COMITÉ CONSULTIVO NACIONAL DE NORMALIZACIÓN DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS.

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1 México, D.F. a 4 de marzo del 2011 COMITÉ CONSULTIVO NACIONAL DE NORMALIZACIÓN DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. COMISIÓN NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. MÉXICO Estimados miembros del Comité Consultivo Nacional. Desde que fuimos invitados a participar en el Comité Consultivo Nacional de la CNSNS de México hemos venido sugiriendo que la protección radiológica debe ser actualizada con la evidencia que nace de la investigación seria, y debe ser realizada profesionalmente mediante la sana participación de las sociedades académicas en el campo de la medicina nuclear, así como de otras relacionadas a cada especialidad, en conjunto con la CNSNS. La tónica de nuestras sugerencias es que el sustento bibliográfico tenga un alto nivel de evidencia y como siempre, se nos permita una mayor colaboración entre nosotros y la CNSNS. 1,2 Desde hace más de 50 años nuestro conocimiento del papel que juega la exposición a la radiación ionizante en la aparición del cáncer comenzó a emerger como una relación preocupante. La leucemia fue ligada a la exposición a la radiación externa en los sobrevivientes de las explosiones atómicas en Japón y en las personas expuestas por razones médicas. El cáncer de pulmón fue asociado a la exposición al radón 222 en los mineros. El cáncer de piel se asoció a la exposición a la radiación entre los radiólogos y el cáncer de hueso a las personas que pintaban las esferas luminosas de los relojes. 17,18 El conocimiento del riesgo de cáncer en las personas ha avanzado importantemente durante estos años. Mucho de este conocimiento proviene de los sobrevivientes de las explosiones atómicas en Japón. Pero además, existe una gran cantidad de estudios de personas que han sido expuestas a la radiación del medio ambiente o han sido expuestas por razones médicas y ocupacionales. Se han realizado importantes esfuerzos para cuantificar el riesgo en relación a la dosis de radiación recibida. Los estudios epidemiológicos son estudios que proporcionan información necesaria para obtener la evaluación del riesgo y para implementar políticas correctas tendientes a la protección de las personas. 17 Estas políticas son necesarias para evitar un control exagerado que imponga restricciones administrativas innecesarias que sobrecargen el de por si ya sobrecargado sistema de salud. Un control débil y torpe conducirá a miles o incluso millones de cánceres adicionales en el futuro cuya repercusión médica, económica y laboral sea impactante. 18 El esquema aprobado adoptado deberá derivarse del entendimiento de la evidencia disponible de los estudios de investigación. 18 La radiación ionizante proviene de las fuentes naturales y de la radiación producida artificialmente por el hombre. A altas dosis de exposición puede producir daños en los tejidos que se hacen evidentes dentro de los primeros días después de la exposición. Sin embargo, la exposición a bajas dosis puede producir efectos tardíos en los tejidos muchos años después de la exposición,

2 como es el caso del cáncer. Para fines de hacer una correcta distinción entre ambas, el Comité Nacional de Investigación de los Efectos Biológicos de la Radiación Ionizante (National Research Council s Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation), de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos (National Academy of Sciences) en su séptimo reporte, titulado Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2, 1 define como bajas dosis a aquellas que estén en el rango de 0 a 100 miligray (mgy) de radiación ionizante de baja transferencia linear de energía (LET), poniendo especial énfasis en el estudio de la radiación de más baja energía que haya provocado efectos. Las dosis intermedias son aquellas que exceden los 100 mgy pero son menores de 1 Gy, y altas dosis son aquellas mayores de 1 Gy, incluyendo dosis totales muy altas, como las que se usan en radioterapia (del orden de 20 a 60 Gy). 1 La inducción de efectos determinísticos es generalmente caracterizada por la presencia de un umbral, debajo del cual no se aprecian estos efectos. Para que puedan presentarse estos efectos deben rebasarse este umbral. De manera, que por encima de este umbral la severidad del daño se incrementa con la dosis. 15 Sin embargo, en el rango de dosis bajas (por debajo de 100 milisievert de radiación de baja energía) no se aprecian efectos determinísticos que sean clínicamente valorables. Este juicio aplica a dosis agudamente recibidas o a dosis crónicamente aplicadas. Sobre esta base, La International Commision on Radiological Protection ha determinado que los límites de dosis anual al personal ocupacional y al público continúan aplicándose para prevenir la ocurrencia de efectos determinísticos, 15 puesto que los límites de dosis efectiva de radiación recibida al año cumplen con el criterio de nulificar la aparición de efectos determinísticos y disminuir tan bajo como razonablemente sea posible la probabilidad de efectos estocásticos. El efecto más importante que resulta de la exposición a la radiación a baja dosis y con baja LET en las personas es la inducción de cáncer. 18 Existe una íntima relación entre la respuesta del organismo y la dosis de radiación recibida. Después de hacer una extensa revisión de una abundante cantidad de investigaciones, el comité del BEIR VII, concluyó que existe una íntima asociación entre el daño al DNA celular que depende de la dosis, la aparición de mutaciones genéticas y cromosómicas y el desarrollo del cáncer. De igual forma y en base a la evidencia, la publicación 103 del ICRP 15 concluyó que en el rango de dosis bajas (por debajo de 100 msv) un incremento dado en la dosis produciría un incremento proporcional en la incidencia de cáncer en los órganos y tejidos sometidos a radiación, sin la presencia de un umbral de dosis por debajo del cual no existieran efectos. Este modelo de dosisrespuesta es conocido como el modelo linear sin umbral (LNT). Este punto de vista este de acuerdo también con el punto de vista de la United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR 2008). 16 La tasa de incidencia de una enfermedad es el número de casos recientemente diagnosticados en una población en un determinado período de tiempo. La tasa de incidencia de cáncer en personas expuestas, Re, es comparada con la tasa de incidencia de cáncer en las personas no expuestas, Ru. El riesgo relativo es definidos como el índice entre estas tasas de incidencia, Re/Ru. El riesgo relativo en exceso (ERR) es definido como (Re/Ru)-1. Y el riesgo absoluto en exceso (EAR) es definido como la diferencia entre ambas tasas de incidencia, Re Ru. 17 Uno de los estudios que han contribuido como la mayor fuente de información para evaluar los riesgos a la salud derivados de la exposición a la radiación ionizante, y particularmente para la determinación cuantitativa de los riesgos, es el Life Span Study (LLS) que involucró a un grupo

3 importante de sobrevivientes de las explosiones atómicas de Hiroshima y Nagasaki, cuya población es de gran tamaño (un poco menos de la mitad de los sobrevivientes seguía con vida en el año 2000), donde se incluyeron a personas de ambos géneros y de todas las edades, y quienes recibieron a cuerpo entero un amplio rango de dosis más del 60% de los expuestos recibieron una dosis efectiva menor de 0.1 Sv 17 ), lo que permitió la posibilidad de evaluar los riesgos de la aparición de cáncer en un importante número de sitios específicos. Al hacer un análisis de la gráfica entre la dosis recibida y los efectos producidos sobre una gran cantidad de sobrevivientes quienes recibieron dosis relativamente bajas (menos de 0.5 Sv) se confirma que la aparición de cáncer sólido está en función linealmente con la dosis recibida. 1,17 En base a este y otros estudios, el comité del BEIR VII desarrolló modelos matemáticos de riesgo para la estimación de la relación entre la exposición de baja dosis y de baja LET y la aparición de tumores sólidos por cáncer (sin incluir a la leucemia). Este comité decidió finalmente que el modelo lineal y sin umbral (LNT) proporciona la descripción más razonable de la relación entre la exposición a radiación ionizante a dosis bajas y la incidencia de cánceres sólidos que son inducidos por la radiación ionizante. Para describir la incidencia de leucemia, el modelo que mejor predice el comportamiento es un modelo lineal cuadrático. Y después de una amplia revisión de los datos biológicos, el Comité concluyó también que el riesgo puede continuar en forma lineal a dosis bajas sin la presencia de umbral, y que las dosis pequeñas tienen el potencial de causar un pequeño incremento en el riesgo de las personas. El riesgo depende también del género y de la edad a la que las personas se exponen, siendo mayor el riesgo para el género femenino y para aquellos que fueron expuestos a edades jóvenes. 1 Entonces, en forma global el riesgo depende del tipo de cáncer, la magnitud de la dosis, la calidad de la radiación, la tasa de dosis, la edad y género de la persona expuesta y de la exposición a otros cancerígenos como el tabaco. 1,18 El comité del BEIR VII hizo también una revisión de los estudios publicados sobre los efectos en la salud de personas sometidas a exposiciones con fines médicos. 1 Estos estudios ofrecen la oportunidad de analizar la exposición en forma fraccionada recibida por un período de tiempo, los riesgos de cáncer en personas expuestas a altas dosis terapéuticas, los efectos de radiación con alta y baja LET, la exposición a dosis elevadas, los campos de radiación limitados al sitio de terapia y la exposición y riesgo a órganos específicos. 17 Un estudio de CT por ejemplo, resulta en una dosis efectiva promedio de 12 msv al paciente (2006), una mastografía de 0.13 msv y una simple telerradiografía de tórax de 0.08 msv. Si a un paciente de 60 años con cáncer por ejemplo, se le programaran unas 15 CT durante 1 año, su riesgo de mortalidad por cáncer sería de 1 en 200 (para ponerlo en perspectiva el riesgo de mortalidad de una persona nacida en los Estados Unidos por un accidente de tráfico es de 1 en 77). Se ha encontrado por dicho comité del BEIR VII que en las personas sometidas a altas dosis administradas en forma aguda o fraccionada el Riesgo Relativo en Exceso (ERR) por Gray para el cáncer de pulmón está en el rango de 0.1 a 0.4 por Gy. Para el caso del cáncer de mama el Riesgo Absoluto en Exceso es de 10/10,000 personas-año por Gy (a la edad de 50; encontrando un mayor riesgo en las mujeres con enfermedad mamaria benigna). Para el caso de cáncer de tiroides se estimó un ERR de 7.7 por Gy y un EAR de 4.4/10,000 persona-año por Gy. Y un ERR de 1.9 a 5 por Gy y un EAR de 1-2.6/10,000 persona-año por Gy en el caso de leucemia. 1 Igualmente. El comité del BEIR VII hizo un análisis de los estudios realizados en las personas que ocupacionalmente fueron expuestas y de aquellas que por altas concentraciones de radiación en el medio ambiente recibieron dosis mayores. En estos estudios juega un papel importante la dosimetría externa de las personas, ya que para hacer un análisis detallado de los incidentes radiológicos es necesario una dosimetría de lectura directa por dosímetros confiables, lo

4 que también es una sugerencia de nuestra Sociedad a la CNSNS. Un buen ejemplo de las exposiciones a la radiación producida artificialmente en una gran cantidad de personas es el estudio de los soldados veteranos de USA durante la posguerra. De 1945 a 1962, unas 210,000 personas fueron expuestas a distancia a cerca de unas 200 explosiones atómicas en la superficie terrestre durante ese tiempo, con dosis recibidas desde 0.4 msv hasta 31 msv. 1 El modelo de riesgo del BEIR VII durante la vida de la persona (a partir de que comienza la exposición) predice que: (a) aproximadamente 1 de cada 100 personas podría desarrollar cáncer sólido o leucemia debido a una dosis de 0.1 Sv (o 100 msv) por encima de la dosis proveniente del fondo natural (sin considerar la inhalación de radón radiactivo); (b) 1 de cada 1,000 personas podrían desarrollar cáncer sólido y leucemia debido a la exposición de una dosis de 0.01 Sv (10 msv); (c) que la exposición a la radiación natural durante toda la vida de una persona (70 años) podría provocar cáncer en 1 de cada 100 personas; y (d), 42 de 100 personas podrían desarrollar cáncer sólido y leucemia provocado por otras causas. (e) Este riesgo es mayor si las dosis recibidas son mayores, y la incidencia de cáncer decrece conforme la dosis disminuye en relación lineal. (f) Los estudios epidemiológicos analizados por el comité no apoyan la existencia de un umbral a baja dosis (puesto que el riesgo de efectos estocásticos comienza a partir de que comienza la exposición), (g) ni que existe una efecto benéfico de la exposición a la radiación a baja dosis (hormesis), (h) ni que exista un efecto multiplicativo del daño en zonas que no fueron expuestas a la radiación (bystander). (i) Los estudios de radiobiología han mostrado que un único trayecto de radiación (que resulta en la menor exposición posible) al atravesar el núcleo de una célula y al encontrar un blanco apropiado, tiene una probabilidad baja pero tangible de dañar el DNA celular (la evidencia no sustenta la dosis umbral por debajo de la cual la posibilidad de daño sea cero). A este respecto, la Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear apoya la sugerencia del ICRP 60 y del ICRP 103 de disminuir la dosis permisible anual a 20 msv/año a cuerpo entero para el personal ocupacionalmente expuesto, pero apoyando la filosofía de recibir una dosis tan baja como sea posible, puesto que como el riesgo potencial de la aparición de cáncer sólido y leucemia empieza apenas comienza la exposición y dado que no existe una dosis umbral, un límite permisible anual más rígido pierde sentido y encarecería la práctica de la protección radiológica. 1,17 El principio ALARA para asegurar que las dosis recibidas sean tan bajas como razonablemente sea posible ha sido una estrategia fundamental en la práctica de la protección radiológica por más de 30 años. 18 Además, el principio de limitación de dosis está basado en la suposición de que todas las dosis recibidas tienen un riesgo asociado y que el conjuntos de estos riesgos son aditivos. 18 Para expresar el impacto en la salud de las exposiciones de cuerpo entero a la radiación el riesgo de cáncer total durante la vida restante de la persona (lifetime risk of total cáncer) sin distinción del sitio exacto, ha sido uno de las principales objetivos. Las estimaciones del riesgo de mortalidad e incidencia son de interés también, la primera porque es la más seria consecuencia de la exposición a la radiación y la segunda, porque refleja más ampliamente el impacto en la salud del público. El tiempo o la edad de la ocurrencia del cáncer también es de interés. Por esta razón, las estimaciones de los riesgos de mortalidad por cáncer vienen acompañadas del número de años de vida perdidos o el número de años de vida perdidos por muerte. 1 La leucemia exhibe patrones marcadamente diferentes de riesgo con respecto al tiempo de exposición y otras variables y tiene un ERR claramente mayor que para el cáncer sólido, razones por las cuales en las siguientes estimaciones de ambas patología se hacen por separado. El comité del BEIR VII realizó modelos de estimación para los cánceres de glándulas salivales, estómago, colon,

5 hígado, pulmón, mama, vejiga, ovario, tiroides y de piel (no-melanoma), los cuales se han relacionado claramente con la exposición a la radiación. De la misma manera se deben hacer estimaciones para los cánceres de hueso para quienes ocupacionalmente trabajan con 224 Ra, 90 Sr, 89 Sr y 153 Sm, de tiroides para quienes trabajan con 131 I; hígado, vesícula, riñón y vejiga para quienes trabajan con 201 Tl, etc. Los riesgos son dependientes de la edad de las personas, particularmente para las personas con edades menores a los 30 años de edad al momento de la exposición. Estos riesgos, sin embargo, permanecen constantes a partir de esa edad de acuerdo al modelo descrito por el BEIR VII para la incidencia y mortalidad de cánceres sólidos (figuras 1 y 2) y de la leucemia (figura 3).

6 El grupo de persona que componen a los sobrevivientes de las explosiones atómicas en Japón ha sido seguido por más de 50 años, lo que implica que el seguimiento abarca incluso a las personas más jóvenes expuestas al momento de la explosión. Los modelos descritos por el comité del BEIR VII permiten las estimaciones del riesgo (el riesgo relativo en exceso ERR- y el riesgo absoluto en exceso EAR-) de tumores sólidos, incluso cuando se considera la edad de la persona expuesta y puede identificar los patrones que persistirán hasta el final de la vida de las personas más jóvenes expuestas. Un hecho fehaciente es la presencia de un exceso de casos de leucemia que pueden presentarse tan tempranamente como uno o dos años después de la exposición. En varios estudios los riesgos relativos fueron más altos 1 a 5 años después de la exposición, para luego descender, como sucedió con los sobrevivientes del incidente de la instalación nuclear Mayak en Rusia. Es un hecho que el exceso de riesgo puede incrementarse fuertemente por la contaminación interna con radionúclidos, como ha sucedido con los accidentes de los reactores nucleares y con los accidentes del personal ocupacional. Desafortunadamente, el comité del BEIR VII no elaboró modelos de comportamiento para los casos de contaminación porque es muy difícil probarlos epidemiológicamente. Sin embargo, en la vigilancia médica del personal ocupacional se deberían realizar rastreos de cuerpo entero, en las mismos detectores por centelleo de las instalaciones de medicina nuclear, con ventanas centradas en las energías del 131 I, 89 Sr, 153 Sm y 201 Tl, para el caso de que el personal trabaje con estos radioelementos, y se realice una estimación, hasta donde sea posible, de la dosis efectiva (particularmente la dosis absorbida por el órgano crítico) haciendo el cálculo del riesgo de incidencia y mortalidad por cáncer. Las estimaciones del comité del BEIR fueron expresadas como el riesgo atribuible en el tiempo de vida restante de la persona expuesta (lifetime attributable risk LAR-). Las estimaciones del exceso de tumores sólidos o de muertes provocadas por cáncer fueron calculadas en relación a una población de 100,000 habitantes expuestas a 0.1 Gy, por edades para tumores sólidos y leucemia, en la población expuesta a 1 mgy por año durante toda su vida y para población expuesta

7 a 10 msv por año desde los 18 hasta los 65 años de edad. Las tablas 1 y 2 muestran las estimaciones del LAR para la incidencia y mortalidad de tumores sólidos en la población con una edad semejante a la norteamericana expuesta a 0.1 Gy, donde el comité del BEIR prefiere utilizar la tercera y sexta columnas ya que son valores ajustados por un DDREF=1.5. Es sorprendente que el LAR para el cáncer de pulmón haya sido casi el doble más alto para mujeres en relación a los hombres y que todas las estimaciones sean más altas en las mujeres que los hombres, un hallazgo que predominantemente puede deberse a la contribución del cáncer de mama y al cáncer de pulmón. Los números entre los paréntesis denotan los intervalos de confianza, cuyo rango es amplio debido a las inconsistencias con la dosimetría encontrada, lo que apoya nuestra solicitud de contar con dosímetros más confiables y de lectura directa. En la mortalidad debida a tumores sólidos por cáncer, el número de años de vida perdidos por muerte fueron de 14 para los hombres y de 15 para las mujeres. El LAR para la incidencia del cáncer fue casi del

8 doble en relación a la mortalidad por cáncer. La mayor contribución a la mortalidad en hombres proviene del apartado otros tumores sólidos seguido por el cáncer de colon y de pulmón. En las mujeres los cánceres de pulmón y de mama son las dos principales causas. En la tabla 3 se muestran las estimaciones del LAR de todos los tumores sólidos para la exposición en varios escenarios, donde dichas estimaciones para las personas expuestas a los 10 años son más del doble de las estimaciones que para personas de 30 o 50 años. También se muestran las estimaciones del LAR para la exposición crónica a la radiación de fondo por toda la vida (1 mgy/año), y las estimaciones del escenario ocupacional con una exposición a 10 mgy de los 18 a los 65 años de edad. La tabla 4 muestra las estimaciones de incidencia y mortalidad debida a leucemia en varios escenarios de exposición. Los años de vida perdidos por muerte fueron de 20 años para hombres y 21 años para mujeres, valores mayores en ambos géneros que los estimados para los tumores sólidos. Por lo que la vigilancia médica debe ser dirigida hacia los efectos estocásticos, más que a los determinísticos, sin descuidar la vigilancia de estos últimos y dirigida particularmente a la búsqueda de posibles datos de leucemia. A diferencia de los tumores sólidos, el modelo usado por el comité del BEIR VII en el caso de la leucemia es un modelo lineal-cuadrático en función de la dosis, donde los efectos son más numerosos y más graves conforme la dosis se incrementa hasta llegar a una dosis de esterilización celular. La mortalidad por leucemia es cerca de un 30% más baja que las estimaciones para su incidencia.

9 Las siguientes tablas muestran la estimación de riesgo para la vida restante, de la incidencia y mortalidad provocada por cáncer. En la tabla 5 y 6 se muestran estas estimaciones resultado de una única exposición a 0.1 Gy para varias edades en relación a todos los cánceres, leucemia, todos los tumores sólidos y para varios sitios en forma específica. La tabla 7 muestran las estimaciones para un riesgo análogo para la exposición a 1 mgy por toda la vida (exposición a la radiación al medio ambiente), y a 10 mgy por año desde los 18 a los 65 años de edad (exposición ocupacional).

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11 El comité del BEIR ilustró con algunos ejemplos el cálculo del riesgo usando estas tablas, cuyos ejemplos hemos reproducido en el presente documento para un mejor entendimiento de la importancia de estas estimaciones y para su posible uso en las estimaciones del riesgo en el personal ocupacional. Ejemplo 1.- Un niño de 10 años recibe una dosis de 0.01 Gy (10 mgy) al colon proveniente de un estudio de CT. De la tabla 5 se puede extraer la estimación de cáncer de colon para un niño de 10

12 años expuesto a 0.1 Gy, cuyo valor es 241 por 100,000. La estimación para el niño expuesto a 0.01 Gy se obtiene usando la siguiente fórmula (0.01 / 0.1) x 241 = 24.1 por 100,000 (cerca de 1 en 4,000). Una estimación de la mortalidad por cáncer de colon para el mismo caso usando la tabla 6, sería (0.01 / 0.1 ) x 117 = 11.7 por 100,000 (cerca de 1 en 8,500). Ejemplo 2.- Una mujer de 45 años recibe una dosis de Gy (1 mgy) a las mamas proveniente de una mastografía. De la tabla 5 se obtiene un valor de 141 por 100,000 para una mujer de 40 años sometida a una dosis de 0.1 Gy, y de 70 por 100,000 para una mujer de 50 años. Usando interpolación lineal para obtener el valor para 45 años ( ) / 2 = por 100,000. El riesgo estimado para 1 mgy es (0.001 / 0.1) x = por 100,000. Ejemplo 3.- Una mujer es expuesta a un fondo natural muy alto de Gy (4 mgy) por año a través de toda su vida. El riesgo estimado para una exposición de Gy (1 mgy) por año durante toda la vida se muestra en la columna 1 (incidencia) y en la columna 3 (mortalidad) de la tabla 7. Por la tabla 7 el valor sería 968 para todos los tumores sólidos. Entonces (968 x 4) = 3,872 por 100,000, mientras que el riesgo para leucemia sería de (51 x 4) = 204 por 100,000, dando un riesgo total de 4,076 por 100,000 (1 en 25). El riesgo de morir por cáncer se calcula de una manera similar dando un resultado de 1,988 por 100,000 (cerca de 1 en 50). En resumen, podemos concluir que (a) los efectos determinísticos se presentan después de un umbral, por debajo del cual no se aprecian clínicamente (<100 msv); (b) que los límites de dosis efectiva sugeridos por las publicaciones 60 (1991) y 103 (2007) del ICRP (20 msv a cuerpo entero por año) son correctos para cumplir con el objetivo de nulificar la aparición de efectos determinísticos y disminuir la probabilidad de efectos estocásticos tan bajo como razonablemente sea posible; (c) que no se requiere disminuir aún más el límite permisible anual a cuerpo entero en el personal ocupacional, ya que el riesgo de efectos estocásticos (cáncer) está en función lineal a la dosis recibida y empieza a partir de que comienza la exposición sin la presencia de un umbral; (d) que para tener una estimación más exacta de la dosis efectiva en el personal ocupacional se requieren de dosímetros de lectura directa y de mayor confiabilidad; (e) que cuando se trabaja con fuentes abiertas y con radionúclidos de vida media corta, la protección radiológica a las personas que por su ocupación se exponen crónicamente a la radiación de baja energía y de baja LET debe de predominar, incluso por encima de la protección radiológica al público en general y al medio ambiente; (f) que el modelo matemático que mejor predice el riesgo de la aparición de tumores sólidos y la mortalidad provocada por estos es el modelo lineal sin umbral; (g) que el modelo matemático que mejor predice la aparición y la mortalidad provocada por la leucemia es un modelo lineal-cuadrático sin umbral; (h) que el riesgo depende de varios factores, como del género y de la edad a la que las personas se exponen, siendo mayor el riesgo para el género femenino y para aquellos que fueron expuestos a edades jóvenes, del tipo de cáncer, de la magnitud de la dosis, de la calidad de la radiación, de la tasa de dosis, y de la exposición a otros cancerígenos como el tabaco; (i) que el exceso de riesgo en la incidencia y mortalidad de tumores sólidos por cáncer y leucemia del personal ocupacional, aunque se encuentra por debajo de algunas actividades cotidianas, no es despreciable e incluso es significativo, especialmente cuando son sumadas todas las actividades con fuentes abiertas y con la exposición a la radiación proveniente del medio ambiente, con las exposiciones médicas y con el contacto con otros cancerígenos y padecimientos que incrementan la suceptibilidad; (j) que deben realizarse rastreos a cuerpo entero en búsqueda de incorporación interna de radionúclidos con los que comúnmente trabaja el personal ocupacional; (k) que los médicos encargados de realizar la vigilancia médica del personal ocupacional deben tener

13 una idea exacta de lo que deben buscar y vigilar en dicho personal; (l) que dichos médicos deben contar con el conocimiento y la experiencia necesarios para realizar la vigilancia médica del personal ocupacional en forma profesional para lo que deben contar con la certificación en las especialidades íntimamente ligadas al reconocimiento de los efectos biológicos de la radiación ionizante; (m) que las sociedades académicas, como nuestra Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear y nuestro Consejo Mexicano de Médicos Nucleares deben de participar activamente en la certificación de la competencia académica de dichos especialistas. Podemos concluir que la cronicidad de la exposición a la radiación de baja LET a dosis bajas implica un riesgo potencial inherente al personal ocupacional que aunque es bajo no es despreciable. Por este motivo, la Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear ha estado sugiriendo dentro del seno del Comité Consultivo Nacional de la CNSNS, que las actividades encaminadas a la protección radiológica del personal ocupacional deben ocupar un papel predominante, incluso por encima de las encaminadas a proteger al público y al medio ambiente. Nuestras sugerencias vienen descritas en el otro documento anexo, respetando el formato que el Comité Consultivo Nacional diseñó expresamente. Queremos sugerir también que el presente documentos se anexe a la NOM-026-NUCL-2010 en forma de apéndice E en calidad de documento informativo. Con las mejores intenciones para realizar una vigilancia médica profesional del personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes. Dr. JUAN ANTONIO PIERZO Representante del Capítulo de Protección Radiológica y Normalización Sociedad Mexicana de Medicina Nuclear, A.C. jpierzo@yahoo.com.mx Bibliografía 1) Health Risks from Exposures to Low Levels of Ionizing Radiation: BIER VII. Phase 2. Committee of Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation, National Research Council. National Academy of Sciences USA. 2) Nuclear Medicine Resources Manual. IAEA pp

14 3) Health Risks from Exposures to Low Levels of Ionizing Radiation: BIER VII. Phase 2.Chapter 12. Estimating Cancer Risk. National Academy of Sciences USA. pp ) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Breast Cancer. 5) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Genetical/Familial High- Risk Assessment Guidelines. 6) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Colon Cancer. 7) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Bladder Cancer. 8) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Breast Cancer Screening and Diagnosis. 9) Chronic Myelogenous Leukemia: ESMO Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up. European Society of Medical Oncology. Ann Oncol 2010;21(Suppl 5):v165-v ) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Chronic Myelogenous Leukemia. 11) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Acute Myeloid Leukemia. 12) Chormic Lymphocytic Leukemia: ESMO Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up. European Society of Medical Oncology. Ann Oncol 2010;10(Suppl 5):v1162- v ) National Comprehensive Cancer Network Guidelines. Version Non-Small Cell Lung Cancer. 14) Prostate Cancer. Screening and Management American Urological Association. 15) ICRP 103. The 2007 Recommendations of the International Commision on Radiological Protection. Publication 103. Annals of the ICRP 2007;37(2-4). 16) UNSCEAR. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effcts of Atomic Radiation. Report to the General Assembly with Scientific Annexes. Volume I. UNSCEAR ) Gilbert ES. Ionizing Radiation and Cancer risks: What have we learned from epidemiology? Int J Radiat Biol 2009;85: ) Martin CJ, Sutton CM, Wright EG. The Radiobiology/Radiation Protection Interface in Healthcare. J Radio Prot 2009;29:A1-A20.