REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN

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1 18 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2004: vol. 8, núm. 2, pp Original Prevalencia de osteoporosis en una población con síndrome de Down. Relación con distintas variables Lluís Roselló 1, Ramón Torres 1, Teresa Boronat 2, Rafael Llobet 3, Emma Puerto 4 1 Servicio de Reumatología del Hospital Santa Maria de Lleida. 2 Servicio Médico Centro ACUDAM. 3 Servicio Médico Centro ASPROS. 4 Servicio de Fisioterapia Centro ASPROS. Correspondencia: Dr. Lluís Roselló Servicio de Reumatologia del Hospital Santa Maria de Lleida Rovira Roure, Lleida, España lrosello@gss.scs.es Artículo recibido: Resumen Son bien conocidos los distintos factores que predisponen a sufrir osteoporosis, al igual que se sabe que ciertos grupos de población son más propensos que otros a presentar esta enfermedad. El objetivo de este trabajo es determinar la prevalencia de osteoporosis en personas con síndrome de Down (SD), valorar los factores de riesgo y si la hipovitaminosis D es uno de ellos. Se trata de un estudio transversal y observacional de 51 personas adultas con SD que trabajan en dos talleres especiales para discapacitados intelectuales. Se estudia la prevalencia de osteoporosis, los niveles de vitamina D y de paratohormona (PTHi), y se relacionan los valores con distintas variables: sexo, edad, centro de trabajo, índice de masa corporal (IMC), número de fracturas, actividad física y tratamientos osteoporizantes. Del total de 51 personas estudiadas, 23 (45,1%) tenían osteoporosis y 19 (37,25%) tenían niveles bajos de vitamina D, que se relacionaron con dicha osteoporosis, con el sexo y con los niveles altos de PTHi. Se concluye que la hipovitaminosis D asociada a osteoporosis es muy frecuente en personas trabajadoras con SD y que convendría tomar medidas preventivas para evitar fracturas asociadas. Palabras clave: Hipovitaminosis D. Osteoporosis. Síndrome de Down. Osteoporosis prevalence in a Down syndrome population, measuring different parameters Abstract The factors that predispose to osteoporosis are well known. It is also known that certain groups in the society are more likely to suffer from this condition. The objective of this study is to determine the prevalence of osteoporosis in those individuals with Down s Syndrome (DS), to evaluate the risk factors and whether hypovitaminosis D is one of them. This is an observational and comparative study of 51 adult people with DS who work in two special workshops for mentally handicapped people. The prevalence of osteoporosis and the level of vitamin D and paratohormone (PTHi) are studied, they are linked to different variables: gender, age, work center, body fat index (IMC), number of fractures, physical activity and demineralized treatments. 23 adults, out of the 51 of the study, had osteoporosis (45.1%), and low levels of vitamin D

2 2004: vol. 8, núm. 2, pp REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 19 were present in 19 (37.25%), which was linked to osteoporosis, gender and high levels of PTHi. In conclusion, hypovitaminosis D which is associated to osteoporosis, is very common in workers with DS, preventive measures should be introduced in order to avoid associated fractures. Key words: Down s syndrome. Hypovitaminosis D. Osteoporosis. Introducción La osteoporosis se define como una afectación difusa del tejido esquelético, caracterizada por una baja masa ósea y por alteraciones microestructurales de ese tejido óseo que comportan un aumento de la fragilidad de los huesos y una mayor tendencia a fracturas (1). Hace tiempo que se sabe que hacer ejercicio, evitar el tabaco y el alcohol, y una ingesta correcta de calcio y vitamina D, entre otros hábitos, son pasos esenciales para evitar la pérdida ósea y las fracturas secundarias. Es bien sabido que la deficiencia de vitamina D da lugar a una secreción aumentada de hormona paratiroidea (PTH) que favorece una aceleración del remodelado óseo y la pérdida ósea. Esta hipovitaminosis D se ha demostrado en ancianos y en personas institucionalizadas (2, 3) y es posible que se dé también en un grupo de personas con síndrome de Down (SD). Esta asociación no ha sido bien estudiada ni reconocida, ni existe tampoco una actitud generalizada para su prevención. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de la hipovitaminosis D en una población de personas con SD con alta predisposición a sufrir osteoporosis (poca movilización y exposición solar, tratamientos osteoporizantes o enfermedades asociadas) y relacionar la enfermedad con distintas variables: sexo, edad, actividad física, IMC, fracturas, centro de trabajo y tratamiento osteoporizantes. Pacientes y métodos Criterios de selección: sujetos trabajadores de dos talleres para discapacitados intelectuales de dos poblaciones de la provincia de Lleida que trabajan en el Centro Especial de Trabajo. Con horario similar, en sedestación, trabajo manual (empaquetado, selección de piezas) y todos clasificados como discapacitados intelectuales de grado moderado o límite, ninguno con retraso mental grave. Se descartó a las personas con antecedentes de osteopatía, endocrinopatía o hepatopatías que podrían alterar el metabolismo óseo, con insuficiencia renal crónica, abuso de alcohol y a los que recibían tratamiento con corticoides, tratamiento hormonal sustitutorio, bifosfonatos, calcio o vitamina D. Se solicitó el consentimiento informado a las familias o a los tutores de todas las personas elegidas. El número de individuos seleccionados en este estudio transversal y observacional fue de 51. Se les realizó un cuestionario donde se indicaba el centro de trabajo, el sexo, la edad, la altura y el peso con índice de masa corporal (IMC), la menarquia y la menopausia, el ejercicio físico y el deporte (más de tres horas semanales de deporte de cualquier tipo o rehabilitación-gimnasia), y si habían tenido alguna fractura en los dos últimos años y si recibían tratamientos anticomiciales o antipsicóticos (más de dos). La evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) se hizo con un densitómetro de doble fotón lunar (DPX-L- o DEXA), portátil y con medición de calcáneo (Lunar Corporation, 313 W.Beltine HWY, Madison, WI 53713). Se determinó Z-score y T-score dando valores de normalidad, osteopenia u osteoporosis según criterios de la OMS, diferenciando por sexo, edad, altura y peso. A todos los seleccionados se les hizo una analítica sérica de calcio y fosfatasas alcalinas (FA), con autoanalizador de bioquímica Hitachi 747 (Roche Diagnostic, Manheim, Alemania). Se determinó la 25-hidroxivitamina D3 sérica con inmunoensayo quimioluminescente (Dia Sorin Inc, Stilwater, MN USA) con valor medio de referencia para Europa (VR) 21,6 ng/ml y la PTHi (intacta) (Immunlite Intact PTH, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, California, USA) con VR: pg/ml. Análisis estadístico Descripción de la muestra total, buscando homogeneidad según el puesto de trabajo o, en caso contrario, con las diferencias. Las variables cuantitativas (edad, IMC, niveles de vitamina D) se expresan con media aritmética y desviación estándar (DE); las variables cualitativas (centro de trabajo, actividad física, presencia de fracturas, valores de DMO, asociación a hiperparatiroidismo), en frecuencias relativas a porcentajes. Se utilizó la prueba t de Student y el análisis de varianza (ANOVA) para comparar las variables continuas y las cualitativas con la prueba de chi al cuadrado. Para valorar el efecto de diversas variables al

3 20 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2004: vol. 8, núm. 2, pp mismo tiempo se empleó un modelo de regresión lineal múltiple que enfrentaba distintas variables de interés con los valores de vitamina D. Se consideró como variable dependiente la ausencia o la presencia de hipovitaminosis D (el punto de corte que aumenta la PTHi se establece en 15 ng/ml, según varias referencias (3-5). La prueba se considera estadísticamente significativa cuando p < 0,05 para un intervalo de confianza del 95%. El estudio estadístico se hizo con SPSS9.0.1 y G-Stat (1.1) Resultados Se estudian 51 personas, 29 hombres (56,86%) y 22 mujeres (43,14%), con una edad media de 42,72 años (DE 10,5); 19 de ellos (37,25%) del Centro ACUDAM y 32 (62,75%) de ASPROS. Todos ocupaban su puesto de trabajo desde hacía más de 2 años. Se aplicaron los criterios de la OMS, diagnosticando osteoporosis [T-score (-2,5 DE)] en 23 sujetos (45,1%), osteopenia en 15 (29,41%) y normal en 13 (25,49%). Se encontraron niveles bajos de vitamina D (15ng/mL) en 19 individuos (37,25%), de los que 9 (47,37%) tenían valores altos de PTHi (PTHi > 65ng/mL), representando al mismo tiempo el 17,65% del total de población estudiada. No hay ningún caso de elevación de PTHi entre las personas con valores normales de vitamina D (p < 0,0001). En la tabla 1 se indica la relación entre niveles de vitamina D y las distintas variables analizadas, cualitativas y cuantitativas. Había una relación estadísticamente significativa entre la hipovitaminosis D y el sexo, la alteración densitométrica y los valores altos de PTHi. En cambio, no se encontró relación con el centro de trabajo, los tratamientos osteoporizantes, el número de fracturas, la edad o la actividad física. En la tabla 2 se analiza la relación entre valores normales o alterados de densitometría ósea con las distintas variables analizadas. Se halla una relación estadísticamente significativa entre presentar densitometría anormal y sufrir hipovitaminosis D. Sin embargo, no se puede relacionar con las demás variables. El objetivo que se representa en la tabla 3 es el de analizar por regresión lineal múltiple las variables cuantitativas, tomando como variable respuesta, o dependiente, los valores de vitamina D en ng/ml y como variables independientes de la edad, el IMC y los valores de T-score. Se observó una pendiente negativa, aunque no significativa, entre la edad y los valores de vitamina D, que disminuyen conforme aumenta la primera. Discusión La vitamina D es uno de los factores más importantes en el equilibrio multifactorial del remodelado óseo. Si los niveles de vitamina D disminuyen, aumenta la secreción de hormona paratiroidea (PTH), con lo que se reduce la masa ósea y au- Tabla 1: Diferentes parámetros clínicos y antroponométricos relacionados con valores de la vitamina D Parámetros Normovit D Hipovit D p Sexo (H/IM) % 68,75 / 31,25 36,84 / 63,16 < 0,05 Centro (CN/AC) % 59,38 / 40,62 68,42 / 31,58 NS Tratamiento (no/sí) % 78,12 / 21,88 78,45 / 21,05 NS Fracturas (no/sí) % 87,5 / 12,5 78,95 / 21,05 NS DMO(normal/patológico) % 34,38 / 65,62 10,53 / 89,47 < 0,05 Actividad física (sí/no) % 65,62 /34,38 57,89 / 41,11 NS PTHi (normal/alta) % 100 / 0 52,63 / 47,37 < 0,0001 Edad (años) (DE) 42,5 (11) 43,1 (9,6) NS IMC (Kg/m 2 ) (DE) 28,2 (4,3) 27,58 (4,5) N AC: centro ACUDAM; CN: centro ASPROS; DE: desviación estándard; DMO: densitometría ósea; H/M: hombre/mujer; IMC: índice de masa corporal (Kg/m 2 ); NS: no significativo; PTHi: hormona paratiroidea intacta; vitd: 25-OH hidroxivitamina D.

4 2004: vol. 8, núm. 2, pp REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 21 Tabla 2: Diferentes parámetros clínicos y antroponométricos relacionados con el resultado normal o patológico de la densitometría ósea Parámetros DMO normal DMO patológica p Sexo (H/M) % 53,85 / 46,15 57,89 / 42,11 NS Centro (CN/AC) % 46,15 / 53,85 68,42 / 31,58 NS Tratamiento (no/sí) % 23,1 / 76,9 21,1 / 78,9 NS Fracturas (no/sí) % 7,69 / 92,31 18,42 / 81,58 NS Actividad física (sí/no) % 61,54 / 38,46 63,16 / 36,84 NS vit. D (normal/hipo) % 84,62 / 15,38 55,26 / 44,74 < 0,05 PTHi (normal/alta)% 92,31 / 7,69 78,95 / 21,05 NS Edad (años) (DE) 42,5 (9,5) 43,1 (10,47) NS IMC (Kg/m 2 ) (DE) 28,2 (4,9) 27,5 (3,7) NS CN/AC: centro Aspros/Acudam; DE: desviación estándard; DMO: densitometría ósea; H/M: hombre/mujer; IMC: índice de masa corporal (Kg/m 2 ); NS: no significativo; PTHi: hormona paratiroidea intacta; vit. D: 25-OH hidroxivitamina D. menta el riesgo de sufrir fracturas. Esta insuficiencia de vitamina D se ha asociado, epidemiológicamente, a una larga lista de enfermedades y de factores de riesgo osteoporizantes (6, 7). Se presenta un trabajo en el que se ha estudiado a un grupo de 51 trabajadores con SD de dos centros de trabajo especial, estudiando en ellos los niveles de vitamina D, PTH y otras variables: edad, sexo, número de fracturas, actividad física y uso de tratamientos osteoporizantes; sus valores se han relacionado con la presencia de osteoporosis. La asociación de hipovitaminosis D y osteoporosis se ha estudiado bastante en ancianos, pacientes hospitalizados o institucionalizados (2, 3, 8). El grupo de personas de nuestro trabajo presenta una discapacidad que, dada su congenitopatía, supone Tabla 3: Regresión lineal múltiple. Variable dependiente: valores cuantitativos de vitamina D Coeficiente t-valor p Constante 40,109 2,352 Edad - 0,144-0,7 0,4 IMC 0,04 0,08 0,93 DMO 2,28 1,39 0,1 IMC: índice de masa corporal; DMO: densitometría ósea. deficiencia intelectual. Su función intelectual es inferior a la media, con una capacidad de comprensión e información reducida. Esta discapacidad se mide en tres grupos: el primero de ellos en el que están incluidas las personas del presente estudio agrupa grados de disminución de entre el 33% y el 64% y abarca personas con discapacidad y con suficiente nivel de autonomía personal como para poder integrarse social y laboralmente en un sistema de trabajo protegido, en este caso, los dos talleres objeto del estudio. Algunos estudios ya han relacionado a este grupo de población con la osteoporosis (9,10), anotándose como factores de riesgo la movilidad insuficiente o enfermedades y tratamientos asociados a la propia congenitopatía, aunque también podrían intervenir alteraciones genéticas como el cromosoma extra 21. Nuestros resultados muestran que el 45,1% de los sujetos estudiados fueron diagnosticados de osteoporosis, y el 29,41% de osteopenia. El 37,25% tenía niveles bajos de vitamina D, cosa que en nuestra serie se relacionó estadísticamente con la presencia de osteoporosis y niveles altos de PTH. Conclusión Según los hallazgos del presente estudio, podría considerarse a la población con SD y discapacidad intelectual de grado límite, leve o moderado y que

5 22 REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN 2004: vol. 8, núm. 2, pp son a la vez trabajadores de talleres especiales, población de riesgo para sufrir osteoporosis. La hipovitaminosis D es alta en este grupo de personas y se relaciona con la presencia de osteoporosis e hiperparatiroidismo. Consideramos oportuno aportar, en este grupo de población, medidas preventivas como, por ejemplo, el aumento de actividad física, el incremento del consumo de productos lácteos y de exposición solar y la ingesta, quizás sistemática, de suplementos de vitamina D. Bibliografía 11. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 944: González-Clemente LM, Martínez-Osaba MJ, Miñarro A, Delgado MP, Mauricio D, Ribera F. Hipovitaminosis D: alta prevalencia en ancianos de Barcelona atendidos ambulatoriamente. Factores asociados. Med Clin (Barc) 1999; 113: Mezquita P, Muñoz M, López Rodriguez F, Martínez N, Conde A, Ortega N, González J, Raya E, de Dios J, Escobar F. Elevada prevalencia de déficit de vitamina D en poblaciones con riesgo de osteoporosis: un factor relevante en la integridad ósea. Med Clin (Barc) 2002; 119: Aguado Acín MP. Vitamina D y osteoporosis. Es suficiente con tomar el sol?. Rev Esp Reumatol 2001; 28: Malaban A, Veronikis IE, Holick MF. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998; 351: Hawkins F, Jódar E, Martinez G, López Alvarez MB. Osteoporosis,concepto, fisiopatología y clasificación. Medicine 2000; 8: Andran M, Insalaco P, Legrand E. Ostéoporoses secondaires. Definitions et conduite diagnostique. Rev Rhum 2001; 68: Larrosa M, Gratacós J, Vaqueiro M, Prat M, Campos F, Roqué M. Prevalencia de hipovitaminosis D en una población anciana institucionalizada. Valoración del tratamiento sustitutivo. Med Clin (Barc) 2001; 117: Angelopoulou N, Souftas V, Sakadamis A, Mandroukas K. Bone mineral density in adults with Down s syndrome. Eur Radiol 1999; 9: Sepúlveda D, Allison DB, Gómez JE, Kreibich K, Brown RA, Pierson RN Jr, Heymsfield SB. Low spinal and pelvic bone mineral density among individuals with Down syndrome. Am J Ment Retard 1995; 100: