Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: ) ORIGINAL Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales V. Muedra a, *, L. Moreno b, ** a Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera, Alzira (Valencia). b Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad CEU Cardenal Herrera, Moncada (Valencia). Resumen OBJETIVO: Evaluar el grado de conocimiento de los médicos sobre el riesgo perioperatorio de pacientes que consumen plantas medicinales. Revisar las interacciones farmacológicas de las plantas medicinales más relevantes, para justificar un plan de actuación preoperatorio. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó una encuesta sobre el conocimiento y actitud frente al paciente quirúrgico y consumidor de plantas medicinales, a través de correo electrónico, dirigida a cirujanos y anestesiólogos. Paralelamente, se procedió a la revisión bibliográfica de las propiedades de las especies que pueden interactuar con el proceso anestésico-quirúrgico: Allium sativum, Efedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycirrhiza glabra y Valeriana officinalis, sus indicaciones e interacciones farmacológicas. RESULTADOS: La encuesta fue remitida a 131 facultativos y obtuvo una participación del 80,5%. La procedencia formativa de los mismos fue de 22 centros nacionales y 3 internacionales. El 55% de los encuestados cree en la eficacia de las plantas medicinales pero el 78% no pregunta a los pacientes sobre su consumo. Sólo el 3% de los encuestados conoce las interacciones de alguna de las plantas evaluadas y únicamente el 7% indicaría la suspensión de algunas de ellas previa a la cirugía. CONCLUSIÓN: El consumo de plantas medicinales es una realidad en aumento en nuestra sociedad. Pese a las sugerencias auspiciadas por organismos científicos como la American Society of Anesthesiology sobre los plazos de suspensión temporal del consumo de plantas medicinales previo a intervención quirúrgica, nuestros resultados avalan el incumplimiento, así como un preocupante desconocimiento sobre sus indicaciones e interacciones, por parte de los facultativos médicos. Palabras clave: Plantas medicinales. Interacciones. Riesgo perioperatorio. * Médico Adjunto. **Profesora Titular. Correspondencia: Dr. Vicente Muedra Navarro Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Crta. de Corbera s/n. Alzira (Valencia). vmuedra@hospital-ribera.com Aceptado para su publicación en septiembre de Knowledge of perioperative risk associated with use of medicinal plants Summary OBJETIVES: To assess physicians' knowledge of perioperative risk for patients who consume medicinal plants. To review interactions between drugs and the main medicinal plants with a view to justifying a plan for preoperative intervention. MATERIAL AND METHODS: Surgeons and anesthesiologists were sent an survey with questions on knowledge of and attitudes toward surgical patients' consumption of medicinal plants. At the same time, we performed a literature search on the species of plants that can interact with anesthetic and surgical processes. The species included were Allium sativum, Ephedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycyrrhiza glabra and Valeriana officinalis. The focus of the search was on indications for the use of these plants and their interactions with drugs. RESULTS: The questionnaire was sent to 131 physicians. The response rate was 80.5%. Twenty-two physicians had trained in Spanish hospitals and 3 in hospitals abroad. Medicinal plants were believed to be effective by 55%, but 78% did not ask patients about their use. Only 3% knew the interactions of some of the plants mentioned in the survey and only 7% knew that the use of some should be suspended before surgery. CONCLUSIONS: Medicinal plants are currently being used in our culture. In spite of appropriate warnings from such scientific bodies as the American Society of Anesthesiologists on timing the withdrawal of medicinal plants before surgery, our results indicate that the advice is not followed. We also found that physicians lacked knowledge of the indications for using these plants and their interactions, a situation which is alarming. Key words: Plants, medicinal. Plant-drug interactions. Perioperative risk. Agradecimientos: Queremos agradecer la participación desinteresada de los especialistas médicos del área médico-quirúrgica de nuestro hospital, que nos facilitaron los datos sobre sus conocimientos en plantas medicinales para la elaboración este trabajo

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 8, 2009 Introducción La medicina alternativa está creciendo en popularidad en España. Uno de cada tres españoles consumen plantas medicinales con fines terapéuticos y la mitad de ellos lo ha hecho en la última semana, según datos del Estudio INFITO sobre Consumo de Plantas Medicinales en España, elaborado por el Centro de Investigación sobre Fitoterapia a partir de más de encuestas. El perfil del consumidor de plantas medicinales en España es mujer, con estudios universitarios y tradición familiar en el uso y consumo de las plantas medicinales (71,4%) 1. Las plantas con efecto regulador del tránsito intestinal son las más empleadas, con 7,3 millones de unidades al año (27% de las ventas totales en farmacia), seguidas de las que contribuyen a la pérdida de peso, con casi 5,5 millones de unidades vendidas (20%). Las plantas facilitadoras del sueño ocupan el tercer lugar, entre las que destaca la valeriana, entre las más vendidas. Esta cifra, aunque significativa y en ascenso en los últimos años, es aún muy baja si se compara con las del resto de Europa, especialmente en Alemania y Francia, donde prácticamente la totalidad de la población consume o ha consumido plantas medicinales. España ocupa el sexto lugar, con poco más del 3% del mercado continental, si bien, la tendencia es hacia la convergencia con Europa. La investigación científica apoya el efecto terapéutico de determinadas plantas medicinales para el tratamiento de alteraciones concretas 2. Por lo general, las plantas medicinales se utilizan para tratar síntomas leves o pasajeros, o como tratamiento preventivo. No obstante, también puede detectarse un uso de estas plantas en enfermedades crónicas como en la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia o incluso el cáncer 3. El uso generalizado de estos remedios plantea una demanda de conocimientos sobre estos productos, tanto por parte de los profesionales sanitarios como por los propios pacientes. Estos productos se promocionan con especial énfasis para ciertos problemas para los que la medicina convencional no tiene unas respuestas claras e inmediatas; tal sería el caso de los adelgazantes, los estimulantes o los potenciadores de la memoria. Como ocurre con cualquier principio activo, los principios que contienen las plantas medicinales pueden interactuar con otros, bien sean de plantas o bien de medicamentos que de manera concomitante esté tomando el paciente. La incidencia de estas interacciones, y en muchas ocasiones su significado y resultado, son desconocidos 4,5. Dichas interacciones son exactamente del mismo tipo que las interacciones entre los fármacos, pudiendo ser por tanto de carácter farmacodinámico o farmacocinético. De este modo aquellas plantas que posean la misma actividad terapéutica que un medicamento potenciarán los efectos del mismo; esto ocurre por ejemplo con el Ginkgo biloba, planta que interfiere con la función plaquetaria y puede incrementar los efectos de los anticoagulantes y de los antiagregantes plaquetarios. Las interacciones más frecuentes son de tipo farmacocinético, afectando sobre todo a la eliminación del fármaco, aunque también a la absorción y, en menor medida a la distribución del mismo. La eliminación de un fármaco está determinada a menudo por su metabolismo y, por tanto, las sustancias que afecten a este metabolismo modificarán su eliminación (caso de la interacción producida por el hipérico). Tampoco debería obviarse, que el consumo de las plantas medicinales ha sido regulado en la Ley 25/1990 del Medicamento (capítulo cuarto relativo a los medicamentos especiales; sección cuarta: medicamentos de plantas medicinales) 6. Dentro de dicho capítulo el artículo 42, en su párrafo 1, establece que las plantas, sus mezclas y preparados, seguirán el régimen de las especialidades farmacéuticas, las fórmulas magistrales o los preparados oficinales, según proceda, con las especificaciones que reglamentariamente se establezcan. Asimismo, en su párrafo 2, se prevé la existencia de una lista de plantas cuya venta al público estará restringida o prohibida por razón de su toxicidad. Finalmente, en su párrafo 3, se autoriza la venta libre al público (fuera de las Oficinas de Farmacia) de las plantas medicinales tradicionales, siempre que se ofrezcan sin referencia a propiedades terapéuticas, diagnósticas o preventivas, quedando prohibida su venta ambulante. En el año 2004, y tras diez años de espera, una Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo decidió prohibir o restringir la venta de 197 plantas o partes de ellas por razón de su toxicidad. En esta lista se encuentran incluidas la efedra y el kava-kava. En un estudio realizado a pacientes en las consultas preanestésicas, el 89% de los usuarios de plantas medicinales no consideraban a las plantas medicinales como medicamentos y el 91,5% no habría informado al anestesiólogo de su consumo durante una entrevista clínica rutinaria 7. Conocemos la opinión de los pacientes 8,9 que toman plantas medicinales, pero sabemos lo que opina y conocen los especialistas médicos al respecto? El objetivo de nuestro trabajo es determinar el conocimiento de los especialistas médicos del área quirúrgica sobre las plantas medicinales que pueden interferir en el acto perioperatorio, y por otro lado, elaborar una breve revisión sobre estas plantas que sirva de actualización de conocimientos en este campo

3 V. MUEDRA ET AL Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales Material y métodos Estudio descriptivo, prospectivo, no inferencial, basado en el registro elaborado sobre encuestas que evalúan los conocimientos sobre las siguientes plantas medicinales: ajo, efedra, equinácea, ginkgo, ginseg, hipérico, jengibre, kava-kava, matricaria, regaliz y valeriana. Estas plantas han sido seleccionadas según la bibliografía porque pueden interferir en el acto anestésico-quirúrgico. La encuesta se distribuyó durante el mes de enero de 2009, vía a todos los médicos del área quirúrgica del Hospital Universitario de La Ribera (Alzira, Valencia) relacionados directamente con el manejo quirúrgico del paciente (especialistas quirúrgicos y anestesiólogos). Se les preguntó sobre varios aspectos: 1) el conocimiento que tienen sobre la planta, 2) la indicación terapeútica, 3) interacciones farmacológicas 4) reacciones adversas de cada una de las plantas seleccionadas y 5) si recomendarían la suspensión de su empleo previo a una cirugía. Además realizamos una revisión bibliográfica de cada especie, y de sus usos e interacciones con la medicación perioperatoria en las bases de datos Medline y Cochrane. Las palabras clave utilizadas fueron: perioperative care, drug interactions, phytotherapy, medicinal plants, Allium sativum, Efedra sinica, Echinacea purpurea, Ginkgo biloba, Panax ginseng, Hypericum perforatum, Piper methysticum, Glycirrhiza glabra y Valeriana officinalis. Los resultados se analizaron mediante el programa Microsoft Excel. Las variables analizadas se describieron en forma de porcentajes para las variables categóricas, y en forma de medias ± desviación estándar para las variables continuas. Resultados La encuesta fue remitida a 131 facultativos, el total de los especialistas del área quirúrgica del hospital, obteniéndose una participación del 80,5% (89 especialistas contestaron la encuesta). La procedencia formativa de los especialistas encuestados fue de 22 diferentes centros nacionales y 3 internacionales. La media de años de experiencia profesional de los encuestados fue de 15,0 ± 6,5 años. A la pregunta sobre si creían en la eficacia de las plantas medicinales, el 55% de los encuestados contestó afirmativamente, al 35% les resultó indiferente esta cuestión y el 10% no creía en su eficacia. El 82% de los especialistas médicos no preguntaba a sus pacientes sobre el consumo de plantas medicinales, tan sólo el 17% de los especialistas sí lo hacía (Figura 1). Sí No Indiferente Cree en la eficacia de las plantas medicinales? Pregunta a sus pacientes sobre el consumo de plantas? Fig. 1. Resultados de la encuestación sobre la creencia en la eficacia de las plantas medicinales a los especialistas médicos y si preguntan a los pacientes sobre el consumo de las mismas. Las plantas más conocidas por los especialistas son ajo (85%), valeriana (83%), ginseng (73%) y regaliz (58%). Las menos conocidas son matricaria (3%), kava-kava (1%), equinacea (11%), efedra (11%), e hipérico (17%). La indicación más conocida (76%) fue para la valeriana por su efecto ansiolítico e hipnótico, seguida por el ginseng (45%) y el ajo (39%). Las interacciones farmacológicas que pueden aparecer con el consumo de estas plantas fueron totalmente desconocidas para equinácea, jengibre, kava-kava, matricaria y sólo un especialista conocía las de la efedra. Las interacciones más conocidas fueron las del ginkgo (10%) y las del regaliz (8%) como se muestra en la Figura 2. Sólo el 19% de los encuestados indicarían la suspensión del regaliz previo a una intervención quirúrgica, aunque el 92% de éstos no conocen sus interacciones farmacológicas. El ginseng sería la segunda planta que indicarían su suspensión únicamente el 11% de los encuestados (Figura 2). En cuanto a los aspectos terapéuticos y efectos adversos más sobresalientes de las plantas medicinales analizadas, son resumidos en la Tabla indica suspensión conoce interacción conoce indicación conoce planta Fig. 2. Resultados de la encuesta de conocimientos sobre las plantas medicinales que pueden interferir en el acto quirúrgico n.º de especialistas médicos número de respuestas afirmativas Ajo Efedra Equinácea Ginkgo Ginseg Hipérico Jengibre Kava Matricaria Regaliz Valeriana

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 8, 2009 TABLA 1 Indicaciones, reacciones adversas e interacciones de las plantas medicinales seleccionadas que pueden interferir en el acto quirúrgico Ajo Nombre científico Nombre común Indicaciones Reacciones adversas e Suspensión interacciones de importancia de su uso previo en el preoperatorio a cirugía Allium sativum Ajo Hipocolesterolemiante, antifúngico, antiplaquetario, tratamiento de la alopecia y de la hipertensión. 1. Inhibe la agregación plaquetaria. 2. Potencia el efecto de los anticoagulantes. Incrementa la fibrinolisis. Al menos 36 Efedra Ephedra sinica Eefedra, Té del desierto, Ma-Huang, Belcho, uvas de mar. Pérdida de peso, broncodilatador, bacteriostático. 1. Arritmias. 2. Hipertensión. 3. Potencia el efecto de la efedrina y dopamina. Al menos 24 Equinácea Echinacea purpurea Equinacea, flor cónica púrpura o raíz de Sampon.` Prevención de infecciones respiratorias del tracto superior, estimulación del sistema inmunitario. 1. Hepatotoxicidad, potencia el efecto hepatotóxico de otros fármacos. 2. Disminuye la efectividad de los glucocorticoides. 3. Reacciones alérgicas. Ginkgo Ginkgo biloba Ginkgo, Árbol de los cuarenta escudos, Árbol de las pagodas, Arbol de la vida. Tratamiento de los síntomas de la claudicación vascular, demencias, insuficiencia cerebral. 1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica. 2. Convulsiones. Al menos 36 Ginseng Panax ginseng Gingeng coreano o asiático, raiz de la vida eterna, curatodo, remedio universal. Disminuye la hiperglucemia, tratamiento de afecciones cardiacas, refuerza el sistema inmunológico, antioxidante. 1. Aumenta el sangrado al asociarlo a terapia anticoagulante y antitrombótica. 2. Asociado a otros estimulantes puede causar hipertensión y taquicardia. 3. Hipoglucemia. Al menos 7 días antes. Hipérico Hypericum perforatum Hierba de San Juan, corazoncillo, hierba militar. Trastornos depresivos, ansiedad. Cicatrización de heridas. 1. Inductor enzimático. Estimula el metabolismo de los fármacos que utilizan la vía del citocromo P450. Inhibe la recaptación de neurotransmisores. Al menos 5 días antes. Jengibre Zingiber officinale Jengibre. Tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo, cinetosis, antiplaquetario. 1. Previene la agregación plaquetaria. 2. Efecto inotrópico positivo. Kava-Kava Piper methysticum Kava-Kava, Cava, Kawa. Ansiedad, insomnio, estrés. 1. Hepatotoxicidad. 2. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos. Al menos 24 Matricaria Tanacetum parthenium Matricaria, botón de plata, feverfew, gamarza. Tratamiento de la migraña y artritis. Disminuye la fiebre. Digestiva. 1. Inhibe la agregación plaquetaria. 2. Potencia el efecto de los anticoagulantes. 3. Irritación gastrointestinal. Regaliz Glycirrhiza glabra Regaliz, Palo dulce, regalicia, melosa. Antiespasmódico, antiácido, antiinflamatorio, inhibe el crecimiento de microorganismos. 1. Efectos mineralcorticoides y glucocorticoide: hipertensión y edemas. 2. Hipopotasemia. 3. Produce déficit de 11-beta-hidroxilasa. Valeriana Valeriana officinalis Valeriana, hierba de los gatos. Tratamiento del insomnio y la ansiedad. 1. Potencia el efecto de barbitúricos, benzodiazepinas y opiáceos. La American Society of Anaesthesiology (ASA) aconseja el cese del consumo de estas plantas 2 semanas previas a la intervención quirúrgica. Discusión Existe la falsa creencia de que las plantas medicinales no producen reacciones adversas, en parte por ser naturales y en parte también porque la experiencia de su uso ancestral nos pondría a salvo de tales eventualidades. No obstante, al igual que los medicamentos, las plantas medicinales tienen el potencial de interaccionar con los fármacos usados durante el acto quirúrgico. En un estudio realizado a 500 pacientes

5 V. MUEDRA ET AL Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales en las consultas preanéstésicas, el 35,7% afirmaron estar consumiendo alguna planta medicinal (un tercio de los encuestados, confirmando los datos del estudio INFITO) 7. Diversos estudios han puesto de manifiesto que entre el 22-32% de los pacientes que van a ser sometidos a procesos quirúrgicos toman plantas medicinales en el momento de la evaluación preoperatoria. Otro estudio aporta además el dato de que el 70% de los pacientes no comenta nada acerca de la utilización de plantas medicinales en el momento de la consulta preoperatoria. Entre las explicaciones para este hecho está la creencia de los pacientes de no considerar estas sustancias como medicamentos, y por consiguiente, de que no afectarán a su proceso quirúrgico 8,9. En la utilización de las plantas medicinales pueden presentarse diversos tipos de problemas que no se pueden obviar: Intoxicaciones como consecuencia de una identificación errónea de la planta. Contaminación por microorganismos, por otras plantas o por productos químicos. Adulteración accidental o intencionada con metales, alcaloides, fármacos sintéticos, etc. Presencia de alergenos que pueden ser de especial riesgo en personas con un sustrato alérgico previo. Efectos derivados del abandono de la terapia farmacológica convencional al sustituirlo por productos medicinales, inefectivos en muchos casos. Efectos derivados de la mezcla de distintas plantas medicinales cuyos principios activos son difíciles o imposibles de identificar, ya que proceden de diferentes partes de la planta después de sufrir procesos como machacado, pulverización, etc. Efectos derivados de la marcada variabilidad del contenido de principios activos, incluso de especies definidas y conocidas, dependiendo de la estación en que la planta ha sido recogida, la zona, las condiciones de crecimiento y la parte de la planta utilizada (tallo, raíz, hojas, etc). Efectos indeseables por interacciones con medicamentos. Según los datos bibliográficos sobre consumo de plantas medicinales, uno de cada tres pacientes las consume y de éstos, el 89% no las considera medicamentos. Además, el 95% no habría informado a su médico sobre su consumo 7. Nuestro estudio, que centra su interés en el conocimiento que sobre plantas medicinales tienen los facultativos en el entorno quirúrgico, revela en un alto porcentaje (84% de los encuestados), la ausente preocupación sobre el consumo de plantas medicinales. Sólo un pequeño porcentaje de los entrevistados conoce las interacciones farmacológicas de algunas de las plantas seleccionadas. La más conocida fue la del ginkgo (10%) seguida por la de regaliz (7,8%). La información acerca de interacciones entre las plantas medicinales y los medicamentos es escasa. Son pocos los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para valorar la eficacia de estos remedios y los datos que se conocen provienen en su mayoría de notificaciones espontáneas y de publicaciones de casos aislados. De ahí la importancia de permanecer atentos ante este fenómeno de incremento en la ingesta de plantas y otros productos medicinales, así como de notificar cualquier sospecha asociada a su consumo y al uso concomitante con medicamentos. Las interacciones pueden tener una gran trascendencia clínica en enfermedades graves; sobre todo cuando se están tomando fármacos con estrecho margen terapéutico y cuando se trata de pacientes con insuficiencia hepática, renal, o polimedicados, en los que las probabilidades de una interacción aumentan considerablemente. En este sentido, los ancianos representan un grupo de población altamente susceptible en relación al deterioro fisiológico funcional y orgánico, con frecuencia asociado a polifarmacia. Otro grupo poblacional, de creciente auge en la sociedad occidental preocupada por el culto al cuerpo, es el obsesionado con el deporte que utiliza plantas medicinales como ayuda ergogénica. El ginseng es la planta sobre la que se han realizado más investigación en este campo 22. La raiz de Panax ginseng es la más utilizada entre las especies de ginseng, corresponde al ginseng asiático. Los principios activos están representados por saponósidos triterpénicos, y dentro de ellos los ginsenósidos y los panaxósidos. Tiene propiedades adaptógenas, capaz de adaptar el organismo ante situaciones diversas como estrés, sobrecarga física o psíquica. Su utilidad en el deporte se basa en su acción tónica estimulante que aumenta la resistencia al cansancio. Tiene también acción hipoglucemiante e inhibidora de la agregación plaquetaria 17. Se ha descrito el síndrome de abuso del ginseng, caracterizado por hipertensión, nerviosismo, insomnio, erupción cutánea, amenorrea y diarrea matutina. Entre los facultativos entrevistados es conocida por el 73%, sus interacciones han sido en orden de frecuencia las segundas más conocidas, pese a esto, sólo las conocen un 5,6%. Un 11,2% indicaría la suspensión de su consumo previo a una intervención quirúrgica. Otras como el ginkgo, el kava-kava y el hipérico, también están siendo utilizadas con tal fin. Las hojas de Ginkgo biloba se utilizan para el tratamiento de los trastornos cognitivos y en la patología vascular periférica por su contenido en biflavonoides con acciones vasorreguladoras, antioxidantes e inhibidoras de la actividad plaquetaria 16. Se han descrito casos de san

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 8, 2009 grado espontáneo tras intervenciones quirúrgicas de diferente categoría en pacientes que consumían ginkgo. El ginkgo es menos conocida entre nuestro encuestados (41%); no obstante, sus interacciones son las más conocidas, el 10% conoce sus interacciones y el 6,7% indicaría la suspensión del consumo. El Kava-Kava (Piper methysticum) contiene kavalactonas con acción ansiolítica y sedante potenciando la acción inhibidora endógena de GABA 20. Por su hepatotoxicidad, se encuentra dentro del listado de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad 6. No obstante, al igual que ocurre con efedra, es fácil conseguir esta planta y existe un gran desconocimiento sobre sus riesgos. De hecho ha sido la planta menos conocida entre los especialistas encuestados, sólo uno la conocía. Dentro de este grupo, el hipérico (Hypericum perforatum) contiene hipericina e hiperforina responsables de la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina ejerciendo así su efecto antidepresivo y ansiolítico. Esta planta induce la isoforma 3A4 del citocromo P450, interactuando con todos los fármacos que utilizan esta vía de metabolización 18,19. Resulta interesante destacar, que en el año 2000 aparece una alerta sanitaria por parte de la Agencia Española del Medicamento dirigida a todos los sanitarios advirtiendo de esta interacción metabólica. La planta tan sólo es conocida por el 2,2% de nuestros entrevistados. Por su elevada popularidad entre las plantas medicinales, debemos destacar el ajo, el regaliz y la valeriana. El bulbo de Allium sativum es dentro de las plantas medicinales el más estudiado. Contiene fructosanos con acción diurética. Puede disminuir el riesgo de desarrollar aterosclerosis reduciendo la presión arterial, la formación de trombos y disminuyendo la concentración de colesterol en sangre 10. Los compuestos azufrados, responsables del olor, y su compuesto mayoritario, la aliína son los responsables de las propiedades medicinales. La inhibición plaquetaria que produce el ajo es un efecto dosis dependiente. El consumo de ajo está contraindicado en pacientes con trombocitopenia, en tratamiento con anticoagulantes orales o hemostáticos. Se ha descrito un hematoma epidural espontáneo en una anciana relacionado con el consumo de ajo 11. El ajo ha sido la planta más conocida entre los médicos evaluados (85,4%), al igual que su indicación terapéutica (43,8%). No obstante sólo 2 especialistas conocían sus interacciones y 4 indicarían su suspensión previa a una intervención quirúrgica. El regaliz (Glycirrhiza glabra) contiene glicirricina que aumenta la secreción de mucus gástrico y disminuye la secreción de pepsinógeno. Además tiene acción antiinflamatoria, antibacteriana, actividad estrogénica y mineralocorticoide, expectorante, antitusiva y cicatrizante. El consumo abusivo de regaliz, principalmente en su empleo alimenticio puede producir reacciones adversas con sintomatología mineralcorticoide, pseudohiperaldosteronismo y alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El regaliz ha sido la segunda planta seguida del ginkgo de la que más se conocían sus interacciones (7,8% de los encuestados). Y ha sido de la que más facultativos indicarían su suspensión (19,1%). El aceite esencial de la raíz y el rizoma de Valeriana officinalis posee sesquiterpenos con propiedades antiespasmódicas, sedantes e hipnóticas dosis dependientes mediadas por la modulación de GABA 21. Basado en su mecanismo de acción, la valeriana puede potenciar el efecto sedante de los fármacos utilizados en anestesia. Es la segunda planta más conocida después del ajo. No obstante, sus interacciones sólo las conocen el 3,4% e indicarían su suspensión el 9% de los encuestados. Entre otras plantas potencialmente peligrosas está la efedra (Efedra sinica), utilizada en tratamientos dietéticos porque ayuda a perder peso. Contiene alcaloides, entre los que se encuentra la efedrina, pseudoefedrina, norepinefrina, metilefedrina y norpseudoefedrina, que causan aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca de forma dosis dependiente 12. El uso no supervisado de esta planta puede suponer un riesgo. Se ha descrito vasoconstricción y casos de vasoespasmo de arterias coronarias y cerebrales que pueden desencadenar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 23. Además, el uso crónico de esta planta produce taquifilaxia por depleción endógena de catecolaminas y puede producir inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio. En España, la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo SCO/190/2004 decidió prohibir la venta de efedra por razones de toxicidad 6. No obstante, la efedra se vende como un componente de suplementos alimenticios para "estimular la pérdida de peso y aumentar la energía," y es fácil conseguirla en diferentes presentaciones tanto sola como asociada a otros principios con fines adelgazantes vía internet. La efedra también es muy poco conocida entre nuestros especialistas (12,3%). Sin embargo, pese a ser de las menos conocidas es de las que más veces se indicaría su suspensión previa a la intervención. Finalmente, la equinácea (Echinacea purpurea), es muy utilizada para la prevención de las infecciones de las vías respiratorias por su actividad antibacteriana, antivírica, antifúngica e inmunoestimulante 13,14. Los pacientes que requieren inmunosupresión por trasplantes de órganos deben suspender su terapia con equinácea. No obstante, en tratamientos prolongados (mayores de 8 semanas) el efecto que aparece es el

7 V. MUEDRA ET AL Estudio sobre el conocimiento del riesgo perioperatorio de las plantas medicinales inmunosupresor que incrementa el riesgo postquirúrgico de infecciones oportunistas y disminuye la cicatrización 15. La equinácea también es muy poco conocida (11,2%). Ninguno de los entrevistados conocía interacción alguna de esta planta, y sólo uno indicaría su suspensión. Así pues, pensamos que la anamnesis farmacológica ha de incluir preguntas sobre la ingesta de productos alternativos y en particular de plantas medicinales. Como si de cualquier otro medicamento se tratara, debe considerarse a las plantas medicinales como sustancias potenciales de interactuar con fármacos, anestésicos o no, y deben ser tenidas en cuenta en el preoperatorio. Debemos informar a los pacientes que vayan a someterse a una intervención quirúrgica y que estén en tratamiento con fitoterapia que deben suspenderla al menos 15 días antes de la cirugía, según recomendaciones de la Asociación Americana de Anestesiólogos 24. Creemos también necesario, ampliar nuestro conocimiento en el campo de la fitoterapia, sobre todo de aquellas plantas medicinales que pueden resultar un riesgo en nuestro quehacer diario, ya sea por interacciones, reacciones adversas o adulteraciones. Nuestra función como profesionales de la salud también incluye la educación sanitaria al paciente sobre los potenciales riegos de la automedicación, las reacciones adversas y las interacciones con los tratamientos farmacológicos, los alimentos y las plantas medicinales. BIBLIOGRAFÍA 1. Centro de Investigación sobre Fitoterapia World Health Organization Monographs on Selected Medicinal Plants (Vol.1), WHO, Kelly JP, Kaufman DW, Kelley K, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent trends in use of herbal and other natural products. Arch Intern Med. 2005;165(3): Stockley I. Interacciones farmacológicas, 1ª ed. Nottingham, Pharma Editores, Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet. 2000;355: Ley del Medicamento 25/1990, 20 Diciembre Art. 42 medicamentos especiales. Orden SCO/190/2004, de 28 de enero, por la que se establece la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad (BOE 32/2004, de 6 febrero 2004) Valencia O, Orts A, Castells MV, Pérez-Cedrá F. Valoración del consumo preoperatorio de plantas medicinales en la consulta preanestésica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(8): Ang-Lee MK, Moss J, Yuan C. Herbal medicines and perioperative care. JAMA. 2001;286(2): MacKichan C, Ruthman J. Herbal product use and perioperative patients. AORN J. 2004;79(5): Stevinson C, Pitller MH, Ernst E. Garlic for treating hypercholesterolemia: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Intern Med. 2000;133: The National Center for Complementary and Alternative Medicine Gurley BJ, Gardner SF, Hubbard MA. Content versus label claim in ephedra-containing dietary supplement. Am J Health Syst Pharm. 2000;57(10): Melchard D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD See DM, Broumand N, Sahl L, Tilles JG. In vitro effects of echinacea and ginseng on natural killer and antibody-dependent cell citotoxicity in healthy subjects and chronic fatigue syndrome patients. Inmunopharmacology. 1997;35(3): Boullata JI, Nace AM. Safety issues with herbal medicine. Pharmacotherapy. 2000;20(3): Oken BS, Storzbach DM, Kayer JA. The eddicacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurol. 1990;55: Kuo SC, Teng Cm, Lee JC, Ko FN, Chen SC, Wu TS. Antiplatelet components in Panax ginseng. Planta Med. 1990;56: Gaster B, Holroyd J. St. John s wort for depression: a systematic review. Arch Intern Med. 2000;160(2): Obach RS. Inhibition of human cytochrome P450 enzymes by constituents of St. John s wort, an herbal preparation used in the treatment of depression. J Pharmacol Exp Ther. 2000;294(1): Pittler Mh, Ernst E. Efficacy of kava extractsfor treating anxiety: systematic review and metaanalysis. J Clin Psychopharmacol. 2000;20(1): Houghton PJ. The scientific basis for the reputed activity of valerian. J Pharm Pharmacol. 1999;51(5): Kundrat S. Herbs and athletes. Sports Science Exchange. 2005;18(1): Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids. N Engl J Med. 2000;343(25): American Society of Anesthesiologist What you should know about herbal and dietary supplement use and anaesthesia. ASA supplement. (Consultado 5 de enero 2009.) Disponible en: