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32 ANEXO I HOJA 1/8 ANEXO I COMPLEMENTARIO AL PUNTO 7. DECLARACION JURADA - IMPEDIMENTOS - ARTICULO 9 LEY N DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido Completos: Nacionalidad: Años de residencia en el país: Documentos de Identidad D.N.I./L.E./L.C./PASAPORTE N... Cédula de Identidad N...Expedida por... Fecha de nacimiento: Profesión: Actividades actuales y/o anteriores en seguros y reaseguros (detallar función o posición, entidad, e indicar fecha de inicio y conclusión de la actividad o si a la fecha continúa en ejercicio): Otras Actividades: Declaración jurada de bienes donde conste el detalle de activos, pasivos y recursos correspondientes a los doce (12) meses anteriores a la declaración (renta líquida de valores mobiliarios, renta líquida de arrendamientos; sueldos indicando empleo, cargo y antigüedad; honorarios y otras retribuciones, otros ingresos). Detallar: Estado Civil (en su caso declarar nombre y apellido del cónyuge): Domicilio particular: Teléfono: Domicilio comercial: Teléfono:

33 ANEXO I HOJA 2/8 Correo electrónico: CUIT o CUIL: DECLARACIONES ESPECIALES: 1. Declaro bajo juramento que no me encuentro comprendido/a por ninguna de las inhabilidades, incompatibilidades y prohibiciones previstas por las Leyes N 19550, N 20091, N y N (o las que en el futuro las reemplacen o modifiquen). 2. Declaro bajo juramento que no me encuentro impedido/a por haber sido condenado/a por delitos del derecho penal, excluidos los culposos, con penas privativas de libertad o inhabilitación o que en su caso- ha transcurrido otro tiempo igual al doble de la condena; como también que no me encuentro sometido/a a proceso penal con prisión preventiva, excluidos los delitos culposos. 3. Declaro bajo juramento que no me encuentro sometido/a a ninguno de los procesos falenciales regulados por la Ley de Quiebras ni a ninguna de las inhabilitaciones previstas en ella. 4. Declaro bajo juramento que no revisto la condición de deudor moroso de la entidad, como también que no he sido miembro de los Organos de Administración y de Fiscalización, ni Gerente General, ni accionista (con participación superior al 5% del capital social) de una aseguradora sujeta a liquidación judicial, o que en su caso- no he ejercido las posiciones de referencia, en el período que abarca desde los dos (2) años calendario anteriores a la fecha de la revocatoria de la autorización para operar, hasta tres (3) años después del día en que dicha revocatoria quedó firme. 5. Declaro bajo juramento que no revisto la condición de miembro de los Organos de Administración y de Fiscalización, ni Gerente General, ni accionista (con participación superior al 5% del capital social) de una aseguradora sujeta a liquidación voluntaria, o que en su caso- no he ejercido las posiciones de referencia, en el período que abarca desde los dos (2) años calendarios anteriores a la fecha de la revocatoria de la autorización para operar, hasta la efectiva y definitiva conclusión de la tramitación de la liquidación en cuestión. 6. Declaro bajo juramento que no he sido inhabilitado/a por aplicación de las disposiciones de las Leyes N y N (o las que en el futuro las reemplacen o modifiquen). 7. Declaro bajo juramento que gozo de aptitud, idoneidad, capacitación y/o experiencia adecuadas para el ejercicio de la función de miembro de los Organos de Administración y Fiscalización, o Gerente General. 8. Declaro bajo juramento que todos los datos consignados se corresponden con la realidad, manifestando expresamente mi consentimiento a fin de que esa Superintendencia de Seguros de la Nación recabe ante los Organismos que estime corresponder, toda la información necesaria y conducente para verificar la proporcionada por la presente. Lugar y fecha... Firma...