Resultados Inesperados de Hemoglobina A 1c

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1 Clinical Chemistry 57: (2011) Estudio de Caso Clínico Resultados Inesperados de Hemoglobina A 1c Alina-Gabriela Sofronescu, 1 Laurie M. Williams, 1 Dorinda M. Andrews, 1 and Yusheng Zhu 1* CASO Una mujer de 52 años con historial médico de hepatitis B, hiperlipidemia, hipertensión, anemia y depresión se presentó en la clínica de medicina interna para una visita de rutina. Las pruebas de laboratorio revelaron 3 meses antes pérdida en la concentración de glucosa en ayunas de 5.9 mmol/l (106 mg/dl) [intervalo de referencia, mmol/l ( mg/dl)]. Por lo tanto, se realizó un análisis de hemoglobina (Hb) 2 A 1c. La evaluación inicial de Hb A 1c por intercambio de catión HPLC (CE-HPLC) (Hb A 1c Sistema de enlace del Programa VARIANT II TURBO; Bio-Rad Laboratories) demostró un valor de 115.8% Hb A 1c (intervalo de referencia, 4.0% 6.0%) (Fig. 1). En un esfuerzo para determinar si el resultado inusual de Hb A 1c fue debido a unas hemoglobinopatías potenciales, realizamos un análisis de variante de Hb con el Programa Corto Bio-Rad VARIANTE CE- HPLC -Talasemia. El análisis reveló la ausencia de Hb A y la presencia de células falciformes Hb (Hb S) (37.4%), junto con una Hb A 2 normal (3.2%) y Hb F ( 1.0%) (Fig. 2). También fue evidente otro pico alto (53.0%) que fue eludido antes que la Hb A, la cual llamamos P2. Este estudio sugirió la presencia de un variante de Hb con un tiempo de retención cromática virtualmente idéntico al del la Hb A 1c, en adición con la Hb S (Figs. 1 y 2). Un análisis electroforético subsecuente de Hb con ph de 6.0 (Acido QuickGel; Helena Laboratories) identificó el Hb S y otra banda anormal con una movilidad similar a la de la Hb F (no mostrada). SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE Para identificar los variantes de Hb, investigamos las secuencias de ADN correspondientes a los genes de -globina del paciente. Este análisis identificó una sustitución en el codón 6[GAG para GTG (Glu para Val)] 1 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, SC. * Dirigir correspondencia de este autor a: Department of Pathology and Laboratory Medicine, Medical University of South Carolina, 171 Ashley Ave., MSC 908, Suite 309, Charleston, SC Fax ; zhuyu@musc.edu. Recibido para la publicación el 26 de Agosto del Aceptado para la publicación el 28 de Octubre del Abreviaturas no estándar: Hb, hemoglobina; CE-HPLC, Cromatografía líquida de alta elaboración de intercambio de cationes; Hb S, célula falciforme de Hb. en un alelo, correspondiente para la Hb S, y una sustitución en el codón 1 [GTG para GCG (Val para Ala)] en el otro alelo, correspondiente a la Hb Raleigh. La presencia de estas hemoglobinopatías sugiere que el resultado falso de la Hb A 1c obtenido con el método de CE-HPLC fue debido a la elución del Hb Raleigh, el cual tiene una retención de tiempo similar a la de la Hb A 1c. Evaluamos el resultado de la Hb A 1c con un inmunoensayo de inhibición turbidimétrico (Dimension Clinical Chemistry System; Siemens) y obtenido un valor de Hb A 1c del 4.1%, el cual no es consistente con la concentración deteriorada de glucosa en ayunas de 5.9 mmol/l (106 mg/dl). DISCUSIÓN PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. Cuáles son los distintos tipos de métodos usados para la medición de Hb A 1c? 2. Cómo interfieren las variantes de Hb con cada una de estos métodos de Hb A 1c? 3. Qué acciones deberían tomarse cuando se presenta un resultado falso de Hb A 1c? La Hb A 1c es producida por una adición nonzimática de una molécula de glucosa con el residuo de valina de la terminal N en la de Hb A. La glicación del residuo de la terminal N cambia su estructura y decrece la carga positiva de la Hb A. La American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes) ha recomendado alahba 1c como un indicador del control de glucemia a largo plazo en pacientes con diabetes mellitus y por la representación y el diagnóstico de la diabetes mellitus; se ha sugerido un valor de corte de la Hb A 1c del 6.5% (1 ). Los métodos del análisis de la Hb A 1c puede dividirse dentro de 2 categorías: los métodos basados en la carga molecular y aquellos basados en la estructura. La primera categoría incluye la CE-HPLC y la electroforesis, y la última incluyen inmuno ensayos, la cromatografía de afinidad del boronato y la espectrometría de masa (2 ). En los ensayos de CE- HPLC y electroforesis, la Hb A 1c puede separarse desde la Hb A por que la glicación de la termina N de valina decrece la carga positiva. Para esto, los métodos basa- 153

2 Figura 1. CE-HPLC cromatograma para el análisis Hb A 1c. ElHbSyunvalor aberrante de 115.8% de Hb A 1c se representaron los picos predominantes de Hb en el cromatograma. dos en la carga pueden ser afectados por las modificaciones postranslacionales (por ejemplo, carbamilación y acetilación) (3 ) o por las mutaciones de Hb (2 ) que alteran la carga. Los rasgos comunes de la Hb tales como los de la Hb AS y la Hb AC, de cualquier modo, no interfieren con el ensayo de CE-HPLC Hb A 1c usado en este estudio (Bio-Rad VARIANT II TURBO) (4 ). Los inmunoensayos usan anticuerpos que son objetivo de los aminoácidos glicosilados de la terminal N en la cadena para cuantificar Hb A 1c, y el porcentaje de Hb A 1c se calcula desde las concentraciones de Hb y de Hb A 1c (2 ). Para esto, cualquiera que prevenga la glicación o cualquier mutación en la epítome en los aminoácidos de la terminal N que afecte el reconocimiento de los anticuerpos producirá resultados erróneos. Adicionalmente, los pacientes con Hb F incrementado ( 10%) tendrán un valor falsamente bajo de Hb A 1c por inmuno ensayo por que la cadena comparte solo 4 de los primeros 10 aminoácidos con la cadena de Hb A y tiene poca o nula inmunoreactividad con la mayoría de los anticuerpos usados en los ensayos de Hb A 1c (2 ).En el ensayo cromatográfico de afinidad del boronato, el Figura 2. Análisis del cromatograma de variante de Hb con el Programa Corto de CE-HPLC -Talasemia. Las Hb S (37.4%), tipo salvaje Hb A 2 (3.2%), y Hb F ( 1.0%) fueron inidentificadas, pero la Hb A no fue detectada. Un pico alto, al cual designamos P2, fue detectado al 53.0%. ácido bórico reacciona con los grupos cis diol creados por la glicación de tal modo de que permiten las glicohemoglobinas tales como la Hb A 1c a ser separadas de la Hb A (2 ). Por el otro lado, las variantes de la Hb con glicación excesiva, tales como la Hb Himeji, pueden interferir con la cromatografía de afinidad del boronato (5 ). El ensayo espectrométrico de masa, un método de interferencia de la IFCC, mide específicamente la valina glicosilada de la terminal N de la cadena de la Hb A (6 ), pero los costo prohibitivos de un espectrómetro de masa y la naturaleza complicada de su instalación y operación hacen suponer su uso en la mayoría de los laboratorios en un futuro cercano (2 ). El método inicialmente usado para analizar la Hb A 1c de los pacientes fue el ensayo de CE-HPLC. Un análisis de variantes de Hb CE-HPLC (Fig. 2), la electrogénesis de acido gel de Hb, y los genes de globina- de ADN secuencial demostraron que el valor falsamente incrementado de Hb A 1c fue debido a la Hb 154 Clinical Chemistry 57:2 (2011)

3 PUNTOS PARA RECORDAR Los ensayos de la Hb A 1c pueden dividirse en métodos que usan la carga molecular (CE-HPLC y electroforesis) y los métodos que usan la estructura molecular (inmunoensayos, cromatografía de afinidad del boronato, y la espectrometría de masas). Las variantes de Hb (o de sus formas glucosiladas) pueden interferir con los ensayos de Hb A 1c basados en CE-HPLC y la electroforesis por la coeludición/comigración con la Hb A y/o Hb A 1c. Si una sustitución de aminoácidos de variantes de Hb ocurre dentro de la cadena epítopo de la terminal N es reconocida por un anticuerpo anti Hb A 1c o si un paciente tiene un gran porcentaje incrementado de Hb F, los inmuno ensayos de la Hb A 1c se verán afectados. Las variantes de Hb con glicación decrementada o incrementada puede interferir con la cromatografía de afinidad del boronato. La espectrometría de masa es el método de referencia de la IFCC y generalmente parece no ser afectada por la presencia de modificaciones químicas o genéticas a la molécula de la Hb A. Cuando se obtiene un resultado falso de la Hb A 1c, deben ser consideradas la posibilidad de interferencia por las variantes de la Hb, y la interpretación de los resultados de Hb A 1c deben de estar basados en el historial médico del paciente y los resultados de otros laboratorios. En adición, los esfuerzos que se deben hacer para identificar la variante de Hb, y los métodos alternativos para la Hb A 1c que son libre de interferencia deben de usarse. Si no hay un método apropiado para la variante de Hb particular, la fructosamina, las pruebas múltiples diarias de glucosa capilar, o el monitoreo constante de la glucosa se deben de usar con un monitor de control glicémico. Estas pruebas alternativas pueden ser usadas también con pacientes con un lapso vida alterada de eritrocito y cambios en el grado de glicación. La prueba de Hb A 1c no puede ser usada para estos individuos. Raleigh, la cual se eludió en la ventana de la Hb A 1c (Fig. 1). La Hb Raleigh es única en que una mutación (T para C) y la segunda base del codón codificando la primera cadena de aminoácidos cambia con la valina de la terminal N con un residuo de alanina. Esta sustitución puede no necesariamente inducir cambio alguno en la carga de la Hb A a menos de que las alaninas de la terminal N sean inmediatamente acetiladas con acetilalaninas justo después de la translación(7, 8 ). Esta acetilación decrece la carga positiva con un similar de la Hb A 1c. Para esto, los tiempos de retención de la Hb A 1c y de la Hb Raleigh son virtualmente idénticos; los picos de elución de estas 2 Hbs caen en la misma ventana en el cromatograma (Fig. 1). De este modo, la presencia de la Hb Raleigh produce un valor falsamente incrementado de Hb A 1c cuando este es evaluado por CE-HPLC. Chen et al. Reportaron un caso de Hb A 1c falsamente incrementado debido a la Hb Raleigh en el ensayo Bio- Rad VARIANT CE-HPLC Hb A 1c (9 ). En su caso, el paciente era heterocigoto por la Hb A y la Hb Raleigh, y el valor falsamente incrementado de la A 1c del 46% incluyó una pequeña fracción del Hb A 1c real. En nuestro caso, la paciente era heterocigoto por Hb S, en el cual la valina de la terminal N de la cadena fue glucosilada como Hb S 1c, y Hb Raleigh, en el cual la acetilalanina de la terminal N de la cadena no pudo ser glucosilada. Para esto, la Hb A 1c no existe en este paciente. El falso valor de la Hb A 1c (115.8%) primariamente representado por la Hb Raleigh. Otras variantes de la Hb que producen interferencias similares incluyen las Hb Graz, Hb Sherwood Forest, Hb South Florida, Hb Niigata, y la Hb A carbamilada (2 ). La inhibición del inmunoensayo turbidimétrico produjo un valor de la Hb A 1c de 4.1%, lo cual representa el porcentaje de la Hb S 1c, un equivalente del porcentaje de Hb A 1c.LaHbS 1c fue subestimada debido a la heterocigosis con la Hb Raleigh. La Hb S se caracteriza por una sustitución en el codón 6 (GAG a GTG) que lleva a la sustitución de un residuo de ácido glutámico en la cadena de un residuo de valina. A pesar de esta sustitución se encuentra en el sexto residuo de aminoácidos, el anticuerpo utilizado en el inmunoensayo aún reconoce la Hb S 1c. La alanina acetilada en el extremo N de la cadena de la Hb Raleigh, sin embargo, no puede ser glicosilada y por lo tanto evita la reacción con el anticuerpo en el inmunoensayo. Cuando el porcentaje de la Hb A 1c se calcula, el numerado incluye solamente la Hb S 1c, pero el denominador consiste tanto en la Hb S y la Hb Raleigh, así como las pequeñas cantidades de Hb A 2 yhbf.porlo tanto, el porcentaje de Hb A 1c para este paciente (como fue medido por inmunoensayo) fue subestimado en aproximadamente un 50%. Este problema con el inmunoensayo de la Hb A 1c ha sido discutido por Chen et al. (9 ) y por Jain et al. (10 ). Del mismo modo, en ensayo de afinidad de la cromatografía del boronato de Hb A 1c para pacientes con Hb Raleigh, porque la acetilalanina de la terminal N de la cadena de la Hb Raleigh no puede ser glicosilada. La Hb Raleigh tiene una afinidad disminuida para el boronato en la columna (9 ), aunque la columna puede interactuar con otros residuos glucosilados. Para estos pacientes, Chen et al. (9 ) y Jain et al. (10 ) recomiendan el uso de la fructosamina (9 ), las múltiples mediciones de glucosa capilar en todo el día, o la vigilancia continua de la glucosa de la glucemia (10 ). Nosotros no realizamos estas pruebas para nuestros pacientes, porque la muestra era Clinical Chemistry 57:2 (2011) 155

4 insuficiente. Para los pacientes con el rasgo de la Hb Raleigh, el análisis espectrométrico de tándem de masas de la IFCC puede ser el mejor método, ya que mide la Hb AylaHbA 1c específicamente. EL método de referencia de la IFCC, sin embargo, sería inútil para nuestros pacientes a menos de que un análisis de espectrometría de masas estuviera disponible para medir la HbSylaHbS 1c, ya que ella no tenía una Hb A ohba 1c. El caso presente es un ejemplo de cómo las variantes de Hb pueden interferir con los ensayos de Hb A 1c para producir los resultados falsos. Cuando se genera un valor aberrante de Hb A 1c y/o el valor no cuadra con la impresión clínica, la posibilidad de interferencia por los variantes de Hb debe de considerarse, y la interpretación de los valores de Hb A 1c debe de basarse en la historia médica del paciente y los demás resultados de otros laboratorios. Los esfuerzos deben de hacerse para identificar la variante de Hb, y los métodos alternativos de Hb A 1c libres de la interferencia deben de seleccionarse con el control del paciente glicemico. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artículo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión e interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010 (Estándares de cuidado medico en diabetes-2010). Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1):S Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin (Efectos de las variantes de hemoglobina y derivadas químicamente modificadas en ensayos de glicohemoglobina). Clin Chem 2001; 47: Weykamp CW, Penders TJ, Siebelder CW, Muskiet FA, van der Slik W. Interference of carbamylated and acetylated hemoglobins in assays of glycohemoglobin by HPLC, electrophoresis, affinity chromatography, and enzyme immunoassay (Interferencia de hemoglobinas carbamilada y acetilada en ensayos de glocohemoglobina por HPLC, electrophoresis, cromatografía por afinidad e inmunoensayo enzimático). Clin Chem 1993; 39: Mongia SK, Little RR, Rohlfing CL, Hanson S, Roberts RF, Owen WE, et al. Effects of hemoglobin C and S traits on fourteen commercial glycated hemoglobin assays (Efectos de la hemoglobina C y S características en catorce ensayos comerciales de hemoglobina glicada). Am J Clin Pathol 2008; 130: Ohba Y, Miyaji T, Murakami M, Kadowaki S, Fujita T, Oimomi M, et al. Hb Himeji or 140 (H18) Ala Asp. A slightly unstable hemoglobin with increased N-terminal glycation (Una hemoglobina ligeramente inestable con glication N-terminal incrementado). Hemoglobin 1986; 10: Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood (Método de referencia aprobado por IFCC para la medición de HbA1c en sangre humana). Clin Chem Lab Med 2002;40: Marchis-Mouren G, Lipmann F. On the mechanism of acetylation of fetal and chicken hemoglobins (En el mecanismo de aceltilación de hemoglobina fetal y en pollos). Proc Natl Acad Sci U S A 1965; 53: Moo-Penn WF, Bechtel KC, Schmidt RM, Johnson MH, Jue DL, Schmidt DE, Jr, et al. Hemoglobin Raleigh (beta1 valine replaced by acetylalanine). Structural and functional characterization [Hemoglobina Raleigh (beta1 valina reemplazada por acetilanina). Caracterización estructural y funcional]. Biochemistry 1977; 16: Chen D, Crimmins DL, Hsu FF, Lindberg FP, Scott MG. Hemoglobin Raleigh as the cause of a falsely increased hemoglobin A1C in an automated ion-exchange HPLC method (Hemoglobina Raleigh como causa de hemoglobina A1C falsamente incrementada en un método automatizado de intercambio de iones HPLC). Clin Chem 1998;44(Pt 1): Jain N, Kesimer M, Hoyer JD, Calikoglu AS. Hemoglobin Raleigh results in factitiously low hemoglobin A1c when evaluated via immunoassay analyzer (Resultados de Hemoglobina Raleigh en falsa baja hemoglobina A1C cuando se evalúa a través del analizador de inmunoensayo). J Diabetes Complications 2011; 25:14 8. Comentario Randie R. Little 1,2,* Las 4 variantes más comunes de hemoglobina (Hb) a nivel mundial y en los Estados Unidos son Hb S, Hb E, Hb C, y Hb D. En adición, hay muchas otras variantes menos comunes. Estas variantes, frecuentemente 1 Departments of Pathology & Anatomical Sciences and 2 Child Health, University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO. * Dirigir correspondencia a este autor a: Diabetes Diagnostic Laboratory M767, Department of Pathology & Anatomical Sciences, One Hospital Dr., Columbia, MO Fax ; littler@health.missouri.edu. Recibido para la publicación el 12 de Octubre del Aceptado para la publicación el 20 de Octubre del desconocidas en la forma de heterocigosis (por ejemplo,, los rasgos de la Hb S) son usual y clínicamente silenciosas, pero tal variante puede seguir siendo clínicamente importante si su presencia puede llevar a resultados erróneos de las pruebas. Un gran número de pacientes con diabetes tienen variantes clínicamente silenciosas de Hb que pueden interferir con la medición de la Hb A 1c por algunos métodos. Los métodos Hb A 1c más comúnmente usados han sido evaluados con los 4 rasgos de variantes de Hb más comunes (ver y a pesar de que una o más de estas variantes interfieren con algunos métodos, otras no lo 156 Clinical Chemistry 57:2 (2011)

5 hacen. Cuando una variante de Hb causa un cambio en el lapso vida del eritrocito o de hecho produce un cambio en la glicación de Hb, la medición de la Hb A 1c puede no dar resultados útiles clínicamente, a pesar de la metodología del análisis. En el caso de la paciente descrita por Sofronescu et al., hubieron de hecho 2 variantes de Hb presentes, la Hb S y la Hb Raleigh. Debido a que no hay Hb A, uno puede medir directamente la Hb A 1c. Uno podría considerar usar la afinidad del boronato para medir el total de Hb glucosilado, el cual puede incluir Hb S y Hb Raleigh glucosilado, excepto que el Hb Raleigh es glucosilado mucho menos de una extensión (comparado con la Hb A) debido a la sustitución de aminoácidos especifica. Un pequeño número de casos requieren otras mediciones de control glicemico, tales como la fructosamina o el monitoreo continuo de la glucosa, en lugar de la medición de la Hb A 1c, pero tales casos son raros. Para la gran mayoría de los pacientes con diabetes, (y para los que están siendo analizados por la presencia de la diabetes), la medición de la Hb A 1c es la mejor manera de evaluar el control glucémico a largo plazo, siempre y cuando una metodología adecuada sea utilizada. Es responsabilidad de todos los fabricantes el indicar con claridad las limitaciones de sus métodos, y corresponde saber a cada laboratorio saber- y para transmitir a sus médicos cuando sea apropiado, estas limitaciones de los métodos que utilizan para medir la Hb A 1c. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artículo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión y la interpretación de datos, o la preparacióno aprobación del manuscrito. Comentario Simon J. Fisher * Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research, Washington University, St. Louis, MO. * Dirección de correspondencia para este autor a: Washington University, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8127, St. Louis, MO sfisher22@ wustl.edu. Recibido para la publicación el 5 de Noviembre, del Aceptado para la publicación el 16 de Noviembre del La hemoglobina A 1c (Hb A 1c ) es la prueba estándar para evaluar el control glucémico durante el periodo inmediatamente anterior a 3 meses (duración de la vida de un glóbulo rojo). Un aumento en el valor de Hb A 1c (es decir, 6.5%) también ha sido aprobado recientemente por la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association) como parte del diagnostico de la diabetes. En el caso presentado, un diagnostico de la Hb A 1c fue ordenado para distinguir el estado pre diabético de la glucosa en ayunas de la diabetes manifiesta. El ensayo de catión de uso comúnde intercambio de HPLC Hb A 1c reportó un alto valor falsamente incrementado Hb A 1c del 115.8% (intervalo de interferencia, 4% 6%), el cual alertó al equipo de cuidado de la salud y se solicitó una investigación. Los datos del autor demostraron que el valor falsamente incrementado la Hb A 1c fue consistente con la presencia de una variante de hemoglobina, la Hb Raleigh, la cual incrementó falsamente la banda del cromatograma usualmente atribuible a la Hb A 1c. Para personas con hemoglobinopatías, algunos análisis de Hb A 1c dan lecturas falsas altas (o bajas) que pueden llevar a un tratamiento o un infra tratamiento de diabetes, respectivamente (ver el sitio Web de National Glycohemoglobin Standardization Program interf.asp). En adición con las hemoglobinopatías, los desordenes de el lapso de la vida del eritrocito son situaciones comunes también en las cuales la Hb A 1c,a pesar de las mediciones exactas con ensayos convencionales, reflejan falsamente el control glicemico. La rápida renovación de los glóbulos rojos de la sangre (es decir, la hemólisis o la pérdida de sangre) y una prolongada vida de los glóbulos rojos (es decir, las enfermedades del riñón) modifican el tiempo disponible para la glicación, y estos procesos pueden producir que los valores de Hb A 1c se puedan sobrestimar o subestimar, respectivamente, el control de la glucemia. Los proveedores de salud deben estar atentos al sospechar de las hemoglobinopatías o de los desordenes del lapso de vida del eritromicito cuando (a) el valor de la Hb A 1c es discordante con el registrado en concentraciones de glucosa del suero del paciente o la presentación clínica, (b) un resultado de Hb A 1c es 15%, o (c) los resultados de la prueba de Hb A 1c cambian radicalmente entre los ensayos. Para situaciones en las que los valores de la Hb A 1c son medidas poco fiables, mediciones de fruc- Clinical Chemistry 57:2 (2011) 157

6 tosamina, las pruebas diarias frecuentes de glucosa, o los sistemas de monitoreo continuo de glucosa deben ser usados para monitorear el control glucémico con mayor precisión en las personas con diabetes. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artículo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: En relación con la relación del manuscrito, todos los autores elaboraron la forma de posibles conflictos de interés. Potenciales conflictos de interés: Empleo o liderazgo: Ninguno declarado. Papel de consultor o asesor: Ninguno declarado. Propiedad participada: Ninguno declarado. Honorarios: S.J. Fisher, Merck. Fondos de la investigación:ninguno declarado. Testimonio experto: Ninguno declarado. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión y la interpretación de datos, o la preparacióno aprobación del manuscrito. 158 Clinical Chemistry 57:2 (2011)