Diagnóstico de Retos y Escenarios de Cobertura del Sistema Nacional de Salud Universal

Transcripción

1 Diagnóstico de Retos y Escenarios de Cobertura del Sistema Nacional de Salud Universal Miguel A. González Block Cátedra PwC de Investigación en Sistemas de Salud Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Anáhuac, México Segundo Encuentro Latinoamericano de Salud Pública. Universidad del Valle, Escuela de Salud Pública Cali, Colombia, 1 al 3 de septiembre de

2 Contenido La cobertura universal en el paradigma emergente Diagnóstico de retos Población cubierta quienes y por qué instituciones? Servicios cubiertos con qué cobertura efectiva? Gasto cubierto con qué déficits? Escenarios y estrategias hacia la cobertura universal Conclusiones 2

3 3 La cobertura universal en el paradigma emergente

4 Tres dimensiones para definir la protección financiera hacia la cobertura universal de salud Extender a población no cubierta Reducir gastos de bolsillo Incluir otros servicios Costos Qué proporción es prepagada, y cómo? Fondos mancomunados Población Quién está cubierto, y por qué instituciones? Servicios Qué servicios están cubiertos, y con qué efectividad? Modificado de OMS, Informe mundial de la salud. El financiamiento de los sistemas de salud: la ruta hacia la cobertura universal. Ginebra, OMS,

5 EFECTIVIDAD El alineamiento de estructura, procesos y resultados de salud es clave para lograr la cobertura universal 100% ALINEAMIENTO DECAIMIENTO DE LA EFECTIVIDAD 0% Derecho financiado Bienes esenciales Recursos humanos Accesibilidad Utilización inicial Cobertura continua Cobertura efectiva ESTRUCTURA PROCESOS RESULTADOS Intervención de salud Modificado de Tanahashi T. Bulletin of the World Health Organization, 56 (2): ,

6 Importancia y magnitud del eje estratégico El alineamiento debe incluir al paciente, a la comunidad y al equipo de salud Comunidad Comunidad Modelo Expandido de Atención Crónica Crear ambientes apoyadores Construir políticas saludables Fortalecer la acción comunitaria Autogestión y desarrollo de competencias personales Diseño y reorientación del sistema de entrega Sistema de Salud Sistemas de información Apoyo a la decisión Comunidad activada Paciente informado y activado Interacciones y relaciones productivas Equipo de salud preparado y proactivo Socios comunitarios preparados y proactivos Resultados funcionales y clínicos Resultados de salud poblacional Modificado de Barr V et al, The expanded chronic care model. An integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model. Hospital Quarterly, Vol. 7, No. 1, 2003.

7 Importancia y magnitud del eje estratégico Alineamiento de capacidades, competencias, intereses y resultados hacia el triple objetivo Mejorar la salud Experiencia excepcional Controlar los costos RESULTADOS FINALES Facilidad de acceso Satisfaction interpersonal Diagnóstico Preciso Tratamiento efectivo Resultados positivos Costo accesible Consumidor más informado PARTES INTERESADAS Comunidades Pacientes Empleados Compradores Gobierno Inversionistas COMPETENCIAS Prevención de la enfermedad Promoción de la Salud Atención primaria Gestión de los cuidados intensivos Gestión de la rehabilitación Gestión de la atención crónica Apoyo al paciente Gobernanza y liderazgo CAPACIDADES SUBYACENTES Gestión de tecnología de la información Integración clínica Stephen M. Shortell, El modelo de Organizacio n de la Atencio n Responsable. En González Block y Ruelas (Coords). Innovaciones para la cobertura efectiva. Academia Nacional de Medicina, 2013

8 Colombia y países de la OCDE cuentan con principios clave para lograr el alineamiento hacia la cobertura universal en salud Derecho (entitlement) a un conjunto de beneficios esenciales de salud Ajuste entre las necesidades de servicios y el financiamiento público requerido Representación de ciudadanos en el Congreso Financiamiento Público, obligatorio y progresivo Mancomunación nacional de fondos Complementación por seguros privados Prestación Demanda Libre afiliación a articuladoras Libre elección del proveedor primario Por prestadores públicos y privados en competencia, salvo cuando no sea eficiente Representación de prestadores ante pagadores Rectoría y supervisión como función única y exclusiva del Estado Organización de redes y gestión de fondos Capitación ajustada por riesgo Articuladoras: entidades de organización y gestión del consumo de la atención agencias especializadas públicas o privadas en competencia, cuando sea posible Paquetes de atención adecuados a poblaciones, con base en lineamiento nacional Representación de los consumidores ante pagadores Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly Vol. 80, no. 1:5-40.Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. April

9 9 Población cubierta: quiénes y por qué instituciones?

10 El 16% de los mexicanos carecen de protección financiera en salud. Sin embargo, los prestadores públicos reciben recursos para cubrir a más del 100% Población según cobertura de protección financiera. México, 2012 Sin protección financiera 16% Seguro Popular 40% Seguridad social 44% 19 millones de personas sin protección financiera La mitad son de la clase media - deciles V al X de ingreso Elaboración propia con base en SSa, Dirección General de Información en Salud. Comisión Nacional de Protección en Salud Auditoría Superior de la Federación.

11 Afiliación Al menos 34% de la demanda de primer nivel y 18% de la hospitalaria es demandada por los derechohabientes fuera de las instituciones públicas Demanda de atención según institución de afiliación y de atención Seguro Popular ATENCIÓN AMBULATORIA IMSS ISSSTE ATENCIÓN HOSPITALARIA Seguro Popular IMSS ISSSTE % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Misma institución Otra pública Privados Elaboración propia a partir de resultados nacionales de la ENSANUT

12 El sector privado es el principal prestador de consulta externa en el país y No. 3 en hospitalización Distribución porcentual de la utilización de servicios según institución Consulta externa Hospitalización Privados 39 Otros* 9 IMSS 24 SSA 28 Privados 17 Otros* 9 SSA 38 IMSS 36 * Otros: ISSSTE, ISSSTE Estatal, PEMEX, Defensa, Marina, IMSS-Oportunidades, otro lugar. Elaboración propia a partir de resultados nacionales de la ENSANUT

13 13 Servicios cubiertos Con qué cobertura efectiva?

14 La transición epidemiológica avanza aceleradamente Distribución del peso de la enfermedad (AVISA) según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* AVISA por Dx Crónicas 48% 72% Infecciosas 38% 15% Lesiones 14% 13% A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica * Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.

15 El SNS logra una cobertura alta de intervenciones prioritarias para enfermedades agudas pero baja para las crónicas Cobertura de detección y prevención en niños y adolescentes % Tamiz auditivo en niños <1 97 Tamiz neonatal en niños < 1 90 PF en adolescentes hombres en primera relación sexual 85 Control del niño <1 sano en el primer mes de vida 77 PF en adolescentes mujeres en primera relación sexual 67 Niños <2 con esquema de vacunación completo 65 Niños <1 con esquema de vacunación completo 61 Mujeres Adolescentes con atención prenatal en el 26 primer trimestre Promedio 71 Cobertura de detección y prevención de enfermedades agudas en adultos de 20 y más % Atención profesional del parto 95 Atención prenatal en el primer trimestre 84 Vacunación contra tétanos 70 Vacunación contra influenza en mayores de Vacunación contra neumococo en mayores de Vacunación contra sarampión y rubeola (20-59) 49 Promedio 68 Detección oportuna y prevención de enfermedades crónicas en adultos (20 años y % más en último año) Cáncer cérvico-uterino 34 Hipertensión 29 CaMa por exploración clínica de senos 29 Diabetes 26 Hiperlipidemia 25 Sobrepeso y obesidad 24 CaMa por mastografía 13 Diabéticos en bajo riesgo (HbA1c<7)* 45 Promedio 28 Cobertura promedio 56% Fuente: ENSANUT *Cobertura efectiva estimada sobre 56% máximo posible en la mejor práctica internacional, promediando los valores poblacionales de EEUU y Suecia. Ver Ekstrom 2015 y Ali 2013.

16 % de mujeres que acceden a la etapa acorde a la norma Sólo una pequeña fracción de las mujeres reciben una atención de oportuna para cáncer de mama Decaimiento del acceso a tamizaje, diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama. Mujeres de 40 a 69 años en la población de la Secretaría de Salud , Población blanco a tamizar Tamizaje Mastografía Evaluación especializada Estudio patológico Inicio de tratamiento Uscanga-Sánchez S, Torres-Megía G, Llerenas A, Domínguez-Malpica R y Laxcano-Ponce E. Indicadores del proceso de tamizaje de cáncer de mama en México: un estudio de caso. México: Salud Pública de México. septiembre-octubre de 2014; 56 (5). 16

17 Sólo la mitad de los diabéticos logran bajar su riesgo de complicaciones acorde a lo esperado Porcentaje de adultos diabéticos diagnosticados en diferentes categorías de riesgo de complicación. México ,3 IMPACTO personas viven en México amputadas por diabetes e hipertensión 75 amputaciones diarias 2.3 veces más que en OCDE % ,6 24,1 La insuficiencia renal crónica (IRC) es la cuarta causa de pérdida de salud 10 Afecta a 129 mil mexicanos 0 En riesgo bajo (HbA1c < 7% En riesgo alto (HbA1c entre 7% y 9%) HbA1c refiere a la prueba de hemoglobina glicosilada que mide el control del diabético en los últimos tres meses y, con ello, el riesgo de complicaciones. En riesgo muy alto (HbA1c entre > 9%) El costo de la IRC es el principal gasto del IMSS, con 5.4% del total De incluirse la hemodiálisis en el Seguro Popular, consumiría 129% del total de los recursos asignados al FPGC INSP Diabetes en adultos Vázquez Vela Sánchez E, Introducción al simposio Los amputados. Un reto para el Estado. México: Academia Nacional de Medicina. 4 de marzo de Hijar Medina M. Epidemiología de las amputaciones. Simposio Los amputados. Un reto para el Estado. México: Academia Nacional de Medicina, 4 de marzo de Squires Explaining highl health care spending in the US. The Commonwealth Fund pub Vol,

18 Tasa de AVISA por 100 habitantes El peso de las enfermedades crónicas se incrementará en 51% entre 2013 y 2030 Tasa de AVISAs por enfermedades crónicas no transmisibles y proyección a ,00 11,00 y = 0,0041x 2-0,0197x + 5,4673 R² = 0, ,00 9,00 8,00 7, ,00 5, * Cáncer, Cirrosis, Desórdenes mentales y de la conducta, Desórdenes musculoesqueléticos, Desórdenes neurológicos; Diabetes, urogenitales, sangre, endocrinas; Enfermedad respiratoria crónica, Enfermedades cardiacas y circulatorias, Otras no transmisibles. Basado en datos de Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME,

19 Situación del gasto en salud 19

20 Pesos del 2013 El gasto público per cápita tiende a la equidad, pero el gasto privado de bolsillo es excesivo Gasto per cápita en salud. México, Gasto per cápita total Gasto per cápita privado de bolsillo para el total de la población Gasto per cápita público en población con seguridad social Gasto per cápita público en población sin seguridad social (incluye Seguro Popular) Fuentes: DGIS para población asegurada Gobierno Federal, Segundo Informe de Gobierno 2014 para población asegurada , corregida con el ponderador derivado de DGIS. CONAPO para población total; OMS. World Health Expenditure Database. Deflactores del Banco Mundial. 20

21 El 45% del gasto de bolsillo $199 mil millones incide en los estratos sociales más pobres Distribución porcentual del gasto de bolsillo en salud vinculado a atención médica ambulatoria según quintil de ingresos 35,0 32.3% % 30,0 25,0 20,0 15,0 13% 10,0 13% 44.7% 17.7% 14% 23% 17.7% 32.4% 23% Sin protecció n 28% Con protección financiera 72% 5, Quintil de ingresos Elaboración propia con información de ENSANUT 2012 e información de costos de atención del IMSS y de la medicina privada. 21

22 Con 44% del total, el gasto de bolsillo de México $443 mil millones de pesos es de los más altos del mundo, por arriba de lo esperado para su nivel de desarrollo Gasto de en salud de bolsillo como porcentaje del gasto total < >40 Elaboración propia de información de la Base de Datos de la OMS,

23 El gasto inapropiado de bolsillo en salud asciende a $252,000 millones de pesos (US$ 14,000 millones) Gasto de bolsillo en salud, 44% del total $443,000 millones Gasto de bolsillo apropiado 19% del total al promedio OCDE Gasto de bolsillo inapropiado, 25% del total, brecha ante la cobertura universal $190 millones $252 millones, déficit de la cobertura universal 43% del gasto de bolsillo 57% del gasto de bolsillo 23

24 Retos a la cobertura universal 24

25 La cobertura universal en México alcanza sólo 65% de su potencial y enfrenta crecientes déficits +57% +44% C. Gasto de bolsillo que complementa al gasto público y privado asegurado 43% +16% Inversión en salud: multiplicar al menos por 7.5 veces A. Población con protección financiera 84% Déficits crecientes del gasto en salud apuntando a más de 50% del gasto total B. Servicios acorde a las necesidades con cobertura efectiva 56% México tiene una cobertura universal de 61% Promedio de A+B+C Fuente: González Block MA(Coord.), Diagnóstico de los Retos para el Sistema Nacional de Salud Universal. México, Funsalud,

26 26 Escenarios y estrategias hacia la cobertura universal

27 Consultas por personas México debe incrementar 58% el volumen de consultas para cubrir las necesidades de salud hoy y en 74% para 2030 Tasas de AVISAs por enfermedades crónicas y de consultas por persona en los países de la OCDE* para 2013 y proyecciones de egresos para México en 2015, 2020 y Requerimientos México Alemania Esperado con tendencia México Rep. Checa Hungría y = ln(x) R² = Islandia Chile México OCDE y = 6,4972ln(x) - 8,1888 R² = 0,3866 6, , , , , , , Tasa de AVISAs por enfermedades crónicas por 100 habitantes Estonia * Se excluyeron por ser outliers: Corea del Sur (consultas 14; AVISAS 7.8), Japón (consultas 12.9, AVISAS 8.1) y Finlandia (consultas 2.6, AVISAS 10.1). Se excluyeron Grecia, Israel y Reino Unido por falta de datos. Datos de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, Datos de población del Banco Mundial, Datos de servicios de OCDE Health Statistics 2014.

28 Egresos hospitalarios por 100 personas Los egresos hospitalarios deben incrementar 110% para cubrir las necesidades de hoy y 155% para 2030 Tasas de AVISAs por enfermedades crónicas y de egresos hospitalarios en los países de la OCDE* para 2013 y proyecciones de egresos para México en 2015, 2020 y Requerimientos México Alemania Esperado con tendencia México y = 0,9279x + 6,1407 R² = 0, OCDE Hungría 10 5 Chile México , , , ,0 14,0 16,0 18, Tasa de AVISAs por enfermedades crónicas por 100 habitantes * Se excluyeron por ser outliers: Israel (egresos 16; AVISAS 16) Austria (egresos 7, AVISAS 27) y República Eslovaca (egresos 13.2 y AVISAs 12.5). Datos de 2010 del Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, Datos de población del Banco Mundial, Datos de servicios de OCDE Health Statistics

29 El Sistema Nacional de Salud puede transformarse con la mayor elección ciudadana y participación del sector privado Sistema Nacional de Salud 2015 Separación Silos Silos verticales verticales de funciones con sin elección elección con sin interna elección Sector privado: acotado desarticulado contratista paritario y en subordinado en funciones y programas redundante de bajo esquemas Gasto selectos financiamiento, de de bolsillo de prestación subrogación articulación incrementa y articulación selectiva y prestación Incentivos Incremento Contribución Elección ciudadana al desempeño financiera la prestación del gestor segmentada público privada financiero y del Mejora atomizada Gestión prestador limitada financiera primario: de por la motores eficiencia instituciones de y la efectividad prevención en Deterioro especializadas de áreas las enfermedades selectas de la autónomas eficiencia crónicas en todo y de el la sistema Compra estratégica de servicios de salud GRAN AMPLIACIÓN eficiencia INCERTIDUMBRE del DE sistema LA BRECHA nacional HACIA HACIA METAS de 2030 salud 2030 Mejoría de la eficiencia en áreas específicas Mejora de la eficiencia en todo el sistema INCERTIDUMBRE HACIA METAS 2030 CERTIDUMBRE HACIA META ELECCIÓN CIUDADANA Elección Vertical Elección Abierta 2030 Movimiento Inercial Coordinación Horizontal 2030 EXCLUSIÓN DEL SECTOR PRIVADO INTEGRACIÓN VERTICAL INTEGRACIÓN DEL SECTOR PRIVADO SEPARACIÓN DE FUNCIONES Funsalud, Más y Mejor Salud. Planteamiento estratégico para la participación de la sociedad y el gobierno hacia la cobertura universal del Sistema Nacional de Salud. México DF, agosto de 2015.

30 Mapa de estrategias de colaboración público privada para la atención primaria a la salud en México 12. Empoderamiento ciudadano y formación de recursos 6. Factibilidad presupuestal 11. Generar compromiso con las redes integradas Investigación y sistemas de información sobre la CPP Factibilidad técnico legal Gobernanza de la CPP Evaluación de la CPP 7. Mecanismos de financiamiento público-privado de la APS Mejorar la calidad de la atención 4. Gestión de la cobertura compartida Fortalecimiento de la APS 3. Mecanismos de CPP González Block MA. Colaboracio n Pu blico-privada para la Integracio n de Redes de Servicios de Salud en Me xico. Retos, Oportunidades y Estrategias.

31 Desarrollo de la colaboración público-privada para la atención primaria Servicios privados con enfoque poblacional competitivo Programas de salud pública Priorización Gestión de riesgos Alta calidad Bajo costo Pago de bolsillo y a aseguradoras privadas Coordinación público-privada en programas y red de servicios Coordinación con la red pública Acreditación Referencia a la red pública Reducción de costos públicos Incremento de ventas a privados Modelo disruptivo de atención Complementación de prestadores públicos Colaboración en trayectoria de atención Reducción de costos públicos Contratos por servicios Diversificar el modelo de negocio Venta de servicios integrales a gobierno Cápitas y pago por desempeño Servicios innovadores en colaboración Contratos directos o vía aseguradoras Población satisfecha Cobertura efectiva Reducción del gasto de bolsillo Control del gasto público 31

32 Conclusiones

33 61% de cobertura universal Orden de magnitud Conclusiones 33 Pueden eliminarse los déficits en salud con innovación y eficiencias con la colaboración entre gobierno y sociedad civil Redes con más beneficios Cobertura universal Redes más efectivas Bienestar social en salud Pluralidad en la gestión y prestación Redes más eficientes Contribución solidaria y equitativa Compromiso gubernamental Elaborado por PwC a partir de las conclusiones del Grupo de Pensamiento Funsalud

34 Bibliografía González Block MA. (Coordinator). Diagnóstico de los retos al Sistema Nacional de Salud Universal. Cd. de México, Funsalud, Consejo Promotor de Competitividad y Salud 2015 González Block MA y G Martínez González, Hacia la cobertura universal de la protección financiera de la salud en México. Tendencias y oportunidades para la colaboración públicoprivada. Cd. de México, AMIS-Funsalud, 2015 Funsalud, Más y Mejor Salud. Planteamiento estratégico para la participación de la sociedad y el gobierno hacia la cobertura universal del Sistema Nacional de Salud. Cd. de México, agosto de 2015 González Block MA. Colaboracio n Pu blico-privada para la Integracio n de Redes de Servicios de Salud en Me xico. Retos, Oportunidades y Estrategias. Cd. de México, Organización Panamericana de la Salud, en prensa. 34