Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y depresión. La confluencia de tres epidemias de malos compañeros

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1 FIBRILACIÓN AURICULAR, INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DEPRESIÓN REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Avances Cardiol 2009;29(3): Fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y depresión. La confluencia de tres epidemias de malos compañeros Atrial fibrillation, heart failure and depression: the confluence of three epidemics of bad friends Drs. Iván Mendoza 1, Juan Marques 1, Iván Mendoza-Britto 2, Federico Moleiro 1 1 Cardiólogo, Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas-Venezuela 2 Cleveland Clinic, Florida, Estados Unidos. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que amerita tratamiento, afecta al 1 % de la población, aumentando su prevalencia con la edad (1-3). La presencia de FA aumenta la mortalidad incluyendo la muerte súbita (1,2). La insuficiencia cardíaca (IC) constituye uno de los principales problemas de salud pública, siendo la primera causa de hospitalización en general (1,2), con una prevalencia en franco aumento (1,4). Esto parcialmente explicado por el envejecimiento de la población y las mejores opciones de tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (1,4). La IC es responsable de 15 millones de consultas al año y 6,5 millones de días de hospitalización por año en Estados Unidos de Norteamérica (1,4). CORRESPONDENCIA Dr. Juan Marques, Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, UCV, Caracas Venezuela. juanmarques21@yahoo.com Tel: Recibido en: agosto 18, 2009 Aceptado en: septiembre 01, 2009 DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR A LA INSU- FICIENCIA CARDÍACA La FA favorece el desarrollo de disfunción ventricular sistólica y diastólica (1,5,6). El 25 % a 50 % de los pacientes con FA desarrollan cardiomiopatía por taquicardia (1). De hecho la FA es la causa más frecuente de cardiomiopatía por taquicardia (1). Los mecanismos fisiopatológicos responsables de esta relación son (1,7) : 1. La frecuencia cardíaca rápida 2. La disminución del gasto cardíaco 3. La frecuencia cardíaca irregular 4. La pérdida de contribución de la sístole auricular 5. La depleción miocárdica de oxigeno 6. Normalidades de la regulación miocárdica de calcio 7. La isquemia miocárdica 8. La regurgitación mitral y tricuspídea El desarrollo de IC en pacientes con FA aumenta la mortalidad y empeora los síntomas, incrementa el riesgo embólico y deteriora la calidad de vida (1,6). 296 Vol. 29, Nº 3, septiembre 2009

2 MENDOZA I, ET AL DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA A LA FIBRILACIÓN AURICULAR CAUSA O EFECTO? Se estima que la IC aumenta el riesgo de FA 4,5 a 5,9 veces (1,5). El 25 % a 50% de los pacientes con IC desarrollan FA (1). El aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo en la IC favorece el aumento de la tensión y tamaño de la auricular izquierda, esto activa un grupo de canales iónicos que responden al estiramiento, induciendo la reaparición de FA (1). También favorece le remodelado electrofisiológico, la fibrosis y el remodelado anatómico (1). En la Tabla 1 se muestran los factores de riesgo comunes que comparten la FA y la IC (1). La aparición de FA en pacientes con IC aumenta la mortalidad, el riesgo embólico, empeora los síntomas y empeora la calidad de vida (1,7). Tabla 1 Fibrilacion auricular e insuficiencia cardíaca. Factores de riesgo comunes Edad Hipertensión arterial Frecuencia cardíaca elevada Obesidad Enfermedad arterial coronaria Cardiomiopatía Enfermedad valvular cardíaca Fibrosis Inflamación Frecuencia cardíaca irregular Activación neurohormonal UNA TRIPLETA PELIGROSA, FIBRILACIÓN AURICULAR, INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DEPRESIÓN Se estima que la incidencia de depresión en Estados Unidos de Norteamérica es de más del 12 % en hombres y de 20 % en mujeres (8). La depresión es un factor de mal pronóstico en pacientes con enfermedad arterial coronaria, IC, arritmias ventriculares y FA (9-12). Alrededor de un 32 % de los pacientes con FA e IC desarrollan depresión (9). La presencia de síntomas de depresión en sujetos que padecían la combinación de FA e IC se asoció con un con un aumento de la mortalidad cardiovascular de un 57 %, mortalidad en general de un 38 % y muerte arrítmica de 69 % (9). La muerte arrítmica fue la responsable de la mitad de las muertes en este grupo de pacientes deprimidos (9). También la depresión se asocia con un aumento de las descargas apropiadas en pacientes con defibrilador automático implantable (11). En el estudio AF-CHF la depresión y el estado marital tenían un valor pronóstico aditivo para mortalidad cardiovascular y muerte por arritmias, con el riesgo mayor en aquellos que estaban deprimidos y no casados (9). Por otra parte en dicho estudio, la depresión sola no explicaba el riesgo asociado a no ser casado, y a la vez, el estado marital no explicaba el riesgo de depresión (9). Se han señalado varios mecanismos fisiopatológicos para explicar esta asociación entre depresión y mortalidad cardiovascular, que se muestran en la Tabla 2 (9-12). El despistaje y tratamiento de la depresión en el grupo de pacientes con FA e IC constituye un reto para la comunidad médica y los pacientes que no se puede eludir (9-11). Debería incluirse en las guías e tratamiento sobre FA de las sociedades científicas (9,10,12). Tabla 2 Mecanismos que explican la interacción entre la depresión y las enfermedades cardiovasculares 1. Alteración de la función plaquetaria 2. Alteraciones de la función endotelial 3. Inflamación 4. Alteración del sistema nervioso autónomo 5. Aumento de la frecuencia cardíaca en reposo 6. Aumento de la dispersión del QT FIBRILACIÓN AURICULAR E INSUFICIENCIA CARDÍACA. BASES DEL TRATAMIENTO En la Tabla 3 (1,3,7) se resumen las consideraciones terapéuticas de la FA en pacientes con IC. CONTROL DEL RITMO VERSUS CONTROL DE LA FRECUENCIA En teoría, los pacientes con FA e IC deberían beneficiarse más de la restauración del ritmo sinusal que su contraparte con FA sin IC, por la mejoría de hemodinámica y clínica (1), además de ser el ritmo Avances Cardiol 297

3 FIBRILACIÓN AURICULAR, INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DEPRESIÓN Tabla 3 Bases del tratamiento de la FA en la IC 1. Control de la frecuencia cardíaca 2. Prevención del embolismo 3. Cardioversión 4. Control del ritmo, evitar recurrencia 5. Tratamiento de la enfermedad subyacente 6. Tratar precipitantes reversible 7. Diagnóstico y tratamiento de factores psicosociales sinusal el que Dios creó. Sin embargo, varios estudios recientes en pacientes con FA e IC no han mostrado diferencias en cuanto a mortalidad (1,5,6) aunque la estrategia de control de ritmo (que implica cardioversión y prevención de recurrencia) mejora la función ventricular y la calidad de vida (5,6). Entre los mecanismos posibles para explicar este resultado se han señalado: 1. La contribución de la función auricular restaurada 2. Regularización del ciclo cardíaco 3. La mejoría de la frecuencia cardíaca y respuesta cronotrópica dronedarona ha demostrado gran utilidad en la prevención de recurrencia de FA, pero no debe utilizarse en la fase descompensada de la IC o en pacientes con IC de grado otra droga útil es muy avanzado (13,14). Recientemente fue aprobada por la FDA el vernakalant un antiarrítmico de desarrollo reciente con efecto predominantemente selectivo sobre las aurículas (14). CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA El control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA debe ser tanto en reposo como en ejercicio (1,3). Se considera un control adecuado de la frecuencia cardíaca cuando (1,3) : 1. La frecuencia cardíaca en reposo se encuentra entre 60 y 80 latidos por minuto. 2. Frecuencia entre 90 y 115 con un ejercicio moderado. 3. Frecuencia cardíaca promedio en el Holter de 24 horas menor de 100 latidos por minuto. 4. Frecuencia cardíaca máxima de 110 por minuto en una prueba de caminata de seis minutos. Actualmente se considera a la amiodarona como la droga de elección para control del ritmo en pacientes con FA e IC, por ser más efectiva en suprimir la FA y su seguridad en pacientes con IC (1,3). En estudios recientes su eficacia en mantener el ritmo sinusal en pacientes con IC se reporta entre el 66 % y el 80 % al año (1,3,5,6), sin embargo, otras publicaciones (1,5,6) muestran un efecto adverso a largo plazo. En el estudio AF-CHF (5) el resultado neutral sobre mortalidad se ha explicado cómo debido a neutralización del beneficio del mantenimiento en ritmo sinusal por los efectos adversos de la amiodarona. Otra droga antiarritmica recomendada en las guías de tratamiento de la FA en el contexto de la IC es la dofetilide, que tiene un potencial pro rítmico leve (3). Recientemente se han desarrollado nuevas drogas antiarrítmicos eficaces en pacientes con FA, tal es el caso de la dronedarona, derivada de la amiodarona, pero sin yodo, lo que implica menos efectos secundarios extracardíacos (13). La Las drogas de elección para el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA e IC son los betabloqueantes del tipo del carvedilol, bisoprolol y metroprolol (1,3). Estos medicamentos pueden reducir la frecuencia cardíaca y mejorar la sobrevida en la IC (1,3). La digoxina también se utiliza en este contexto combinada con el betabloqueante o solo cuando por alguna razón no pueden utilizarse estas drogas (1,3). La digoxina enlentece la frecuencia ventricular por aumento del tono vagal y el efecto del mismo sobre el nodo AV. Por esta razón es menos efectiva cuando aumenta el tono simpático como en el ejercicio y el empeoramiento de la IC (1). Tiene un efecto sinérgico con los betabloqueantes, mejora los síntomas y reduce las hospitalizaciones (1,3). Los bloqueantes de calcio por su efecto inotrópico negativo no están indicados en pacientes con IC y disfunción sistólica (1,3). La FA y la IC comparten varios mecanismos fisiopatológicos comunes y se benefician de 298 Vol. 29, Nº 3, septiembre 2009

4 MENDOZA I, ET AL estrategias terapéuticas similares (1,7). Existen varias drogas no antiarrítmicas que disminuyen la incidencia y recurrencia de la FA en la población general y en pacientes con IC en particular (ver Tabla 4) (1,14). Tabla 4 Drogas no antiarrítmicas que reducen la incidencia y recurrencia de la fibrilación auricular 1. Estatinas 2. Betabloqueantes 3. IECA 4. Bloqueantes de receptor de angiotensina II 5. Bloqueantes de aldosterona 6. Omega 3 EMPLEO DE RESINCRONIZADOR BIVENTRICULAR Y DEFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE La terapia de resincronización cardíaca en pacientes con FA e IC ha demostrado ser tan efectiva como en pacientes con ritmo sinusal e indicación de resincronización (1,16). Idealmente debe acompañarse de ablación del nodo AV para evitar la inhibición del resincronizador (1,5,16). En pacientes con IC y baja fracción de eyección existe la indicación de utilizar el defibrilador automático implantable en la prevención primaria y secundaria de muerte súbita (17). La ablación exitosa de la FA en pacientes con IC puede revertir el remodelado ventricular y mejorar la función ventricular (1). Así, es posible que en algunos pacientes ya no esté indicada la implantación de un defibrilador automático por el criterio de fracción de eyección deprimida (1). TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El tratamiento de pacientes con FA e IC puede eventualmente requerir recursos terapéuticos no farmacológicos incluyendo (1,15-19). 1. Ablación del nodo AV, con implantación de marcapasos. 2. Ablación de la FA. 3. Uso de resincronizadores con o sin defibrilador automático implantable. 4. Oclusión percutánea de la orejuela izquierda con dispositivos para prevenir el tromboembolismo. ABLACIÓN DEL NODO AV CON IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS En pacientes con FA sintomática y respuesta ventricular rápida refractaria a tratamiento farmacológico, la ablación del nodo AV con implantación de marcapaso definitivo uni o bi ventricular constituye una opción terapéutica que puede mejorar la función cardíaca, los síntomas y la calidad de vida (1). En estudios recientes se reporta un beneficio menor a largo plazo, probablemente por la desincronización ventricular (1,15). Otros estudios demuestran un beneficio mayor de la ablación de la FA sobre la ablación del nodo AV y terapia de marcapaso (1,15). ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR La ablación con catéter de la FA en pacientes con IC ha demostrado ser altamente efectiva en casos bien seleccionados (15). Esto ha permitido mantener el ritmo sinusal entre un 71 % y un 88 % de los casos, mejorar la función cardíaca, los síntomas y la calidad de vida (15). Se considera que la ablación no está indicada ante la presencia de trombos intracardíacos en pacientes con causas reversibles de FA, cirugía de Maze previa, contraindicación para el empleo de anticoagulantes, antecedente de intervención coronaria percutánea o Infarto del miocardio en los 3 meses previos (15). TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA E IC La terapia antitrombótica para prevenir el tromboembolismo está indicada en todo paciente con FA e IC, independientemente de si se selecciona la estrategia de control de ritmo o control de la frecuencia cardíaca (1,18). El empleo de warfarina está indicado en todo paciente con un puntaje de la escala de CHADS2 igual o mayor de 2, teniendo como meta un INR de 2,0 a 3,0 (3). En esta escala se asigna un punto a la IC, pero en las guías del ACCP se considera a los pacientes con Fa e IC de alto riesgo con indicación formal para el empleo de Avances Cardiol 299

5 FIBRILACIÓN AURICULAR, INSUFICIENCIA CARDÍACA Y DEPRESIÓN warfarina (3,18). Recientemente se han explorado con éxito alternativas a la warfarina, que incluyen a los inhibidores del Factor Xa rivaroxaban, edoxaban y el apixiban, así como inhibidores director de la trombina como dabigatran (18). Otra opción que ha resultado exitosa en las investigaciones iniciales es la oclusión percutánea de la orejuela izquierda con dispositivos tipo Watchman o Platto (19). CONCLUSIONES La FA, la IC y al depresión, constituyen unos de los más importantes problemas de salud pública que afectan nuestra sociedad. Ellos con frecuencia confluyen, coexisten y empeoran el pronóstico que tiene cada uno por separado. La IC promueve la aparición de FA y la FA agrava o puede causar IC. El tratamiento de esta co-morbilidad constituye un difícil reto. Generalmente se intenta la reversión y el control del ritmo cardíaco. Todo paciente con FA e IC debe recibir terapia antitrombótica. Estudios recientes recomiendan el despistaje y tratamiento de la depresión en pacientes con FA e IC. REFERENCIAS 1. Anter E, Jessup M, Callans D. Atrial fibrillation and heart failure. Treatment considerations for a dual epidemic. Circulation. 2009;119: Wang T, Larson M, Levy D. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure, and their joint influence on mortality. The Framingham Heart Study Circulation. 2003;107: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114: O Connell J, Bristow M. Economic impact of heart failure in the United States. Time for a different approach J Heart Lung Transplant. 1994;13(Suppl): Roy D, Talajic M, Nathel S, Wyse G, Dorian P, Lee K, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358: Shelton R, Clark A, Goode K, Rigby A, Houghton T, Kaye G, et al. A randomized controlled study of rate versus rhythm control in patients with chronic atrial fibrillation and heart failure (CAFE-II Study) Heart. 2009;95: Nieuwlaat R, Eurlings L, Cleland J, Cobbe S, Vardos P, Capucci A, et al. Atrial Fibrillation and heart failure in cardiology practice: Reciprocal impact and combined management from the perspective of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2009;53: Belmaker RH, Agam G. Major depressive disorder. N Engl J Med. 2008;358: Frasure-Smith N, Lespérance F, Habra M, Talajic M, Khairy P, Dorian P, et al. Atrial fibrillation and congestive heart failure investigators. Elevated depression symptoms predict long-term cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation. 2009;120: Whang W, Davidson K. Is it time to treat depression in patients with cardiovascular disease? Circulation. 2009;120: Whang W, Albert C, Sears S Jr, Lampert R, Conti J, Wang P, et al. Mittleman Depression as a predictor for appropriate shocks among patients with implantable cardioverter-defibrillators. Results from the Triggers of Ventricular Arrhythmias (TOVA) study. J Am Coll Cardiol. Año;45: Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lespérance F, et al. American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention; American Heart Association Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research; American Psychiatric Association Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: A science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008;118: Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, et al. ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation N Engl J Med. 2009;360: Morrow JP, Reiffel JA. Drug therapy for atrial fibrillation: What will its role be in the era of increasing use of catheter ablation? Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32: Khan MN, Jaïs P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO, et al. PABA-CHF Investigators. Pulmonary- 300 Vol. 29, Nº 3, septiembre 2009

6 MENDOZA I, ET AL vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008;359: Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier AR, Beukema WP, et al. Comparison of usefulness of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation and heart failure versus patients with sinus rhythm and heart failure Am J Cardiol. 2007;99: Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e Gopinathannair R, Sullivan RM, Olshansky B. Update on medical management of atrial fibrillation in the modern era. Heart Rhythm. 2009;6(Suppl): Holmes D, Reddy V, Turi Z, Doschi S, Mullin C. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: A randomized non-inferiority trial. Lancet. 2009;374: Avances Cardiol 301