Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012

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1 Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD DE LA VALORACIÓN Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA Tutora: Dña. Mª José López Montesinos Alumno: DOLORES BETETA FERNÁNDEZ NIF: S Junio de 2012

2 INFORME DE LA TUTORA

3 RESUMEN ABSTRACT Objetivo: Disminuir la prevalencia de Úlceras por Presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Material y Método: Se establecieron 5 criterios de calidad, relacionados con la valoración y prevención de UPP. Se realizó una evaluación del cumplimiento de estos criterios antes y después de las intervenciones de mejora, valoración del riesgo, cuidados adecuados y uso de superficies de alivio de presión. Resultados: En una primera evaluación, el número total de incumplimientos fue de 231 (77%). Tras implantar las medidas correctoras el número de incumplimientos pasó a ser 49 (16,3%). El mayor porcentaje de incumplimientos correspondió al criterio C1 y C2, relativos al uso de escalas de valoración del riesgo de UPP. En todos los criterios se observó una mejora estadísticamente significativa. Conclusiones: La implementación de escalas de valoración de riesgo de UPP en la práctica diaria, junto con la aplicación de cuidados adecuados a protocolos de prevención de UPP (cambios posturales y protección de prominencias óseas) y el uso de colchones de alta especificación en los pacientes de riesgo ha supuesto una mejora en la prevención de úlceras en la UCI del HUVA, repercutiendo directamente en la disminución de la prevalencia de UPP por debajo del 25% (estándar marcado por el grupo regional de calidad de cuidados enfermeros (GREEMCE)). Objective: To reduce prevalence of pressure ulcers in the Intensive Care Unit of Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Material and Methods: In order to assess and prevent PU, five criteria of quality were established. An assessment was carried out to evaluate the fulfillment of these criteria before and after improvement interventions, risk assessment, appropriate care and use of pressure relief surfaces. Results: In the first assessment, there were a total number of 231 (77%) noncompliances. After implementing the proposed corrective measures, the number of non-compliances decreased to 49 (16.3%). The highest percentage of non-compliances corresponded to criteria C1 and C2 when using the risk assessment scales for PU. All criteria showed a statistically significant improvement. Conclusions: The implementation of risk assessment scales for pressure ulcers in daily practice, together with the application of care actions included in PU prevention protocols (postural changes and protection of bony prominences) and the use of high specificity mattresses in patients at risk has led to improved prevention of ulcers in the ICU of HUVA, having a direct impact in reducing pressure ulcer prevalence below 25% (the standard set by the Regional Group for Nursing Care Quality(GREEMCE)). Palabras clave: Úlceras por presión Prevención Cuidados Calidad asistencial Unidad de Cuidados Intensivos Keywords: Pressure Ulcers Prevention Care Quality Care Intensive Care Unit

4 INDICE 1-INTRODUCCIÓN 1 2-MÉTODOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ÁMBITO Y FUNCIÓN INTERVENCIÓN Identificación de oportunidad de mejora Análisis del problema Herramientas de medición. (Selección de criterios de calidad) Métodos de análisis. Diseño del estudio Diagrama de afinidades (Re) Evaluación del nivel de calidad Técnicas estadísticas. Software 13 3-RESULTADOS RESULTADOS 1ª EVALUACIÓN RESULTADOS 2ª EVALUACIÓN (REEVALUACIÓN) DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 28 ANEXOS 1: CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD ANTES DEL PILOTAJE 28 ANEXO 2: FORMATO PARA LA RECOGIDA DE DATOS 29 ANEXO 3: ENCUESTA DE CAUSAS HIPOTÉTICAS 30 ANEXO 4: DIAGRAMA DE GANTT 32

5 1-INTRODUCCIÓN Según Almendáriz una Úlcera por Presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él 1. Dos procesos se conjugan en el desarrollo de estas lesiones: la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de las arteriolas y de microcirculación, debido principalmente a la aplicación de las fuerzas tangenciales (cizalla) y fricción. Por tanto, en la formación de las UPP se identifican 3 tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla; además de la disminución de la tolerancia de los tejidos a estas fuerzas propiciadas por factores extrínsecos, intrínsecos o la combinación de ambos 2. Las UPP constituyen un problema de salud frecuente en pacientes de alto riesgo. Su incidencia se sitúa en un rango de 0,4% hasta 38% en procesos agudos, 2,2 % a 23,9% en crónicos terminales y 0% a 17% en domicilio 3. Los pacientes ingresados en la UCI tienen un riesgo especialmente aumentado de desarrollar UPP, con una incidencia variable, que puede llegar hasta el 56% 4 según el tipo de paciente que ingresa en la UCI, pero los pacientes con ciertos factores de riesgo (ventilación mecánica, uso de sedantes, anestésicos y relajantes, fármacos vasoactivos, etc.) generalmente, tienen una incidencia más alta 5. Una UPP conlleva un pronóstico negativo, mayor mortalidad en quienes la presentan 6, pérdida de la función, independencia, incremento en el riesgo de sepsis 7, y esto no sólo está relacionado con las úlcera per se, sino porque generalmente los pacientes que tienen UPP están más enfermos. El trabajo de enfermería se incrementa en un 50% cuando el paciente tiene úlceras 8, también se incrementa el tiempo de estancia hospitalaria y el coste relacionado con la atención 9. Dicho coste es difícil de asumir sin cuestionar qué ha pasado, teniendo en cuenta que un 95% son evitables con los cuidados adecuados 10. Se ha estimado que el coste anual del tratamiento de las UPP en España es de 435 millones de euros; debiéndose destacar que estas cifras provienen de un estudio con un posible sesgo a la baja 11. A nivel de coste personal se sabe que las UPP tienen una mortalidad directa atribuible de más de 600 pacientes anuales 12. La prevención resulta menos costosa (sobre todo para el paciente) y más eficaz que el tratamiento 13. Una adecuada prevención pasa por identificar adecuadamente a los pacientes de mayor riesgo 14 para aplicar todas las medidas preventivas necesarias con los recursos disponibles. Entre las intervenciones preventivas más eficaces se encuentran 3 : Utilización de superficies de apoyo adecuadas (cubre-colchones especiales de espuma), cambios posturales, una nutrición optima e hidratación de la piel (sobre todo la zona sacra). 1

6 El aumento de la importancia en prevención ha propiciado que en los últimos años se produzcan continuos y variados cambios dentro de la organización sanitaria, con el objeto de mejorar la calidad asistencial para pacientes con UPP. Así la estrategia número 8 del Plan Nacional de calidad para el SNS (marzo 2006), propone: mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS y dentro del objetivo 8.3 se plantea implantar a través de convenios con las Comunidades Autónomas proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en 8 áreas específicas. Una de ellas es la de prevenir las UPP en pacientes en riesgo 15. Actualmente se está produciendo una implantación progresiva de indicadores epidemiológicos debido principalmente a la dimensión del problema, a las aportaciones de asociaciones científicas interesadas en el tema y a la nueva gestión de cargos de responsabilidad sanitaria que están creando, especialmente desde el desarrollo de los planes de calidad, las bases para la recogida de datos epidemiológicos en nuestro entorno 16. En todas las comunidades autónomas los profesionales de enfermería de las distintas instituciones sanitarias han venido realizando actividades relacionadas con las UPP, que van desde la elaboración, aplicación y evaluación de los procedimientos correspondientes a prevención y tratamiento, hasta la monitorización de pacientes afectados 17. En Comunidad Autónoma de Murcia entre a raíz de la elaboración y aprobación del Plan de Salud de la Región de Murcia, surge el Programa EMCA 18, iniciativa institucional cuyo fin último es el de potenciar la implantación de las actividades relacionadas con la gestión de la calidad en el Sistema de Salud. Este programa adopta el enfoque del Programa Ibérico, inspirado en Palmer y que define la calidad de la atención como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. Dicho Programa incluye el Proyecto de Cuidados de Enfermería 19, elaborado por el grupo GREEMCE (Grupo Regional de Evaluación y Mejora de la Calidad de Cuidados de Enfermería) en 2005 enmarcado en la línea de cuidados de calidad, humanos y basados en la mejor evidencia científica disponible, con el objetivo de normalizar, evaluar, mejorar y monitorizar la calidad de los cuidados de enfermería. Este Grupo está formado por personal de enfermería de todas las Gerencias de Área de la red asistencial del Servicio Murciano de Salud, asesorados y coordinados por la Subdirección General de Calidad Asistencial. A partir de esta iniciativa el Servicio Murciano de Salud incluye en sus Contratos de Gestión anuales objetivos de calidad de cuidados, para garantizar que la prestación de los cuidados se realice de forma adecuada. Entre las actuaciones del grupo GREEMCE se encuentra el área de Prevención de úlceras por presión y entre sus líneas de trabajo el plan de monitorización cuatrimestral 20 de indicadores de calidad de cuidados de enfermería, desde

7 Durante 2010, dentro del plan de monitorización cuatrimestral del Grupo GREEMCE se detecta en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) un aumento considerable de la prevalencia de UPP en UCI, los resultados obtenidos en el indicador: (nº pacientes ingresados en UCI con UPP / nº enfermos en UCI ingresados evaluados en el momento del estudio) x en las mediciones de marzo y junio fueron del 28% y 40% respectivamente, no llegando al estándar regional marcado que es de un 25%. Tras las mediciones oficiales de junio, el Área de Calidad de enfermería del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca sigue un plan de monitorización interno mensual en UCI para controlar el número de pacientes que presentan UPP. Durante los meses de julio, agosto y septiembre, no se consiguió disminuir la prevalencia de UPP en UCI por debajo del 25%. A tenor de estos resultados, se consideró que surgía una oportunidad de mejora y se decidió aprovechar dicha oportunidad para realizar intervenciones correctoras que abordaran el problema (aumento de la prevalencia de UPP en la UCI del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca), todas ellas enmarcadas en un ciclo de evaluación y mejora de la calidad 21. Para iniciar dicho ciclo se contó con el apoyo de la dirección de enfermería, mandos intermedios y personal de enfermería de la UCI que consideran necesario establecer medidas correctoras que disminuyan la prevalencia de UPP en la UCI. Tanto la Unidad de Calidad de Enfermería, la Dirección de Enfermería y el personal de enfermería de la UCI coincidieron en que el objetivo del ciclo de evaluación y mejora de la calidad debía ser: Disminuir la prevalencia de UPP en UCI por debajo del 25% 3

8 2-MÉTODOS 2.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Para la estrategia de búsqueda se consultaron las siguientes fuentes de información, a través de la biblioteca virtual de MurciaSalud: Bases de datos: - MEDLINE, utilizando descriptores específicos de ciencias de la salud; - CUIDEN plus, - CINAHL, - SCIELO, - Fisterra, Síntesis de la Evidencia : - Biblioteca Cochrane - Joanna Brigg Institute for Evidence-Based Nursing & Midwifery, -Fundación Index. Evidencia científica, Sumarios de Evidencia: - Guía Salud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, - Enfermería al día: - Preevid. Además se realizó una búsqueda de literatura gris en Google Academic y Scirus. Las PALABRAS CLAVES utilizadas fueron: Úlceras por presión. Prevención. Cuidados. Calidad asistencial. Unidad de Cuidados Intensivos. 4

9 2.2 ÁMBITO y FUNCIÓN La Unidad de Cuidados Intensivos del HUVA se encuentra ubicada en la 1ª planta del Hospital General. Está distribuida en cuatro Boxes: Box 1 para pacientes polivalentes, Box 2 para cirugía cardiaca y transplantes, Box 3 para pacientes neurocríticos y Box 4 para pacientes coronarios. También cuenta con una sala de hemodinámica. Los profesionales de enfermería que trabajan en ella se distribuyen en 4 turnos de 16 enfermeros y 16 auxiliares de enfermería cada uno y un turno de noches con 18 enfermeros y 18 auxiliares. Además de 1 supervisor y 5 jefes de turno. Esto supone un total de 90 enfermeros y 82 auxiliares de enfermería. La relación de profesionales de enfermería por cama suele ser: 1 enfermero y un auxiliar de enfermería para 2 camas en los Boxes 1, 2 y 3 y 3 camas en el Box 4. Se trabaja con Historia Clínica electrónica con el soporte electrónico ICIP. La UCI del HUVA proporciona cuidado médico y de enfermería permanente y oportuno a pacientes críticos inestables. Se caracteriza por contar con residencia médica permanente, así como tecnología de alta complejidad, solamente disponibles en estas unidades. 2.3 INTERVENCIÓN La metodología seguida para este estudio ha sido la establecida por Saturno 21 para los ciclos de mejora. Para la realización de dicho ciclo de mejora resultaba imposible la participación de todo el personal que trabaja en la UCI, por lo que se creó un grupo de mejora formado por: el supervisor de la UCI, los jefes de turno de la UCI y 2 enfermeras de la Unidad de Calidad de Enfermería IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDAD DE MEJORA En octubre de 2010 desde el Área de Calidad del HUVA se identificó un problema de calidad en la UCI pues la prevalencia de UPP en este servicio alcanzaba el 40%. En las evaluaciones oficiales de marzo y junio de 2010, marcadas por el Grupo Regional de Calidad, se obtuvo una prevalencia de UPP del 28 y 40 % respectivamente, no llegando al estándar regional marcado que es de un 25% Tras analizar el problema Alta prevalencia de UPP en UCI se comprobó que surgía una oportunidad de mejora pues, dicho problema cumplía las siguientes premisas: Afectaba a muchos pacientes. Suponía un riesgo grave para la salud. Su solución era factible. 5

10 Existía dependencia interna de la posible solución. La posible solución tenía repercusiones positivas en los pacientes y el servicio de salud ANÁLISIS DEL PROBLEMA Para dimensionar el problema se analizaron las monitorizaciones sobre prevalencia de UPP realizadas en UCI desde enero del 2009, observando un importante aumento entre marzo de 2009 y octubre de En marzo de 2009 la prevalencia era del 17% alcanzando un porcentaje superior al 40 en junio de Para identificar, clasificar y priorizar las causas se realizó un diagrama de causa-efecto (Ishikawa) y una encuesta de causas hipotéticas. El Diagrama de causa-efecto (Ishikawa) se utilizó por ser una herramienta sencilla y sin embargo muy eficiente para determinar las causas del problema de calidad o detectar subáreas problemáticas. Como se puede ver en la Figura 1 las causas principales se agruparon en cuatro grandes categorías: personal, material, pacientes y método. Desde un punto de vista operativo se clasificaron las causas en dos grandes apartados: 1- Causas inmodificables sobre las que no se podía intervenir: cargas de trabajo, aumento del personal sustituto, no sustitución de las bajas y libranzas, colchones antiescaras insuficientes y de mala calidad, no autonomía del personal de enfermería para iniciar prevención y cuidados de UPP, cantidad insuficiente de aceites hiperoxigenados. 2- Causas modificables que a su vez se subdividieron en aquellas que no estaban apoyadas por evidencia científica y las que si. Entre las causas apoyadas por evidencia científica destacaban: no utilización de escalas de valoración de riesgo de UPP, no aplicación de protocolos de prevención y actuación ante las UPP, tipo de patología (transplante, cirugía extracorpórea, politraumatismo), ausencia de registros de cuidados de enfermería de UPP, desnutrición de los pacientes, tratamiento con drogas vasoactivas. 6

11 FIGURA 1: Diagrama de causa-efecto aplicado en el análisis del Aumento de la prevalencia de UPP en UCI como oportunidad de mejora. La encuesta de causas se utilizó por su diseño participativo y la confeccionó el grupo de mejora (ANEXO 3) Posteriormente se distribuyó dicha encuesta entre el personal de enfermería de la UCI, seleccionando una muestra aleatoria (n=20). El listado de posibles causas del aumento de UPP en UCI, en el orden que aparece en la encuesta, se expone en el Figura 2. y los resultados se presentan en la Tabla 4. FIGURA 2: Listado de posibles causas del aumento de UPP en UCI LISTADO DE POSIBLES CAUSAS DE AUMENTO DE UPP (En el orden que aparece en la encuesta) 1. Aumento de las cargas de trabajo. 2. Aumento del personal sustituto (con poca experiencia). 3. No sustitución del 100% de las bajas y libranzas. 4. Falta de motivación del personal de enfermería 5. No utilización de escalas de valoración de riesgo de UPP. 6. No utilización de protocolos de prevención y actuación. 7. Ausencia de registro de estado de la piel, riesgo de UPP, plan de cuidados, etc. 8. Falta de autonomía del personal de enfermería para iniciar prevención y cuidados de UPP. 9. Mala calidad de los colchones de uso frecuente. 10. Colchones antiescaras insuficientes. 11. Aceites hiperoxigenados insuficientes. 12. Situación basal del paciente: politraumatismo, transplantes, cirugía extracorpórea. 7

12 2.3.3 HERRAMIENTAS DE MEDICIÓN (SELECCIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD). En la selección de criterios de calidad no pudo participar todo el personal que trabaja en la UCI, por lo que se delegó al grupo de mejora. Tras la revisión y actualización de la bibliografía existente, se elaboraron distintos borradores que se consensuaron en el grupo para ver si eran factibles y realizables en la UCI. Primeramente se seleccionaron 7 criterios (ANEXO 1). Antes de generalizar los criterios y mediciones, se realizó un pilotaje para asegurar la fiabilidad de los mismos. El pilotaje fue realizado por dos evaluadores, de forma independiente, ajenos a la unidad. Se seleccionó una muestra de 30 pacientes. En todos los criterios se obtuvo una concordancia observada general del 100%, por lo que no se calculó el índice de Kappa al tener una prevalencia de 0. El pilotaje permitió: Detectar que el criterio 3 era muy amplio, incluyendo varias actividades a tener en cuenta, por lo que se decidió desglosarlo en 2 criterios. El criterio 4 se redactó de nuevo y pasó a ser el criterio 5. El criterio 5 se eliminó porque tras el pilotaje se decidió que el ciclo de mejora se iba a centrar sólo en la prevención de UPP. El criterio 6 se eliminó porque era muy parecido al nuevo criterio 4. El criterio 7 también se eliminó por estar incluido en el criterio 1. Los criterios que se utilizaron finalmente para evaluar la calidad se reflejan en la Tabla 1. 8

13 TABLA 1: Criterios para evaluar la calidad. CRITERIOS EXCEPCIONES ACLARACIONES Criterio 1: A todos los pacientes ingresados en la UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso" Ninguna La valoración se realizará aplicando la escala de Norton modificada Criterio 2:" Durante el ingreso en la UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día" Ninguna La valoración se realizará aplicando la escala de Norton modificada Criterio 3:" A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: registro de cambios posturales de 2 a 4 horas" Pacientes que por su situación clínica o por prescripción médica no se les pueda aplicar. El protocolo a seguir será "Prevención de úlceras por presión" disponible en Arrinet Criterio 4:" A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas" Ninguna El protocolo a seguir será "Prevención de úlceras por presión" disponible en Arrinet Criterio 5:"Los pacientes con riesgo de UPP deben usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación" Ninguna El riesgo se calculará aplicando la escala de Norton modificada. El colchón será de viscoelástica 9

14 2.3.4 MÉTODOS DE ANÁLISIS. DISEÑO DEL ESTUDIO DIMENSIÓN ESTUDIADA Para todos los criterios la dimensión estudiada fue la calidad científicotécnica y competencia profesional: aplicación de escalas de valoración y actividades de prevención de úlceras por presión en pacientes ingresados en la UCI del HUVA. TIPO DE DATOS Los datos eran de proceso para todos los criterios. UNIDADES DE ESTUDIO Receptores del servicio: Pacientes ingresados en la UCI del HUVA para todos los criterios. Proveedores: Personal de enfermería de la UCI del HUVA para todos los criterios. Proceso Evaluado: Período comprendido desde el ingreso hasta el alta de la UCI. Marco temporal para la extracción de casos a evaluar: 1ª EVALUACIÓN: Del 10 al 14 de enero de ª EVALUACIÓN: Del 28 de marzo al 1 de abril de FUENTES DE DATOS Para la identificación de los casos o unidades de estudio: Planilla diaria del Servicio de Admisión del HUVA, facilitada por el supervisor de UCI y la lista de actualización de pacientes realizada por el jefe de turno de la UCI. Para la obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios: - Revisión de los registros de enfermería en la Historia Clínica de los pacientes ingresados en UCI. - Observación directa. La evaluación se realizó en el turno de mañana del día posterior al ingreso, de lunes a viernes. 10

15 IDENTIFICACIÓN Y MUESTREO DE LOS CASOS Marco muestral: 1ª Evaluación: Pacientes ingresados en la UCI del 10 al 14 de enero de ª Evaluación: Pacientes ingresados en la UCI del 28 de marzo al 1 de abril de Nº de casos a evaluar (tamaño de la muestra): Todos los pacientes ingresados en UCI recogidos en el marco muestral. n=60 Método de muestreo: No se realizó, se incluyeron todos los pacientes ingresados en UCI recogidos en el marco muestral. Mecanismo de sustitución de casos: No se realizó mecanismo de sustitución de casos. TIPOS DE EVALUACIÓN En relación a la iniciativa para evaluar: Externa. En relación a la acción temporal con la acción evaluada: Retrospectiva. En relación a las personas responsables de extraer los datos: Externo (Personal ajeno) FORMATO PARA LA RECOGIDAD DE DATOS (ANEXO 2) DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE INTERVENCIONES Para diseñar las intervenciones de mejora, se utilizó como método estructurado y participativo, el Diagrama de afinidades por su sencillez y versatilidad de aplicación. Los grupos afines que se formaron fueron: personal, material, pacientes y método. Dentro de cada grupo las actividades propuestas son las que se exponen a continuación: 11

16 DIAGRAMA DE AFINIDADES PERSONAL Intentar que los sustitutos que se envíen a la UCI tengan experiencia en este servicio o hayan trabajado alguna vez allí. Utilizar y conocer las escalas de valoración de riesgo de UPP instauradas en la UCI. Aplicar el protocolo de prevención de UPP. Formar a los enfermeros de la UCI sobre las escalas de valoración de riesgo de UPP y cómo registrarlas en el programa informático que manejan a diario. Indicarles donde encontrar escalas, protocolos e información necesaria para tal fin. MATERIAL Conseguir que los colchones de la UCI sean de un grosor mayor al resto y eliminar poco a poco los de grosor normal. Aumentar en el pedido del almacén la cantidad pactada para la UCI de: aceites hiperoxigenados, taloneras y material de prevención de úlceras. PACIENTES Aplicar a todo paciente de la UCI el protocolo de prevención de UPP presente o no úlceras. Registrar los cuidados que se apliquen en cada turno para prevenir o curar úlceras (cambios posturales, aplicación de aceites hiperoxigenados, protecciones, protocolo de cura, etc.) para que en todos los pacientes exista continuidad de cuidados durante su estancia en la UCI independientemente del enfermero que lo atienda. MÉTODO Establecer un protocolo de registro de UPP, tanto al ingreso como diario, a cumplir por todos los enfermeros de la UCI, especificando como y donde registrarlo en el programa informático. Difusión de dicho protocolo entre todos los enfermeros de la UCI mediante una sesión formativa. Tener acceso fácil y rápido a protocolos, escalas y consulta de dudas. Potenciar el trabajo enfermero en colaboración con los médicos sobre los indicadores o requisitos de valoración, para que tengan más autonomía a la hora de decidir cuándo se aplican cambios posturales, se levanta al paciente o la pauta de curas de las úlceras. 12

17 Como método de apoyo para implementar las acciones de mejoras se utilizó el Diagrama de Gantt, que permitió ir visualizando la secuencia temporal de las acciones que se llevaban a cabo (ANEXO 4) (RE) EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CALIDAD A finales de marzo se realizó la reevaluación, el análisis y la comparación de resultados. Se mantuvo una reunión inicial con el grupo de mejora para informar de los resultados obtenidos y éstos, a su vez, informaron al personal de enfermería a su cargo. Posteriormente se colgó en Arrinet (intranet del HUVA) el ciclo de mejora completo, como material de consulta TÉCNICAS ESTADÍSTICAS. SOFTWARE. Como test para comprobar la significación estadística entre las 2 evaluaciones se calculó el valor de z, valor estadístico estándar de la distribución normal. Para el análisis de los datos y la representación gráfica se utilizaron los programas informáticos IQUAL y Excel

18 % CUMPLIMIENTOS 3- RESULTADOS 3.1 RESULTADOS 1ª EVALUACIÓN La población objeto de estudio estaba formada por los pacientes ingresados en la UCI del 10 al 14 de enero. Se evaluaron 60 casos. Al analizar los datos de la primera evaluación, se observó respecto al cumplimiento de los criterios, que C5 (usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación) presentaba un cumplimiento del 83,3%; C3 (registro de cambios posturales de 2 a 4 horas) 20%; C4 (Protección de prominencias óseas), del 11,7%; para C1 (valoración de riesgo de UPP a todos los pacientes ingresados) y C2 (valoración del riesgo de UPP al menos una vez al día durante el ingreso) el cumplimiento era nulo. En la Tabla 2 se muestran estos resultados y en la Figura 3 se muestra la representación gráfica del cumplimiento de criterios ordenados de mayor a menor cumplimiento. TABLA 2: Cumplimiento de los criterios en una muestra de 60 casos. Antes de la intervención CRITERIOS Nº CUMPLIMIENTOS % CUMPLIMIENTOS IC (95%) C1 0 0% +0 C2 0 0% +0 C3 7 20% +10,1% C ,7% +8,1% C ,3% +9,4% FIGURA 3: Porcentaje de cumplimiento de criterios de mayor a menor (Datos Tabla 2) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 83,3% 20,0% 11,7% 0% 0% C5 C3 C4 C2 C1 CRITERIOS C1: A todos los pacientes ingresados en UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso". C2: Durante el ingreso en UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día. C3: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: registro de cambios posturales de 2 a 4 horas. C4: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas." C5: Los pacientes con riesgo de UPP deben usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación. 14

19 En la Tabla 3 se muestran los datos del incumplimiento de los criterios antes de la intervención. TABLA 3: Frecuencia de incumplimiento de los criterios en una muestra de 60 casos. Ordenados de mayor a menor. 1ª evaluación (antes de la intervención) F.A F.R F.R.AC. CRITERIOS INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS C % 26% C % 51,9% C ,9% 74,9% C ,8% 95,7% C5 10 4,3% TOTAL % 100% F.A INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS F.R INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS F.R.AC. INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS La Figura 4 muestra el diagrama de Pareto donde está representada la frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios evaluados, ordenados de mayor a menor incumplimiento y completados con una curva de frecuencia porcentual acumulada. Los criterios que presentaban mayor número de incumplimiento fueron: C2 (Durante el ingreso en la UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día), C1 (A todos los pacientes Ingresados en la UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso) y C4 (A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas). Estos criterios se marcaron como prioritarios para seleccionar las intervenciones de mejora. 15

20 FIGURA 4: Diagrama de Pareto (Datos Tabla 3) En la Tabla 4 se muestran los resultados de la encuesta de causas completada por el personal de enfermería de la UCI. Cada pregunta de la encuesta fue considerada como un criterio, valorando como posible causa hipotética si mencionaba totalmente de acuerdo o de acuerdo. Las causas consideradas como más probables del aumento de la prevalencia de UPP fueron: situación basal del paciente, colchones antiescaras insuficientes y aumento de cargas de trabajo. Las causas consideradas menos probables fueron: falta de autonomía, ausencia de registros y no utilización de escalas de valoración de riesgos de UPP. 16

21 TABLA 4: Resultados de la encuesta de causas Posibles causas de aumento UPP Nº menciones como totalmente de acuerdo o de acuerdo % % ACUMULADO ,6 10, ,6 21, ,6 31, ,1 42, ,1 52, ,1 62, ,0 70, ,9 77, ,4 83, ,9 89, ,9 95, ,8 TOTAL También se confeccionó un diagrama de Pareto para visualizar las causas hipotéticas que el personal de enfermería de la UCI consideraba como posibles causas del aumento de la prevalencia de UPP en su servicio. (Figura 5) FIGURA 5: Presentación de las posibles causas de aumento de UPP. Diagrama de Pareto. 17

22 Las intervenciones diseñadas se aplicaron durante el mes de marzo de A partir del 28 de marzo y hasta el 1 de abril, se realizó la segunda evaluación de los criterios de calidad tras las intervenciones. Se evaluó un total de 60 casos. 3.2 RESULTADOS DE LA 2ª EVALUACION (REEVALUACIÓN) Todos los criterios mejoraron respecto al grado de cumplimiento (Tabla 5), de forma estadísticamente significativa en todos los casos (Tabla 7). La Figura 6 muestra la representación gráfica del cumplimiento de criterios tras la intervención. TABLA 5: Cumplimiento de los criterios en una muestra de 60 casos después de la intervención. CRITERIOS Nº CUMPLIMIENTOS % CUMPLIMIENTOS IC (95%) C % +11,6 C ,3% +11,2 C ,3% +8,1% C % +9% C % +0% C1: A todos los pacientes ingresados en la UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso". C2: Durante el ingreso en la UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día. C3: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: registro de cambios posturales de 2 a 4 horas. C4: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas." C5: Los pacientes con riesgo de UPP deben usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación. FIGURA 6: Porcentaje de cumplimiento de criterios, después de la intervención (Datos Tabla 5) C1: A todos los pacientes ingresados en UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso". C2: Durante el ingreso en UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día. C3: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: registro de cambios posturales de 2 a 4 horas. C4: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas." C5: Los pacientes con riesgo de UPP deben usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación. 18

23 La Tabla 6 refleja la frecuencia de incumplimientos de criterios tras la intervención. Si comparamos esta tabla con la tabla 3, que refleja los incumplimientos de criterios antes de la intervención, podemos observar que se pasa de una frecuencia absoluta de 231 a 49 incumplimientos. TABLA 6: Frecuencia de incumplimiento de criterios evaluados, después de la intervención. F.A F.R F.R.AC. CRITERIOS INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS INCUMPLIMIENTOS C ,7% 36,7% C ,3% 69% C4 7 14,5% 83,5% C3 8 16,5% 100% C5 0 0% TOTAL % F.A INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA ABSOLUTA DE INCUMPLIMIENTOS F.R INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA RELATIVA DE INCUMPLIMIENTOS F.R.AC. INCUMPLIMIENTOS: FRECUENCIA RELATIVA ACUMULADA DE INCUMPLIMIENTOS En la Tabla 7 se presentan las diferencias en estimaciones puntuales del nivel de cumplimiento. En ella se evidencia la mejora significativa que se produce en todos los criterios de calidad tras la intervención. TABLA 7: Estimación de la mejora conseguida y significación estadística CRITERIOS 1ª Evaluación 2ª Evaluación Mejora absoluta Mejora relativa % Significación estadística p1 (IC95%) p2 (IC95%) p2-p1 p2-p1/ 1-p1 p C1 0% 70% (+11,6) 70 70% P<0.001 C2 0% 73,3%(+11,2) 73,3 73,3% P<0.001 C3 20% (+10,1) 83.3%(+8,1) 68,3 85,42% P<0.001 C4 11,7%(+8,1) 85% (+9,0) 73,3 83,2% P<0.001 C5 83,3%(+9,4) 96,6% (+0) 16,7 100% P<0.001 p1= cumplimiento en la primera evaluación. p2= cumplimiento en la segunda evaluación. En la Figura 7 se muestra un gráfico comparativo entre la 1ª y 2ª evaluación. En él se ve, la diferencia de porcentaje de cumplimiento entre las dos mediciones. 19

24 CUMPLIMIENTOS % FIGURA 7: Gráfico de barras comparativo 1ª evaluación y 2ª evaluación. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% C1 C2 C3 C4 C5 CRITERIOS 1ª EVALUACION 2ª EVALUACIÓN C1: A todos los pacientes ingresados en UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso". C2: Durante el ingreso en UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día. C3: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: registro de cambios posturales de 2 a 4. C4: A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas." C5: Los pacientes con riesgo de UPP deben usar como mínimo un colchón de espuma de alta especificación. La Figura 8, Pareto antes-después, nos permite evidenciar la magnitud de la mejora global conseguida. Se delimita, en azul claro, el área de mejora en la 2ª evaluación. El gráfico después (2ª evaluación) muestra los criterios que quedan por mejorar: C1 (A todos los pacientes ingresados en UCI se les realizará valoración de riesgo de UPP en las primeras 24h. del ingreso), C2 (Durante el ingreso en UCI se le realizará valoración de riesgo de UPP al menos una vez al día) y C4 (A los pacientes con riesgo de UPP se les realizarán cuidados adecuados a protocolo: protección de prominencias óseas). Estos tres criterios engloban al 83,5% de los incumplimientos ( los pocos vitales ). 20

25 FIGURA 8: Comparación gráfica de dos evaluaciones: gráfico de Pareto antes-después 21

26 4-DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las UPP constituyen un problema de salud frecuente en pacientes de alto riesgo. Su incidencia se sitúa en un rango de 0,4% hasta el 38% en procesos agudos, de 2,2 % a 23,9% en crónicos terminales y de 0% a 17% en domicilio 3. Los pacientes ingresados en la UCI tienen especialmente un riesgo aumentado de desarrollar UPP, con una incidencia variable que puede llegar hasta el 56% 4, según el tipo de paciente que ingresa en la UCI, pero los pacientes con ciertos factores de riesgo (ventilación mecánica, uso de sedantes, anestésicos y relajantes, fármacos vasoactivos, etc.) generalmente, tienen una incidencia más alta 5. El trabajo de enfermería se incrementa en un 50% cuando el paciente tiene úlceras 8, también se incrementa el tiempo de estancia hospitalaria y el coste relacionado con la atención 9 Puesto que la prevención resulta menos costosa y más eficaz que el tratamiento 13, nuestras acciones deben ir encaminadas a identificar adecuadamente a los pacientes de mayor riesgo, para aplicar todas las medidas preventivas necesarias, basadas en la evidencia y con los recursos disponibles. De los criterios elegidos para evaluar la calidad, destacamos el C1 y el C2 relacionados con el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP, de gran importancia para aplicar los cuidados adecuados según el riesgo que presente. Mientras que antes de la intervención el cumplimiento de estos criterios era nulo, tras la implementación de las acciones diseñadas se pasó a un cumplimiento del 70% en C1 y un 73,3% en C2, con una gran significación (p<0,001). Aunque el porcentaje de mejora de los criterios C3 y C4, centrados en cuidados adecuados a protocolo, también aumentó significativamente (p<0,001), C3 pasó de un 20% de cumplimiento a un 83,3% y C4 de un 11,7% a un 85%. El problema residía en que el personal de enfermería no registraba los cuidados realizados a los pacientes de riesgo de UPP, cambios posturales y protección de talones, pero si los hacía. Sin embargo, los dos primeros criterios no se cumplían por la falta de ejecución. Al realizar el análisis de problemas mediante la encuesta de causas hipotéticas al personal de enfermería de la UCI, descubrimos que, a pesar de la evidencia, dicho personal no consideraba importante realizar escalas de valoración de riesgo de UPP. De ahí que algunas de nuestras acciones fueran encaminadas a dar a conocer las escalas de medición instauradas en la UCI, fomentar su uso y registrarlas en el programa informático que manejan a diario. Aunque para el C5, uso de colchón de espuma de alta especificación para pacientes de riesgo de UPP, se tenía poco margen de mejora puesto que se partía de un cumplimiento del 83,3 %, se consiguió una mejora absoluta de 16,7 y una mejora relativa del 100%. La intervención de mejora para este criterio se centro en convencer a la Dirección de enfermería de la importancia de abastecer a la UCI del HUVA de colchones de alta especificación suficientes para todos los pacientes de riesgo, pues 22

27 el incumplimiento de este criterio en la primera evaluación se debía a estocaje insuficiente de colchones. Desde que se finalizó el ciclo de mejora se ha seguido monitorizando el indicador: (nº pacientes ingresados en UCI con UPP / nº enfermos en UCI ingresados evaluados en el momento del estudio) x , dentro del plan de monitorización cuatrimestral del grupo GREEMCE. Durante 2011 los resultados obtenidos en marzo fueron de un 11,8%, disminuyendo a un 5% en las mediciones de junio y octubre. Con las intervenciones realizadas perseguimos que todos los profesionales de la UCI tomaran conciencia de la importancia del uso de escalas de valoración de riesgo de UPP, de aplicación no sólo al ingreso, sino de forma continuada a medida que cambia la situación del paciente, además de aumentar los registros, tanto de dichas escalas, como de los cuidados adecuados a protocolo y a su vez aprovechamos para difundir el protocolo de prevención de UPP del HUVA, disponible en Arrinet y en todas las unidades del hospital. La escala de valoración de riesgo de UPP que se implantó en la UCI fue la de Norton modificada, por ser la que se utiliza en toda la institución. Sin embargo, la literatura es muy contradictoria sobre que escala es más eficiente en general y en los servicios de UCI en particular. Una revisión sistemática, publicada en , consideraba que la mejor escala era la de Braden que mostró una sensibilidad del 57,1 % y una especificidad del 67,5%, siendo un buen predictor del riesgo de úlcera. Sin embargo lo más llamativo de esta revisión es que concluía diciendo que no hay evidencia de que el empleo de escalas validadas para la evaluación del riesgo disminuya la incidencia de UPP. En una Guía de Enfermería, publicada en , se aconsejaba realizar más estudios sobre el uso de herramientas de evaluación de riesgos para la identificación de pacientes vulnerables de sufrir UPP porque la evidencia real de que la evaluación de riesgos reduce la frecuencia de las UPP es limitada. Para el C3, registro de cambios posturales de 2 a 4 horas, se utilizó este intervalo de horas porque no se encontró evidencia suficiente sobre qué patrón seguir. En una revisión sistemática, publicada en , sobre la efectividad de las intervenciones para la prevención de UPP, no había ningún ECA bien diseñado que evaluara los cambios posturales. Un estudio con problemas metodológicos en el diseño, halló diferencias significativas entre los cambios posturales cada cuatro horas combinados con el uso de colchones especiales de espuma, y los cambios cada dos horas en colchones estándar del hospital. En una Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de úlceras por presión, editada en , los cuidados recomendados para el manejo de la presión mediante cambios de posición tenían un grado de recomendación moderado o bajo. Para el C4, protección de prominencias óseas, en las guías de práctica clínica 23

28 consultadas 16,23 el grado de recomendación era alto. Estas aconsejaban utilizar apósitos de espuma de poliuretano en prominencias ósea para prevenir la aparición de UPP, debiendo realizarse una protección especial de los talones. Además concluían diciendo que los apósitos de poliuretano han demostrado mayor eficacia y ser más costo-efectivos que el uso de vendajes almohadillados. El C5, uso de colchón de espuma de alta especificación en pacientes con riesgo, una revisión sistemática publicada en , encontró 14 ECA que comparaban superficies dinámicas y estáticas de apoyo. De todos ellos, el ECA mejor diseñado metodológicamente no encontró diferencias estadísticamente significativas entre las superficies dinámicas y estáticas. En nuestro ciclo de mejora tanto en la 1ª evaluación como en la 2ª se consideraba cumplido el criterio tanto si se utilizaban superficies dinámicas como estáticas. A la vista de los resultados obtenidos en la bibliografía, los datos nos sitúan frente a la incertidumbre sobre la efectividad de las intervenciones más comunes para la prevención de las úlceras por presión. Aunque se sabe que la prevención de UPP no necesita del uso de técnicas muy complejas o aparataje muy sofisticado, sería necesario realizar proyectos de investigación bien diseñados que confirmen la efectividad de algunas intervenciones, como por ejemplo los cambios posturales, que constituyen una práctica habitual. Consideramos que los resultados logrados han sido buenos, aunque debemos señalar que partíamos de una amplia oportunidad de mejora. Resulta destacable el cambio producido entre el personal de enfermería de la UCI del HUVA, pues reconocen la importancia de unificar criterios, apoyándose en la evidencia disponible y evitar la variabilidad en los cuidados enfermeros. También reconocen el valor de registrar la actividad realizada. Como limitaciones del estudio, creemos que pasó poco tiempo entre la 1ª y la 2ª evaluación pues las intervenciones realizadas se aplicaron durante poco tiempo. Los resultados obtenidos puede que tiendan al alza por el seguimiento tan continuo de la actividad que se realizó durante el ciclo. Sin embargo, un año y medio después los resultados obtenidos en las monitorizaciones internas y las evaluaciones cuatrimestrales del grupo GREEMCE siguen dando unos resultados de prevalencia de UPP por debajo del 25%. Otro problema que surgió tras realizar el análisis de causas del problema es que muchas de las causas eran inmodificables por la limitación de recursos, tanto humanos como materiales. Por tanto es imprescindible adecuarlos de forma racional, para asegurar el control y prevención de UPP. Cabe destacar que aunque la prevención se ha relacionado tradicionalmente con los cuidados enfermeros, publicaciones como las guías de práctica clínica del NICE 24 y una revisión sistemática 16 describen diferentes niveles asistenciales, profesionales y de otra índole implicados en la prevención de UPP. Así, los médicos, tanto de atención primaria como de hospitales, toman decisiones de tratamiento para pacientes con riesgo de desarrollar UPP. Los cambios posturales a 24

29 pacientes encamados tanto en hospitales como en domicilios constituyen una práctica común de cuidados enfermeros. Además, los gestores toman decisiones sobre priorización de recursos presupuestarios que pueden determinar el tipo de colchón estándar para un hospital. Los pacientes y sus cuidadores también pueden implicarse en los cuidados colaborando en aspectos como la higiene o los cambios posturales. Esto se corresponde con los resultados obtenidos en el análisis de causa-efecto y en la encuesta de causas hipotéticas donde el personal de enfermería de la UCI consideraba que tenía poca autonomía a la hora de decidir los cuidados que debían aplicar a los pacientes con riesgo de UPP. Entre las lecciones aprendidas, cabe señalar, la importancia de identificar oportunidades de mejora en el ámbito en el que trabajamos. Hay veces que con el hecho de sacar a la luz el problema se empiezan a buscar soluciones que a pequeña escala son muy efectivas. Como conclusión podríamos decir que la implementación de escalas de valoración de riesgo de UPP en la práctica diaria, junto con la aplicación de cuidados adecuados a protocolos de prevención de UPP (cambios posturales y protección de prominencias óseas) y el uso de colchones de alta especificidad en los pacientes de riesgo, ha supuesto una mejora en la prevención de úlceras en la UCI del HUVA, repercutiendo directamente en la disminución de la prevalencia de UPP por debajo del 25% (estándar marcado por el grupo regional de calidad de cuidados enfermeros (GREEMCE), mejorando así la calidad de los cuidados y aumentando la seguridad del paciente en un servicio donde todos los pacientes presentan este riesgo. 25

30 5-BIBLIOGRAFÍA 1. Almendáriz Alonso Mª J. Úlceras por presión. En Heridas crónicas y agudas? EDIMSA Madrid Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Martínez Cuervo F, Orbe 3. Reddy M, Gill S, Rochon A Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Rewiew JAMA 2006; 296: De Laat EH, Schoonhoven L, Pickkers P, Verbeek AL, Van Achterberg T. Epidemiology, risk and prevention of pressure ulcers in critically ill patients: a literature review. J Wound Care. 2006; 15: (4) 5. De Laat EH, Schoonhoven L, Pickkers P, Verbeek AL, Van Achterberg T. Epidemiology, risk and prevention of pressure ulcers in critically ill patients: a literature review. J Wound Care. 2006; 15: (4) 6. Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F. Pressure ulcers more lethal than we taught? Adv Skin Wound Care. 2005; 18: Stotts NA, Hunt TK. Pressure ulcers. Managing bacterial colonization and infection. Clin Geriatr Med. 1997; 13: Lapsley HM, Vogels R. Cost and prevention of pressure ulcers in an acute teaching hospital. Int J Qual Health Care. 1996;8:61 9. Jiricka MK, Ryan P, Carvhalo MA, Buchvik J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care. 1995; 4: Verdú, José; Nolasco, A; García, C. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. Período Gerokomos (4): Hibbs P. Pressure area care for the city & Hackney Health Authority. St Bartholomews Hospital, London Posnett, J Posnett, J; Soldevilla JJ, Torra JE. Epidemiología y costo de las úlceras por presión en España. Estudio GNEAUPP Libro de Abstrac del VI Simposio Nacional de Úlceras por Presión. GNEAUPP. Zaragoza Cubbin B, Jackson C. Trial of a pressure area risk calculator in an intensive care unit. Intensive Care Nurs 1991; 7: J.M. González Ruiz, A.A. González Carrero, M.T. Heredero Blázquez, R. De Vera Vera,B. González Ortiz, M. Pulido, C. Santamaría, A. Serrano y L.D. Gómez-Pardo. Factores de riesgo de las úlceras por presión en pacientes críticos ENFERMERÍA CLÍNICA, VOL. 11, NÚM Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Agencia de Calidad del SNS Disponible en: Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de úlceras por presión. Entidad elaboradora: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Editada Disponible en: 26

31 17. Luque Oliveros, M. El papel del profesional de enfermería ante el paciente con úlceras por presión. Revista digital de enfermería, Pag Enferurg II (6):22-25.Diponible en: Programa EMCA, Consultado Proyecto de Cuidados de Enfermería. Consultado Guía de apoyo metodológico para la evaluación de los indicadores de calidad de cuidados de enfermería. Grupo GREEMCE. Actualizada en febrero de Saturno PJ. Estrategias de implantación de los programas internos. El ciclo de mejora. En: Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 2: Diseño e implantación de programas de gestión de la calidad en los Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de Murcia, IBSN: Deposito Legal: MU Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP, López Medina IM, Alvarez Nieto. C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review.j Adv Nurs Abr; 54(1): Schub T, Grose S, Pravikoff D. Prevención de Úlceras de presión:: CINAHL Nursing Guide, February 12, Pressure ulcers: The management of pressure ulcers in primary and secondary care. NICE, septiembre Disponible en : 27