Actuación en urgencias hospitalarias

Transcripción

1 Capítulo 33 Actuación en urgencias hospitalarias S. Capapé Zache, N. Trebolazabala Quirante INTRODUCCIÓN Las intoxicaciones constituyen un pequeño porcentaje de las consultas pediátricas, la mayoría de las ocasiones no suponen una urgencia vital o bien se ha producido un contacto con una sustancia no tóxica a las dosis referida, en estos casos nuestra actuación estará dirigida a tranquilizar a la familia y dar instrucciones para la prevención de futuros accidentes; en otras ocasiones, la exposición al tóxico puede tener potencial severidad o incluso ser letal, por ello no debemos subestimar una posible intoxicación y debemos tener claro un esquema de actuación hospitalario para resolver posibles problemas y evitar secuelas. Un factor pronóstico clave es el tiempo transcurrido entre la exposición al tóxico y la actuación médica. Cuánto más precoz sea la intervención médica mejor pronóstico. MANEJO HOSPITALARIO La primera fase de actuación hospitalaria en el niño con una posible intoxicación trata de la aplicación de medidas de soporte vital y estabilización inicial (ABCD) con mantenimiento de la vía aérea, soporte cardiorespiratorio, valoración neurológica y especial atención a las consideraciones especiales del paciente intoxicado. En una segunda fase (fase de detoxificación) nuestra actuación irá dirigida a la identificación del tóxico y aplicación de medidas terapéuticas: medidas de decontaminación y/o administración de antidotos. SOPORTE VITAL Y ESTABILIZACIÓN INICIAL El paciente intoxicado puede presentarse como una emergencia aguda con afectación de varios sistemas, por ello el primer paso de nuestra

2 350 S. Capapé, N. Trebolazabala actuación previo a la aplicación de medidas terapéuticas, estará enfocado al mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación, así como a la valoración del estado neurológico (ABCD). Vía aérea Mantener vía aérea permeable, aspirar secreciones, oxigeno, ventilación con mascarilla, intubación. En algunas situaciones puede ser necesaria la intubación endotraqueal electiva. Además de los signos de obstrucción de la vía aérea, en las intoxicaciones hay que prestar especial atención a la protección de los reflejos de la vía aérea. En muchas intoxicaciones los pacientes se presentan con vómitos o alteración de la conciencia, en estos casos la necesidad de lavado gástrico o administración de carbón puede tener riesgo de aspiración por lo que la intubación endotraqueal será electiva. También ésta será necesaria cuándo existe depresión del sistema nervioso central ya que nos debemos anticipar al fallo respiratorio. Ventilación En esta fase debemos: Mantener una ventilación adecuada. Valorar signos de hipoxia. Valorar posible broncoespasmo. Circulación En intoxicación potencialmente severas obtendremos un acceso venoso y administraremos líquidos isotónicos si existen signos de shock. Valorar vasopresores si el shock no responde a la administración de volumen. En esta fase monitorizar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y temperatura. Valorar exámenes complementarios de laboratorio según el tóxico implicado (ver apartado correspondiente). Valoración neurológica (nivel de conciencia y pupilas), drogas, decontaminación urgente Valoración neurológica: ante una sospecha de intoxicación debemos hacer una rápida valoración del estado de conciencia - respuesta espóntanea, respuesta a la estimulación verbal, respuesta al dolor, no respuesta-.

3 Actuación en urgencias hospitalarias 351 Es necesaria la estabilización inicial? Sí Tras estabilización No Identificación de tóxico Hª clínica E. física Valorar p. laboratorio Está indicada decontaminación y/o antídoto? Sí Tras decontaminación y/o antídoto No Valorar observación y/o alta En función del tóxico implicado valorar alta, observación y/o planta UCIP Actualización que, si proceden, deben estar realizadas en los primeros 30 minutos ABC y valoración neurológica. Conseguir acceso venoso. Iniciar medidas de decontaminación. Administración de antídoto. Facilitar la eliminación del tóxico. Practicar pruebas de laboratorio. Figura 1. Esquema de actuación ante sospecha de intoxicación. Tamaño y reactividad de las púpilas. Como se ha referido en el punto A, un niño con sospecha de intoxicación comatoso será intubado de forma electiva. Recordar que rápidos cambios en el estado mental son comunes en intoxicaciones serias y pueden llevar al fallo cardiorespiratorio. Ante un paciente con alteración del estado mental se debe realizar screening de hipoglucemia, en caso de hipoglucemia administrar glucosa 0,25 a 1 gr/kg. En caso de alteración de la conciencia y alta sospecha de potencial intoxicación por opiodes (más habitual en adolescentes) se debe iniciar la administración de naloxona 0,01 mgr/ kg ó 0,1 mgr/ kg. Tambien se puede unificar la dosis y administrar de 1 a 2 mgr en intioxicación aguda en cualquier edad, salvo neonatos. En situaciones de alta sospecha de intoxicación por opiodes se puede repetir la dosis de naloxona 2 mgr cada 2 minutos hasta un total de 8-10 mgr.

4 352 S. Capapé, N. Trebolazabala Valorar en esta fase otras intervenciones tales como administración de antiarritmicos o anticonvulsionates si son necesarios. Considerar la opción de iniciar la decontaminación (ver técnicas e indicaciones capítulo correspondiente) Ante un niño con contacto accidental con un tóxico a nivel de piel u ojos en esta primera fase debemos iniciar la eliminación del tóxico con lavado de la piel con agua abundante (oraganofosforados) o lavado ocular con suero fisiológico (líquidos corrosivos). FASE DE DETOXIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO Y APLICACIÓN DE MEDIDAS TERAPEUTICAS (DECONTAMINACIÓN Y/O ANTIDOTO) Identificación del tóxico Historia Tras la fase de soporte vital es necesario una historia clínica detallada con el objetivo de conocer la sustancia ingerida, su dosis y determinar la potencial severidad de la exposición. La identificación del tóxico nos permitirá una acción más precoz. Cuándo el tóxico es conocido Anotad nombre exacto, preparación y concentración de la droga o producto químico. Vía de exposición: oral, inhalación, mucosa, piel, ojos. Cantidad ingerida para estimar la cantidad ingerida interrogar sobre pastillas que había en la caja, pastillas en el suelo, volumen que quedaba en el recipiente, etc. Como guía de actuación aceptamos que la cantidad ingerida es la máxima estimada en mgr/kg. Tomar en consideración la mínima cantidad de tóxico productora de sintomatología. Tiempo transcurrido desde la ingestión. Presencia de síntomas tras la ingestión. Tratamiento administrado previo a la llegada a urgencias. Antecedentes personales. Posible exposición a un tóxico no conocido En estos casos además de lo expuesto en el punto 1. Debemos: Obtener recipiente que contenga la sustancia tóxica para intentar identificarlo.

5 Actuación en urgencias hospitalarias 353 TABLA I. Síndromes tóxicos Estimulante Sedante Opiaceos Anticolinérgico Colinérgico Simpaticomimético Serotoninergico Inquietud Sedación Alteración estado Fiebre Sialorrea Agitación Confusión Verborrea Confusión mental Ileo Lagrimeo Diaforesis Diaforesis Aumento actividad Delirium Miosis Rubor facial Poliuria Hipertensión Hiperreflexia motora Alucinación Respiración Retención urinaria Diarrea Hipertermia Hipertermia Temblor Coma superficial Piel seca Emesis Midriasis Hipomania Insomnio Parestesias Bradipnea Visión borrosa Broncorrea Taquicardia Incoordinación Taquicardia Disestesias Bradicardia Midriasis Bradicardia Inquietud Alucinaciones Diplopia peristaltismo peristaltismo Mioclonus Visión borrosa Hipotermia Mioclonus Rigidez Habla poco clara Coreoatetosis Psicosis Temblores Ataxia Alucinaciones Nistagmo Convulsiones Coma Sobredosis de BDZ Sobredosis heroína Antihistamínicos Organofosforados Sobredosis de cocaína Inhibidores de la Algunos sedantes y otros opiáceos Plantas anticolinérgicas o anfetaminas recaptación de Antidepresivos triciclícos Agentes sedativo- serotonina: Atropina hipnótico Fluoxetina. Antiparkinsonianos Deprivación de alcohol Antieméticos Antispasmódiocos

6 354 S. Capapé, N. Trebolazabala TABLA II. Signos y síntomas de intoxicación 1. SIGNOS VITALES A. Pulso 1. Bradicardia. Antagonistas calcio, B bloq, cianida, clonidina, digoxina, narcóticos, organofosforados. 2. Taquicardia. Alcohol, anfetaminas, antidepresivos triciclicos atropina, cocaina, fenciclidina, salicilatos, simpaticomiméticos, teofilina. B. Respiración 1. Lenta. Alcohol, barbitúricos, narcóticos, sedantes hipnóticos. 2. Rápida. Anfetaminas, barbitúricos, CO metanol, salicilatos. C. Presión arterial 1. Hipotensión. Antagonistas calcio, antidepresivos tricíclicos, B-bloq, barbitúricos, carboxihemoglobina, cianidas, clonidina, fenotiacidas, hierro, metahemoglobina, narcóticos, teofilina. 2. Hipertensión. Anfetaminas/simpatisomiméticos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, atropina, clonidina, cocaina, fenciclidina, IMAO. D. Temperatura 1. Hipotermia. Antidepresivos, baribitúricos, carbamacepina, clonidina, etanol, fenotiacinas, narcóticos, sedantes hipnóticos. 2. Hipertermia. Anfetaminas, antidepresivos triciclicos, atropina, cocaina, fenotiacinas, IMAOs, quinina, salicilatos, teofilina. 2. NEUROMUSCULAR A. Coma. Alcohol, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, clonidina, CO, gammahidroxibutirato, narcóticos, orgonafosforados, salicilatos, sedantes hipnóticos. B. Delirio. Alcohol, anticolinérgicos, drogas ilegales, esteroides, fenotiacinas, metales pesados, simpaticomiméticos. C. Convulsiones. Alcanfor, alcohol, anfetaminas, antidepresivos, antihistamínicos, carbamacepina. cocaina, fenciclidina, isoniacida, lidocaina, lindano organofosforados, plomo, salicilatos. D. Ataxia. Alcohol, anticonvulsivantes, barbitúricos, CO, hidrocarburos, metales pesados, sedantes hipnóticos, solventes orgánicos. E. Parálisis. Botulismo, metales pesados. 3. OJOS A. Pupilas 1. Miosis. Barbitúricos, clonidina, etanol, fenciclidina, fenotiacinas narcóticos, organofosforados, setas muscarínicas. 2. Midriasis. Anfetaminas, antihistamínicos, antidepresivos. Atropina, barbitúrico, botulismo, cocaina, fenciclidina, glutetimida, LSD, marihuana, metanol. B. Nistagmo. Barbitúricos, carbamacepina, etanol, fenciclidina, fenitoina, glutetimida, IMAOs, sedantes hipnóticos. 4. PIEL A. Ictericia. Acetaminofeno, fenoticinas, habas, metales pesados, setas, tetracloruro de carbono. B. Cianosis. metahb (anilinas, benzocaina, fenacetina, fenazopiridina, nitritos, nitrobenceno). C. Rosa/rojo. Ácido bórico, antihistamínicos, atropina, cianida, CO. 5. OLORES A. Acetona. Acetona, alcohol isopropílico, fenol, salicilatos. B. Alcohol. Etanol. C. Almendras amargas. Cianuro. D. Ajo. Metales pesados, organofosforados. E. Gasolina. Hidrocarburos.

7 Actuación en urgencias hospitalarias 355 Interrogar sobre medicaciones que hay en el domicilio y usadas por miembros de la familia. En niños mayores tener en cuenta la posible ingesta de drogas ilegales. No clara historia de exposición a un tóxico En estos casos es la presencia de signos y síntomas los que llevan a la consulta en urgencias. Debemos sospechar posibilidad de exposición a un tóxico: Desencadenante de síntomas no claro. Comienzo agudo de los síntomas. Inconsciencia. Historia previa de ingestiones accidentales. Situaciones recientes o crónicas de stress. Afectación de múltiples órganos o sistemas. Puede ser necesario contactar con el instituto nacional de toxicología ( ) o recurrir a internet (ver capítulo correspondiente). Examen físico En el caso de sospecha de intoxicación confirmada o no por la historia clínica, será necesario una exploración física detalla incluida una exploración neurológica (estado de conciencia y púpilas) y prestar especial atención en los cambios en la piel y/o mucosa oral, olor de ropa y boca. Buscar síntomas guía y/o síndromes tóxicos (ver tablas I y II), ya que estos, nos pueden proporcionar información para identificar tóxico sin necesidad de estudios de laboratorio. Pruebas de laboratorio Una cuidadosa historia y exploración física puede obviar la necesidad de estudios de laboratorio, la mayoría de las intoxicaciones pueden ser manejadas en el momento agudo sin necesidad de estos. En ocasiones la determinación de niveles cuantitativos de algunas drogas pueden ser útiles para tomar decisiones: Tóxico Tiempo óptimo tras ingestión Acetaminofeno 4 horas Carbamacepina 2-4 h Carboxihemoglobina Inmediato Digoxina 4-6 h Etanol 30 min-1 h Etilen- glicol 30 min-1 h

8 356 S. Capapé Zache, N. Trebolazabala Quirante Hierro 4 h Litio 2-4 h* Metanol 30 min-1 h Metahemoglobina Inmediato Fenobarbital 1-2 h Fenitoina 1-2 h Salicilatos 2-4 h* Teofilina 1-2 h* *Repetir niveles a las 6-12 h puede ser necesario en preparados de liberación retardada Técnicas para identificar algunos tóxicos no proporcionan habitualmente resultados inmediatos y rara vez van a cambiar nuestra actitud terapéutica. Sí pueden tener importancia a nivel médico-legal y social. Ej: estudios cualitativos en orina (anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabis, opiáceos, cocaína). Cuándo el tóxico es desconocido el estudio de la función renal, hepatica, ionograma, estudio ácido base puede ser útil. Otras pruebas como radiografías de tórax se indicara en situaciones concretas como posibilidad de aspiración o contacto con hidrocarburos y radiografía de abdomen en intoxicaciones con sustancias radiopacas como Fe, plomo, mercurio, etc. ECG: en intoxicaciones por productos desconocidos o que produzcan arritmias: antidepresivos tricíclicos, digoxina, calcioantagonistas, antihistamínicos, fenotiacinas. Fármacos que pueden prolongar el intervalo QT FAA IA Quinidina, Procainamida, Disopiramida III Amiodarona IV Mibefradil Antibióticos Eritromicina Trimetropim-Sulfametoxazol Azitromicina Ketoconazol Fármacos que actúan sobre la motilidad digestiva Cisapride Antihistamínicos Terfenadina Astemizol

9 Actuación en urgencias hospitalarias 357 Hipolipemiantes Probucol Agentes psicotrópicos Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos Haloperidol Fenotiazinas Otros agentes Organofosforados Vasopresina (reducción de K y Mg) Actuación terapéutica: medidas de decontaminación y/o antídotos Tras la valoración y estabilización del paciente, si procede, y la identificación del tóxico, hemos de realizarnos 2 preguntas: Hemos de realizar alguna medida terapéutica más? Estamos ante una situación de toxicidad potencial?. Existen sustancias de acción retardada que no causarán sintomatología hasta varias horas tras el contacto. El objetivo de nuestra actuación terapéutica estará dirigido a evitar la absorción del tóxico, aumentar su eliminación ó contrarrestar sus efectos en el órgano diana. Decontaminación gastrointestinal (ver capítulo correspondiente) La decontaminación gastrointestinal ha de realizarse antes de las dos horas tras el contacto con el tóxico. La mayoría de los niños acuden a los servicios de urgencias antes de transcurrido ese tiempo, lo cual facilita la realización de un tratamiento precoz. Hoy en día el método de elección parece ser el carbón activado, habiendo desplazado totalmente a otros agentes como el jarabe de ipecacuana o los catárticos. El lavado gástrico o el lavado intestinal total, son métodos que se reservan para situaciones en las que el carbón activado no es efectivo o está contraindicado. a. Carbón activado De elección lo antes posible ( < 2 horas), salvo contraindicaciones. Se puede utilizar sólo o tras la emesis o lavado gástrico. b. Catárticos c. Vaciado Gástrico Indicación: cuando el carbón activado no es efectivo ó exista una depresión del SNC. Lavado gástrico Jarabe de Ipecacuana: prácticamente en desuso.

10 358 S. Capapé, N. Trebolazabala d. Lavado intestinal total Antídotos específicos Si los hubiera y fuese preciso admnistrarlos dada la sintomatología del paciente o el riesgo elevado de potencial toxicidad. El objetivo es disminuir la toxicidad del tóxico al inhibir su acción en el órgano diana, convertirlo en un metabolito inactivo o favorecer su eliminación. En ocasiones la administración de un antídoto puede revertir completamente la sintomatología por lo que como hemos comentado anteriormente en ciertas situaciones en las que tengamos fuerte sospecha de l tóxico implicado y este posea un antídoto especifico lo podemos administrar en la fase de estabilización inicial. En la tabla III se exponen los antídotos más utilizados. Para una mayor información remitirse al capítulo correspondiente. TABLA III Toxina Antídoto Antidepresivos tricíclicos Fisostigmina Anticoagulantes cumarínicos Vitamina K Benzodiacepinas Flumacenil β- bloqueantes Glucagón Bloqueantes de canales de calcio Calcio/glucagón Cianuro Hidroxicobalamina+ tiosulfatosódico/ nitrito de amilo + nitrito sódico+ tiosulfato sódico Cobre D- penicilamina Digital Fragmentos Fab Etilenglicol/Metanol Etanol/Fomepizol Fenotiacinas Biperideno/difenhidramina Hierro / Metales pesados Deferoxamina Mercurio / arsénico Dimercaprol / D- penicilamina Metahemoglobina Azul de metileno 1% Monoxido carbono Oxígeno Opiaceos Naloxona Organofosforados Atropina / 2 pralidoximina Paracetamol N- acetilcisteina Plomo EDTA/D- penicilamina/dimercaprol Métodos para aumentar la eliminación del tóxico A realizar en casos excepcionales dadas las posibles complicaciones que pueden ocasionar. Entre estos métodos se encuentra la diuresis

11 Actuación en urgencias hospitalarias 359 forzada, la modificación del ph urinario y otras técnicas de depuración extrarrenal como la hemofiltración, hemodiálisis, hemodialfiltración, hemoperfusión de carbón activado o la diálisis peritoneal. Dada la complejidad de estas últimas técnicas,se reservarán para niños ingresados en UCIP. BIBLIOGRAFÍA 1. Olson K. Poisoning and drug overdose. Clinical manual. 3ª edición Fleisher, Osterhoudt, Shannon, Henretig. Toxicologic Emergencies.. Textbook of pediatric emergency medicine. 4ª ed. Philadelphia 2000: Riordan, Rylance, Berry Poisoning in children 1: General management. Archieves of disease chilhoood 2002; 87: Benito, Mintegi. Intoxicaciones. Actitud general. Manual de dianóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. 3ª ed. Enero 2002: Liebelt, DeAngelis. Evolving trends and treatment advances in pediatric poisoning. JAMA. September 99; 282(12): Vázquez. Actualización en intoxicaciones pediátricas. Pruebas diagnósticas y tratamiento hospitalario frente a la posible intoxicación. Pediatria rural y extrahospitalaria 2002; 32: Strange, Ahrens, Schafermeyer, Toepper. Manual de medicina de urgencias pediátricas. Mexico 1999: