Q&A. de la TB en los HCW en ámbitos de baja incidencia

Transcripción

1 Clinical Chemistry 60: (2014) Q&A Ensayos de liberación de interferón para el diagnóstico de la tuberculosis latente en profesionales sanitarios en ámbitos de baja incidencia: Ventajas y desventajas Moderadores: Nira R. Pollock 1,2* y Alexander J. McAdam 3,4,5 Expertos: Madhukar Pai, 6,7 Edward A. Nardell, 8,9,10,11 John Bernardo, 12 Niaz Banaei, 13,14 y Jay Mobo 15 En países con amplios recursos y una baja incidencia de tuberculosis (TB) 16 (p. ej., Estados Unidos y Canadá), un elemento esencial en los esfuerzos por el control de la tuberculosis es la detección y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (LTBI) para prevenir la reactivación a la enfermedad de tuberculosis activa. Este enfoque es particularmente pertinente para los profesionales sanitarios (HCW) y se dedican considerables recursos a los programas hospitalarios de detección de la tuberculosis en ámbitos de baja incidencia. Los ensayos de liberación de interferón (IGRA), específicamente la prueba QuantiFERON-TB Gold In- Tube (Cellestis) (QFT-GIT) y la prueba T-SPOT.TB (Oxford Immunotec), se usan para detectar y cuantificar la liberaciónin vitro del interferón de los linfocitos T bajo el estímulo de antígenos específicos de la tuberculosis y pueden usarse en el diagnóstico de la LTBI. Los líderes en medicina laboral y de control de infecciones en hospitales de países con baja incidencia deben decidir si usar los IGRA en sus programas de detección de TB en lugar de la prueba de la tuberculina (TST) convencional o además de esta. Esta decisión es compleja, dado que los IGRA y la TST se diferencian en términos de sus costos así como sus características de desempeño operativas y analíticas. Nuestra comprensión del desempeño de estos ensayos en las pruebas iniciales y en serie en individuos con diferentes factores de riesgo para la exposición y reactivación de la tuberculosis se ha estado ampliando rápidamente. En la presente publicación de Preguntas y respuestas, 5 expertos en este ámbito comparten sus perspectivas sobre las ventajas y desventajas del uso de los IGRA para la detección de la TB en los HCW en ámbitos de baja incidencia de la TB. Cuáles son las ventajas y desventajas del uso de los IGRA, en comparación con la TST, para la detección inicial de LTBI en HCW recientemente contratados en ámbitos de baja incidencia? Madhukar Pai: Existe considerable evidencia que indica que la TST y los IGRA son pruebas válidas pero imperfectas para la LTBI. Mientras que la TST presenta 1 Associate Medical Director, Infectious Diseases Diagnostic Laboratory, Department of Laboratory Medicine, Boston Children s Hospital (Directora Médica Asociada, Laboratorio de Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina de Laboratorio, Hospital de Niños de Boston, Boston), MA; 2 Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School (Profesora Asistente de Medicina, Facultad de Medicina de Harvard), Boston, MA; 3 Medical Director, Infectious Diseases Diagnostic Laboratory (Director Médico, Laboratorio de Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas) y; 4 Vice Chair, Department of Laboratory Medicine, Boston Children s Hospital (Vicepresidente, Departamento de Medicina de Laboratorio, Hospital de Niños de Boston), Boston, MA; 5 Associate Professor of Pathology, Harvard Medical School (Profesor Asociado de Patología, Facultad de Medicina de Harvard), Boston, MA; 6 Associate Professor, Department of Epidemiology and Biostatistics, McGill University (Profesor Asociado, Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Universidad McGill), Montreal, Canadá; 7 Associate Director, McGill International TB Centre (Director Asociado, Centro Internacional McGill de la Tuberculosis), Montreal, Canadá; 8 Associate Professor, Departments of Medicine and Social Medicine, Harvard Medical School (Profesor Asociado, Departamentos de Medicina y Medicina Social, Facultad de Medicina de Harvard), Boston, MA; Departments of 9 Environmental Health and; 10 Immunology and Infectious Diseases, Harvard School of Public Health (Departamentos de Salud Ambiental e Inmunología y Enfermedades Infecciosas, Facultad de Salud Pública de Harvard), Boston, MA; 11 Associate Physician, Divisions of Global Health Equity and Pulmonary and Critical Care Medicine, Brigham and Women s Hospital (Médico Asociado, Divisiones de Equidad Sanitaria Global y Medicina Pulmonar y de Atención Crítica, Hospital Brigham y de Mujeres), Boston, MA; 12 Professor of Medicine and Biochemistry, Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Boston University School of Medicine and Boston University Medical Center (Profesor de Medicina y Bioquímica, División de Medicina Pulmonar, de Alergía y Atención Crítica, Facultad de Medicina y Centro Médico de la Universidad de Boston), Boston, MA; 13 Assistant Professor of Pathology and Medicine, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine (Profesor Asistente de Patología y Medicina, División de Enfermedades Infecciosas y Medicina Geográfica) y; 14 Medical Director, Clinical Microbiology Laboratory, Stanford University Medical Center (Director Médico, Laboratorio de Microbiología Clínica, Centro Médico de la Universidad de Stanford), Stanford, CA; 15 Clinical Director, Employee Health Service, Christiana Care Health System (Director Clínico, Servicio de Salud para Empleados, Sistema de Salud Christiana Care), Newark, DE. * Dirigir correspondencia para estos autores a: Department of Laboratory Medicine, Boston Children s Hospital, 300 Longwood Ave., Bader 761, Boston, MA Fax ; correo electrónico: nira.pollock@childrens. harvard.edu. Recibido para la publicación el 15 de agosto de 2013; aceptado para la publicación el 19 de agosto de Abreviaturas no estándar: TB, tuberculosis; LTBI: infección tuberculosa latente; HCW, profesional sanitario; IGRA, ensayo de liberación de interferón ; QFT-GIT, QuantiFERON-TB Gold In-Tube (prueba); TST, prueba de la tuberculina; BCG: bacilo de Calmette-Guérin; FB, nacido en el extranjero; ACET, Comité Asesor Federal para la Eliminación de la Tuberculosis. 714

2 una alta especificidad en personas que no recibieron la vacuna bacilo de Calmette-Guérin (BCG), su especificidad es inferior y variable en aquellos que recibieron la BCG luego del primer año de vida o por varias vacunaciones. Por el contrario, la especificidad de los IGRA se mantiene en poblaciones vacunadas con BCG, lo que puede constituir una ventaja en el examen de detección de HCW nacidos en el extranjero (FB). Considerando su mayor especificidad, una menor proporción de HCW requerirán tratamiento para la LTBI en la detección inicial. Dado que los profesionales sanitarios nacidos en el extranjero (HCW FB) tienden a atribuir una prueba TST positiva a la vacunación con BCG, estos pueden estar más propensos a considerar el tratamiento para la LTBI si se observa un resultado de IGRA positivo. Logísticamente, los IGRA son más convenientes dado que los HCW no necesitan volver para realizar la lectura y la lectura del laboratorio es más objetiva que la lectura de la induración de la TST. Si se planifican pruebas en serie, no es necesario un IGRA de referencia de 2 pasos (diferente de la TST, que requiere una prueba de 2 pasos para establecer el resultado de referencia). Por último, existe una importante diferencia en términos de costos de programación. En general, los IGRA son más costosos de implementar que las TST pero parte del volumen de trabajo y los costos se trasladan del servicio de medicina laboral al laboratorio del hospital. Edward Nardell: En diversas partes del país, los empleados nacidos en el extranjero constituyen una parte considerable de los profesionales sanitarios. Los nacidos en el extranjero también constituyen el grupo de mayor riesgo para la tuberculosis en los EE. UU. y, con varias excepciones, estos probablemente hayan recibido la vacuna BCG. Finalmente, los HCW son notablemente poco compatibles con el tratamiento para la LTBI, lo que se complica con la creencia generalizada entre los nacidos en el extranjero de que la BCG siempre da un resultado de TST positivo. Por lo tanto, el uso de los IGRA para la detección inicial tendría las siguientes ventajas: 1. Se evita la confusión por la BCG. 2. Menor cantidad de radiografías innecesarias y menor cantidad de tratamientos de HCW para la LTBI innecesarios, en comparación con las pruebas basadas en la TST En San Francisco y la ciudad de Nueva York, donde los IGRA han reemplazado a las TST, aproximadamente un tercio de los HCW con resultados previos de TST positivos presentan resultados positivos con los IGRA. Si bien es posible que se esté pasando por alto la TB evitable, esa no es la impresión de aquellos involucrados en dichos programas. La reactivación de la TB en personas cuyos exámenes de detección IGRA fueron negativos se distinguiría en dichos programas. Pareciera no estar sucediendo. 3. El cumplimiento con el tratamiento de la LTBI es más factible ya que la BCG queda fuera de la ecuación. Las notificaciones esporádicas y la experiencia personal sugieren que la TST ha sido víctima de décadas de una percepción errónea de que la BCG por sí sola explica los resultados de TST positivos. Si se quita dicha barrera, se abre la puerta a la seria consideración del tratamiento en una población que posiblemente esté en riesgo de reactivación de la tuberculosis. John Bernardo: La simplicidad de los IGRA desde la perspectiva del médico vuelve estas pruebas atractivas en diversas formas: Las pruebas requieren una única visita y un IGRA de referencia no fomenta posteriores IGRA; la lectura de la prueba es objetiva y fácil de interpretar; la vacunación con BCG y la infección con la mayoría de las micobacterias no tuberculosas no afectan la prueba; y es posible que ciertas personas que no confían en el resultado de una TST puedan aceptar el resultado de un IGRA. El cumplimiento de un protocolo preciso para la administración de la TST y la necesidad de tener que regresar para realizar la lectura por parte de un prestador capacitado a las h han sido problemas operativos por largo tiempo dentro de los programas de pruebas de los HCW. Sin embargo, los IGRA son pruebas de laboratorio complejas. Su desempeño requiere varios pasos más que la TST (126 pasos independientes para la prueba QFT-GIT) y; por tanto, puede estar más propenso a errores del operador. Asimismo, no existe ninguna definición aceptable para la conversión de una prueba negativa a una positiva, distinta de un resultado negativo a positivo. Por último, la capacidad de los Clinical Chemistry 60:5 (2014) 715

3 IGRA para predecir el riesgo de evolución a la enfermedad de la TB aún no se ha determinado. Sin embargo, la principal desventaja de los IGRA yace en su desempeño en el entorno de las pruebas en los HCW (y probablemente otros). Diversos informes han documentado la variabilidad considerable en los resultados de las pruebas, con altos índices de conversiones y eversiones en las pruebas en serie de los HCW. En un estudio reciente de pruebas TST y QFT-GIT en serie en HCW canadienses publicado en 2012, se documentó un índice de conversión de QFT-GIT falso del 5.3 % (13 de 245; 95 % CI, 2.9 % 8.9 %). No se detectaron conversiones de TST entre los 241 HCW con una prueba cutánea inicial negativa y no se relacionó evidencia de exposición reciente a la TB con las conversiones de QFT-GIT. En los 13 HCW con resultado positivo inicial de QFT-GIT, el 62 % corrigió el resultado a negativo. Se informaron índices similares de conversión/reversión de la prueba con TSPOT.TB. Se informaron problemas de reproducibilidad de la sección con ELISA de la prueba QFT-GIT recientemente en otro estudio. Tomando en consideración la evidencia actual, el Federal Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis (ACET, Comité Asesor Federal para la Eliminación de la Tuberculosis) emitió una resolución en junio de 2013 en la que recomienda al CDC abordar urgentemente las directrices para el tratamiento (actuales) a fin de encargarse de la variabilidad observada en las pruebas en serie mediante el uso de los IGRA entre los adultos de bajo riesgo o no expuestos que están incluidos en los programas de detección de TB obligatorios, teniendo en consideración las directrices de estratificación en desarrollo para los HCW tomando como base los niveles de exposición a la TB y mediante la creación de una zona de reevaluación para los individuos de bajo riesgo o no expuestos que se someten a la detección de la TB. Los altos índices de conversiones falsas y posteriores reversiones con IGRA pueden presentar importantes consecuencias para los servicios de medicina laboral y sus pacientes. Niaz Banaei: Los beneficios de los IGRA frente a las TST para la detección inicial incluyen las ventajas logísticas y las mejoras en la precisión (especificidad) en los HCW vacunados con BCG. Primero, debido a que los IGRA son pruebas in vitro, los HCW no necesitan regresar a la clínica para obtener la lectura de los resultados. Se ha demostrado que esta práctica es más rentable. Segundo, dado que los IGRA no presentan una reacción cruzada con la BCG, en los entornos en que una alta proporción de HCW se origina en países endémicos donde la BCG se administra en forma habitual, los IGRA proporcionarán menores resultados positivos falsos. Una desventaja de los IGRA en comparación con las TST en la detección inicial es el mayor índice de resultados positivo falsos con IGRA en los HCW de bajo riesgo. Los IGRA son propensos a los resultados positivos falsos dado que presentan un valor de corte negativo a positivo dicotómico para el límite de detección del ensayo. Las variables pre analíticas y biológicas pueden causar de forma no específica el traspaso de este umbral, lo que conduce a resultados positivos falsos. La subjetividad de la interpretación de los resultados de las TST se menciona como una desventaja en comparación con los IGRA. Sin embargo, los IGRA también son susceptibles de variabilidad intraindividual a pesar del hecho de que los ensayos son estandarizados y la instrumentación se utiliza para obtener parte de las mediciones. Si se utiliza un IGRA para la detección inicial en HCW recientemente contratados, se lo debería usar como un ensayo independiente o en combinación con la TST? Si se usa en combinación, cuál debería ser el algoritmo de las pruebas? Niaz Banaei: La decisión de usar un IGRA como una prueba independiente o junto con la TST está impulsada por la economía.enpaíses con alto nivel de ingresos, un IGRA puede usarse como prueba independiente en HCW recientemente contratados, con la advertencia de que deberían confirmarse todos los resultados positivos con una prueba de repetición a fin de descartar los resultados positivos falsos. La práctica de repetición de los IGRA luego de un resultado positivo se justifica por las diversas fuentes de variabilidad que pueden causar el traspaso no específico del umbral. En países con bajo nivel de ingresos, puede realizarse un IGRA luego de obtener un resultado de TST positivo a fin de descartar los resultados positivos falsos de TST debido a la reacción cruzada con la BCG o micobacterias no tuberculosas. Con el último método, es esencial realizar el IGRA antes de que transcurran 72 h luego de la TST para evitar la activación inmunológica debido a la TST. Edward Nardell: Considero que debería usarse un IGRA como prueba independiente. El problema con el uso de ambas pruebas es que complejiza el proceso y hace necesario que la muestra del IGRA se obtenga dentro de los 3 días de la realización de la TST a fin de 716 Clinical Chemistry 60:5 (2014)

4 evitar un resultado de IGRA positivo debido a la estimulación de la respuesta inmunitaria por la TST. Cuando los índices de LTBI son bajos, como los son en EE. UU., dicha estimulación podría dar cuenta de una fracción considerable de aparentes resultados de IGRA positivos. Aquellos que promueven el uso de ambas pruebas generalmente temen por los resultados negativos falsos de una prueba o la otra. Sin embargo, el mayor problema en entornos de baja incidencia pueden ser las pruebas con resultados positivos falsos y es de gran conocimiento que cuantas más pruebas se realizan, mayores son las probabilidades de obtener una reacción positiva falsa, por diversas razones. Las reacciones positivas falsas no son benignas; originan radiografías de tórax innecesarias, temor y preocupación innecesarios, y en muchos casos tratamientos innecesarios (en ocasiones con reacciones adversas). John Bernardo: Debido a los problemas inherentes a los IGRA en estudios de pruebas en serie de los HCW, los programas de medicina laboral deberían evitar los IGRA para pruebas en serie, al menos hasta que se cuente con mayor información sobre la base inmunológica de estas pruebas complejas y su interpretación. Por lo tanto, se debería usar la TST para pruebas iniciales y en serie, y reservar los IGRA para los individuos que informan reacciones locales graves en el pasado respecto de la TST (si se documentó e interpretó en el pasado un resultado como positivo, la TST no debería repetirse en estas personas de todos modos). Qué problemas surgen con las pruebas en serie (p. ej., pruebas anuales) al usar los IGRA en HCW en entornos de baja incidencia? Qué factores relacionados con pruebas y huéspedes pueden resaltar estos problemas? Madhukar Pai: Ha surgido considerable evidencia sobre esto recientemente, incluidos los informes de varios hospitales de EE. UU. que cambiaron de la TST a la detección anual con la prueba QFT-GIT y un estudio multicéntrico amplio en Estados Unidos patrocinado por el CDC. Algunas tendencias son evidentes. Los IGRA son altamente dinámicos cuando se usan para las pruebas en serie; la documentación demuestra de forma regular altos índices de conversiones y reversiones. Cuando se usan definiciones simplistas (p. ej., de negativo a positivo) para las conversiones de IGRA, estas darán como resultado índices de conversión de hasta un5%al8%.estas conclusiones son incompatibles con la baja incidencia de la TB en EE. UU. y Canadá, que se refleja en los índices de conversión de la TST por debajo del 1% en varios hospitales. Varias conversiones de IGRA no parecen guardar relación con larecienteexposiciónalatbyestosugierequelareproducibilidad deficiente puede ser un problema. Es probable que las reversiones de IGRA ocurran entre aquellos con respuestas al interferón apenas por encima del valor de corte de diagnóstico y los índices de reversión superan el 50 % en algunos contextos. Por lo tanto, los programas de medicina laboral han recurrido a la repetición de las pruebas en todos los HCW con resultados de IGRA positivos luego de un breve intervalo. Debido a que los resultados de repetición son con frecuencia negativos, esta práctica, aunque no está recomendada por las directrices, ha reducido la cantidad de HCW que requieren tratamiento para la LTBI. Sin embargo, si cada resultado de IGRA positivo requiere la repetición, esto suscita problemas sobre la reproducibilidad del ensayo. Jay Mobo: En mi consultorio, no se han usado las pruebas anuales de IGRA universales, principalmente debido a su considerable costo. Tengo la impresión de que si bien el cambio a IGRA puede aliviar ampliamente las unidades de salud de empleados, el costo y las responsabilidades simplemente se trasladan al laboratorio. Especialmente en unidades de salud de empleados basadas en centros médicos modestos, esto puede afectar la capacidad del laboratorio para realizar la flebotomía y llevar a cabo pruebas urgentes. Asimismo, en estudios recientes se observaron conversiones y reversiones de IGRA durante las pruebas en serie. Esto vuelve confusa la interpretación de los resultados. Niaz Banaei: Las pruebas en serie con IGRA en contextos de baja incidencia dan como resultado un mayor índice de conversiones (cambio negativo a positivo) y reversiones (cambio positivo a negativo) en comparación con la TST. Las conversiones de IGRA son probablemente falsas, dado que la incidencia de la TB es permanentemente baja en EE. UU. y no se ha demostrado su correlación con factores de riesgo de la TB. Este problema se debe en parte a la realización de pruebas en contextos de baja incidencia, lo que origina una mayor fracción de resultados positivos que resultan falsos y; por lo tanto, tienen un valor predictivo positivo inferior. Los motivos de los altos índices de conversiones falsas incluyen las fuentes pre analíticas (agitación de tubos, contaminación con microorganismos) y fuentes analíticas de error (variabilidad de ELISA). Si bien la mayoría de las conversiones y rever- Clinical Chemistry 60:5 (2014) 717

5 siones tienen lugar debido a que el resultado positivo está próximo al valor de corte del ensayo, no todos los resultados positivos falsos se encuentran en el límite del resultado positivo. Estos problemas plantean la cuestión de si es necesaria la detección de rutina en todos los HCW, dada la baja probabilidad de infección previa a la prueba. Considera que los cambios en los valores de corte de diagnóstico para los IGRA o la adición de una zona limítrofe para la interpretación de la prueba QFT- GIT aumentaría la utilidad de los IGRA en la detección de los HCW? Existen cambios específicos en los protocolos de la prueba IGRA actual que podrían mejorar el desempeño? Madhukar Pai: Se han publicado diversos estudios sobre la reproducibilidad de los IGRA y estos son esenciales para determinar la mejor estrategia de interpretación de los resultados de los IGRA en serie. La reproducibilidad de los IGRA se ve influenciada por varios factores, que incluyen la fabricación, el procesamiento pre analítico, las pruebas analíticas y la inmunomodulación (p. ej., activación por una TST previa). Si bien existen estudios sobre fuentes de variación específicas, se desconoce la variabilidad total de todas estas fuentes. Sin esta información, resulta difícil obtener criterios basados en evidencia para las conversiones y reversiones. La TST también está relacionada con variaciones, conversiones y reversiones no específicas. Sin embargo, se desconoce el grado de variación en la TST y la definición de conversión de la TST da cuenta de eso. En ausencia de directrices claras, los hospitales hancreado sus propios criterios de reevaluación y zonas limítrofes para los IGRA a fin de superar el problema de los altos índices positivos falsos de conversiones. Existe confusión sobre cuáles deberían ser los valores de corte de los IGRA para las pruebas en serie. Considero que debemos dejar de depender de valores de corte simplistas para la definición de las conversiones de los IGRA y usar protocolos de pruebas más exhaustivos. Si bien pueden minimizarse las fuentes sistemáticas de variabilidad a través de la estandarización, las fuentes aleatorias de variabilidad serán inevitables y deberán abordarse mediante el establecimiento de umbrales más exhaustivos para las conversiones. Hasta que las directrices futuras aborden estas cuestiones, los médicos y programas de medicina laboral deben ser cautelosos en la interpretación de los resultados de las pruebas en serie. Estos deberían considerar la magnitud del cambio en las respuestas del interferón y no depender de resultados dicotómicos. Es importante considerar el contexto clínico, el perfil de riesgo individual, los resultados de la TST (cuando estén disponibles) y los antecedentes de exposición al tomar decisiones sobre el tratamiento de la LTBI. Edward Nardell: Las pruebas QFT-GIT y T-SPOT.TB deberían presentar un cambio de umbral y zona limítrofe para la definición de la conversión,como es el caso de la TST. El umbral y las zonas limítrofes de cada prueba pueden requerir un perfeccionamiento adicional. Debemos analizar las reacciones de los IGRA entre el contacto estrecho de casos activos de infección y basar el cambio del umbral de los IGRA en la distribución de los volúmenes de reacción observados. Entre los HCW, nuestra inquietud debería centrarse en la transmisión reciente, en forma análoga a la transmisión de la epidemia. Deberíamos estar menos interesados en las reacciones limítrofes de las pruebas de TST o IGRA. Niaz Banaei: Las conversiones de IGR falsas observadas en los HCW demuestran un problema más profundo que no considero que vaya a solucionarse si se modifican los valores de corte de diagnóstico. Existe una inclinación por elevar los valores de corte de los IGRA para reducir la cantidad de conversiones falsas; sin embargo, el aumento de los valores de corte solo empeorará la sensibilidad relativamente baja. La solución es eliminar las fuentes de variabilidad que contribuyen a la variabilidad intraindividual. Debemos ser conscientes de que no todas las fuentes de variabilidad pueden eliminarse a través de la estandarización de los ensayos. Por lo tanto, existe la necesidad de una zona limítrofe para dar cuenta de la variación no predecible que ocurre por causa de las fuentes aleatorias de error. Sin embargo, la zona limítrofe debería establecerse después de que hayamos eliminado las fuentes predecibles de variabilidad. Se encuentran los programas de detección de la TB en HCW en contextos de baja incidencia de la TB adecuadamente ajustados o se están desperdiciando recursos hospitalarios preciosos? Madhukar Pai: La incidencia de la TB en Norteamérica se ha reducido a niveles históricamente bajos, 3.4 y 4.6 casos cada habitantes en EE. UU. y Canadá, respectivamente. Esto se refleja en la reducción en los índices anuales de conversión de la tuberculina muy por debajo del 1%en la mayoría de los hospitales de Norteamérica. Sin embargo, millones de HCW se realizan pruebas de detección de LTBI todos los años con un costo y esfuerzos considerables, y una importante proporción constituyen HCW de bajo riesgo quienes no deberían realizarse las pruebas de detección en absoluto. Estoy convencido de que debemos reconsiderar la estrategia de las pruebas anuales de los HCW en países 718 Clinical Chemistry 60:5 (2014)

6 con baja incidencia de TB. Deberíamos consultar si nuestros recursos estarían mejor empleados en el control de la TB en países con alta incidencia, especialmente dado que la mayoría de los casos de TB en Norteamérica se encuentran entre inmigrantes. Un estudio de modelado matemático podría ayudar a abordar esta cuestión e informar los cambios de políticas. Incluso entonces, mi temor es que los problemas legales y de responsabilidad abrumen los métodos de políticas racionales y basados en evidencia. Edward Nardell: La mayoría de los programas de prevención desperdician recursos en condiciones de baja incidencia. Debido a que los HCW presentan un posible riesgo alto (nacidos en el extranjero, contacto con casos activos de TB, etc.) y dado que presentan características elevadas si presentan TB, la detección continua conforme a las directrices de CDC de 2005 tiene sentido. De acuerdo con dichas directrices, pueden excluirse de la detección varias instituciones y trabajos. Desafortunadamente, el dinero ahorrado en las pruebas de detección de los HCW no se asignará ala salud mundial. Los bajos índices de finalización del tratamiento de LTBI pueden afrontarse mejor en una era de opciones de tratamiento de 4 meses e IGRA. John Bernardo: Ninguna prueba es perfecta. Contamos con un siglo de experiencia con las TST y comprendemos su desempeño y sus limitaciones. A pesar de su presencia durante al menos 2 décadas, desconocemos la capacidad de los IGRA para determinar quién presentará o no la enfermedad. Hasta que no se comprendan mejor estas pruebas y sus bases biológicas, nos enfrentamos a la falta de certeza de su interpretación que ciertos estudios han resaltado en los HCW. Jay Mobo: La incidencia de la TB informada en un área puede no reflejar la prevalencia local de la LTBI y la posibilidad de reactivación de la TB. Los centros médicos son los centros de varios HCW nacidos en el extranjero, y los HCW que tienen contacto con pacientes están potencialmente expuestos a pacientes infectados. Considero que las pruebas universales de detección de TB previas a la contratación, y las pruebas de detección de TB dirigidas y periódicas de los HCW que tienen contacto con pacientes son una práctica recomendada, incluso en áreas de baja incidencia. La detección de la TB es pertinente y sensible dado que el tratamiento de la LTBI es efectivo y la TB activa es una pesadilla para la salud pública. Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artículo en relación con su contenido intelectual; y (c) aprobación final del artículo publicado. Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés: Empleo o liderazgo: No se declara. Papel del consultor o asesor: E.A. Nardell, Oxford Immunotec y Cellestis. Propiedad de acciones: No se declara. Honorarios: E.A. Nardell, Oxford Immunotec. Financiamiento de la investigación:no se declara. Testimonio de expertos: No se declara. Patentes: No se declara. Previously published online at DOI: /clinchem Clinical Chemistry 60:5 (2014) 719