DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTÍN GUÍA METODOLÓGICA DEL PROCESO DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE GESTANTES Y

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1 DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTÍN GUÍA METODOLÓGICA DEL PROCESO DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE GESTANTES Y NIÑOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ÁMBITO DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD SAN MARTÍN

2 GUÍA METODOLÓGICA DEL PROCESO DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE GESTANTES Y NIÑOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL ÁMBITO DE LA DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD SAN MARTÍN El Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas es un procedimiento técnico que forma parte de las acciones de auditoría de la calidad de registro en los Establecimientos de Salud y aporta al mejoramiento de las prestaciones que reciben las gestantes y niños en los Establecimientos de Salud de la Región. 1. FINALIDAD Definir la metodología para el cumplimiento del procedimiento de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas de gestantes y niños en los Establecimientos de Salud de la Dirección Regional de Salud de San Martin. 2. OBJETIVOS 2.1 General Establecer las disposiciones para la ejecución adecuada del Proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas de gestantes y niños en los Establecimientos de Salud de la Dirección Regional de Salud de San Martin. 2.2 Específicos Estandarizar las acciones propias del Proceso de Monitoreo de la Calidad del Registro de las Historias Clínicas de gestantes y niños atendidos en los Establecimientos de Salud Delimitar las funciones y atribuciones del personal de salud involucrado en el proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro de las Historias clínicas en las Redes, Micro Redes y Establecimientos de Salud. 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía Metodológica es de aplicación obligatoria en todos los Establecimientos de Salud públicos de la jurisdicción de la Dirección Regional de Salud de San Martín 4. DEFINICIONES OPERACIONALES. Intervenciones Efectivas (IE): son un conjunto de actividades preventivo promocionales que han mostrado ser de impacto positivo en la reducción de la desnutrición crónica infantil; además de ser viables y costo efectivas (serie Lancet, 2008): INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA REDUCIR LA DESNUTRICION INFANTIL 2

3 En los 1. Atención pre-natal 2. Atención del Recién Nacido 3. Atención post-parto (puerperio) 4. Planificación familiar 5. Administración de vacunas 6. Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) 7. Suplemento de micronutrientes (hierro, ácido fólico, vitamina A) y Zinc 8. Promoción y educación en prácticas saludables - Lavado de manos con jabón - Promoción de la lactancia materna exclusiva - Consejería sobre alimentación complementaria - Sesiones demostrativas - Uso de agua segura para beber 9. Atención de diarreas 10. Zinc para tratamiento de diarreas (*) 11. Atención de infecciones respiratorias 12. Atención de otras enfermedades prevalentes 13. Suplemento de calorías y proteínas para niños desnutridos (*) 14. Suplemento de calorías y proteínas para gestantes desnutridas (*) (*) Intervenciones Efectivas aun no implementadas en la DIRES SM Establecimientos de Salud del ámbito de la Dirección Regional de Salud de San Martín se vienen entregando 11 de las 14 Intervenciones Efectivas. El contenido de estas actividades basadas en evidencias se ajusta perfectamente con el Modelo de Atención del Niño que promueve el Ministerio de Salud. Punto de Contacto: Momentos clave en que las gestantes y niños entran en contacto con los servicios de salud en calidad de usuarios, los cuales deben ser aprovechados para asegurar la entrega de las Intervenciones Efectivas. Se consideran los siguientes: a. Embarazo b. Parto y Post-Parto c. Atención del RN d. Atención del Niño Sano e. Inmunizaciones f. Atención del Niño Enfermo Monitoreo de la Calidad de Registro de las intervenciones efectivas madre - niño en las Historias Clínicas: es el proceso por el cual se verifica que las Intervenciones Efectivas entregadas a las gestantes y niños en los Establecimientos de Salud (EESS), estén correcta y completamente registradas en las Historias Clínicas. La importancia del proceso radica en el carácter médico-legal de la Historia Clínica y que se convierte en un medio de incidencia en el personal de salud para la entrega completa de los contenidos de cada Intervención Efectiva. 5. REQUERIMIENTOS BÁSICOS 3

4 a. Facilitadores capacitados para conducir el proceso de monitoreo: Es personal asistencial del ámbito de la Micro Red que realiza el Monitoreo, que demuestra conocimiento y dominio de los procedimientos. Es designado por el Jefe de la Micro Red. b. La presente Guía Metodológica: establece la organización y desarrollo del Proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro c. Instrumento de verificación del registro de actividades de la entrega de Intervenciones Efectivas: es la Lista de Cotejo con los contenidos mínimos que deben ser parte de la atención que reciben gestantes y niños, según puntos de contacto (ANEXO N 01) d. Historias Clínicas a ser monitoreadas: Se seleccionan aquellas historias clínicas de gestantes y niños menores de 5 años que hayan recibido alguna de las Intervenciones Efectivas durante el mes anterior a la fecha del Monitoreo. Cada establecimiento de salud de la Micro Red aporta 10 historias de gestantes y 10 historias de niños menores de 5 años para el momento de la revisión. En caso el volumen de atenciones sea menor a lo requerido, deberán revisarle todas las historias que registren Intervenciones Efectivas en el período establecido. 6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS El proceso de monitoreo es promovido y conducido desde la Micro Red, y comprende las siguientes actividades: a. Definición de la fecha: Se realiza y aprueba en reunión mensual del Comité de Gestión de la Micro Red, dejando constancia de la decisión en el respectivo Libro de Actas. b. Convocatoria a los Establecimientos de Salud: Lo realiza el Jefe de la Micro Red mediante memorándum. Debe asegurarse la presencia de al menos uno de los siguientes coordinadores de cada Establecimiento de Salud: de atención a la gestante (ESSR), de atención al niño y gestión de la calidad. Considerando situaciones particulares, la convocatoria debe asegurar la continuidad de la atención en los EESS. c. Ejecución del proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas: Se desarrolla en la fecha prevista y comprende los siguientes momentos o pasos: Momento 01 Formación de grupos, donde el personal de cada establecimiento de salud conforma un grupo de trabajo con sus respectivas historias clínicas El facilitador define un orden de emparejamiento aleatorio de los grupos de trabajo y se procede al intercambio de historias clínicas a fin de cumplir con la metodología establecida de Monitoreo Cruzado Momento 02 Se inicia con aplicación de la lista de chequeo en cada grupo de trabajo, a los registros más recientes (atenciones realizadas en el último mes) que figuran en las historias clínicas seleccionadas para el monitoreo; y culmina con la determinación de los porcentajes de cumplimiento para cada grupo de historias clínicas de gestantes y niños 4

5 Cada grupo de trabajo entrega sus resultados al facilitador y devuelve las historias clínicas al grupo de trabajo propietario de las mismas, junto con una copia de los resultados El facilitador de la reunión elabora el consolidado de porcentajes de cumplimiento según Establecimiento de Salud y tipo de historia clínica (de gestantes o niños). Deben presentarse los resultados de los tres últimos monitoreos a fin de permitir la comparación y determinar la tendencia de los mismos (ANEXO N 02) Momento 03 Cada grupo de trabajo analiza los resultados producto del monitoreo cruzado y caracteriza las condiciones del Establecimiento de Salud que han generado los resultados actuales. Deberá intentar responder las siguientes preguntas: Momento Cuáles fueron los factores que facilitaron el porcentaje de cumplimiento logrado en el monitoreo? 2. Cuáles fueron las restricciones que impidieron un mejor porcentaje de cumplimiento en el monitoreo? 3. Cuáles son las posibles soluciones que están a su alcance? Cuáles no están a su alcance? En plenaria, el facilitador de la reunión de monitoreo presenta el consolidado de porcentajes de cumplimiento haciendo el análisis y tendencia en cada Establecimiento de Salud Presentación del análisis hecho por cada grupo de trabajo a los resultados del monitoreo de sus historias clínicas en función a las preguntas antes mencionadas Redacción y firma del Acta de Acuerdos y Compromisos. Incluye conclusiones finales y plazos para la presentación a la Micro Red de un Plan de Mejora de cada Establecimiento de Salud orientado a mejorar los resultados obtenidos (ANEXO N 03) d. Elaboración del plan de mejora: Culminado el evento, cada Establecimiento de Salud cuenta con tres (03) días hábiles para elaborar el Plan de Mejora y hacerlo llegar a la Sede de la Micro Red. e. Elaboración del Informe de la reunión de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas: Culminado el evento, el facilitador cuenta con tres (07) días hábiles para elaborar el Informe del Monitoreo y presentarlo al Jefe de la Micro Red, incluyendo los Planes de Mejora enviados por los Establecimientos de Salud que participaron del Monitoreo. Deben identificarse las condiciones dependientes de la Micro Red y de la Red que permitan mejorar los resultados de los siguientes monitoreos. f. Arreglos para la ejecución de los Planes de Mejora: El Informe elaborado por el facilitador será analizado en la más cercana reunión del Comité de Gestión de la Micro Red a fin de que se tomen las decisiones para facilitar el cumplimiento de los Planes de Mejora de los Establecimientos de Salud. El Jefe de la Micro Red debe elevar copia del Informe de Monitoreo a la Red de Salud con el propósito de informar de los resultados del proceso y de 5

6 solicitar las condiciones dependientes de la Red para mejorar el resultado en los siguientes Monitoreos. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE MONITOREO DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE GESTANTES Y NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Definición de la fecha de Monitoreo Ejecución de Planes de Mejora Convocatoria a los Establecimientos de Salud Arreglos para la ejecución de los Planes de Mejora Ejecución del Taller de Monitoreo: Momentos Elaboración del Informe del Taller de Monitoreo Elaboración y entrega de los Planes de Mejora 7. CONSIDERACIONES FINALES 7.1 El proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas debe ser programado obligatoriamente en el respectivo Plan Operativo Institucional de cada Micro Red ya que se considera una actividad permanente y necesaria durante la supervisión. 7.2 El Jefe de la MR debe designar a los facilitadores que conducirán cada monitoreo trimestral según programación anual y de manera rotativa 6

7 7.3 La Red de Salud debe promover y brindar asistencia técnica a las Micro Redes de su jurisdicción, con el objetivo de asegurar el cumplimiento de la programación de visitas de monitoreo y la implementación de los Planes de Mejora 7.4 Las reuniones de Monitoreo de la Calidad de Registro de Historias Clínicas pueden ser programadas para coincidir con las Reuniones Mensuales de la Micro Red, con el fin de evitar desplazamientos adicionales del personal de salud fuera de su ámbito de trabajo 7

8 ANEXOS ANEXO N 01: Instrumento de verificación del registro de contenidos mínimos en la atención de gestantes y niños, según puntos de contacto ANEXO N 02: Matriz de resultados del proceso de Monitoreo de la Calidad de Registro ANEXO N 03: Modelo de Plan de Mejora de la Calidad de Registro