Dra. María Luisa Cañete Palomo Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario de Toledo

Transcripción

1 Dra. María Luisa Cañete Palomo Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario de Toledo Dra. Sara Rojas Ruiz Médico Adjunto de Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario de Toledo Caso clínico Mujer de 41 años, sin antecedentes médico quirúrgicos de interés, que acude al Servicio de Urgencias Generales por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha (FID) de varias horas de evolución, asociado a malestar general, fiebre y nauseas. A su llegada al hospital, presenta fiebre de 38.6ºC y en la exploración el abdomen es blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en FID con signos de irritación peritoneal. Se solicita analítica general objetivándose anemia ferropénica (Hb 9.4gr/dl), leucocitos con 23% cayados y proteína C reactiva 36mg/dl. Resto de hemograma, bioquímica y estudio de coagulación normales. Test de gestación negativo. Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda se realiza ecografía abdominal en la que no se identifica el apéndice vermiforme por la presencia de abundante cantidad de gas intestinal en flanco y fosa derecha, no siendo posible descartar alteraciones a dicho nivel. Además, se objetiva útero significativamente aumentado de tamaño por la presencia de una masa heterogénea, hipervascular de aproximadamente 12.8x8.5 cm, siendo el diagnostico más probable mioma uterino, aunque no es posible descartar otras posibilidades diagnósticas.se recomienda valoración ginecológica complementaria. Resto del estudio sin hallazgos significativos.

2 Ante el hallazgo ecográfico, se deriva a la paciente al Servicio de Urgencias de Ginecología para valoración. En el tacto vaginal se objetiva un útero aumentado de tamaño aproximadamente como 18 semanas de gestación, de consistencia dura y no doloroso al tacto. La ecografía ginecológica muestra mioma uterino de 11x11cm y anejos sin imágenes patológicas. Tras la valoración, y habiendo descartado patológica urgente, se deriva de nuevo a la paciente al Servicio de Urgencias Generales ante la sospecha de un cuadro de apendicitis aguda. De nuevo en Urgencias, se solicita TAC abdominopélvico con contraste, en el que se visualiza apéndice de calibre normal. Útero aumentado de tamaño (miomatoso).. Dilatación de estructuras vasculares en pelvis, en relación con varices pélvicas. Defecto de repleción en la vena ovárica izquierda sugestivo de trombosis. Resto del estudio sin hallazgos patológicos.

3 Tras el diagnostico de trombosis de la vena ovárica izquierda secundaria a la compresión por el mioma uterino, se decide ingreso hospitalario de la paciente para administración de antibioterapia intravenosa de amplio espectro de forma empírica y tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas (Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de 60mg subcutáneo/12horas). En el momento del ingreso, se solicitan hemocultivos y se realiza cultivo de orina, siendo el resultado de ambas pruebas negativo. Al quinto día de la estancia hospitalaria, se realiza nueva ecografía ginecológica objetivándose útero en anteversión irregular y globuloso de 156x85x126mm con cavidad endometrial de 2mm de grosor deformada en su pared anterior por imagen hipoecogénica en fondo y cara anterior uterina de 112x66mm compatible con mioma transmural moderadamente vascularizado. Ovario derecho de 21x16mm. En zona de plexo venoso anexial derecho se visualiza imagen de 19x17mm hipoecogénica sin flujo en su interior por estudio doppler color sugestivo de proceso trombótico.

4 Tras once días de ingreso la paciente se encuentra asintomática recibiendo el alta hospitalaria con HBPM 60 mg subcutáneo/12horas y control en Consultas de Hematología y Unidad de miomas. En consultas de Hematología se solicita estudio de coagulación, trombofilia, dímero D y antitrombina III, siendo el resultado de todas las pruebas negativas, y decidiéndose tratamiento con Sintrom. En la consulta de Miomas es valorada al mes del ingreso. La paciente continua asintomática con el tratamiento anticoagulante. Tras valorar el caso y puesto que sus deseos genésicos estaban cumplidos, se decide realizar histerectomía subtotal con conservación anexial. Tras la intervención, la paciente vuelve a ser valorada en la consulta de Hematología llevando 10 meses con tratamiento anticoagulante y aportando un nuevo estudio de hipercoagulabilidad negativo, por lo que se decide retirar el tratamiento antitrombótico. Discusión La trombosis de la vena ovárica (TVO) es una entidad rara, que suele diagnosticarse con más frecuencia durante el postparto. Otros factores de riesgo incluyen la cirugía

5 ginecológica reciente, infección pévica (endometritis, enfermedad inflamatoria pélvica), miomas uterinos, enfermedades inflamatorias intestinales o estados de hipercoagulabilidad (1,2). El 90% de los casos que se diagnostican en el postparto ocurren en la vena ovárica derecha, pudiendo ser debido a la dextrotorsión del útero que comprime dicha estructura (1,3). En el caso de TVO asociadas a grandes miomas, se cree que se produciría por la compresión que produciría éste sobre las estructuras adyacentes, incluyendo el sistema venoso pélvico, produciendo estasis del mismo (4). Barsam et al. Sugieren que además del efecto compresivo, también podrían estar involucrados ciertos factores de crecimiento producidos por el propio mioma que contribuirian a producir el estasis de la vena (4,5). Clínicamente cursa con dolor abdominal localizado en hipogastrio o flancos, fiebre, taquicardia, nauseas y vómitos (1,2,3). Desde el punto de vista analítico, cursa con leucocitosis en más del 70% de los casos, y tanto los hemocultivos como otros estudios bacteriológicos son negativos. El diagnostico diferencial debe establecerse con apendicitis aguda, endometritis, pielonefritis, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tuboováricos y torsión ovárica (1,2,3). En el diagnostico de la TVO se pueden usar ecografía,tac con contraste o resonancia magnética con una sensibilidad diagnóstica del 52,92 y 100%, respectivamente (2). La ecografía es la técnica menos sensible para el diagnostico de TVO ya que no permite visualizar la vena en todo su trayecto, por lo que la normalidad de esta prueba no excluye el diagnóstico de TVO (2). El diagnostico se establece con el TAC o la RMN cuando al administrar contraste, se observa un defecto de repleción a nivel de la vena ovárica (2). Respecto al tratamiento, no existe evidencia de cuál debe ser la duración de la antibioterapia ni del tratamiento anticoagulante. En general, se recomienda que la terapia antibiótica se mantenga al menos una semana y la anticoagulación de 3 a 6 meses (1,2,3). En los casos de TVO asociada a miomas uterinos, y siempre que la mujer tenga sus deseos genésicos cumplidos, se recomienda realizar histerectomía a miomectomía (4). Bibliografía: 1. Klima DA, Synder TE. Postpartum ovarían vein thrombosis. Obstet Gynecol 2008; 11:431-5

6 2. Arkadopoilos et al. Ovarian vein thrombosis mimicking acute abdomen: a case report and literatura review. World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:45 3. Sharma P, Abdi S. Ovarian vein thrombosis. Clinical Radiology 67 (2012) Sahana Gupta,Isaac T.Mayonda. Acute complications of fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) Barsam S, Bagot C, Patel R, Sidhu PS, Davies, Arya R. Extrinsic venous compression:a sufficient explanation for venous thromboembolism due to massive fibroids.thromb Haemost 2006; 96(5):694-6