Importancia de la Evidencia en la Nutrición Clínica. María D. Ballesteros Pomar Complejo Asistencial de León

Transcripción

1 Importancia de la Evidencia en la Nutrición Clínica María D. Ballesteros Pomar Complejo Asistencial de León

2 Importancia de la Evidencia en la Nutrición Clínica Qué es MBE? Y a mí, para qué me sirve? De la MBE a la NuBE

3 En la práctica médica permanentemente surgen preguntas. cómo las respondemos y que fuentes utilizamos?

4 Encuentro diario con los pacientes Interrogantes Práctica clínica habitual Opiniones expertos Libros de texto Revisiones MEDICINA BASADA EN PRUEBAS

5 Por qué nace MBE? Variabilidad en la práctica médica Prácticas habituales no fundamentadas en la evidencia disponible en el momento actual Muchas medidas de reconocida eficacia no se aplican de forma generalizada

6 Qué proporción de los cuidados médicos se basa en evidencias? BMJ Editorial 1991: 15% Smith R. Where is the wisdom...? The poverty of medical evidence. BMJ 1991;303: Office of Technology Assessment of the Congress US : < 10% Dubinsky M, Ferguson JH: Analysis of the National Institutes of Health Medicare Coverage Assessment. Internat J Technology Assessment in Health Care 1990;6:480-8.

7 Calidad de la Asistencia Sanitaria en USA "The gap between what we know works and what is actually done is substantial enough to warrant attention" Mc Glynn et al. NEJM 2003; 348:

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9 Primeras definiciones Evidence based medicine 1991 Ann Intern Med (Gordon Guyatt): the application of scientific method in determining the optimal management of an individual patient JAMA 1992, grupo Universidad Mc Master: Evidence Based Medicine Working Group (EBMWG) nuevo paradigma para la práctica de la medicina (.) que resta importancia a la intuición, la experiencia clínica no sistemática y a la base fisiopatológica, y resalta la importancia de las pruebas (evidences) procedentes de la investigación para la toma de decisiones clínicas. JAMA 1992; 268:2420-5

10 Qué es la Medicina Basada en la Evidencia?.. es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Sackett et al. BMJ 1996; 312 (13 enero): 71-2.

11 Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine) Experiencia clínica Preferencias del paciente Evidencia Es acerca de integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa disponible y los valores del paciente

12 Lo que no es MBE MBE no es un libro de recetas La evidencia necesita ser extrapolada a las características únicas de la biología y valores de mi paciente MBE no es un medicina para ahorrar costes Cuando la eficacia para mi paciente es de capital importancia, los costes pueden aumentar, no disminuir

13 Medicina basada en pruebas qué tiene que ver conmigo? Preferencias del paciente Experiencia clínica Evidencia integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática, y con los valores y preferencias del paciente

14 Beneficios MBE para mí Como herramienta para mantenerse al día Aprendizaje basado en paciente supone información más fácil de recordar, más actualizada y más relevante Como herramienta eficaz para manejar nuestro tiempo de lectura Reduce el tiempo aplicando filtros de calidad Ayuda a reducir ansiedad que supone la incertidumbre (no la convierte en certidumbre, pero ayuda a manejarse con ella) Supone un mejor manejo de los pacientes

15 EBM can reduce reading need How much is valid AND relevant? PROCESS 120+ journals scanned 50,000 articles Is it valid? (<5%) Intervention: RCT Prognosis: inception cohort Etc Is it relevant? 6-12 GPs & specialists asked: Relevant? Newsworthy? < 0.5% selected Number Needed to Read is 20+ Number Needed to Read is

16 Respuestas a nuestras preguntas clínicas 80% de los médicos cambiaron su actitud como resultado de haber accedido a la evidencia. Cambios consistieron en: 19% reducción del riesgo de mortalidad Evitó hospitalización en el 12% de los pacientes 51% cambio de selección de pruebas diagnósticas 45% cambió el tratamiento Se redujo el tiempo de ingreso en 19% de pacientes. Marshall JG. The impact of the hospital library on clinical decision making: The Rochester Study. Bull Med Lib Assoc, 1992; 80(2):

17 Problema clínico Ask FORMULAR PREGUNTA CLÍNICA Act & Assess EVALUAR EL PROCESO Acquire BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA Proceso de MBE Appraise VALORACIÓN CRÍTICA Jerarquía de la evidencia Apply APLICAR LAS DECISIONES La evidencia NO decide por si misma - combinar con otros conocimientos y valores

18 Desde MBE...a la NuBE Y en nuestra práctica clínica diaria?

19 Nutrición Basada en la Evidencia Aplicación de criterios y estrategias de MBE Nutrición Comunitaria Nutrición Clínica Soporte vital Tratamiento farmacológico

20 Definición ADA Experiencia clínica Preferencias del paciente Evidencia La práctica de la NuBE es el Evidence-Based uso de evidencias científicas Nutrition/Dietetics Practice is the revisadas sistemáticamente use of systematically reviewed para scientific adoptar evidence decisiones in making food and nutrition practice decisions by nutrición, integrating best integrando available evidence la mejor evidencia with professional disponible expertisecon and la client experiencia values to improve clínica outcomes. y los prácticas sobre alimentación y valores del cliente para mejorar los resultados.. Approved by ADA HOD February

21 Por qué es necesaria NuBE? Para mejorar los resultados clínicos de los pacientes: POEMs Para mejorar seguridad, calidad y eficiencia Para poder beneficiarse del explosivo conocimiento biomédico

22 Infoxicación

23 Problemas y limitaciones: nutrición comunitaria basada en evidencia Exceso información no cualificada y sesgada a menudo por intereses comerciales Tipo de estudios EPA: gold standard? Factores no dietéticos Tiempos de estudio excesivos Grandes tamaños muestrales Estudios observacionales: cohortes

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27 El término evidencia es confuso y a menudo uso indebido. Técnicamente, cualquier cosa se puede llamar evidencia NuBE trata de analizar y evaluar la eficacia y seguridad de productos nutricionales, dietas... basados en evidencia científica de alta calidad, objetiva y no sesgada procedente de EPAs. La inferencia a partir de estudios animales ("best educated guessing") o in vitro no es suficiente por si misma, a menudo equívocos, falsos o fraudulentos Es necesaria una transición en Nutrición y Dietética a NuBE para poder proporcionar al público información veraz y responsable.

28 Problemas y limitaciones: nutrición comunitaria basada en evidencia Exceso información no cualificada y sesgada a menudo por intereses comerciales Tipo de estudios EPA: gold standard? Tiempos de estudio excesivos Grandes tamaños muestrales Factores no dietéticos Factores nutricionales protectores o promotores Estudios observacionales: cohortes modificación en jerarquía de evidencia?

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30 Problemas y limitaciones: nutrición clínica Problemas éticos No ético no nutrición Dificultad de atribuir exclusivamente al SN los cambios. Problemas metodológicos: Escasez de ensayos clínicos de calidad Dificultad en elección de objetivos adecuados: POEMs Objetivos secundarios (outcomes no clínicos) Tamaño muestral Financiación (industria farmacéutica) Sesgos de publicación Del Olmo. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7 Lochs et al.clinical Nutrition 2006, 25,

31 Problemas y limitaciones: nutrición clínica Problemas éticos No ético no nutrición Dificultad de atribuir exclusivamente al SN los cambios. Problemas metodológicos: Escasez de ensayos clínicos de calidad Dificultad en elección de objetivos adecuados: POEMs Objetivos secundarios (outcomes no clínicos) Tamaño muestralmortalidad, morbilidad, Generalización de resultados calidad de vida, estancia hospitalaria... Financiación (industria farmacéutica) Sesgos de publicación Del Olmo. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7 Lochs et al.clinical Nutrition 2006, 25,

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33 Problemas y limitaciones: nutrición clínica Problemas éticos No ético no nutrición Dificultad de atribuir exclusivamente al SN los cambios. Problemas metodológicos: Escasez de ensayos clínicos de calidad Dificultad en elección de objetivos adecuados: POEMs Objetivos secundarios (outcomes no clínicos) Tamaño muestral Generalización de resultados Financiación (industria farmacéutica) Sesgos de publicacióndel Olmo. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7 Lochs et al.clinical Nutrition 2006, 25,

34 Problemas y limitaciones: nutrición clínica Problemas éticos No ético no nutrición Dificultad de atribuir exclusivamente al SN los cambios. Problemas metodológicos: Escasez de ensayos clínicos de calidad Dificultad en elección de objetivos adecuados: POEMs Escasez desecundarios estudios(outcomes de buena calidad en Objetivos no clínicos) Tamaño muestral Generalización de resultados nutrición Dificultad de crear guías de manejo nutricional con altos niveles de evidencia Financiación (industria farmacéutica) Sesgos de publicación Del Olmo. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7 Lochs et al.clinical Nutrition 2006, 25,

35 Evolución de las recomendaciones de la ASPEN, , según grados de recomendación de la AHRQ. Del Olmo. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):2-7

36 Canadian Task Force Grado de recomendación Nivel de evidencia I : meta-análisis y/o ensayos controlados y aleatorizados de muestra grande. A: apoyado al menos por un trabajo, preferiblemente más, de nivel I. II: EPA de muestra pequeña y/o EP no A y/o estudios de cohorte y/o estudios de casos y controles aleatorizados. B: basado en al menos un trabajo del nivel II. III: estudios de casos y controles no aleatorizados (p.e controles históricos). IV: series clínicas no controladas. V: opiniones de expertos y/o conferencias de consenso y/o casos anecdóticos. C: apoyado por estudios del nivel III, IV o V. Canadian Task Force (J Can Med Assoc, 1979; Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care: Ottawa, 1994)

37 Niveles de Evidencia:AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality: Grado de recomendación A: Grado de recomendación B: cualquier EPA (independientemente de su tamaño muestral) Canadian Task Force: grado C estudios no-epa con buen diseño Grado de recomendación C: opiniones de expertos y conferencias de consenso. EPA de muestra pequeña, de nivel II (grado B) CTF (Guías de Práctica Clínica de la ASPEN y ESPEN)

38 Practices with the GREATEST Strength of Evidence Regarding their Impact and Effectiveness Patient Safety Patient Safety Implementation Practices with HIGH Strength of Evidence Regarding their Impact Targetand EffectivenessPractice Cost/Complex Practices with MEDIUM Strength of Evidence Regarding Morbidity and Various nutritional Medium their Impact and Effectiveness mortality in poststrategies surgical and Practices with LOWER Strength of Evidence Regarding their critically ill Effectiveness Impact and patients Practices with the LOWEST Strength of Evidence Regarding their Impact and Effectiveness

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40 En conclusión Lo que pretende la medicina basada en pruebas, es que esta práctica se adecúe a la investigación clínica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica. El soporte nutricional ha sido una de las intervenciones terapeúticas más controvertidas, pero, a pesar de las dificultades para la aplicación de la MBE a la nutrición, se ha incrementado la evidencia sobre su efectividad. Experiencia clínica Preferencias del paciente Evidencia

41 Los buenos médicos usan tanto la experiencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible, y ninguna es suficiente por sí sola. Sin experiencia clínica, la práctica clínica está en riesgo de ser tiranizada por la evidencia, ya que incluso una excelente evidencia externa puede ser inaplicable o inapropiada para mi paciente. Sin la mejor evidencia, la práctica clínica está en riesgo de quedarse rápidamente desfasada, en detrimento de los pacientes." Sackett. EBP Texbook 1997

42 Siete alternativas a la MBE BMJ 1999;319:1618

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