Estrategia de Segmentación del mercado de anticonceptivos en Guatemala. Estimaciones de la demanda de planificación familiar en el corto y mediano

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1 Estrategia de Segmentación del mercado de anticonceptivos en Guatemala. Estimaciones de la demanda de planificación familiar en el corto y mediano plazo: Alcanzando la equidad en el acceso a servicios para el año 2025 Diciembre 2013

2 TABLA DE CONTENIDOS I. Siglas... 3 II. Presentación... 5 III. Contexto... 6 IV. Situación Actual V. Marco Regulatorio VI. Objetivos a. Objetivo General b. Objetivos específicos VII. Definición de los segmentos de mercado y la mezcla de métodos por cada institución proveedora de servicios de PF VIII. Perfil de los actores institucionales IX. Escenarios para disminuir la necesidad insatisfecha para el año X. Monitoreo de la estrategia con enfoque de Mercado total XI. Prioridades para la implementación Bibliografía Glosario de términos

3 I. SIGLAS APROFAM APP AQV CAIMI CS DAS DAIA DELIVER DIU EBS ENSMI FC FI IEC IGSS IPPF ITS MA MDF MEF MELA MSPAS MUEF ONG PASMO PEA PEC PF Asociación Pro Bienestar de la Familia Años Protección Pareja Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Centro de Atención Integrada Materno Infantil Centro de Salud Dirección de Área de Salud Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos Proyecto global de USAID para el mejoramiento de la disponibilidad de insumos de salud, incluyendo anticonceptivos; es manejado por John Snow, Inc. Dispositivo intra-uterino Equipo Básico de Salud Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil Facilitador comunitario Facilitador institucional Información, educación y comunicación Instituto Guatemalteco de Seguridad Social International Planned Parenthood Federation Infecciones de transmisión sexual Médico ambulatorio Método de días fijos Mujeres en Edad Fértil Método de la lactancia - amenorrea Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Mujeres Unidas en Edad Fértil Organización No Gubernamental Organización Panamericana de Mercadeo Social Población Económicamente Activa Programa de Extensión de Cobertura del MSPAS Planificación familiar 3

4 PNSR PS Sida SR GF TPA UNFPA USAID VIH Programa Nacional de Salud Reproductiva Puesto de Salud Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Salud Reproductiva Tasa Global de Fecundidad Tasa de Prevalencia de Anticonceptivos Fondo de Población de las Naciones Unidas Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Virus de la Inmunodeficiencia Humana 4

5 II. PRESENTACIÓN La presente estrategia se ha desarrollado bajo la conducción de la Comisión Nacional de Aseguramiento de Anticonceptivos (CNAA) en Guatemala, y bajo el liderazgo de la Dra. Ludy Rodas, Coordinadora del Programa Nacional de Salud Reproductiva. Se agradece a todos los representantes y técnicos de todas las organizaciones que integran la CNAA, así como los aportes técnicos del USAID PROYECTO DELIVER, USAID Proyecto de Políticas en Salud y Educación (HEPP), y PASMO. La estrategia de segmentación de mercado se plantea con un enfoque de mercado total, que consiste en la unificación de las fortalezas relativas de cada sector (comercial, mercadeo social, público, ONGs), y la coordinación para maximizar la eficiencia en la entrega de los servicios, de tal forma que cada sector focalice sus recursos a las poblaciones con más necesidad. El enfoque de mercado total sirve como herramienta para visibilizar en forma integral los elementos de la oferta y demanda de los servicios de planificación familiar. El contenido de la presente estrategia se centra en los derechos universales de hombres y mujeres para acceder en forma libre e informada a servicios de salud reproductiva, incluida la planificación familiar, que se brinden con calidad, calidez, equidad y al precio más competitivo. De tal manera que todos los sectores del país aseguren la disponibilidad oportuna de servicios e insumos de planificación familiar a todas las personas que lo requieran. 5

6 III. CONTEXTO En Guatemala en los últimos 20 años, la tasa de prevalencia de uso de métodos anticonceptivos modernos se ha duplicado. En este período la mezcla de métodos también ha variado, siendo las más usadas la inyectable y la esterilización quirúrgica voluntaria. El país está en un momento donde se hace necesario coordinar mejor los esfuerzos de los diferentes proveedores de servicios de planificación familiar, ya que aún existen grandes inequidades en el acceso, especialmente en el área rural, en la población con menos ingresos económicos y en la población con menos acceso a la educación. Una de las estrategias que apoyan los esfuerzos de coordinación es la segmentación de mercado con un enfoque de mercado total. Esta estrategia consiste en identificar los diferentes segmentos de población junto con los proveedores que ofrecen estos servicios, y a partir de allí, identificar formas más eficientes en ordenar la provisión de servicios de planificación familiar. Este análisis contribuye a garantizar que todo hombre y mujer accedan a una amplia gama de insumos anticonceptivos, de la mejor calidad y precio, y en el momento y lugar que lo necesitan. Gráfica 1 - Tasa Global de Fecundidad por Edad Fuente: ENSMI La Tasa Global de Fecundidad de Guatemala, es una de las más altas de América Latina. Las adolescentes guatemaltecas, entre 15 y 19 años, del área rural tienen una tasa fecundidad especialmente alta, tal como se observa en la gráfica anterior. 6

7 Gráfica 2: Mezcla de métodos anticonceptivos Según Encuestas Nacionales de Salud Materno Infantil. Fuente: Guatemala, Encuestas Nacionales de Salud Materno Infantil La Gráfica 2 presenta una mirada histórica de la mezcla de métodos de planificación familiar desde , en la cual la AQV femenina es el método mas usado y el uso de la inyectable ha venido aumentado en forma sostenida. Gráfica 3 Mezcla de Métodos de anticonceptivos por Area y Etnia, para la población en el Quintil 1 Fuente: ENSMI Guatemala,

8 La Gráfica 3 muestra que las mujeres del quintil de menores ingresos (Quintil 1) muestran un mayor porcentaje de no uso de métodos de planificación familiar 1. Estas mujeres tienen más probabilidades de ser rurales e indígenas. Las mujeres indígenas y las mujeres en el área rural usan menos la esterilización femenina que las mujeres en el área urbana. Además todos los métodos se usan más entre las mujeres de las áreas urbanas y las mujeres no indígenas. Específicamente, los condones, los métodos de larga duración y los dispositivos intrauterinos son más utilizados por las mujeres no indígenas y del área urbana. Gráfica 4: Prevalencia y necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos Fuente: ENSMI Guatemala, 2009 La Gráfica 4 muestra que el 21 por ciento de las mujeres unidas en edad reproductiva expresó una necesidad insatisfecha en planificación familiar, esto significa que no desean tener un hijo en los próximos dos años y no utilizan ningún método para prevenir un embarazo. El 25 por ciento de mujeres no usan porque desean salir embarazadas, tienen temor a los efectos colaterales, por razones de salud, no les gusta utilizar, o por oposición del cónyuge. 1 No uso es la categoría donde las mujeres manifiestan que desean salir embarazadas, por efectos colaterales, por razones de salud, no les gusta utilizar, por oposición del cónyuge. 8

9 Gráfica 5 Necesidad Insatisfecha Por Etnia, nivel educativo, edad, nivel de ingresos Fuente: ENSMI Guatemala 2009 La Gráfica 5 muestra que la necesidad insatisfecha de métodos anticonceptivos es más alta entre las mujeres indígenas, las mujeres con menor educación, las adolescentes y las mujeres de menos ingresos. La necesidad insatisfecha en estos grupos es mayor al promedio nacional de 20.8%. Los datos mostrados en las páginas anteriores sirven como justificación para la presente estrategia de segmentación del mercado, cuyo objetivo principal consiste en que los proveedores de servicios de planificación familiar coordinen y atiendan las necesidades de cada segmento, de acuerdo a sus ventajas y capacidades comparativas. 9

10 IV. SITUACIÓN ACTUAL Durante los últimos años, los países de América Latina y el Caribe han hecho progresos significativos para mejorar la disponibilidad de los insumos anticonceptivos y servicios de planificación familiar. Estos esfuerzos han permitido aumentar el uso de anticonceptivos y disminuir la necesidad insatisfecha de servicios de planificación familiar. En Guatemala, entre 1999 y 2009 la TPA subió considerablemente de 38 por ciento a 54.1 por ciento, de los cuales un 44% corresponde a métodos modernos. Este aumento en la TPA fue acompañada por la promulgación de la Ley de Desarrollo Social (LDS) y la Política de Desarrollo Social y Población, además de un marco jurídico favorable para la implementación del Programa Nacional de Salud Reproductiva del MSPAS. En 2003, el MSPAS incluyó la provisión de insumos y servicios de planificación familiar (condones, píldoras e inyectables) dentro del paquete básico de servicios de salud del Programa de Extensión de Cobertura, el cual brinda servicios en el primer nivel de atención a través de contratos con más de cien organizaciones no gubernamentales (ONGs) en todo el país. Este programa enfoca sus esfuerzos en poblaciones ubicadas en el área rural. En 2004 se promulgó la Ley del Impuesto sobre la Distribución de Bebidas Alcohólicas, que garantizó un 15% de los ingresos provenientes del impuesto para financiar los programas de salud reproductiva y prevención del alcoholismo y tabaquismo. Para llevar a cabo la segmentación de mercado se han realizado análisis que muestran que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificación familiar en Guatemala han sido exitosos. Sin embargo, persisten brechas en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre las poblaciones urbanas y rurales y entre los grupos socioeconómicos postergados, de tal forma que la necesidad insatisfecha a nivel nacional alcanza un 20.8% 1. Estos resultados reflejan que las poblaciones rurales y de los quintiles con menos ingresos están desatendidas y que sus necesidades no están siendo satisfechas completamente por los servicios existentes. En el año 2012, un análisis secundario de la ENSMI muestra que la necesidad insatisfecha de PF de todas las mujeres (no solamente unidas) es mayor. Dicho análisis también muestra que la TPA en mujeres unidas jóvenes (18-24 años) es de 32.7% comparado con 12.9% en jóvenes sexualmente activas (unidas o no) de la misma edad. Por lo tanto, las instituciones proveedoras de servicios en planificación familiar en Guatemala deben redoblar esfuerzos orientados a lograr el acceso universal y equitativo a los servicios e 1 ENSMI

11 información, con énfasis en grupos en condiciones de vulnerabilidad, por ejemplo las mujeres adolescentes y jóvenes. Con el apoyo visual de las siguientes gráficas se resume la situación actual de la necesidad insatisfecha y la oportunidad de los diferentes proveedores de servicios de PF para disminuirla: Gráfica 6: Uso de métodos anticonceptivos por quintil Fuente: ENSMI Guatemala, 2009 En la gráfica 6 se desglosa el uso de anticonceptivos que reportó la ENSMI por quintiles socio-económicos, la TPA es más alta en los quintiles de ingresos mayores (Q5: TPA es 72% incluidos los métodos tradicionales) que en los quintiles con menores ingresos (Q1: TPA es 36%). La TPA para las mujeres en el quintil más alto es doble que para las mujeres en el quintil más bajo, lo cual representa una diferencia significativa entre las mujeres en el segmento con poder adquisitivo, y las mujeres de escasos recursos económicos. La diferencia en el uso de métodos modernos es significativa, pasando de 6% en el quintil 1 (menores ingresos) al 62% en el quintil 5 (mayores ingresos). En cada quintil socioeconómico casi el 10% de las mujeres están utilizando un método natural. Esta evidencia muestra la prioridad de reorganizar los servicios, analizar la capacidad de pago de los diferentes segmentos de población, las preferencias de las y los usuarios, así como reorientar las estrategias para asegurar los servicios e insumos a toda la población que lo requiera. Gráfica 7: Mezcla de métodos anticonceptivos 11

12 Fuente: ENSMI Guatemala, 2009 En la gráfica 7 se observa que los métodos más usados son los de larga duración. El método más popular es la esterilización femenina (19%), seguido por los inyectables, condones y la píldora cada uno sólo cubre el 4% de las mujeres usuarias. Gráfica 8: Mezcla de métodos anticonceptivos por quintil Según ENSMI Fuente: Estudio de Segmentación de Mercado de Planificación Familiar en Guatemala USAID PROYECTO DELIVER, Iniciativa Regional DAIA, 2012 La mezcla de métodos en la Gráfica 8 muestra que las mujeres en el quintil de menores ingresos usan el 15% de inyectables, mientras el quintil con mayores ingresos usa el 8%. En contraste, la 12

13 esterilización femenina la usan solamente 7% de las mujeres en el quintil de menos ingresos y 33% el quintil de más ingresos. Gráfica 9. Cobertura de servicios de planificación familiar Fuente: ENSMI Guatemala, 2009 La Gráfica 9 presenta la composición del mercado de servicios de PF en el año Se observa que el MSPAS es el mayor proveedor (53% incluido el PEC), seguido por el sector comercial (farmacias, hospitales privados, otros), APROFAM con un 16% y el IGSS con 10%. Para estimar la participación del mercado más reciente, se presenta a continuación la Gráfica 10 con la cobertura del MSPAS, APROFAM, Red Segura y el IGSS, expresada en Años Protección Pareja. Esta gráfica muestra que el MSPAS sigue siendo el mayor proveedor, y Red Segura es un proveedor que atiende a la población con capacidad de pago. También muestra que la participación del IGSS continua disminuyendo. En la Gráfica 10 se observa la composición de los Años Protección Pareja (APP) del año 2012, donde el MSPAS tiene una participación en el mercado de servicios de PF del 55%, seguido por APROFAM con el 21%, Red Segura con el 17% y el IGSS con 7%. 13

14 Gráfica 10 Cobertura del mercado de servicios de Planificación familiar Años Protección Pareja % 21% 17% 55% MSPAS APROFAM IGSS Red Segura Fuente: Estadísticas de los proveedores de servicios de PF CNAA Para concluir este capítulo de la situación actual, en la Gráfica 11 se observa las preferencias a futuro de las usuarias de anticonceptivos. Gráfica 11: Intención futura: Mezcla de métodos anticonceptivos Fuente: ENSMI Guatemala,

15 La intención futura del uso de planificación familiar muestra que las inyecciones se mantienen como la opción más popular, ya que el 46.7 por ciento de las mujeres no usuarias hubiesen escogido las inyecciones para su uso futuro. La esterilización femenina es el segundo método de preferencia, ubicándose en un 15%. A continuación, se resume el marco regulatorio en el país que favorece el lanzamiento de la estrategia de segmentación con enfoque de mercado total, para la universalización de los servicios e insumos de planificación familiar en el país, incluyendo el condón como método dual para prevención de embarazos y de ITS/VIH. V. MARCO REGULATORIO Guatemala cuenta con un marco jurídico favorable para garantizar el acceso universal a los servicios de planificación familiar, sustentado sobre el marco jurídico internacional. Tratados y Convenios Internacionales: Declaración Universal de Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948, en su Artículo 25 establece entre otros el derecho a la protección de la salud. Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, adoptada mediante Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas en Diciembre de 1979, establece el compromiso de los Estados partes de consagrar en sus constituciones nacionales, y en cualquier otra legislación que resulte apropiada, el principio de la igualdad de derechos entre hombres y mujeres, incluyendo de manera explícita la garantía del respeto de los derechos sexuales y reproductivos. Conferencia Mundial de Derechos Humanos, realizada en Viena del 14 al 25 de junio de 1993, teniendo como resultado la aprobación de la Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer ; en el Romano II, inciso A, número 41, La Conferencia Mundial de Derechos Humanos reconoce la importancia del disfrute por la mujer del más alto nivel de salud física y mental durante toda su vida. La Conferencia reafirma, sobre la base de la igualdad entre hombres y mujeres, el derecho de la mujer a tener acceso a una atención de salud adecuada y a la más amplia gama de servicios de planificación familiar, así como a la igualdad de acceso a la educación a todos los niveles. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo celebrada en El Cairo en 1994, en su punto número 1.8, manifiesta de manera concreta, el énfasis en los derechos que tienen los hombres y mujeres, en condiciones de igualdad, al acceso amplio y sin coacción a los servicios de salud reproductiva, que incluyen la planificación familiar y la salud sexual. Objetivos de Desarrollo del Milenio, establece metas de acceso universal a la salud sexual y salud reproductiva. 15

16 a. Marco Jurídico Nacional A continuación se describen los principales instrumentos jurídicos que promueven el derecho a los servicios de planificación familiar de la población guatemalteca. Cuadro No. 1: Instrumentos legales, año de creación y principales aportes. Guatemala, 2012 Año Instrumento Legal Principales aportes 1985 Constitución Política de la República de Guatemala La Constitución, la Ley de máxima jerarquía en el país, establece que la salud es un derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna. Así mismo, establece el derecho de las personas a decidir libremente el número y espaciamiento de sus hijos Ley de Desarrollo Social Decreto Política de Desarrollo Social y Población 2004 Ley del impuesto sobre la distribución de bebidas alcohólicas, destiladas, cervezas y otras bebidas fermentadas. Decreto Esta Ley establece que el Ministerio de Salud en coordinación con el Ministerio de Educación debe diseñar, coordinar, ejecutar y promover el Programa de Salud Reproductiva. Esta Ley menciona que uno de los componentes del Programa de Salud Reproductiva debe ser la planificación Familiar La política de Desarrollo Social y Población en Materia de Salud establece un conjunto de objetivos y acciones que incluyen el fortalecimiento de los servicios de salud reproductiva, el aumento del personal calificado, entre otros. El Artículo 25 de esta ley, establece: De los recursos recaudados por la aplicación del presente impuesto se destinará un mínimo de quince por ciento (15%) para programas de salud sexual y reproductiva, planificación familiar y alcoholismo del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Dicho destino no será susceptible de asignarse a otro fin ni a transferencia presupuestaria alguna 16

17 Ley de Acceso Universal y Equitativo a la Planificación Familiar. Decreto Esta Ley, aporta dos elementos fundamentales para la utilización del 15%: 1- El Ministerio de Salud debe crear una partida en el Presupuesto General, para garantizar el acceso a anticonceptivos y que, en esta partida, se deben colocar los fondos del impuesto del 15% En el presupuesto del Ministerio de Salud, aparece por primera vez la partida presupuestaria Programa de Salud Reproductiva donde se ejecutarán los fondos provenientes del 15% al impuesto de bebidas alcohólicas Ley contra el femicidio y otras formas de violencia contra la mujer. Decreto Reglamento de la Ley de Acceso Universal y Equitativo a la Planificación Familiar. 2- Se establece la Comisión de Aseguramiento de Anticonceptivos CNAA- y se definen las instituciones que la integrarán. Con estos recursos se pagan los insumos anticonceptivos que se adquieren a través de un convenio vigente con el Fondo de Población de Naciones Unidas UNFPA- Incluye como una acción de violencia sexual la denegación del derecho a hacer uso de métodos de planificación familiar, tanto naturales como artificiales, o adoptar medidas de protección contra enfermedades de transmisión sexual. Se aprueba el Reglamento de la Ley y se instala oficialmente la CNAA. Acuerdo Gubernativo Ley para la Maternidad Saludable. Decreto El Artículo 27 de esta Ley, reforma el Decreto , que establece que de la asignación del 15% para los programas de salud reproductiva, como mínimo, debe destinarse 30%, para la compra de anticonceptivos. 17 Decreto una ampliación La aprobación del Decreto permite

18 presupuestaria que incluye una excepción de los requerimientos del Decreto Número Ministerio de Salud y UNFPA firman un nuevo convenio para continuar la compra de anticonceptivos. el traslado de fondos del Ministerio de Salud al UNFPA para el pago de los anticonceptivos. El Ministerio de Salud utiliza fondos del impuesto del 15% para pagar los anticonceptivos. Este convenio es el marco para la adquisición de anticonceptivos en los próximos años Reglamento de la Ley para la Maternidad Saludable Acuerdo Gubernativo Ley del Presupuesto General de Ingresos y Egresos del Estado para el Ejercicio Fiscal 2013 que incluye un artículo (19) que facilita la compra de anticonceptivos a través de organismos como el UNFPA. La aprobación del reglamento, permite la vigencia plena de la Ley para la Maternidad Saludable y el cumplimiento de gastar al menos 30% del impuesto (a bebidas alcohólicas) en la compra de anticonceptivos. Incluye un Artículo permite el traslado de fondos y el pago anticipado para la compra de insumos anticonceptivos al UNFPA. El marco regulatorio evidencia que Guatemala tiene la base legal para garantizar y defender el derecho a servicios e insumos de planificación familiar y condones. La presente estrategia contribuirá en definir los diferentes segmentos de población y el proveedor que cuenta con la ventaja comparativa para atenderlos; con el fin último que todas las mujeres y hombres accedan a los anticonceptivos y condones que desean; con lo cual se hará realidad los compromisos suscritos en las diferentes leyes y reglamentos nacionales, así como los compromisos internacionales. 18

19 VI. OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA OBJETIVO GENERAL: Garantizar el acceso universal y equitativo de la población a servicios e insumos de planificación familiar con calidad y equidad, contribuyendo a la disminución de la necesidad insatisfecha. Se considerarán los diferentes grupos en condiciones de vulnerabilidad: indígenas, rural, de escasos recursos económicos, adolescentes y jóvenes, y en zonas geográficas de difícil acceso. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Mejorar la eficacia de los proveedores de servicios e insumos de planificación familiar, a fin de cubrir los diferentes segmentos con un enfoque de mercado total. 2. Asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos y condones a la población, mediante el compromiso institucional de cada proveedor de servicios y productos. 3. Mediante un enfoque de mercado total, reducir la necesidad insatisfecha a cero en el año

20 VII. DEFINICIÓN DE LOS SEGMENTOS DE MERCADO, LA MEZCLA DE ANTICONCEPTIVOS Y CONDONES POR CADA INSTITUCIÓN En el contexto del sector salud en Guatemala, se definen los siguientes segmentos de mercado para la provisión de insumos anticonceptivos y condones. A. Subsidiado: dirigido a atender a la población de escasos recursos económicos y no pueden pagar por los servicios de salud. Este grupo lo atiende principalmente el MSPAS y algunas ONG. En este grupo la población no paga por los servicios e insumos. B. Contributivo: dirigido a la población asalariada que cotiza en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. C. Privado: incluye la población que posee poder adquisitivo, se identifican dos proveedores en este régimen; a) privado no lucrativo y b) privado lucrativo. El siguiente cuadro incluye la definición los principales segmentos de mercado y la mezcla de métodos anticonceptivos para cada uno de los proveedores de insumos anticonceptivos, que incluye el condón como método dual (método de planificación familiar y para la prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS). Cuadro 2. Definición de segmentos de mercado por tipo de Régimen. Tipo de Régimen Segmento de Mercado Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Institución Mezcla de Métodos X X X X X Subsidiado Caracterización: El MSPAS por su responsabilidad como garante de la salud de los guatemaltecos, atiende a toda la población. Focalizando la atención y servicios a los segmentos Quintil 1 y Quintil 2 y a la población adolescente del área periurbana y rural, de manera incluyente para propiciar la perspectiva de equidad de género. Incluye Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social AQV masculina y femenina / Hormonales (Orales, Inyectables e implantes) / DIU/ Condón/ Métodos Naturales (Mela, Método de días fijos) 20

21 extensión de cobertura Contributivo X X X Caracterización: Derechohabiente (afiliada y cónyuge), población claramente definida por ser un nicho de mercado cautivo. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social AQV masculina y femenina/ Hormonales (Orales, Inyectables e implantes) / DIU/ Condón/ Métodos Naturales (MELA, método de días fijos) X X X X Caracterización: Con el programa comunitario Q2, Programa Médico Clínico y Mercadeo Social Q3 a Q5. APROFAM AQV masculina y femenina Hormonales (Orales, Inyectables e implantes), DIU, Condón, Métodos Naturales (MELA, método de días fijos) X X X X Privado No Lucrativo Caracterización: Programa de Mercadeo Social dirigido a la población de bajos ingresos económicos. PASMO Condones, DIU, orales e implantes X X Caracterización: Programas sociales para mejorar el acceso de servicios de PF y prevención de ITS/VIH, especialmente las de bajo poder adquisitivo. Otras ONG Hormonales (Orales, Inyectables e implantes) / DIU/ Condón/ Métodos Naturales (MELA, Método de días fijos) 21

22 X X Privado Lucrativo Caracterización: Empresas distribuidoras, droguerías, farmacéuticas internacionales registradas en el país, farmacias y médicos privados, RED SEGURA. Quintiles con poder adquisitivo (quintiles 4 y 5). Servicios Privados AQV masculina y femenina/ Hormonales (Orales, Inyectables e implantes) / DIU/ Condón. La mezcla de métodos que ofertan los diferentes proveedores de salud se considera amplia porque cada institución ofrece por lo menos un anticonceptivo hormonal, un dispositivo, uno de barrera, la esterilización femenina y masculina y los métodos naturales (incluye método de días fijos MDF). La presente estrategia contempla explícitamente que los diferentes proveedores responden a la demanda de las mujeres, con la meta de reducir la necesidad insatisfecha a cero en el año

23 VIII. PERFIL DE LOS ACTORES INSTITUCIONALES MSPAS (incluye las ONGs del programa de extensión de cobertura) La misión del MSPAS es guiar, organizar y/o respaldar una respuesta ampliada y dirigida a integrar, fortalecer, extender y diversificar los servicios y programas de salud públicos, hospitalarios y privados. Actualmente, el MSPAS es el principal proveedor (46%) de servicios de planificación familiar en el país 2 en la red institucional, más 7% del programa de extensión de cobertura. Los servicios de PF, incluyendo la entrega gratuita de los anticonceptivos se proveen en cada nivel de atención, de acuerdo a las normas de Salud Reproductiva. El MSPAS oferta los siguientes métodos anticonceptivos: condones, píldoras, inyectable mensual, bimensual y trimestral, dispositivo intra-uterino (DIU), AQV femenina y masculina, implante, y métodos naturales como el ritmo, el Método de la Lactancia-Amenorrea (MELA), y el método de días fijos. El MSPAS cuenta con una red de servicios en los tres niveles de atención: en el primer nivel cuentan con 1,244 centros de convergencia, 926 puestos de salud; en el segundo nivel 300 unidades mínimas, 281 centros de salud tipo A y B, 16 maternidades cantonales, tres Centros de Atención Integrada Materno Infantil (CAIMI). En el tercer nivel cuentan con 43 hospitales ubicados en áreas urbanas. En el primer nivel de atención se cuenta con un conjunto de ONGs contratadas por el MSPAS y financiadas con recursos de gobierno. En el 2013, cuentan con 98 ONGs, que cubren 384 jurisdicciones, para atender a 3,786,286 habitantes en áreas lejanas y de difícil acceso, quienes antes no habían tenido acceso a servicios básicos de salud. Estas ONGs brindan en forma gratuita, un paquete básico de servicios materno infantil a través de los Equipos Básicos de Salud (EBS), compuestos por médicos ambulatorios, y/o enfermeras ambulatorias, facilitadores institucionales, facilitadores comunitarios, comadronas tradicionales y vigilantes de salud. El objetivo principal de esta estrategia es lograr la cobertura universal primaria en salud y llevar servicios a los lugares más remotos e inaccesibles. Asociación Pro Bienestar de la Familia APROFAM En 2009, APROFAM cubre el 16% 3 de los servicios de planificación familiar, y es el proveedor más importante después del MSPAS, ofreciendo los siguientes métodos anticonceptivos: condones masculino y femenino, píldoras, DIU, inyectable mensual, bimensual y trimestral, implantes, AQVs femeninas y masculinas, y métodos naturales. APROFAM, afiliado de IPPF en Guatemala, tiene 49 años de servicio en el área de la salud con énfasis en salud sexual y reproductiva. Ofrece servicios integrales para la familia en 28 clínicas en 19 de los 22 departamentos del país, y además cuenta con más de 2,500 promotores voluntarios, 500 multiplicadores juveniles, y 5 unidades móviles. A través de sus promotores voluntarios y unidades móviles APROFAM llega a muchas de las áreas menos accesibles en el país. APROFAM brinda en sus clínicas servicios de ginecología, obstetricia, pediatría, medicina para adultos, medicina general, salud sexual y salud reproductiva, planificación familiar y salud 2 Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil -ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil

24 de jóvenes y adolescentes; especialidades médicas (urología y cardiología, entre otras); cirugías y atención del parto, diagnóstico, venta de medicamentos, consejería en ITS/VIH SIDA y Violencia Basada en Género. A partir del 2003, APROFAM-también incorpora actividades de responsabilidad social empresarial, mediante la cual brinda servicios con enfoque social a diversas empresas e instituciones del país. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Según la ENSMI 2009, el IGSS cubre al 10% del mercado de servicios de planificación familiar. El IGSS protege el 17% de la población del sector formal adscrito al régimen de seguridad social, cerca del 25% de la población económicamente activa (PEA) y sus familias. Según estimaciones del Departamento de Actuarial y Estadística del IGSS, en el 2000 el IGSS atendía aproximadamente el 5-6% de las atenciones maternas infantiles. Tiene presencia en 11 de los 22 departamentos del país, y brinda servicios de SR/PF en 40 establecimientos, incluidos hospitales y consultorios (ver Anexo 6). Desde el año 1993, el IGSS, mediante acuerdo de gerencia y con apoyo técnico y financiero de USAID inició el programa de PF y servicios diferenciados de SR/PF para adolescentes, acompañado de procesos de capacitación que garantizaban un servicio de calidad a las afiliadas y beneficiarias con derecho. El IGSS provee condones, píldoras, DIUs, inyectables, implantes subdérmicos, AQV femenina y masculina, y métodos naturales como MELA y el método de los días fijos. Después de una trayectoria ejemplar en el campo de la SR/PF, en el año 2003 el IGSS decidió cambiar la normativa de atención en PF y brinda servicios de PF a mujeres durante los 40 días post parto. Esta decisión se basó en que el reglamento orgánico del IGSS no contemplaba este servicio dentro de las atenciones materno-infantil. Como consecuencia, a partir del año 2003, el IGSS redujo la oferta de servicios de PF sustancialmente, brindando en la actualidad principalmente T de Cobre y AQV post parto. Farmacias, Clínicas, Médicos Entre farmacias y clínicas privadas el sector privado cubre aproximadamente el 20% de servicios de PF en el país. Guatemala no fabrica anticonceptivos, y las principales casas farmacéuticas que venden anticonceptivos en Guatemala son Schering, Pfizer, ABL Pharma entre otros. Las farmacias venden una variedad amplia de anticonceptivos y las clínicas privadas proveen servicios de PF localizadas mayormente en áreas urbanas Organización Panamericana de Mercadeo Social (PASMO) PASMO opera sus oficinas afiliadas en todos los países de Centro América, con una oficina regional en Guatemala. Desde 1997, PASMO ha implementado un programa de mercadeo social para la prevención del VIH/Sida. Durante este tiempo, ha desarrollado una capacidad importante en la región para diseñar, implementar y evaluar actividades integrales de prevención, incluyendo la comunicación para el cambio de comportamiento, la distribución y promoción del condón, planificación de medios, programas de adolescentes y jóvenes. PASMO tiene entre sus funciones de apoyo el monitoreo y la evaluación, contribuir al fortalecimiento del sistema gerencial de información del MSPAS y la administración financiera. 24

25 PASMO cuenta con una infraestructura importante en la región centroamericana para brindar a poblaciones de alto riesgo servicios de información, apoyo social y condones, de tal forma que adopten comportamientos saludables para la prevención del VIH. RED SEGURA En el año 2008, Population Services International (PSI) inició un proyecto de planificación familiar en catorce países en el mundo. En Centro América, el proyecto es implementado por la Organización Panamericana de Mercadeo Social (PASMO) en Nicaragua, El Salvador y Guatemala. El proyecto, conocido como Women s Health Project (WHP), o el Proyecto Salud de las Mujeres, apoya al sector público para mejorar el acceso de las mujeres a métodos de PF, especialmente a los métodos de larga duración como el Dispositivo Intrauterino (DIU) y el implante hormonal sub dérmico. A partir del 2010, el proyecto WHP se orienta al involucramiento del sector privado para ampliar el acceso a métodos de PF en Guatemala. Específicamente, se crea la franquicia social RED SEGURA. RED SEGURA está compuesta por una red de clínicas médicas privadas, las cuales ofrecen servicios ginecológicos y de planificación familiar de alta calidad a precios accesibles, con el fin de ampliar la oferta de servicios mediante la certificación de capacitación y la auditoría médica que asegura el cumplimiento de normas de calidad con calidez. RED SEGURA está presente en Guatemala, El Salvador y Nicaragua. En Guatemala cuenta con más de 300 socios. 25

26 IX. ESCENARIOS FINANCIEROS PARA DISMINUIR LA NECESIDAD INSATISFECHA La CNAA en pleno acordó analizar los siguientes escenarios: Escenario 1: Nconstante Escenario 2: Nsatisfecha Escenario 3: Nsatisfecha + cambios en mezcla de fuentes Los servicios de planificación familiar incrementan su esfuerzo para cubrir el mismo porcentaje de la demanda actual, no alcanzan a las mujeres con necesidad insatisfecha, tampoco desarrolla estrategias adicionales para alcanzar a las mujeres con necesidad insatisfecha. Los servicios de planificación familiar, incrementan su esfuerzo para cubrir el mismo porcentaje de usuarias y usuarios actuales. Además, se desarrollan estrategias para alcanzar a las mujeres con necesidad insatisfecha. Los servicios de planificación familiar, incrementan su esfuerzo para cubrir el mismo porcentaje de usuarias y usuarios actuales. Además, se desarrollan estrategias para alcanzar a las mujeres con necesidad insatisfecha y para mejorar la sostenibilidad financiera de los servicios. Supuestos del escenario 1 Supuestos del escenario 2 Supuestos del escenario 3 La necesidad insatisfecha se mantiene en 21.7 desde el año 2010, hasta el año 2050 La mezcla de fuentes por institución se mantiene igual La necesidad insatisfecha se reduce a cero entre el año 2010 y el año La reducción alcanzada, se mantiene hasta el año 2050 La mezcla de fuentes por institución se mantiene igual La necesidad insatisfecha se reduce a cero entre el año 2010 y el año La reducción alcanzada, se mantiene hasta el año 2050 MSPAS incrementa su oferta de DIU. En la mezcla de fuentes pasa de ofrecer 38% en 2010 a ofrecer 50% en Se mantiene igual entre 2025 y APROFAM incrementa su oferta de inyectable trimestral. En la mezcla de fuentes pasa de ofrecer 4.2% en 2010 a ofrecer 24.2% en Se mantiene igual entre 2025 y Condiciones para el cumplimiento de los escenarios desarrollados: Las instituciones incrementan anualmente la inversión en la compra de insumos anticonceptivos 26 Las instituciones aumenta su inversión en recursos humanos, infraestructura, distribución, transporte, capacitación de personal, promoción de los servicios, IEC, equipamiento para la prestación de los servicios de planificación familiar.

27 Los proveedores de servicios de salud, en particular el MSPAS y el IGSS, incorporan costos de reposición, mantenimiento de equipo y suministros (para AQV, inserción de DIU) La inversión en planificación familiar en tres escenarios A través del Sistema de Modelos Spectrum, se proyectaron tres escenarios con los supuestos descritos anteriormente. En el marco de estos escenarios, se estimó la inversión que cada institución (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y la Asociación Pro-Bienestar de la Familia APROFAM-) debe hacer para comprar insumos anticonceptivos a los precios que los compraba en el año 2010 y prestando los servicios a la misma proporción del mercado de planificación familiar que atendía en este año. Es oportuno mencionar que el incremento del financiamiento para disminuir la necesidad insatisfecha se considera una inversión con grandes beneficios socio-económicos, como lo muestran estudios realizados en el IGSS y el MSPAS, los cuales revelan que la inversión en planificación familiar representa ahorros en las atenciones del pre, parto y post parto en una relación de 1 a 14. La gráfica 12 corresponde al gasto en insumos anticonceptivos del Ministerio de Salud bajo los tres escenarios descritos anteriormente. Se aprecia que la reducción de la necesidad insatisfecha para el año 2025, con la mezcla actual de fuentes, requiere un esfuerzo financiero por parte de la institución. Así mismo, se observa que reducir la necesidad insatisfecha y lograr cambios en la mezcla de fuentes, disminuye la inversión para cubrir la necesidad insatisfecha en el año 2025 y mantener el nivel de servicios hasta el año Gráfica 12: Gasto en insumos anticonceptivos en el Ministerio de Salud Guatemala, Fuente: Ejercicio de Spectrum elaborado por Proyecto de Políticas en Salud y Educación Junio 2012, Septiembre

28 La gráfica 13, muestra los gastos en insumos anticonceptivos que debe realizar el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS, aumentan al atender mayor número de usuarias y disminuir la necesidad insatisfecha de servicios de planificación familiar. También se observa que no hay cambios entre el escenario uno y el escenario dos, porque los supuestos en la mezcla de métodos no afectan al IGSS. Gráfica 13: Gasto en insumos anticonceptivos en el IGSS Guatemala, Fuente: Ejercicio de Spectrum elaborado por Proyecto de Políticas en Salud y Educación Junio 2012, Septiembre 2013 Por último se muestran los escenarios para APROFAM en la Gráfica 14. El escenario uno y el escenario dos muestran el mismo comportamiento que el Ministerio de Salud y el IGSS. A medida que se cubre la necesidad insatisfecha se incrementa la inversión en insumos de planificación familiar. En este escenario, se presenta una diferencia importante con respecto al escenario 3, donde aumenta la inversión porque más mujeres utilizarán el inyectable trimestral a través de esta organización. Es necesario recordar que APROFAM vende servicios de planificación familiar y en la medida que aumenta la compra hace sostenible sus servicios. 28

29 Gráfica 14: Gasto en insumos anticonceptivos en APROFAM Guatemala, Fuente: Ejercicio de Spectrum elaborado por Proyecto de Políticas en Salud y Educación Junio 2012, Septiembre

30 X. MONITOREO DE LA ESTRATEGIA CON ENFOQUE DE MERCADO TOTAL Para el adecuado monitoreo de la implementación y el avance de la presente estrategia, la CNAA incluirá en el plan de implementación el mecanismo y las herramientas con un abordaje de Mercado Total 4, el cual vigile el avance de las metas para reducir la necesidad insatisfecha al año Este componente de la estrategia contribuirá a tomar decisiones que aseguren la disponibilidad de los insumos anticonceptivos, el acceso a información, a la educación integral de la sexualidad, provisión de servicios de planificación familiar y prevención de ITS en los sectores público, social y comercial. 4 Enfoque de Mercado total: Las fortalezas relativas de cada sector (comercial, mercadeo social, público, ONGs) se unifican y coordinan para maximizar la eficiencia, de tal forma que cada sector focalice sus recursos a las poblaciones con más necesidad. PSP One March

31 XI. PRIORIDADES PARA LA IMPLEMENTACIÓN Las siguientes prioridades se plantearon durante el primer taller para desarrollar la Estrategia de Mercado Total en Antigua Guatemala, julio FORTALECIMIENTO DEL ENFOQUE DE MERCADO TOTAL Analizar el mercado de métodos de planificación familiar con un enfoque de mercado total por producto, por proveedor y por perfil de usuarios Incluir en el análisis de mercado total a los fabricantes y farmacéuticas y el volumen de ventas en las farmacias. Gestionar la compra de la base de datos de IMS para incluir la información del sector privado por tipo de producto, marca, volúmenes y precios. Focalizar los esfuerzos en poblaciones en condiciones de vulnerabilidad: adolescentes y jóvenes, rural, urbano marginal, indígena Aumentar el acceso a los insumos anticonceptivos para la población adolescente y joven que ha indicado tener necesidad insatisfecha. SISTEMA LOGÍSTICO DEL MSPAS Mejorar la disponibilidad de insumos anticonceptivos en la red de servicios de salud del MSPAS, en particular en los centros de convergencia administrados por las ONG contratadas por el MSPAS; así como fortalecer el monitoreo de un conjunto seleccionado de indicadores de desempeño del sistema logístico. CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE ANTICONCEPCION Y USO DEL CONDON Revitalizar una estrategia integral y renovada de información, educación y comunicación Revisar las normas de atención y los procedimientos para atender consultas de PF por parte de todas las instituciones que brindan estos servicios; Revisar y fortalecer el enfoque de consejería y el involucramiento del hombre en la PF Diseñar programas que involucren y empoderen al hombre y a la mujer para optar por sus preferencias reproductivas individuales. 31

32 BIBLIOGRAFÍA Sistema de Modelos Spectrum, Futures Group. Estrategia para la Segmentación del Mercado en Honduras. CIDAIA Honduras, Abril 2012 Congreso de la República de Guatemala. Ley de Acceso Universal y Equitativo a Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva Decreto No Congreso de la República de Guatemala Ley del Impuesto sobre la Distribución de Bebidas Alcohólicas, Destiladas, Cervezas y Otras Bebidas Fermentadas. Decreto No Guatemala. Congreso de la República de Guatemala Ley de Desarrollo Social. Decreto Legislativo no Guatemala. 32

33 GLOSARIO Años Protección Pareja APP-: Es un indicador de desempeño, ampliamente utilizado en los programas de Planificación Familiar. Los APP se definen como el número de años que un método anticonceptivo, en promedio, protege a una mujer de un embarazo. Una ventaja significativa de este indicador es que permite comparar la entrega de todos los anticonceptivos en los servicios por medio de una medición estándar. Para cada método los APP se calculan tomando el número de unidades distribuidas y se divide por un factor que representa el número de unidades que requieren para proteger a una pareja de un embarazo no deseado durante un año. Sin embargo, los APP no brindan información del número de usuarios de planificación familiar. Generalmente, cada diez años se actualizan los factores de conversión para todos los métodos, derivado que los diferentes factores incluidos en su estimación, cambian a través del tiempo. Demanda insatisfecha en Planificación Familiar: Se utiliza como sinónimo de necesidad insatisfecha en planificación familiar (ver definición en la siguiente página). La demanda refiere a un término económico y sobre todo orientado a las leyes de la oferta y la demanda y las implicaciones que tiene en aspectos de mercadeo, que es el enfoque de la presente estrategia. Enfoque de Mercado Total: Las fortalezas relativas de cada sector (comercial, mercadeo social, público y ONG) se unifican y coordinan para maximizar la eficiencia, de tal forma que cada sector focalice sus recursos a las poblaciones con más necesidad. Métodos anticonceptivos modernos: Medicamentos orales o inyectados, dispositivos, medios de barrera, intervenciones quirúrgicas o prácticas que permiten a la mujer y a su pareja, espaciar o limitar los embarazos. Además de brindar protección significativa contra los embarazos no deseados, los métodos modernos comparten las siguientes características: Están basados en la fisiología reproductiva, Siguen un protocolo para su uso correcto, y Han sido probados científicamente para evaluar su eficacia bajo diferentes condiciones. Métodos anticonceptivos naturales: Métodos anticonceptivos basados en el conocimiento de la fertilidad. Consisten en la práctica de la abstinencia periódica o utilización del condón, durante los días fértiles que se presentan aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual. La infertilidad también se puede deber al periodo de seis meses post parto cuando se alimenta exclusivamente al bebé y no se observa la 33

34 menstruación. Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad también pueden ser modernos, cuando cumplen con las tres características mencionadas para los métodos modernos. Mezcla de métodos anticonceptivos: Estrategia de los programas de Planificación Familiar para fortalecer la disponibilidad asegurada de los métodos anticonceptivos en los servicios. Esta estrategia se basa en que las necesidades y preferencias de los usuarios varían, así como sus circunstancias individuales y los programas de Planificación Familiar deben ofrecer una mezcla de anticonceptivos eficaces y económicos donde los usuarios puedan elegir. Una mezcla razonable de métodos incluye una gama de métodos modernos de acción corta y prolongada, controlados por el usuario y dependientes del proveedor de salud- que les permitan a los clientes elegir la opción que mejor satisfaga sus necesidades en el momento de la elección. i Necesidad insatisfecha en Planificación Familiar: Necesidad potencial de las mujeres en unión que no desean un embarazo en este momento, después, o ya no volver a estar embarazadas, pero por diversas razones no utilizan ningún método anticonceptivo para prevenirlo. Esta condición puede conducir a un embarazo no deseado. ii La necesidad insatisfecha en Planificación Familiar incluye necesidades no cubiertas de información y servicios, por lo que considera aspectos más amplios que únicamente el acceso físico o geográfico a los servicios de planificación familiar. No uso de anticonceptivos: Decisión que optan las mujeres en unión para no utilizar métodos anticonceptivos, por razones de embarazo, fertilidad o actividad sexual. Las razones de esta decisión se basan en estar embarazadas, deseo de tener más hijos, considerarse menopaúsica, sexo infrecuente o no tener vida sexual activa. También se incluye aquellas relacionadas con el miedo a los efectos secundarios y a la oposición de la pareja u otros y por razones religiosas. iii Régimen subsidiado: Dirigido a atender a la población de escasos recursos económicos que no pueden pagar por los servicios de salud. A este grupo lo atiende principalmente el MSPAS y algunas ONG; esta población no paga por los servicios e insumos. i Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos Lecciones aprendidas II. Mark Rilling Alan Bornbusch. Commodity Security and Logistics Division. Office of Population and Reproductive Health Bureau for Global Health. USAID ii V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil iii V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil