mayoría de mujeres acuden a visitarse al final del puerperio y añadir unas preguntas sobre IU e incontinencia anal en los controles postparto, mediante cuestionarios validados, debería ser fácil para los clínicos. En conclusión, este diseño prospectivo y sistemático ha proporcionado tasas de incidencia de IU e incontinencia anal válidas con intervalos de confianza exactos para nuestro medio y ha identificado varios factores de riesgo para la incontinencia tanto durante el embarazo como en el postparto. Estos datos ratifican que el embarazo y el parto aumentan la frecuencia de IU e incontinencia anal de manera que, a pesar de permanecer generalmente ocultas o consideradas poco importantes, éstas aparecen como un problema de salud común con un nivel de gravedad que impacta en la vida diaria de las mujeres gestantes o puérperas. Finalmente, los factores de riesgo identificados se relacionan con estilos de vida y prácticas obstétricas que son susceptibles de ser modificados y que, además, pueden ser útiles para reconocer a gestantes con un mayor

15 15 riesgo de presentar incontinencia.

16 16 REFERENCIAS 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21: Macmillan AK, Merrie AE, Marshall RJ, Parry BR. The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum. 2004;47(8): Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S, for the Norwegian EPINCONT study. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. J Clin Epidemiol. 2000;53(11): Goldberg RP, Kwon C, Gandhi S, Atkuru LV, Sand PK. Urinary incontinence after multiple gestation and delivery: impact on quality of life. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(5): Fitzgerald MP, Weber AM, Howden N, Cundiff GW, Brown MB; Pelvic Floor Disorders Network. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2007;109(1): Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG. 2009;116: Rortveit G, Hunskaar S. Urinary incontinence and age at the first and last delivery: the Norwegian HUNT/EPINCONT study. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(2): Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG. 2003;110(3): Eliasson K, Nordlander I, Larson B, Hammarström M, Mattsson E. Influence of physical activity on urinary leakage in primiparous women. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(2):87-94.

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19 Tabla 1. Características sociodemográficas, antropométricas y clínicas de la población de estudio, según el estado de la incontinencia (n = 1.128) Incluidas Pérdidas de seguimiento Embarazo (n=1.128) Postparto (n=950) Embarazo Postparto IU Incontinencia Continentes IU Incontinencia anal anal Continentes (n=76) (n=30) Edad (años) Menos de o más Lugar de nacimiento España América latina Europa Otros Nivel máximo de estudios Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios/formación profesional Estudios universitarios IMC inicial (kg/m 2 ) Bajo peso (inferior a 18,5) Normopeso (18,5-24,9) Sobrepeso (25,0-29,9) Obesidad (30 o superior) Aumento excesivo de peso durante el embarazo Antecedentes patológicos Repetición de

20 20 infección urinaria IU Embarazo (n=1.128) Incontinencia anal Continentes Incluidas IU Postparto (n=950) Incontinencia anal Continentes Embarazo (n=76) Pérdidas de seguimiento Estreñimiento crónico Tos o estornudos habituales Diabetes Depresión Antecedente familiar de IU Esfuerzo físico Actividad física Esfuerzo laboral Fuma durante el embarazo Patologías durante el embarazo Diabetes gestacional Infección urinaria aguda Hipertensión Anemia Resultado positivo del urinocultivo Inducción al parto Anestesia No Regional Local/pudendos General Tipo de parto Cesárea Vaginal Tipo de cesárea Electiva En curso de parto/urgencia Falta de progreso del parto Sufrimiento fetal Postparto (n=30)

21 21 Incluidas Pérdidas de seguimiento Embarazo (n=1.128) Postparto (n=950) Embarazo Postparto IU Incontinencia Continentes IU Incontinencia Continentes (n=76) (n=30) anal anal Otros Tipo de parto vaginal Eutócico Fórceps Espátulas Ventosas Nalgas Episiotomía Desgarros Grado de desgarro I. Desgarro de piel y/o vagina II. Desgarro de tejido subcutáneo y afectación del plano muscular III. Afectación del esfínter anal IV. Afectación de la mucosa rectal Peso al nacer (g) Menos de o más IMC, Índice de masa corporal; IU, Incontinencia urinaria 4 5 Tabla 2. Incidencia de IU, por trimestre de embarazo y visita del postparto Primer Segundo Tercer Global Postparto trimestre trimestre trimestre (n=1.128) (n=1.018) (n=1.002) (n=925) (n=950) Prevalencia [% (IC95%)] 39,1 (36,3-41,9) 8,3 (6,6-10,0) 31,8 (28,9-34,7) 34,8 (31,7-37,9) 16,3 (14,0-18,6) Incidencia acumulada [% (IC95%)] 39,1 (36,3-41,9) 8,3 (6,6-10,0) 28,1 (25,3-30,9) 15,2 (12,9-17,5) 9,0 (7,2-10,8) Densidad de incidencia [por gestantes y semana de gestación (IC95%)] 12,7 (12,6-12,7) 6,8 (5,3-8,2) 16,4 (14,4-18,4) 15,2 (12,1-18,2) 6,2 (5,0-7,3)

22 22 6 7

23 23 8 Tabla 3. Características de la IU, por trimestre de embarazo y visita del postparto Primer Segundo Tercer Postparto trimestre trimestre trimestre Tipo de IU (n=84) (n=319) (n=322) (n=155) Esfuerzo (IUE) 57 (67,9) 250 (78,4) 255 (79,2) 85 (54,8) Urgencia (IUU) 15 (17,9) 25 (7,8) 22 (6,8) 46 (29,7) Mixta 3 (3,6) 20 (6,3) 18 (5,6) 14 (9,0) Otras* 9 (10,7) 20 (6,3) 22 (6,8) 9 (5,8) Frecuencia Menos de una vez al mes 32 (38,1) 100 (31,3) 91 (28,3) 41 (26,5) Algunas veces al mes 30 (35,7) 113 (35,5) 98 (30,4) 42 (27,1) Algunas veces a la semana 19 (22,6) 82 (25,7) 103 (32,0) 53 (34,2) Todos los días y/o noches 3 (3,6) 23 (7,2) 28 (8,7) 17 (11,0) Cantidad Gotas 65 (77,4) 270 (84,6) 248 (77,0) 111 (71,6) Chorro pequeño 17 (20,2) 45 (14,1) 67 (20,8) 40 (25,8) Mucha cantidad 1 (1,2) 1 (0,3) 3 (0,9) 3 (1,9) Gravedad Leve 54 (64,3) 190 (59,6) 168 (52,2) 75 (48,4) Moderada 27 (32,1) 110 (34,5) 134 (41,6) 68 (43,9) Severa 2 (2,4) 8 (2,5) 13 (4,0) 7 (4,5) Impacto en la vida diaria 0 29 (34,5) 83 (26,0) 83 (25,8) 28 (18,1) (46,4) 142 (44,5) 133 (41,3) 69 (44,5) (15,5) 70 (21,9) 74 (23,0) 38 (24,5) (3,6) 11 (3,4) 23 (7,1) 9 (5,8) IU, Incontinencia urinaria Los datos son n (%).Algunos porcentajes no suman 100 debido a no respuestas * Otras formas de incontinencia son las que no incluyen ninguna de las anteriores, y pueden ser debidas a la pérdida de orina cuando se duerme, al acabar de orinar y haberse vestido, sin un motivo evidente o de forma continua El impacto en la vida diaria se midió mediante una escala analógica visual (de 0 a 10)

24 Tabla 4. Incidencia de la incontinencia anal, por trimestre de embarazo y visita del postparto Prevalencia [% (IC95%)] Global Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Postparto (n=1.128) (n=948) (n=973) (n=861) (n=876) 10,3 (8,3-12,3) 2,3 (1,4-3,2) 6,8 (5,1-8,5) 7,4 (5,7-9,1) 7,3 (5,6-9,0) Incidencia acumulada [% (IC95%)] 10,3 (8,3-12,3) 2,3 (1,4-3,2) 5,8 (4,3-7,3) 4,5 (3,1-5,9) 4,5 (3,1-5,9) Densidad de incidencia [por gestantes y semana de gestación (IC95%)] 3,1 (3,1-3,2) 1,7 (1,0-2,5) 3,1 (2,3-3,4) 4,1 (2,8-5,4) 2,4 (1,2-3,6) 18 19

25 Tabla 5. Características de la incontinencia anal, por trimestre de embarazo y visita del postparto Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Postparto (n=22) (n=66) (n=64) (n=64) Frecuencia de heces sólidas Nunca 18 (81,8) 56 (84,8) 52 (81,3) 43 (67,2) Raramente 1 (4,5) 6 (9,0) 6 (9,4) 6 (9,4) Algunas veces 1 (4,5) 2 (3,0) 3 (4,7) 3 (4,7) Frecuentemente 1 (4,5) 2 (3,0) 1 (1,6) 2 (3,1) Siempre Frecuencia de heces líquidas Nunca 13 (59,1) 53 (80,3) 50 (78,1) 42 (65,6) Raramente 5 (22,7) 11 (16,7) 7 (10,93) 7 (10,9) Algunas veces 2 (9,1) 2 (3,0) 4 (6,3) 5 (7,8) Frecuentemente - 1 (1,5) 1 (1,6) - Siempre Frecuencia de gases Nunca 1 (4,5) - 1 (1,6) 2 (3,1) Raramente 5 (22,7) 17 (25,8) 16 (25,0) 19 (29,7) Algunas veces 10 (45,5) 20 (30,3) 26 (40,6) 16 (25,0) Frecuentemente 4 (18,2) 27 (40,9) 16 (25,0) 17 (26,6) Siempre 1 (4,5) 6 (9,0) 5 (7,8) 8 (12,5) Los datos se expresan como n (%). Algunos porcentajes no suman 100 debido a no respuestas y/o la posibilidad de respuestas múltiples

26 Tabla 6. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la IU y la incontinencia anal durante el embarazo HR cruda (IC95%) UI (n=441) HR ajustada * (IC95%) Incontinencia anal (n=127) HR cruda (IC95%) HR ajustada * (IC95%) Edad [menos de 35 años] 1,9 (1,5-2,6) 2,1 (1,6-2,8) 1,4 (0,8-2,3) 1,7 (1,0-2,8) IMC inicial (kg/m 2 ) [Sobrepeso/Obesidad] 1,3 (1,1-1,6) 1,3 (1,1-1,6) 1,7 (0,8-1,5) 0,9 (0,6-1,5) Aumento excesivo de peso durante el embarazo 1,1 (0,9-1,3) 1,0 (0,8-1,3) 1,5 (1,0-2,1) 1,5 (1,0-2,2) Fuma durante el embarazo 1,1 (0,9-1,4) 1,1 (0,9-1,4) 1,1 (0,8-1,6) 1,3 (0,8-2,0) Esfuerzo laboral intenso 1,1 (0,9-1,3) 1,0 (0,8-1,3) 1,1 (0,7-1,5) 1,0 (0,7-1,5) Actividad física intensa 1,0 (0,8-1,3) 1,1 (0,9-1,4) 1,1 (0,8-1,6) 1,1 (0,7-1,7) Antecedente familiar de IU 1,7 (1,4-2,2) 1,7 (1,3-2,2) IU, Incontinencia urinaria; HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza; IMC, Índice de masa corporal * Modelo multivariado ajustado por nivel de estudios, historia clínica y las variables incluidas en la tabla (con excepción de los antecedentes familiares de IU en el modelo de la incontinencia anal) p<0,05

27 27 32 Tabla 7. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la IU en el postparto Todas las gestantes (n=1.120) * HR cruda (IC95%) HR ajustada (IC95%) Continentes durante el embarazo (n=682) * n (%) HR ajustada (IC95%) Incontinentes durante el embarazo (n=438)* n (%) HR ajustada (IC95%)) IU durante el embarazo 3,2 (2,3-4,6) 3,0 (2,1-4,5) Tipo de parto Cesárea (19,5) 1 76 (17,4) 1 Vaginal 3,3 (1,8-5,9) 3,2 (1,7-6,0) 397 (58,2) 4,2 (1,2-14,4) 323 (73,7) 2,9 (1,4-6,0) Episiotomía 1,7 (1,2-2,4) Anestesia No (3,8) 1 17 (3,9) 1 Sí 0,9 (0,4-2,0) 1,1 (0,5-2,7) 505 (74,0) 1,0 (0,3-3,2) 380 (86,8) 1,6 (0,5-5,0) Peso al nacer (g) Menos de (72,9) (85,4) o más 1,2 (0,7-2,2) 1,2 (0,6-2,3) 34 (5,0) 2,8 (0,9-8,4) 24 (5,5) 0,9 (0,4-2,0) HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza; IU, Incontinencia urinaria * Sólo embarazos con feto único Modelo multivariado ajustado por edad, IMC, antecedentes familiares y las variables incluidas en la tabla (con excepción de la episiotomía) p<0,05

28 28 40 Tabla 8. Factores de riesgo (regresión de Cox) de la incontinencia anal en el postparto Todas las gestantes (n=1.085) * HR cruda (IC95%) HR ajustada (IC95%)) Continentes durante el embarazo (n=973) * n (%) HR ajustada (IC95%) Incontinentes durante el embarazo (n=112*) n (%) HR ajustada (IC95%) Incontinencia anal durante el embarazo 7,1 (4,3-11,9) 6,4 (3,6-11,2) Tipo de parto Cesárea (18,5) 1 25 (22,3) 1 Vaginal 2,7 (1,2-6,3) 3,3 (1,4-7,9) 615 (63,2) 2,9 (0,8-9,6) 81 (72,3) 3,5 (1,0-12,5) Episiotomía 1,8 (1,0-3,1) Anestesia No (3,6) 1 6 (5,4) 1 Sí 0,7 (0,2-2,3) 0,7 (0,2-2,2) 759 (78,0) 1,3 (0,2-9,4) 100 (89,3) 0,5 (0,1-2,1) Peso al nacer (g) Menos de (77,1) 1 95 (84,8) o más 1,8 (0,8-4,0) 1,7 (0,7-3,8) 46 (4,7) 2,3 (0,7-7,8) 11 (9,8) 1,8 (0,6-5,6) HR, hazard ratio; IC, Intervalo de confianza * Sólo embarazos con feto único Modelo multivariado ajustado por edad, IMC, aumento excesivo de peso durante el embarazo y las variables incluidas en la tabla (con excepción de la episiotomía) p<0,05

29 Figura 1. Evolución de la gravedad de los síntomas de IU, según momento de recogida de datos Figuras 2A. Frecuencia, gravedad e impacto en la vida diaria de la IU, según momento de inicio. 2B. Frecuencia de la incontinencia anal, según momento de inicio 51

30 APÉNDICE Miembros del Grupo de Investigación del Suelo Pélvico (GRESP): PASSIR LLEIDA / HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA: Sandra Borderia, Ma Dolors Creus, Ma Josep Garrofé, Montse Maria, Mireia Marimon, Elisabet Mitjans, Teresa Monte, Maria José Navarro, Montse Piquet, Rosa Pons, Carme Sarroca, Montse Tarragó, Montse Tomàs, Marta Villegas; PASSIR GARRAF / HOSPITAL RESIDÈNCIA SANT CAMIL: Francisca Aliaga, Catalina Cano, M Carmen Echavarría, Concepción Garcia, Glòria Labay, Elisenda Prats, Isabel Rafols, Elena Rodero, Montserrat Santaella, Marta Sisquella; PASSIR REUS / HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS: Susana Abajo, M José Benaiges, Beatriz Fernández, Lourdes Isal, Míriam Leiva, Sylvia MartÍnez, Inés Sombrero, Montserrat Vilà; PASSIR GIRONÈS PLA DE L ESTANY / HOSPITAL DR, JOSEP TRUETA: Eva Barnés, Núria Boadas, Marta Carrillo, Carme Compte, Marga Franch, Marta Hernandez, Mercè Lladó, Agnès Magret, Dolors Marti, Monica Pepió, Maria Salip, Pepi Sanchez, Isabel Zegarra; PASSIR BARCELONA / HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA: Sefora Bozal, Carmen Calleja, Dolors Castellvi, Julia Cid, Isabel Coca, Ascensión Diez, Montserrat Espuña, Cristina Martínez, Dolores Nicolás, Anna Payaró, Àngels Pérez-Hita, Carme Piorno, Eva Vela, Antonia Villalón, Lucía Zamora; PASSIR TERRASSA - RUBÍ / HOSPITAL MÚTUA DE TERRASSA: Montserrat Batlle, Mª Carmen Bayascas, Ana Campos, Gràcia Coll, Vicenta Gallardo, Margarita Garriga, Nicolasa Idjabe, Antoni Pessarodona, Judith Pierola, Agnès Renom, Àngels Ripoll, Montserrat Rodríguez, Mercedes Silva, Maria Dolors Subiranas, Montse Tejada, Teresa Torres; PASSIR IGUALADA ANOIA / HOSPITAL GENERAL D'IGUALADA: Anna Bartolí, Montserrat Bernadet, Xènia Bertran, Pere Brescó, Montserrat Castillo, Isabel Cruz, Rosa Ferrer, Rocio Hernández, Eva Martínez, Maria Mas, Manuela Mateos, Mª Inés Molina, Teresa Moncunill, Irene Mora, Carme Muxí, Pepi Ortínez, Anna Pujadó; PASSIR SABADELL / HOSPITAL DE SABADELL - CORPORACIÓ SANITÀRIA PARC TAULÍ: Montserrat Abella, Mª Victória Cambredó, Concepción Manzano, Fina Martinez, Núria Sampedro, Montserrat Villanueva; PASSIR OSONA / H GENERAL DE VIC: Assumpta Colomer, Anna Fuster, Dolors Grau, Josep Grau, Dolors Lladó, Angelina Masoliver, Anabel Mayos, Enric Moreno, Sonia Moros, Montse Pujol, Mª Rosa Subirats, Montse Tejada, Imma Trujillo; PASSIR BAGES / HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU DE MANRESA: Nàyade Crespo, Gemma Falguera, Rosa Forn, Fàtima Meimoun, Jordi Morera, Rosa Oller, Amparo Pascual, Carmen Ramos, Teresa Riba, Esther Romero, Encarnació Santaeulalia, Mercè Vendrell, Anna Vilaseca; PASSIR BARCELONA MARAGALL / HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU: Obdulia Alejos, MariLuz Aznar, Teresa Bustamante, Montse Macià, Josep Perelló, Oriol Porta, Celia Targa; PASSIR BAIX LLOBREGAT CENTRE / HOSPITAL DE SANT JOAN DE DÉU: Lluís Amat, Isabel Ayala, Alicia Carrascon, Susana Garcia, Maribel Gutiérrez, Sara Linares, Àngels Llamas, Alicia Palacio, Neus Prat, Alegria Ripoll, Victòria Vega; PASSIR CERDANYOLA: Maite Hernández, Rosalia Ibars, Mireia Llucià; PASSIR MARTORELL - COSTA DE PONENT: Rosa Bach, Maite Basomba; DEPARTAMENT DE SALUT: Irene Barrabeig, Dolors Costa; AATRM: Emília Sánchez, Maite Solans.

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