Revisión Rápida. Utilidad de la Resonancia Magnetica Nuclear en el diagnóstico de patología de columna y medula espinal

Transcripción

1 Revisión Rápida Utilidad de la Resonancia Magnetica Nuclear en el diagnóstico de patología de columna y medula espinal

2 Revision Rapida de la Utilidad de la Resonancia Magnetica Nuclear en el diagnostico de patologia de columna y medula espinal Introducción: Debido a su complejidad, la columna es probablemente la parte más difícil del sistema esquelético a evaluar radiológicamente. La mejora en los tomógrafos computados (TC) y el advenimiento de la Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) ha cambiado el enfoque diagnóstico de la columna. Previamente, se requerían modalidades invasivas para obtener información que está disponible ahora con las tecnologías no invasivas. El uso apropiado de estas nuevas tecnologías sigue siendo algo sin resolver. El foco de la cuestion está en qué prueba proporciona la información diagnóstica más exacta y más costo-efectiva para cada situación clínica determinada. La TC, la TC con mielografia, la RMN y la radiografía simple tienen todas su lugar en la evaluacion diagnóstica de los problemas relacionados con la columna. Se han encontrado discos intervertebrales herniados en la mitad de los adultos asintomáticos. Por lo tanto es importante realizar la RMN en el momento adecuado e interpretar los resultados en el contexto de los hallazgos clínicos para asegurar un diagnostico exacto y evitar el tratamiento innecesario de condiciones que pueden no ser la causa de los síntomas del paciente. Descripcion: La RMN es una tecnica diagnostica no invasiva de escaneo que utiliza un campo magnetico estatico potente y altamente uniforme en lugar de radiación ionizante. Los elementos básicos mediante los cuales un resonador produce una imagen son la densidad de núcleos de hidrógeno en el tejido, su movimiento y el tiempo de relajación reuquerido por los núcleos para retornar a su estado original luego de ser sujetos a gradientes de radiofrecuencia en un campo magnetico. Estos tiempos de relajación reflejan las propiedades fisico-quimicas de los tejidos y el entorno molecular de sus núcleos de hidrógeno. Solo los atomos de hidrógeno estan presentes en tejidos humanos en suficiente concentración para el uso clínico corriente de la RMN. Las imagenes reconstruidas pueden ser proyectadas en multiples planos para facilitar el analisis. De hecho varias combinaciones de imágenes pueden ser empleadas para enfatizar características particulares de un tejido o parte del cuerpo exminados Entre las ventajas de MRI está la ausencia de radiación ionizante y la capacidad de alcanzar altos niveles resolución tisular por contraste sin inyección de agentes radiológicos yodados de contraste. Los avances tecnologicos recientes han dado lugar al desarrollo y aprobación por la Administracion de Drogas y Alimentos (FDA) de nuevos agentes de contraste paramagnéticos para RMN que permiten incluso una mejor visualización en algunos casos. Las imágenes multicortes y la capacidad de proyección en planos múltiples, especialmente sagital y coronal, han provisto de una flexibilidad no fácilmente disponible en otras modalidades. Dado que el hueso cortical (la hoja externa) y las prótesis metálicas no causan la distorsión de las imágenes, ha sido posible visualizar ciertas lesiones y regiones del cuerpo con mayor certeza de lo que ha sido posible con la TC. El uso de la RMN en ciertas estructuras de partes blandas con el fin de detectar lesiones disruptivas, neoplásicas, degenerativas o inflamatorias se halla actualmente bien establecido en la práctica médica.

3 Evaluaciones de Tecnologias Sanitarias Comite Australiano Asesor de Tecnologias Sanitarias Aplicaciones clinicas donde la RMN es superior a otras modalidades de diagnostico por imagenes Posoperatorio de columna: RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección para la sospecha de hernia discal recurrente posquirurgica Mielopatia RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección Siringomielia RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección Tumores espinales RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección para tumores de la medula y de la columna Infeccion RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección Anomalias congenitas RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección. Complementa a la ecografia en el periodo neonatal Trauma RNM con contraste es el metodo de examinacion de elección para la evaluación de la compresión medular (La tomografía es de elección para el traumatismo de columna) Aplicaciones clinicas en las que la RMN es tan Buena y/o complementa otras modalidades de diagnostico por imagines Radiculopatia Cervical La RMN es superior a la tomografia; la tomografia-mielografia puede ser mas exacta aunque es invasiva Ciatica y estenosis del canal lumbar La tomografia es complementaria al mostrar en detalle la estenosis del canal degenerativa Aplicaciones clinicas donde la RMN no es aceptada Dolor lumbar agudo En la lumbalgia aguda no asociada con radiculopatia la RMN no esta indicada y rara vez mejora el manejo o los resultados Políticas de Cobertura: AETNA: Cubre cuando cualquiera de los siguientes criterios se presenten:? Sospecha clinica de síndrome de compresión vertebro-medular o de cola de caballo (RMN preferible sin tratamiento conservsdor previo)

4 ? Tumores vertebrales primarios o sospecha de metastasis vertebrales, paraespinales o intraespinales (RMN preferible sin tratamiento conservsdor previo)? Sospecha de proceso infeccioso (v.g.: osteomielitis, absceso epidural o de partes blandas) (RMN preferible sin tratamiento conservsdor previo)? Sospecha de fractura y/o dislocación secundaria a trtauma (previas radiografias simples; la Tomografía es de eleccion)? Sospecha de injuria de medula espinal postraumatica (RMN preferido)? Seguimiento para evaluación de neoplasia o infección medular (RMN preferible)? Sospecha de mielitis transversa(rmn preferible sin tratamiento conservsdor previo)? Mielopatia conocida o sospechada (v.g: esclerosis múltiple) para diagopstico inicial cuando la RMN de cerebro es negativa o los síntomas simulan los de otras lesiones medulares o del tronco cerebral (RMN preferible)? Anomalias congenitas o deformidades de la columna (RMN preferible)? Inestabilidad y enfermedad degenerativa de la columna que no ha respondido a 4 semanas de tratamiento conservador (*)(RMN preferible)? Dolor de espalda persistente con o sin radiculopatia que no mejora luego de 4 semanas de tratamiento conservador (*)(RMN preferible)? Déficit neurológico rapidamente progresivo o debilidad motora importante(rmn preferible sin tratamiento conservsdor previo)? Evidencia clinica de estenosis espinal (TAC o RMN)? Evaluación de síntomas recurrentes luego de cirugía de colujmna (RMN preferible con y sin refuerzo con gadolinio)? Evaluación previa a inyección epidural para delinear la localización anatomica optima para efectuarla (RMN preferible)? Sospecha de tumores primarios de medula espinal (malignos y benignos) (*) Tratamiento conservador = reposo, analgésicos, AINE s, relajantes musculares MEDICARE Indicaciones: La eleccion de la modalidad metodologias de imagenes apropiadas o su combinacion debera ser determiunada a un ni vel individual, basada en la condicion del paciente. Generalmente la RMN es considerado el procedimiento de eleccion cuando los siguientes trastornos estan presentes o se los sospecha:? Tumores intramedulares de la medula espinal? Sospecha de infecciones de coulmna o medula? Siringomielia;? Infarto medular;? Mielitis por radiacion? Edvaluacion posoperatoria de la columna;? Anomalias del desarrollo;? Compresikon de la medulla espinal? Desmielinizacion o inflamacion medular;? Esnfermedad neoplasica o metastasica de la columna;? Discitis y osteomielitis vertebral;

5 ? Trauma de medulla espinal? Estenosis del canal (La TAC ocasionalmente puede preferisrse para la estenosis del canal) La RMN puede ser necesaria en condiciones donde la TAC es de eleccion si hay circunstancias inusuales o se reaquiere de major caracterizacion de los elementos de partes blandas Contraindicaciones:? Los pacientes que tienen marcapasos cardiaco? Pacientes que tengan un cuerpo extrano metalico (hilo metalico) en su ojo o un clip para aneurisma cerebral e implantes cocleares, puesto que el campo magnético puede desplazar el metal.? Los pacientes con claustrofobia severa, aunque ahora están disponibles los exploradores abiertos y la sedación médica.? En los pacientes que han tenido dispositivos metálicos puestos en su parte posterior (tal como tornillos de pediculos o jaulas intervertebrales anteriores) la resolución de la exploración a menudo esta seriamente obstaculizada por el dispositivo de metal y la columna no es bien reflejada? Pacientes con embarazo en curso Referencias: 1. Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Magnetic resonance imaging of the brain and spine: revised statement./kent D, Haynor D, Lonstreth W, Larson E, The clinical efficacy of magnetic resonance imaging in neuroimaging. Annals of Internal Medicine. 1994;120: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice Parameters: Magnetic Resonance Imaging in the evaluation of low back syndrome. Neurology 1994; 44: Gundry CR, Fritts HM. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system. Part 8. The spine, section 1. Clin Orthop 1997 May;338: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:. Magnetic Resonance Imaging 1987;6(14) 5. Bigos S, Bower O, Braen G, et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14. AHCPR Publication No December Herzog R, Guyer R, Graham - Smith A, Simmons E. Contemporary concepts in spine care: Magnetic Resonance Imaging, use in patient with low back or radicular pain. Spine 1995;20(16): Ellenberger C. MR imaging of the low back syndrome. Neurology 1994;44: Rothman S. The diagnosis of infections of the spine by modern imaging techniques. Orthopedic Clinics of North America 1996;27(1):15-31.

6 9. Boden S D. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have degenerative disorders of the lumbar spine. The Journal of Bone and Joint Surgery 1996;78 - A(1): Aboody R, Kricheff. Imaging of the lumbar spine. Current Opinion in Orthopedics 1995; 6;(2) Albeck M et al. A controlled comparison of myelography, computed tomography and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation. Spine 1995;20 (4): Butt WP. Use of gadolinium enhancement MRI in postoperative lumbar spine assessment. Clin Radiol 1997 Dec;52(12): Wilkinson LS, Elson E, Saifuddin A, Ransford AO. Defining the use of gadolinium enhanced MRI in the assessment of the postoperative lumbar spine. Clin Radiol 1997 Jul;52(7): Doyle R. Milliman Robertson Healthcare Guidelines. Vol. 4 Ambulatory Care Guidelines ,