PROTOCOLOS ASISTENCIALES DE LA SECCIÓN DE ANESTESIA OBSTÉTRICA DE LA SEDAR

Transcripción

1 PROTOCOLOS ASISTENCIALES DE LA SECCIÓN DE ANESTESIA OBSTÉTRICA DE LA SEDAR (MAR13) Dra. Emilia Guasch Arévalo. Vicepresidenta de la Sección de Anestesia Obstétrica de la SEDAR Prof. Fernando Gilsanz Rodríguez. Presidente de la SEDAR

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5 Copyright 2013 Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación sin permiso de los autores y del escritor. Edita: ENE EDICIONES cryre@ene-cryre.es ISBN: Depósito legal: Imprime: CRYRE AbbVie Farmacéutica S.L.U. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores. 4

6 Autores Dr. Eduardo Alonso Yanci Dra. Estibaliz Alsina Dra. M. L. Marenco de la Fuente Dra. Rosa Borrás Dr. Nicolás Brogly Dra. Natalia Burgos Dra M. José Carretero Casado Dr. Carlos L. Errando Dra. Carmen Fernández López de Hierro Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez Dra. Elena Gredilla Díaz Dra. Emilia Guasch Arévalo Dra. Susana Manrique Muñoz Dra. M. L. Marenco de la Fuente Dra. Blanca Martínez Serrano Dr. Concepción Muñoz Alcaide Dra. Ana M. Plaza Moral Dra. Ana Ruiz Pardo Dra. Pinar de Santos Maroto Dr. Renato Schiraldi Dra. M. Carmen Suescun López Dra. María de los Remedios Viegas González 5

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8 Índice Prólogo I Prólogo II 1. Visita preanestésica en obstetricia 2. Beber y comer en el parto. Profilaxis aspiración gástrica 3. Protocolo manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica 4. Profilaxis tromboembólica en paciente obstétrica 5. Abordaje terapéutico del bloqueo regional inadecuado 6. Bloqueos epidurales altos en la sala de dilatación 7. Intoxicación sistémica por anestésicos locales 8. Actuación ante una Punción Dural Accidental (PDA) 9. Profilaxis y tratamiento de la hipotensión en la cesárea 10. Recomendaciones en el uso de uterotónicos en la cesárea 11. Analgesia-Anestesia Obstétrica. Preeclampsia (PE) 12. Hemorragia obstétrica 13. Reanimación cardiopulmonar en la gestante 14. Anestesia en cirugia no obstétrica durante la gestación 15. Criterios de ingreso y alta de reanimación en pacientes obstétricas

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10 Prólogo Guidelines form an increasing part of everyday clinical practice offering instructions on diagnosis and management. They are of benefit to patients, clinicians and healthcare systems and nowhere is this more important than in obstetrics and obstetric anaesthesia. These are high-risk specialties in which unanticipated and sometimes rapidly developing complications, involving both mother and baby, can result in poor outcome. With dramatic improvements in healthcare, such untoward events are fortunately rare. Indeed, parental expectations of childbirth are extremely high and should these not be met, a poor experience may result in complaint and even litigation. Consequently, it is vital that the most up to date evidence is readily available to those attending labouring women and therefore the development of obstetric anaesthesia guidelines is a necessary part of clinical care. I am delighted to see that Dr Emilia Guasch has gathered a team of expert Spanish obstetric anaesthetists who have produced a set of comprehensive guidelines. Their advantages are obvious. Using current evidence from the medical literature, these guidelines have been written with the aim of improving the care of both mothers and babies. For those who are unsure how to manage specific conditions, guidelines are an invaluable clinical aid. Moreover, they can reduce variations in practice and discourage outdated and ineffective techniques which may be wasteful of resource and detrimental to outcome. In addition, they heighten awareness of the management a number of important clinical issues and can be used to educate those in training positions. The new guidelines cover many areas of obstetric anaesthetic practice, starting with antenatal assessment and progressing through intrapartum care to postnatal review. Several emergency scenarios are included such as major obstetric haemorrhage, difficult airway management, local anaesthetic toxicity, high blocks and cardiopulmonary resuscitation of the pregnant patient. Of relevance to all those working on labour wards there are sections on how to manage inadequate neuraxial blockade. For the increasing number of caesarean deliveries, there is guidance on how to avoid hypotension and how best to use uterotonics. Some senior clinicians may be concerned about the introduction of guidelines, fearing that their clinical practice might be limited by compliance to rigid protocols. This should not be so and unquestioning adherence is not to be encouraged. These are guidelines and should be seen a supporting rather than constraining the clinician. They should be used by each maternity unit to develop or modify their existing guide- 9

11 lines. In the UK, the Obstetric Anaesthetists Association has part of its website dedicated to guidelines; these are extremely popular and exceptionally useful to members seeking to revise and update their own local documents. Hopefully, these first set of Spanish guidelines are just the beginning. With Dr Guasch s tireless enthusiasm, they will no doubt be revised and updated with more sections appearing in future editions. Their publication is extremely welcome and I encourage all Spanish obstetric anaesthetists to embrace them wholeheartedly. Robin Russell Nuffield Department of Anaesthetics Oxford, UK Editor in Chief International Journal of Obstetric Anesthesia 10

12 Prólogo Se han cumplido sólo 160 años de la primera anestesia obstétrica con cloroformo, administrada a la Reina Victoria por Sir John Snow y nada más que 90 de la primera descripción de la anestesia metamérica por parte del cirujano militar español Fidel Pagés. Sin embargo, la analgesia y anestesia obstétrica hoy día son procedimientos muy frecuentemente practicados por anestesiólogos en España, tanto con especial dedicación a la obstetricia como por los que no tienen tal. En nuestra Sociedad, existía previamente desde hace unos 15 años, un documento titulado Informe solicitado por la Dirección General de Atención Primaria y Especializada a la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y a la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor en el que al comienzo de la generalización de la prestación de la analgesia epidural en España dentro del Sistema Nacional de Salud, supuso un esfuerzo notable en la estandarización de la práctica de estos procedimientos. Este documento aun figura en la actual web de la SEDAR. Nuestra sección de Anestesia Obstétrica tiene poco más de 10 años de existencia y estando muy lejos de esos hitos históricos, no deja de ser un motivo de satisfacción para los miembros de la misma y de la SEDAR en general, la publicación de estos primeros Protocolos asistenciales de Analgesia y Anestesia Obstétrica de la SEDAR. Anteriormente y con la colaboración de la SEDAR y de la Sección, se han elaborado los Estándares y Recomendaciones para las Maternidades Hospitalarias (2008), publicación del Ministerio de Sanidad. El objetivo de dicho documento fue poner a disposición de las Administraciones públicas sanitarias, gestores públicos y privados y profesionales, criterios para la organización y gestión de esta unidad, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su práctica, en las múltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestación de los servicios, así como para su diseño y equipamiento. Asimismo, la SEDAR y la Sección han colaborado en la elaboración de la Estrategia de Atención al Parto normal, publicación también perteneciente al Ministerio de Sanidad (2011), donde también se incluyen recomendaciones organizativas referentes a cómo se debe actuar ante un embarazo y parto normal desde una perspectiva humanizada y empática, a la vez que multidisciplinar y centrada en la mujer y en su criatura. 11

13 Ninguna de estas publicaciones, pretendía entrar en detalles asistenciales, pero ambas incidían en la importancia de contar con protocolos asistenciales en las Maternidades Hospitalarias, especialmente, en lo relativo a situaciones críticas. El significado de la palabra protocolo es bastante evocador del espíritu que ha guiado la idea de este proyecto que ahora ve la luz. Es una palabra que deriva del latín protocollum, y éste del griego πρωτόκολλον y se refiere a: Plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica. Según la wikipedia, un protocolo es de forma general: un sistema de entendimiento entre dos partes. Quizás sea esta la definición que mejor se ajusta a lo que hemos tenido intención de llevar a cabo con este libro. En los países de nuestro entorno, la existencia de este tipo de textos, que comenzó a realizarse hace ya décadas, ha mostrado ser de gran utilidad para evaluar los estándares, tanto en el aspecto asistencial como en el médico-legal. Siguiendo las recomendaciones de la declaración de Helsinki, en la que se reconoce el papel del anestesiólogo como elemento importante en el incremento de la seguridad de los pacientes en el quirófano y otras áreas, como las Maternidades Hospitalarias, se aconseja la publicación de protocolos en temas especialmente importantes desde el punto de vista asistencial y organizativo. Algunos de éstos, están incluidos en este texto. Otras recomendaciones internacionales al respecto, inciden también en la importancia de la seguridad y de tener estándares escritos. La analgesia y anestesia obstétrica en España se practican en un gran número de hospitales de todo tipo; desde los universitarios terciarios a los comarcales y tanto públicos como privados. El principal objetivo y nuestro propósito ha sido la elaboración de una serie de temas clave en la especialidad, que resulten fáciles de consultar y que sean capaces de resolver las dudas de todos los anestesiólogos allá donde se encuentren. Este texto no pretende ser sólo una guía, que es Aquello que dirige o encamina. Tratado en que se dan preceptos para encaminar o dirigir en cosas, ya espirituales o abstractas, ya puramente mecánicas, sino una ayuda en la toma diaria de decisiones en un campo tan sensible como el nuestro. Periódicamente, se revisarán los temas incluidos y se añadirán otros nuevos, según nos vaya marcando el estado del arte de nuestra especialidad. 12

14 La elección de los temas ha sido inspirada en las principales guías existentes en los países de nuestro entorno, como Francia o el Reino Unido. Hemos querido hacer hincapié tanto en situaciones frecuentes, como pueden ser el uso de los oxitócicos o la anestesia en la paciente gestante, como en situaciones más raras pero especialmente graves, como pueden ser el bloqueo alto, la intoxicación por anestésicos locales o la parada cardiaca en la embarazada. En todos estos escenarios, creemos que estos protocolos serán de ayuda. Todos los temas han sido elaborados con un esquema que incluye un algoritmo final que resume las actuaciones recomendadas en función de las distintas posibilidades. Así en caso de urgencia, el lector podrá consultar rápidamente qué se recomienda para la situación concreta en que se encuentre. La elección de los autores se ha realizado dirigiéndonos a especialistas expertos, de hospitales con especial dedicación a la analgesia y anestesia obstétrica y con amplia trayectoria asistencial y docente. Gracias a todos y cada uno de los autores de estos protocolos, este libro puede ver la luz. De todas formas, seguro que habrá ausencias u omisiones de autores y temas, que esperamos sean disculpadas y subsanadas en ulteriores ediciones, que seguro mejorarán este primer intento. Este es un proyecto realizado con una gran ilusión que esperamos se transmita a los demás miembros de la Sección y que, como todos los proyectos de la misma, está abierto a todos aquellos miembros de la SEDAR que quieran trabajar para mejorar nuestro estándar de atención a las mujeres gestantes. Emilia Guasch Vicepresidenta de la Sección de Anestesia Obstétrica SEDAR Fernando Gilsanz Presidente de la SEDAR Referencias: 1. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. DIN Impresores. Arganda del Rey. Madrid. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad Atencion hospitalaria al parto. Estandares y recomendaciones para Maternidades Hospitalarias. Ministerio de Sanidad y Política Social. Centro de Publicaciones paseo del prado, Madrid 3. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol Jul;27(7): Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH, International Standards for a Safe Practice of Anesthesia Can J Anesth/J Can Anesth 2010; 57:

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16 VISITA PREANESTÉSICA EN OBSTETRICIA Dra. Carmen Fernández López de Hierro Dra. Pinar de Santos Maroto Hospital Clínic. Universidad de Barcelona Barcelona 15

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18 INTRODUCCIÓN La visita preanestésica de la gestante no está instaurada de forma generalizada, realizándose mayoritariamente durante el parto, en el momento previo a la realización de la analgesia/ anestesia. Las gestantes son en su mayoría mujeres jóvenes y sanas y el parto no es una situación patológica, sin embargo, con frecuencia la anestesia en la paciente obstétrica se realiza en una situación de urgencia sin tener apenas tiempo para realizar una evaluación de la gestante. Actualmente, debido a los progresos en el diagnóstico y en el tratamiento de múltiples patologías, hay más mujeres que se embarazan con una patología médica importante (cardiaca, respiratoria, neurológica, endocrina y otras). También la edad de las gestantes ha aumentado, hay más embarazos gemelares y múltiples y es actualmente muy frecuente la obesidad en las embarazadas, al igual que en la población general; todo esto entraña un aumento del riesgo materno y fetal. La gestante a la que se le va a realizar una cesárea de forma programada, precisa necesariamente de visita preanestésica. No podemos obviar que en las encuestas sobre mortalidad materna, la causa anestésica, aunque haya disminuido notablemente su incidencia, aún ocupa un lugar no despreciable como causa de muerte. Dentro de las causas anestésicas, el fallo en la intubación y la broncoaspiración son el motivo más frecuente de muerte, correspondiendo la mayor incidencia a la cesárea urgente bajo anestesia general. La visita preanestésica de la embarazada tampoco se realiza de modo rutinario en otros países desarrollados. Así, la Guía Práctica para Anestesia Obstétrica de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), el Practice Bulletin del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Guía de la Asociación de Anestesiólogos Obstétricos de Reino Unido (OAA) aconsejan que únicamente en caso de patología materna, se pueda solicitar al anestesiólogo una visita preanestésica. También recomiendan que antes de realizar un procedimiento anestésico el anestesiólogo realice una historia clínica que incluya la valoración de posible patología médica, historia obstétrica y un examen físico de la gestante. Cuando una embarazada en trabajo de parto solicita algún tipo de analgesia el anestesiólogo debe realizar una historia clínica orientada, que debe comprender principalmente: Antecedentes médicos de interés Valoración de la vía aérea. Detección de vía aérea difícil Valoración de la columna lumbar En caso de obesidad, registrar el índice de masa corporal (IMC) Identificar factores que contraindiquen el bloqueo neuroaxial Identificar factores de riesgo de cesárea urgente 17

19 Por lo general se tratará de mujeres sanas a las que se les va a realizar analgesia epidural. Aunque cuando el parto está instaurado, y la mujer está sometida a un gran estrés físico y psíquico no es el momento ideal para la realización de la historia, hay estudios que aseveran que aún en estas circunstancias la mujer esta suficientemente capacitada para entender y responder a la preguntas del anestesiólogo. Si la gestante padece patología médica subyacente es obligado realizar visita preanestésica. En la visita se deben identificar los factores de riesgo anestésico, conocer el tratamiento médico que recibe y solicitar consulta con otros especialistas si se cree conveniente al igual que solicitar nueva analítica u otras pruebas que se crean necesarias. Una vez conocida la patología de la paciente se debe valorar qué tipo de analgesia/anestesia es el más conveniente para ella y comentar con la paciente cuáles son las opciones anestésicas que se pueden emplear en el parto o cesárea (Tabla 1) INDICACIONES DE REALIZAR VISITA PREOPERATORIA EN LA GESTANTE Pacientes gestantes con patología médica y/o obstétrica Factores que entrañen riesgo de vía aérea dificil Obesidad mórbida o importante (IMC > 390) Gestantes que van a ser sometidas a una cesárea programada por patología médica, obstétrica u otras causas Siempre que la paciente lo solicite Tabla 1. En la visita es importante detectar los casos en que se prevea la posibilidad de tener que realizar una extracción fetal urgente, en cuyo caso, al inicio del parto y siempre que no haya contraindicación a la ALR, se debe colocar precozmente un catéter en el espacio epidural con el objetivo de que ante una cesárea urgente se pueda realizar una anestesia epidural y evitar así la anestesia general. En las encuestas sobre mortalidad materna se constata que en la mayoría de casos en los que ha habido un resultado de muerte, no hubo una buena comunicación entre los especialistas que trataban a la paciente. De tales evidencias se extrae la necesidad de que haya fluida comunicación entre todos los profesionales que estén tratando a la gestante, sobre todo cuando se trate de gestantes con patología médica y/o obstétrica. Dados los problemas organizativos y asistenciales que supondría para un servicio de anestesia obstétrica el realizar una visita preanestésica a todas las embarazadas, una posible solución será la realización de una visita colectiva de las gestantes con el anestesiólogo. Es aconsejable el empleo de medios audiovisuales que detallen las posibles técnicas anestésicas que se pueden realizar en el parto. En esta visita conjunta, las embarazadas podrán resolver las dudas que tengan acerca de la analgesia que pueden recibir en el parto. 18

20 Todas las maternidades deberían contar con un folleto informativo sobre la analgesia para el parto (fundamentalmente sobre la analgesia epidural) y de la anestesia para la cesárea, siendo deseable que la embarazada disponga del folleto antes del parto, para poder acceder a la información en mejores condiciones que las que se dan durante el parto. Dada la diversidad étnica de las gestantes es conveniente contar con una versión reducida de esta información escrita en varios idiomas. El consentimiento informado del acto anestésico, es obligatorio ante cualquier procedimiento anestésico y hay varios textos legales que regulan la obligación por parte del médico de obtener el consentimiento informado del paciente, antes de cualquier intervención. El momento idóneo para obtener este consentimiento, como ya se ha comentado, es en la visita preanestésica, pero si ésta no se ha realizado se debe obtener en el momento de la valoración que se realiza durante el parto. Existe debate entre los anestesiólogos, acerca de si una mujer en trabajo de parto, sometida a dolor, posible falta de sueño y con el estrés psíquico que la situación comporta, tiene la suficiente capacidad de comprensión para entender las explicaciones que se le están dando y, por tanto, si está en condiciones de firmar el consentimiento informado. Sin embargo, son varios los estudios realizados sobre este punto, que afirman que la parturienta, aun en esta situación, está en condiciones de entender y poder firmar este documento. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL PREOPERATORIO DE LA GESTANTE La realización de pruebas complementarias rutinarias para la práctica de cualquier tipo de cirugía está actualmente desestimada y deben solicitarse en virtud de la edad, sexo, patología de base y agresividad quirúrgica. A pesar de la disponibilidad de numerosos estudios que cuestionan la utilidad de las pruebas complementarias rutinarias solicitadas en el preoperatorio, no existen ensayos clínicos al respecto, sino únicamente series de casos, opiniones de expertos y guías clínicas. Las guías no diferencian a la gestante del resto de la población en este punto concreto. En mujeres sanas, con gestación normal para someterse a cualquier tipo de cirugía, no está indicada la realización de electrocardiograma ni de radiografía de tórax, siendo suficiente la analítica habitual que se solicita en el tercer trimestre de la gestación, que incluirá siempre hemograma con recuento plaquetario y pruebas de coagulación. Por lo tanto, una paciente sometida a cesárea electiva sin antecedentes personales ni obstétricos de interés, cuyo embarazo ha transcurrido sin incidentes y cuya exploración física es normal, no precisa más pruebas complementarias que la analítica realizada en el tercer trimestre de la gestación. En caso de patología de base previa o de patología obstétrica, se añadirán los parámetros analíticos necesarios en virtud de la misma: glucemia, creatinina, enzimas hepáticos, etc. El electrocardiograma estaría indicado únicamente en casos de patología cardiaca previa o de aparición durante la gestación, o bien de la presencia de factores de riesgo que puedan conllevar patología cardiaca asociada (diabetes, insuficiencia renal, etc.). La radiografía de tórax no está indicada a no ser que la paciente presente patología cardiorrespiratoria severa previa o de inicio en la gestación. 19

21 ANALGESIA EPIDURAL PARA TRABAJO DE PARTO Un caso especial es el de la gestante en trabajo de parto a quien se indica analgesia epidural y que no dispone de pruebas de coagulación inmediatamente antes de la realización de la misma. Las guías y opiniones de expertos coinciden en que una analítica preoperatoria no está justificada en una embarazada con gestación normal, anamnesis y exploración física que descarten diátesis hemorrágica y con la analítica habitual del tercer trimestre sin alteraciones. La literatura sugiere que las pruebas de coagulación pueden ser útiles en caso de parturientas con alteraciones hipertensivas de la gestación como preeclampsia, síndrome HELLP y otros procesos relacionados con coagulopatías. BIBLIOGRAFIA 1. ASA Task Force on Obstetric Anesthesia Disponible en: http// publications.asa 2. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: Obstet Gynecol Jan;117(1): Hinova A, Fernando R. The preoperative assessment of obstetric patients. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Jun;24(3): Fernández López de Hierro C. Visita preanestésica, pruebas preoperatorios, Consentimiento informado en la gestante. En Anestesia y Analgesia Obstétricas. Castaño Santa J, Castillo Monsegur J, Escolano F, Gallart Ll, Montes A, Samso E ed. Madrid: Ergon, 2007: ACOG Practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Int J Gynecol Obstet 2002;78: Rai MR, Lua SH, Popat M, Russell R Antenatal anaesthetic assessment of high-risk pregnancy: a survey of UK practice. Int J Obstet Anesth ;14(3): Saunders TA, Stein DJ, Dilger JP. Informed consent for labor epidurals: a survey of Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology anesthesiologists from the United States. Int J Obstet Anesth. 2006;15(2): De Riva N, Gomar C. Manejo de la vía aérea en la paciente obstétrica. En Fernández López de Hierro C, Gomar Sancho C ed. Anestesia en la paciente obstétrica de alto riesgo. Madrid: Rupem; 2006: Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. A Report by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force On Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007; 106 (4): Guía SEDAR. Pruebas para la valoración preoperatoria y pruebas complementarias. demo1.sedar.es/index.php?option=content&task=view&id=7&itemid= Guía SCARDT. Guía pràctica per a la sol.licitud de proves complementàries en el preoperatori García-Miguel FC, Serrano-Aguilar P G, López-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362: Nathan N, Sol I, Vincelot A, Collet D, Granchamp P, David E. Un bilan biologique est-il nécessaire pour réaliser une ALR obstétricale chez une patiente dont l interrogatoire et l examen clinique sont strictement normaux? Ann Fran Anesth Réanim 2007; 76:

22 BEBER Y COMER EN EL PARTO. PROFILAXIS ASPIRACIÓN GÁSTRICA Dra. M. L. Marenco de la Fuente, Dra. María de los Remedios Viegas González. Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de la Mujer Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla 21

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24 INTRODUCCIÓN La actitud frente al parto ha ido variando mucho, tanto con el transcurso del tiempo, como dependiendo del lugar geográfico que se considere. A través de la historia y en las diferentes culturas, la bebida y la comida han sido usadas en los partos con fines alimenticios y terapéuticos. Siempre se ha intentado dar un remedio para aliviar el dolor. Hasta los años cuarenta se aconsejaba a las mujeres comer y beber durante el parto, como aporte energético necesario para mejorar el trabajo de parto y a la vez se empezó a utilizar la anestesia en el parto para aliviar el dolor. En el año 1946 Curtis Mendelson informó sobre la aspiración del contenido gástrico durante la anestesia obstétrica en el trabajo de parto. A partir de entonces se implantó la política de NPO (nothing per os, nothing by mouth). PROPÓSITO Y OBJETIVOS La restricción de líquidos y sólidos durante el parto se ha convertido en una rutina asistencial para prevenir el riesgo de aspiración gástrica en el supuesto de una cesárea bajo anestesia general. Esto no garantiza el vaciamiento del contenido gástrico y el bienestar materno puede verse afectado ante la imposibilidad de beber o de ingerir alimentos. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDAS Se realizo una búsqueda de ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas y metanálisis en la Cochrane Library. En Medline se realizó una búsqueda desde su comienzo hasta septiembre del 2012, con las palabras claves: labor (induced, obstetric, onset pain, presentation, stage 1, 2, 3, complication, trail y labor como palabra clave) y fasting. POSIBLES SITUACIONES CUESTIONABLES Desde la década de los 50 hasta hace poco, la opinión médica más generalizada ha sido el ayuno y mantener la hidratación por vía intravenosa. El debate sobre la efectividad de estas medidas continúa entre ginecólogos, matronas, anestesiólogos y parturientas. La discusión se concentra alrededor de dos áreas: Estas intervenciones reducen la incidencia de la aspiración? Cuáles son las repercusiones para la madre y el recién nacido durante el trabajo de parto? FACTORES ETIOLÓGICOS 1. Ayuno Aunque en nuestro país y en otros como EE.UU. se aplica la política del ayuno durante el parto, hay otros, como Inglaterra, Holanda y Australia donde existe una actitud mucho más liberal respecto a la nutrición vía oral, no siendo sin embargo, la mortalidad materna por el síndrome de Mendelson más frecuente. 23

25 2. Anestesia general El riesgo de la aspiración está asociado a la anestesia general; éste por sí mismo es un factor de morbilidad. Aunque ha disminuido el número de cesáreas con anestesia general y ha aumentado el uso de anestesia locorregional. Cuanto más complejo es el paciente, mayor probabilidad tiene de recibir anestesia general y mayor riesgo de complicación. ETIOPATOGENIA DE LA ASPIRACIÓN Para prevenir la aspiración será muy importante identificar los factores de riesgo de aspiración pulmonar si se precisa una anestesia general. 1. Comorbilidad: enfermedades crónicas o debilitantes, HTA o preeclampsia, diabetes, alteraciones neurológicas, gastritis, ulcera, enfermedades esofágicas, cirugía abdominal previa. 2. Urgencias obstétricas: maternas o fetales. 3. Intubación difícil: mamas grandes, cuello corto, incisivos prominentes, obesidad, dificultad en la apertura bucal, edemas. El ayuno se utiliza para reducir el contenido gástrico; sin embargo, durante el trabajo de parto no se garantiza esto. No hay un intervalo de tiempo desde la última ingesta que garantice en una embarazada un contenido gástrico < 100 ml; además el ayuno estimula la secreción ácida. Se cree que las mujeres en trabajo de parto presentan mayor riesgo de aspiración gástrica porque el vaciamiento gástrico está enlentecido. Otros factores que disminuyen el vaciamiento gástrico: dolor, parto, alteraciones emocionales, estrés, opioides, progesterona y los factores que aumentan la presión intragástrica (embarazo múltiple, polihidramnios, obesidad, posición litotomía, ingesta reciente de comida, junto con los cambios mecánicos del útero). CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS DEL AYUNO PARA LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO? El ayuno tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas. 1. Aspectos fisiológicos Aunque ha habido mucho debate sobre la ingesta de líquidos o sólidos en el parto, hay poca evidencia científica sobre su influencia en la evolución y resultado del parto. La restricción de comida y bebida puede derivar en deshidratación y cetosis. Hay autores que relacionan la cetosis con un alargamiento del parto, otros refieren que este problema está sobreestimado y finalmente hay quien dice que es la comida la que alarga el parto. 24

26 Finalmente, en un ensayo clínico randomizado prospectivo realizado entre en nulíparas se concluye que frente al tópico que el ayuno puede ser perjudicial para madre, niño o progresión del parto, comer no influye en el resultado obstétrico (forma y duración del parto) y neonatal. Es decir, no altera la evolución del parto ni sus resultados. Teniendo en cuenta que el deseo de ingerir alimentos se reduce de forma natural durante el parto, cuando el parto se hace más doloroso disminuye la ingesta. La analgesia epidural tiene la función de disminuir el dolor del parto, por lo que se reduce el efecto supresor del apetito (McNabb 2002). Por ello, la analgesia epidural anima indirectamente a comer, aunque la probabilidad de tolerar comida disminuye. Es necesario tener en cuenta que en nuestro país la epidural es la principal vía de analgesia en el parto. La Hiponatremia se produce con más facilidad durante el embarazo pues está disminuida la tolerancia a la carga de líquidos. 2. Aspectos psicológicos La comida es más que un aporte energético para el cuerpo; se relaciona con amabilidad, placer, seguridad y confort, y además, tiene un efecto tranquilizador (Hamilton-Smith 1972). Poder comer y beber cuando se desea no se asocia sólo con nutrición e hidratación sino que la mujer tiene sensación de tener control del parto (Baker 1996). El ayuno se asocia con un alto nivel de ansiedad y de epinefrina, teniendo una mayor percepción del dolor (Leder et al 1981). La prohibición de la comida se puede considerar como autoritario e intimidante. INGESTA DE SÓLIDOS O LÍQUIDOS? : LAS PRINCIPALES DIFERENCIAS QUE EJERCE EL TIPO DE ALIMENTO SOBRE EL CONTENIDO GÁSTRICO Y EL APORTE ENERGÉTICO 1. Los alimentos sólidos y semisólidos aumentan el ph, aportan energía, pero incrementan significativamente el volumen gástrico. Tienen una curva de vaciamiento gástrico lineal que comienza aproximadamente a la hora tras la comida. Al cabo de dos horas se ha eliminado aproximadamente el 50%. 2. El agua incrementa ligeramente el volumen gástrico, no aumenta el ph y no aporta energía. Su vaciamiento gástrico sigue una curva exponencial con una media de 10 minutos. 3. Las bebidas isotónicas aumentan ligeramente el volumen gástrico, disminuyen su acidez y aportan energía (28 Kcal/dl). El fluido con una gran carga de glucosa se vacía ligeramente más lento, pero al cabo de 90 minutos la diferencia es imperceptible. 25

27 CONCLUSIONES Será necesario realizar una valoración exhaustiva seleccionando a las mujeres de bajo riesgo y con progresión de parto normal para permitirles el control de la ingesta. Por lo que podemos concluir: 1. Permitir la ingesta de líquidos claros en cantidades moderadas en parturientas no complicadas, es decir de bajo riesgo, cuyo trabajo de parto progresa con normalidad. Entendemos por líquidos claros líquidos sin partículas y sin grasa: agua, té o café negro, zumos sin pulpa, bebidas isotónicas (siendo éstas las más recomendables). 2. Cantidad. Se recomiendan cantidades pequeñas a intervalos frecuentes, con un máximo de ml a la hora. Será importante que exista un registro de los líquidos administrados. 3. No pueden tomarse sólidos, entre los se que incluyen: sopas, yogur, leche o bebidas que contienen leche. A medida que avanza el parto existe una tendencia natural hacia una disminución progresiva y espontánea de la ingesta por vía oral. Conforme aumenta el dolor disminuye la ingesta. NUNCA DEBEMOS ANIMAR A BEBER Cuando no exista una progresión normal del parto o hay sospecha de cesárea, se debe suspender la ingesta vía oral. Antes de ir al quirófano administraremos un antiácido no particulado (citrato sódico), metoclopramida vía intravenosa y un antih 2 (ranitidina) por vía oral. Asimismo es importante identificar las mujeres con mayor riesgo de aspiración. Serían aquéllas que pudieran precisar una cesárea con anestesia general. En todos estos casos es muy importante el ayuno y debe realizarse una valoración individualizada. QUÉ PARTUTIENTAS PUEDEN COMER Y BEBER? COMER NINGUNA P ARTOS DE BAJO RIESGO Y SIN CONTRAINDICACIONES PARA ANESTESIA LOCORREGIONAL PUEDEN BEBER: LÍQUIDOS CLAROS, ZUMOS SIN PULPA, BEBIDAS ISOTÓNICAS CANTIDADES MODERADAS Y NO ANIMARLAS NUNCA A BEBER PEDIR COLABORACIÓN AL ACOMPAÑANTE PARA CONTROLAR QUE SEAN CANTIDADES PEQUEÑAS (200 ml/h) HASTA CUANDO PUEDEN BEBER? HASTA QUE DEJEN DE BEBER ESPONTÁNENAMENTE O SI COMIENZA ALGUNA COMPLICACIÓN EN EL PARTO Y SE LES ADMINISTRARA PROFILAXIS ASPIRACIÓN 26

28 BIBLIOGRAFÍA 1. Broach, J., Newton, N., Food and beverages in labour. Part I: Cross-cultural and historical practices. Birth 15, Parson M, Bidewell J, Griffiths R, ; A comparative study of the effect of food consumption on labour and birth outcomes in Australia. Aust. J. Midwifery (2007) 23, Nancy C. Sharts- Hopko, PhD, RN, FAAN. Oral intake during labor: A review of the evidence. MCN Am J Matern Child Nurs 35(4): Maharaj D. ; Eating and drinking in labor: Should it be allowed?; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146; Clinical bulletin from the American College of Nurse-Midwives. Providing oral nutrition to women in labor. ACNM 2008; 53 (3): Toohill J., Soong B., Flenady V. Intervenciones para la cetosis durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007;106: O Sullivan, G., Liu, B., Hart, D., Seed, P., & Shennan, A. (2009) Effect of food intake during labour on obstetric outcome: Randomized controlled trial. British Medical Journal, 338, b784. doi: /bmj. b Kubli M., Scrutton MJ., Seed P.T., O Sullivan G., An evaluation of isotonic sport drink during labor. Anesth. Analg. 2002; 94: Singata, M., Tranmer, J. & Gyte, G.M.L. (2010). Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD doi: / CD pub 2 Accessed May 15,

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30 PROTOCOLO MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA Dra. Rosa Borrás. Instituto Universitario Dexeus Barcelona 29

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32 INTRODUCCIÓN La necesidad de establecer un protocolo de actuación para el manejo de la vía aérea propio de la paciente obstétrica se debe a que los diversos cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo, como la edematización orofaríngea, aumento del consumo de oxígeno, disminución de la capacidad pulmonar residual con desaturación precoz o el mayor riesgo de regurgitación y aspiración de contenido gástrico, hacen que estas pacientes presenten una mayor incidencia de dificultad en el control de la vía aérea con una alta morbi-mortalidad asociada. Además, cada plan de actuación no sólo dependerá del estado de la paciente sino del binomio materno-fetal. Todo esto hace que la anestesia general en la paciente obstétrica quede relegada sólo en caso de que la anestesia regional esté contraindicada (alteración de las pruebas de coagulación, neuropatía degenerativa...) y en caso de cesárea urgente-emergente, en que por tiempo o por inestabilidad hemodinámica, la anestesia intradural no se puede o no se debe realizar (prolapso de cordón, rotura uterina, desprendimiento de placenta, bradicardia fetal severa...). La urgencia obstétrica, limita el tiempo de actuación y aumenta la ansiedad de todo el personal y equipo médico, por lo que en estas pacientes es muy importante tener siempre todo a punto por si se requiere una anestesia general y así prevenir y adelantarnos a las complicaciones que supone un mal control de la vía aérea. Debe haber cooperación obstetra-anestesiólogo así como del neonatólogo, para valorar el riesgo de una anestesia general, y tener un protocolo de actuación, tanto para el riesgo previsible como el imprevisto, el cual debe ser conocido por todos los implicados. PLAN DE ACTUACIÓN Ante una paciente obstétrica en que debamos manipular la vía aérea, deberemos tener en cuenta una serie de medidas preventivas: Antes de empezar Valoración de la vía aérea Debe realizarse con la misma rigurosidad que en cualquier otro procedimiento aplicando un test predictivo como el test de Arné: 31

33 Test de Arné : PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Factor de riesgo Valor Variable Historia de intubación difícil Patología asociada a intubación difícil Síntomas de obstrucción de la vía aérea o 2 criterios de ventilación difícil No Si No Si Opertura oral y subluxación mandibular 5 cm o luxación > 0 3,5-5 cm y/o luxación = 0 < 3,5 y/o luxación < 0 Distancia tiromentoniana No Si 6,5 cm < 6,5 cm Máximo rango de movimiento cabeza-cuello > 100º ± 90º < 80º Grado de Mallampati SUMA TOTAL 11 = vía aérea difícil En la embarazada, el grado de Mallampati debe valorarse justo antes de instrumentalizar la vía aérea aunque ya dispongamos de una valoración previa y debe revalorarse en reintervenciones postparto. Esto es debido a que hasta las 48 horas postparto puede aumentar el grado de Mallampati por incremento del edema laríngeo faríngeo. Para pacientes obesas obstétricas hay ítems de predicción de vía aérea difícil (VAD) específicos a tener en cuenta. Estos son: - La distancia piel-tráquea superior a 28 mm. (medida por ecografía) - La medida de la circunferencia del cuello ml. que se relaciona con una incidencia de ITD (intubación traqueal difícil) del 5% en ml. de 40 cm y hasta el 35% en ml. de 60 cm. Premedicación antiácida y antiemética La paciente obstétrica se considera siempre como una paciente con estomago lleno aunque haya hecho las horas correctas de ayuno, debido a las características fisiológicas del embarazo y a la compresión mecánica del útero grávido. Por tanto, es una paciente de riesgo de regurgitación y aspiración y se debe premedicar con antiácidos y procinéticos: 32

34 PREMEDICACIÓN ANTIÁCIDA Y ANTIEMÉTICA Citrato sódico 0,3M: Es un antiácido que se administra 30 ml vía oral. Hace efecto a los 15 minutos de la administración, por lo que es el más usado ante una urgencia. Ranitidina: Aumenta el ph gástrico y disminuye el volumen gástrico. Se administra como premedicación tanto en la cesárea como al iniciar el trabajo de parto. Dosis: 100 mg ev y tiene efecto a los 45 min. Omeprazol, Pantoprazol: Inhibe la bomba de protones de la célula parietal, el efecto es también aumentar el ph y disminuir el volumen gástrico. Es una alternativa a la ranitidina. Dosis: 40 mg ev y tiene efecto a los 45 min. Metoclopramida: Actúa a nivel del esfínter esofágico inferior, aumenta el peristaltismo y favorece el vaciado gástrico. Se administra como premedicación tanto en anestesia programada como urgente. Dosis: 10 mg ev tiene efecto a los 5 min. Preoxigenación (desnitrogenización) Esta maniobra, antes de la inducción anestésica retrasa la desaturación arterial de oxígeno durante los intentos de intubación. Como la paciente obstétrica tiene un aumento del consumo de oxígeno y una capacidad residual funcional disminuida, la desaturación es precoz tras la inducción. Así pues, la preoxigenación en estas pacientes es imprescindible; se puede hacer respirando oxígeno al 100%, volumen corriente durante 5 minutos, o si no se dispone de tiempo, 8 maniobras de capacidad máxima con oxígeno al 100% en 1 minuto. Con la preoxigenación en estas pacientes se consiguen 3 minutos de apnea sin desaturación. Carro de VAD Antes de empezar la inducción anestésica hay que establecer los planes alternativos y asegurar la disponibilidad inmediata del material accesorio. Durante todo el proceso de intubación Posición de la mesa quirúrgica en Ramped position Tronco elevado unos 15-20º. De esta manera la paciente respira mejor y se reduce la regurgitación. Además, el descenso de las mamas por la gravedad facilita la colocación de la pala del laringoscopio. Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Disminuye la compresión aorto-cava y la hipotensión secundaria. 33

35 CARRO VAD en área Obstétrica - Mascarillas faciales y tubos de Guedel de distintos tamaños - Laringoscopio de mango corto - Pala de laringoscopio Macintosh normal y larga - Otros laringoscopios: Mc. Coy,.. - Tubos orotraqueales de calibres menores 6-6,5cm. - Guías maleables para modificar la curvatura del tubo - Guía larga de goma atraumática (Frova, Eschmann) - Mascarillas laríngeas nº 3 y 4. Con canal de salida esofágica: ML Proseal, ML Supreme, I-gel. Para intubación: Fastrach - Combitubo, Tubo laríngeo - Videolaringoscopio - Fibrobroncoscopio (cánula oral Williams o Ovassapian y conexión universal) Mantener la oxigenación de la paciente Monitorización exhaustiva desde el inicio con pulsioximetría, capnografía y monitorización fetal. Maniobra de Sellick. Evita o disminuye la posible regurgitación, ya que el esófago queda cerrado por la compresión del cricoides. Esta maniobra debe realizarse cuando la paciente pierda la conciencia en la inducción anestésica, y no debe dejarse de realizar hasta que la vía aérea esté asegurada con la colocación de un tubo endotraqueal y con el neumotaponamiento instaurado, con dispositivo supraglótico con canal de salida esofágica o, en caso de que no se pueda, hasta que la paciente esté despierta con los reflejos presentes. Esta maniobra, en principio es aconsejable siempre que no dificulte las maniobras de ventilación o intubación. Inducción de secuencia rápida - El hipnótico de elección dependerá de la estabilidad hemodinámica. - Como relajante muscular de acción rápida, el rocuronio a 1,2 mg/kg en vez de succinilcolina a 1 mg/kg, puede ser una buena alternativa en presencia de sugammadex como reversor de la relajación muscular. Si no se consigue la estrategia inicial planeada, hay que pedir ayuda, tanto material (carro de vía aérea difícil) como personal. Es aconsejable la presencia de más de un anestesiólogo ante las maniobras de control de vía aérea en la embarazada. 34

36 ALGORITMO DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA El algoritmo pretende mediante planes de actuación secuenciales, la estrategia adaptada a las características de la paciente (binomio materno-fetal, estomago lleno, vía aérea difícil, situación de urgencia) a la propia experiencia del anestesiólogo y a la disponibilidad de material en el centro de trabajo. 1. Vía aérea dificil prevista (Figura 1) Si la anestesia regional está contraindicada, o se debe proceder a una reconversión a anestesia general, y la paciente presenta criterios de VAD prevista, la técnica de elección es la intubación con la paciente despierta en ventilación espontánea. Previamente debe prepararse a la paciente: Sedación con dosis ajustadas de benzodiacepinas (1-2 mg midazolám) y remifentanilo a 0,05-0,1 µg/kg/min en perfusión continua. Es importante dosificar adecuadamente los fármacos para mantener la ventilación espontánea y no repercutir en el feto. Anestesia tópica orofaríngea: lidocaína atomizada al 10% o inhalada al 5%. Aporte de oxígeno durante todo el proceso mediante cánulas nasales. 1. La técnica de elección es la intubación oral (no nasal) con fibrobroncoscopio, la ventilación espontánea permite la localización de la glotis con la colaboración de la paciente. 2. Como técnica de intubación alternativa a la laringoscopia con la paciente en ventilación espontanea con anestesia tópica orofaríngea, se puede intentar la intubación con Mascarilla Laríngea (ML) de intubación Fastrach o intubación con vidiolaringoscopio. La intubación nasal a ciegas al igual que la intubación nasal con fibrobroncoscopio, no está indicada debido a la edematización y fragilidad de la mucosa nasal con mayor tendencia al sangrado en estas pacientes. Ante una VAD identificada durante el inicio del trabajo de parto, puede ser aconsejable valorar, en colaboración con el obstetra, aquellas pacientes con riesgo de cesárea (gestación gemelar, preeclampsia, obesidad) a fin de colocar de forma profiláctica un catéter peridural que permitirá convertir la peridural analgésica en peridural anestésica en caso de cesárea. Ayuda Carro V.A.D Fibrobroncoscopia ORAL 1ª técnica intubación PLAN A Intubación en ventilación espontánea (sedación, anestesia local oxigenación) ML Intubación (Fastrach) Videolaringoscopio Previamente hay que valorar riesgo-beneficio de hacer una Anestesia General, ya que la primera técnica de elección en estas pacientes siempre la Anestesia Regional Figura 1. Algoritmo de la vía aérea difícil prevista en la paciente obstétrica 35

37 2. Vía aérea difícil no prevista (Figura 2) Ante la aparición no prevista de una VAD en una paciente obstétrica, deberíamos seguir una serie de planes secuenciales para conseguir un control de la vía aérea lo más rápidamente posible y priorizando el mantenimiento de la oxigenación adecuada en todo momento. 1ª técnica intubación PLAN A Ayuda Carro V.A.D Maniobra de Sellick 2 intentos de laringoscopia Mejorar posición cabeza, pala, BURP Utilizar guías largas IOT IOT Maniobra de Sellick + 02 Reintentar anestesiólogo experto 2ª técnica intubación PLAN B MASCARILLA FACIAL Ventilación POSIBLE Vía aérea NO urgente Distress FETAL Técnica con más experiencia - M.L. para intubación (Fastrach) - Fibrobroncoscopia - Laringoscopios especiales M.L. con canal gástrico (Proseal, Suprem, I-gel) NO URGENTE DESPERTAR 1ª técnica ventilación PLAN C Maniobra de Sellick Ventilación DIFICIL Fracaso intubación MASCARILLA LARINGEA Distress FETAL VENTILAR Mejor: ML con canal gástrico ML intubacióm (+/- FBS) NO URGENTE DESPERTAR 1ª técnica ventilación PLAN D Maniobra de Sellick Ventilación IMPOSIBLE Vía aérea URGENTE SUPRAGLÓTICOS DE RESCATE Tubo Laríngeo / Combitube CRICOTIROTOMIA +/- Ventilación jet Figura 2. Algoritmo de la vía aérea difícil no prevista en la paciente obstétrica 36

38 PLAN A En la paciente obstétrica se considera un máximo de 2 intentos de laringoscopia debido a la fragilidad de la mucosa que, además, provoca fácilmente sangrado. Por tanto, si no se consigue intubar al primer intento se ha de pedir ayuda inmediata y el carro de VAD. Antes de iniciar el segundo intento, hay que ventilar con mascarilla facial, (si es necesario a 4 manos), para conseguir una oxigenación óptima, y se recomienda no dejar de hacer la maniobra de Sellick para evitar una posible regurgitación. Para todo ello se requiere un segundo anestesiólogo o un profesional experto. En el segundo intento de intubación hay que mejorar todas las condiciones posibles para hacer una laringoscopia óptima, como es la colocación de la paciente con el tronco ligeramente elevado, y alinear los ejes con la posición de olfateo con la ayuda de un cojín. La colocación de la guía maleable está indicada, ya en el primer intento, ya que se trata de una intubación de secuencia rápida, ahora se puede intentar con una guía larga tipo Frova o Eschman para guiar la intubación. Si no se ha hecho previamente, se debe utilizar laringoscopio de mango corto con la pala más adecuada. Este mango corto permite una más fácil colocación del laringoscopio al no tener el impedimento de la zona pectoral, generalmente aumentada de tamaño en la embarazada. Si no se consigue intubar: -Ventilación con mascarilla y oxigenación correctas. PLAN B -Ventilación con mascarilla difícil o empeora la oxigenación PLAN C PLAN B La ventilación manual con mascarilla facial es correcta y en principio la finalidad del plan de actuación sigue siendo la intubación traqueal. Hay que mantener la maniobra de Sellick hasta que la vía aérea esté asegurada y sellada, así como una correcta oxigenación mediante la ventilación con mascarilla facial después de cada intento. Las estrategias a seguir dependerán también del grado de Urgencia o Distress Fetal. Sólo ante la presencia de otro anestesiólogo muy experto, se puede plantear un intento adicional de intubación con laringoscopia directa en condiciones óptimas, en caso contrario debemos optar por una técnica de intubación alternativa a la laringoscopia convencional, teniendo en cuenta que la técnica con más probabilidad de éxito será aquella con la que se tenga más habilidad y práctica: 1. Intubación oral con fibrobroncoscopio a través de una mascarilla facial diafragmada para mantener la ventilación manual durante el intento de intubación. 2. Intubación oral a ciegas o mejor con fibrobroncoscopio a través de ML Fastrach con tubo anillado para minimizar la lesión de las estructuras glóticas. 3. Intubación oral con otros laringoscopios como el Mc Coy, ya que permite levantar la epiglotis sólo con la punta de la pala, no requiere mantener una presión importante sobre mucosa faríngea potencialmente edematosa y disminuye la respuesta refleja a la intubación. 37