PIÉ PLANO INFANTIL. Tratamiento conservador y posquirúrgico *

Transcripción

1 III Documento: Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría. SEFIP PIÉ PLANO INFANTIL. Tratamiento conservador y posquirúrgico * Carles Albert Montserrat. Fisioterapeuta pediátrico del Servicio de Atención temprana del Garraf. Parece ser que el pie plano flexible afecta a una gran parte de la población infantil, algunos estudios arrojan cifras del 40 % en niños, y uno de cada cinco adultos. Algunos científicos apuntan a la civilización como una de las causas de este aumento de población afectada, al constatar que civilizaciones más primitivas, que no usan calzado y que no se desplazan habitualmente por suelo liso presentan una incidencia sensiblemente menor. DEFINICIÓN Una gran cantidad de anomalías estáticas pueden agruparse bajo la denominación de pié plano; la deformación puede manifestarse con una simple pronación de la parte posterior del pié o valgo, o bien puede agregársele el hundimiento plantar anterior. El hundimiento de la bóveda plantar se debe a la debilidad de sus medios de sostén naturales, músculos y ligamentos. Los ligamentos bastan por sí solos, durante un corto periodo de tiempo, para mantener la curvatura normal de la bóveda. Si los soportes musculares se debilitan, los ligamentos acaban por distenderse y la bóveda se hunde definitivamente. Por lo tanto el pie plano se debe, ante todo, a una insuficiencia muscular del tibial posterior o del peroneo lateral largo. Durante el apoyo, el astrágalo, en cualquier tipo de pie plano, se desplaza siempre adelante, abajo y adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del ligamento interóseo, lo que provoca el valgo o pronación del retropié, que es compensado por la supinación del antepié. La laxitud de los tendones y ligamentos de la parte interna del pie, desestabilizan el arco interno, encontrándonos una parte interna del pie más larga que la parte externa, y por tanto, aplanada. SÍNTOMAS Ausencia del arco longitudinal que se observa cuando la persona está de pie Dolor en el pie El talón se inclina lejos de la línea media del cuerpo más de lo usual * Trabajo presentado en las III Jornadas Catalanas de Fisioterapia Posquirúrgicas en Traumatología y Ortopedia Lesiones Ligamentosas.

2 El niño puede manifestar dolor en la pierna, por lo que hay renuencia para caminar, retraso en el inicio de la marcha, en ocasiones cojera y el niño no satisface a plenitud la capacidad de efectuar juegos. Los zapatos defectuosos o el abuso de los pies agravarán los síntomas. CLASIFICACIÓN Pie plano valgo simple o flexible. Pie plano valgo congénito Pie plano malformativo. Pie plano paralítico o espástico. El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del niño pequeño toma su forma definitiva entre los dos y tres años a medida que maduran las estructuras óseas musculares y ligamentosas. Pie plano valgo simple Hundimiento global del pie, el calcáneo se horizontaliza y bascula en valgo, el arco interno se hunde, aunque las relaciones astrágalo-calcáneas permanecen normales. Es un pie plano estático y simple debido a una hiperlaxitud ligamentosa y a una hipotonía muscular y que es también, a menudo, secundario a otras deformaciones ortopédicas (genu valgum, genu recurvatum, rotación del esqueleto de la pierna). En descarga el pie adopta una posición en varo ya que el peroneo largo es abductor. Por el contrario, en carga, el arco interno se hunde y el pie gira en valgo. La parte anterior del pie se incurva hacia fuera. El calcáneo gira en pronación. Pie plano valgo congénito o pie plano verdadero Caracterizado por un aumento importante de la divergencia astrágalo-calcánea (verticalización astragalina), un valgo calcáneo y irreductibilidad activa imposible. Este pie es esencialmente quirúrgico o bien tratado con yesos progresivos y tratamiento ortopédico.

3 VALORACIÓN Estudio de la impresión plantar El pie plano se divide en tres o cuatro categorías según su intensidad: - Grado I: en el análisis de la planta del pie (podograma) se observa que la huella de la planta del pie pasa la mitad del pie. - Grado II: la huella ocupa todo el espesor del pie. - Grado III: la huella sobrepasa el espesor del pie. Grado 1. Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié. Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente. Grado 3. Al hacerse más intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como consecuencia se desvía hacia lateral en valgo. Esta eversión del antepié caracteriza a este tercer grado en donde, lógicamente, también se da el aplanamiento y el valgo de calcáneo ya apuntados en el segundo grado. Grado 4. Es la condición más grave del pie plano, con una evidente lesión en la articulación astrágaloescafoidea. A las deformidades señaladas en el tercer grado se agrega una pérdida de relación normal entre el astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie. El valgo del calcáneo es todavía más intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendón de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Además la deformidad puede hacerse rígida, no corregible manualmente.

4 Medición del ángulo de valgo del calcáneo Esta valoración estudia la posición del calcáneo con respecto a la tibia en el plano frontal. Procedimiento Se valora en bipedestación, con la tibia perpendicular al suelo. Se marca el punto medio del tendón de Aquiles y el punto medio de la pantorrilla y se mide el ángulo que aparece (Imagen 1). Imagen 1. Líneas de medición del ángulo de valgo de calcáneo Se debe tener en cuenta cuando es la tibia la que presenta un varo o valgo. En estos casos se debe valorar previamente la existencia de estas alteraciones y poner la tibia perpendicular al suelo. Una vez la tibia está perpendicular al suelo se pasa a valorar el valgo de calcáneo. Valores Normativos Al nacer los niños presentan un valgo de 5 a 10º, produciéndose una disminución, hasta que a los 5-7 años el ángulo será 0º. Cuando los niños no cargan, la posición normal es el valgo. La razón por la que se carga hacia el valgo es porque la tibia está angulada. Cuando el retropié es valgo, el arco plantar se colapsa. Es típico en niños de 2-3 años. Esto también se debe a que los niños pequeños tienen excesiva grasa en la planta del pie. No hay arco aparente hasta los 2-3 años que desaparece el valgo del retropié.

5 TRATAMIENTO DEL PIE PLANO VALGO FLEXIBLE O VALGO SIMPLE Nunca debemos olvidar que una deformidad flexible mantenida durante tiempo se convierte en una deformidad rígida. Inicio del tratamiento Algunos autores señalan el inicio de tratamiento hacia los 3, 4 e incluso 6 años, dado que en algunos casos la evolución es benigna. En cambio otros aconsejan iniciar el tratamiento a partir de los dos años. En mi opinión el tratamiento puede iniciarse a los dos años dado que el niño ya presenta una marcha ágil. Según grado de afectación puede valorarse la prescripción de plantillas por parte del traumatólogo o podólogo. Los ejercicios a efectuar deben ser enseñados a los padres y formar parte de las actividades cotidianas del niño siempre que esto sea posible. En niños pequeños de 2 a 5 años no realizamos una atención regular semanal, damos indicaciones a los padres y realizamos un seguimiento periódico en el que valoramos la evolución experimentada. El tratamiento de este pie plano, esencialmente benigno, es ortopédico: - uso de plantillas ortopédicas y calzado con caña reforzada, - kinesiterapia, - tratamiento de las deformaciones secundarias eventuales. Kinesioterapia: Gimnasia de tonificación: - Tibial posterior - Peroneo lateral largo y tibial anterior. - Flexor propio y aductor del dedo gordo. - Flexor común de los dedos. - Tríceps. - Músculos intrínsecos del pie: interóseos, flexor corto de los dedos del pie.. Ejercicios en bipedestación y marcha: - Prensión de objetos redondos - Desplazamientos laterales sobre una barra - Marcha sobre plano inclinado. - Marcha sobre la punta de los pies. - Caminar sobre talones. - Ejercicios de equilibrio y de reeducación propioceptiva, sobre planchas móviles y cilindros, del pie y del miembro inferior en su conjunto. - Cargas monopodales combinadas con empujes ligeros en sentido anteroposterior. - Caminar sobre el borde externo de los pies.

6 - Elongación del tríceps sural, si su acortamiento es responsable del valgo del calcáneo. - Andar descalzo sobre terreno variado y desigual. - Ir en triciclo. - Saltar. El tratamiento debe repetirse de forma regular y enseñárselo a los padres, ya que los ejercicios diarios en casa son indispensables. TRATAMIENTO POST QUIRÚRGICO DEL PIE PLANO Y DEL PIE PLANO CONGÉNITO El tratamiento quirúrgico esta indicado en el pie plano Grado III acompañado de valgo del retropié, con presencia importante de dolor, cuando el niño es mayor de 10 años. En circunstancias óptimas, con la corrección quirúrgica se normaliza el arco del pie y se alivia la sintomatología, sin embargo ello no siempre se logra. Inmovilización con yeso. Kinesioterapia - Masaje trófico y cicatricial si se precisa. - Movilización progresiva (activa asistida, pasiva suave) de la tibiotarsiana y de las diversas articulaciones del pie. - Tonificación suave de todos los músculos mencionados anteriormente. - Carga progresiva después de 8 semanas y corrección de la marcha. Una vez consolidado, kinesiterapia del mismo modo que en el pie plano simple. Tratamiento ortésico Desde el punto de vista médico, la utilidad de las plantillas es un tema controvertido y aún poco claro. Tampoco esta nada claro la edad de inicio del tratamiento ortopédico. Numerosos estudios concluyen que n o afecta en el curso del pie plano laxo infantil, aunque si que se reconoce que puede mejorar la marcha y que estaría indicado en los casos que refieran dolor. Según B. Cusick y W. Stuberg: a partir de 10º de valgo de calcáneo es necesario la corrección mediante una ortesis. En cualquier caso deberá acompañarse de las indicaciones y ejercicios mencionados anteriormente si se pretende conseguir una solución definitiva. Características de la ortesis El pie es una estructura fundamentalmente dinámica, que cambia de configuración constantemente a lo largo del ciclo de la marcha. Por lo tanto las plantillas rígidas utilizadas tradicionalmente no serian las más adecuadas. El soporte plantar debe realizarse con materiales que garanticen la alineación correcta del pie sin perjudicar su función dinámica. Es decir un material que de estabilidad al mismo tiempo que descarga las zonas afectadas. Estas características las reúnen las resinas de poliéster i algún tipo de polipropileno que deberán forrarse convenientemente. La ortesis debe corregir el valgo del talón, es decir, mantener el calcáneo verticalizado, esto requiere elementos de estabilización lateral que muchas de las plantillas tradicionales no aportan. Además el talón debe permanecer lo más bajo posible. El mediopié debe ser recogido con un elemento estabilizador central. A nivel de antepié puede ser preciso algún elemento de amortiguación o corrección en función del grado de desviación lateral del antepié.

7 Características del calzado Para conseguir una buena evolución espontánea del pie debe utilizarse un calzado adecuado, que favorezca la función y el trabajo de los diferentes músculos responsables del correcto desarrollo de la bóveda plantar. En esta línea, el calzado ortopédico rígido clásico, cada vez esta menos indicado. Independientemente que se utilicen plantillas, un buen calzado debe reunir una serie de características: estar dotados de contrafuertes laterales en la zona del retropié, punteras anchas y reforzadas, que permitan el movimiento libre de los dedos, que pueda ajustarse a nivel de empeine, en este caso son mejores los de cordones que algunos velcros o hebillas, la suela debe ser flexible sobretodo a nivel de las metatarsofalangicas y que no resbale, ligero de peso en su conjunto, a partir de los dos años no se precisa que sujete a nivel del tobillo, es decir puede ser bajo pero con contrafuertes.