CIRUGIA CARDIOVASCULAR - TRABAJOS LIBRES. Bogotá, DC., Colombia.

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1 RCC Vol. 9 Nº CIRUGIA CARDIOVASCULAR - TRABAJOS LIBRES Revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea Hay disminución de morbilidad y mortalidad? Premio Trabajo de Concurso "Guillermo Lara Hernández", XIX Congreso Colombiano de Cardiología OSCAR A. VELASQUEZ U., MD.; HERNANDO SANTOS C., MD.; HERNANDO ORJUELA L., MD.; VICTOR M. CAICEDO A., MD.; NESTOR SANDOVAL R., MD.; FEDERICO NUÑEZ, MD.; JUAN R. CORREA, MD.; MAURICIO JIMENEZ, MD.; CLAUDIA JARAMILLO, MD.; MAURICIO ABELLO, MD. Bogotá, DC., Colombia. Antecedentes: la morbimortalidad en revascularización miocárdica, puede variar al no utilizarse circulación extracorpórea, por lo que es necesario evaluar estas diferencias. Métodos: se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes sometidos a revascularización miocárdica en forma electiva, con y sin circulación extracorpórea entre enero de 1998 y mayo de 2001; con fracción de eyección mayor o igual al 20%. Se determinó la frecuencia de complicaciones postoperatorias como disfunción renal, sangrado, coagulopatía, fibrilación auricular, isquemia perioperatoria y muerte, así como la estancia hospitalaria en ambos grupos. Resultados: ingresaron 100 pacientes de revascularización miocárdica que cumplían criterios de inclusión, 50 sin circulación extracorpórea y 50 con ésta. Los grupos fueron comparables en factores de riesgo y pronóstico, excepto la fracción de eyección que fue menor en el primer grupo (p:0.02). Una edad promedio de 62.3 años, de los cuales 80 eran hombres. Al 100% de ellos se anastomosó la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior. En el grupo sin circulación extracorpórea, la lesión de tres vasos fue menor(p:0.008), así como el número de anastomosis (2.4 versus 3.2). No se observaron diferencias en el porcentaje de complicaciones postoperatorias como: disfunción renal (0.47), sangrado (763cc sin bomba, versus 1006cc), coagulopatía (p:1), isquemia perioperatoria (p:0.62), fibrilación auricular (p:0.48) y muerte (p:1), ni en la estancia hospitalaria (unidad de cuidados intensivos p:0.4- hospitalización p:0.7), entre ambos grupos. Conclusión: la ausencia de circulación extracorpórea en la revascularización miocárdica, no disminuyó las complicaciones postoperatorias. Es seguro realizar dicho procedimiento sin bomba. Fundación Clínica Shaio, Bogotá, DC.,Colombia. Background: morbidity and mortality after myocardial revascularization may vary depending upon the use of extracorporeal circulation. For this reason, it is necessary to evaluate these differences. Methods: a retrospective analysis was carried out among a non-randomized cohort of 100 patients who were subjected to elective surgery, and of whom half were operated upon on bypass (50 patients) and half off bypass (50 patients) between January, 1998 and May, The ejection fraction ranged between 20% and 70%. Postoperative complications such as renal dysfunction, bleeding, coagulopathy, atrial fibrillation, perioperative ischemia, hospital stay and death were compared in both groups. The average age was 62.3 years and 80 of the 100 patients included in the study were men. Results: No differences were observed regarding risk factors, except that the ejection fraction was lower in the onbypass group (p= 0.02). The left internal mammary artery was anastomosed to the anterior descending artery in all patients. The incidence of triple vessel disease was lower in the offbypass group ( p= 0.008), as well as that for the number of distal anastomosis ( 2.4 vs. 3.2). No significant differences between the two groups were observed in the following post-operative complications: renal dysfunction (p:0.47), bleeding (763cc off-bypass, vs cc on-bypass), coagulopathy (p:1), perioperative ischemia (p:0.62), atrial fibrillation (p:0.48) and death (p:1), nor with regard to hospital stay (intensive care unit p: 0.4), (total stay p. 0.7). Conclusion: There was no difference between these two groups in terms of the postoperative complications analyzed. The avoidance of the use of cardiopulmonary bypass is as safe as its elective use in myocardial revascularization. Randomized studies are needed to order to draw the relevant conclusions. Correspondencia: Hernando Santos, MD., Clínica Shaio, Diagonal 110 No , Tel.: , Bogotá, DC, Colombia. Oscar A. Velásquez Uribe, MD, Clínica Las Vegas, Calle 2 sur No Fase I (415) Tel.: , Medellín, Colombia. (Rev. Col. Cardiol. 2002; 9: )

2 366 RCC Vol. 9 Nº 5 Introducción Con el advenimiento tecnológico la cirugía de revascularización miocárdica ha dado un giro importante, permitiendo realizar dicho procedimiento en un campo más amplio de pacientes no sólo con patologías cardíacas de alto riesgo y demás patologías asociadas, sino con la consecuente disminución en la morbimortalidad global debida a la circulación extracorpórea utilizada en la cirugía convencional. La localización epicárdica de las arterias coronarias ha permitido la realización de los puentes coronarios no sólo sin circulación extracorpórea (OPCABG) a través de esternotomía media, sino por medio de otros abordajes menos invasivos (MIDCABG), con ventajas y desventajas pero con adecuada evolución, evitando la morbilidad asociada a la circulación extracorpórea. A raíz de los aspectos mencionados previamente, surgen estudios que evalúan la permeabilidad de las anastomosis a corto y largo plazo, los tiempos quirúrgicos y los costos, entre otros, que con el advenimiento de nuevos manejos, curva de aprendizaje e instrumental han solucionado y así especificado más las reales indicaciones y contraindicaciones de estos procedimientos. Antecedentes y justificación Desde los inicios de la revascularización miocárdica se han publicado informes sobre la realización de puentes coronarios sin circulación extracorpórea. El Dr. Kolesov en 1964 en Leningrado, utilizó con éxito esta técnica para anastomosar la arteria mamaria interna a la arteria coronaria descendente anterior a través de una toracotomía izquierda (1). Uno de los más grandes avances de la cirugía de revascularización miocárdica desde el punto de vista técnico es la realización de ésta a corazón batiente sin la utilización de la máquina de circulación extracorpórea, con la consecuente disminución en la morbimortalidad en pacientes de alto riesgo. Mucho se ha discutido acerca de los beneficios de la no utilización de circulación extracorpórea, no sólo para el corazón como tal, sino para prevenir las reacciones sistémicas relacionadas con el uso de este dispositivo, además de las posibles diferencias en costos entre las dos técnicas. Sin embargo, estudios como el del Dr. Maximo (2), muestran que aunque se evite la coagulopatía al excluir la circulación extracorpórea, podría incurrirse en el riesgo de trombosis y embolismos al activarse un efecto procoagulante del procedimiento sin bomba, no mediado por plaquetas, por lo que se requiere un control postoperatorio más estrecho. Diversas publicaciones han demostrado que la permeabilidad temprana de las anastomosis es similar cuando se realiza a corazón batiente como cuando se efectúa en circulación extracorpórea, principalmente cuando se dispone de estabilizadores como en la técnica actual (3, 16). El objetivo del presente estudio es evaluar los posibles riesgos y beneficios relacionados con ambos procedimientos en un grupo de pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica electiva entre enero de 1998 y mayo de Objetivos General Establecer las diferencias clínicas y pronósticas entre los pacientes llevados de forma electiva a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella. Específicos a. Comparar la proporción de mortalidad entre los pacientes llevados a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella. b. Determinar la probabilidad de presentar insuficiencia renal aguda postoperatoria en cada grupo. c. Comparar la diferencia de sangrado postoperatorio en ambos grupos. d. Determinar la probabilidad de presentar coagulopatía en cada grupo. e. Identificar el riesgo de presentar fibrilación auricular en el postoperatorio de ambos grupos. f. Establecer el riesgo de presentar infarto perioperatorio en cada grupo. g. Comparar el promedio de estancia hospitalaria en la unidad de cuidado intensivo y el promedio de estancia hospitalaria total en los dos grupos.

3 RCC Vol. 9 Nº Diseño metodológico Tipo de estudio Se realizó un estudio de cohorte de tipo histórica en pacientes sometidos a revascularización miocárdica con circulación extracorpórea o sin ella entre enero de 1998 y mayo de Población Pacientes llevados a revascularización miocárdica, con circulación extracorpórea o sin ella, de manera electiva entre enero de 1998 y mayo de Criterios de inclusión y exclusión Inclusión 1. Pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica susceptible de ser revascularizada de forma quirúrgica. 2. Edad entre 35 y 85 años. 3. Fracción de eyección mayor o igual al 20%. Exclusión 1. Fracción de eyección menor del 20%. 2. Otras alteraciones cardiacas asociadas a la enfermedad ateroesclerótica que requieran reparo quirúrgico, tales como cambio valvular. 3. Hallazgo intraoperatorio de calcificación severa de las arterias coronarias. Materiales y métodos Se identificaron los registros de cirugías de revascularización miocárdica llevadas a cabo desde enero de Se revisaron las historias clínicas seleccionando aquellos pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión y de exclusión anotados. Se identificaron los datos de las variables como apariencia de las arterias coronarias y tipos de puentes realizados a partir de la descripción quirúrgica, y de los registros de anestesia e historia clínica, el resto de las variables. Se evaluaron los resultados de los exámenes paraclínicos realizados durante la hospitalización para documentar complicaciones como falla renal, coagulopatía, infarto perioperatorio e infección postoperatoria, entre otros. Posteriormente se realizó un seguimiento telefónico en el 90% de los pacientes identificando la sobrevida y la clase funcional del paciente. Técnicas y procedimientos a. Análisis de historias clínicas de pacientes a quienes se realiza esternotomía media y posteriormente se anastomosan puentes ya sea de arteria mamaria o vena safena interna a determinadas arterias coronarias, según el resultado del cateterismo, con el corazón batiendo. b. Posterior análisis y comparación de un segundo grupo de historias de pacientes a quienes se realiza el mismo procedimiento descrito pero utilizando cardioplegia sanguínea fría anterógrada, utilizando circulación extracorpórea, con intercambiador de temperatura y oxigenador de membrana. c. La revascularización sin bomba se realizó con la ayuda de estabilización ya fuera con mecanismo de succión o compresión, además de un segmento longitudinal de tela fijado al pericardio posterior con una seda 0 y un torniquete. Resultados Se revisaron los registros clínicos de pacientes sometidos a revascularización miocárdica entre enero de 1998 y mayo de 2001, obteniéndose pacientes, de los cuales 50 (4.1%) fueron intervenidos sin circulación extracorpórea (1% en 1998 y posterior a éste 6.1% en promedio). De éstos se seleccionaron 100 pacientes (50 llevados a cirugía con circulación extracorpórea y 50 sin ésta) que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión establecidos, 80% hombres, con edad promedio de años (mínimo 40 años, máximo 82 años, desviación estándar 9.96 años). Las características basales de los dos grupos se describen en la Tabla 1. En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo, los pacientes presentaban antecedentes de dislipidemia (78%), hipertensión (70%) y tabaquismo (68%); la presencia de diabetes mellitus fue similar en los dos grupos (26%- 28%); Ninguno de los pacientes fue intervenido en forma urgente a pesar de que se presentó angina inestable en el momento de la cirugía en 47%. No se encontraron diferencias significativas en el promedio de edad, antecedente de infarto de miocardio antiguo o reciente, angina, dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal y valvulopatía mitral en los

4 368 RCC Vol. 9 Nº 5 Tabla 1 CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A REVASCULARIZACION MIOCARDICA ELECTIVA Variable Pacientes Con bomba Sin bomba Valor de P n=100 n = 50 n = 50 Edad (promedio) años años Sexo masculino n (%) (72%) 44 (88%) femenino n (%) (28%) 6 (12%) Infarto reciente del miocardio (34%) 17 (34%) 1.0 Infarto antiguo del miocardio (32%) 20 (40%) Dislipidemia (74%) 41 (82%) Angina estable 20 8 (16%) 12 (24%) Angina inestable (48%) 23 (46%) Hipertensión arterial (68%) 36 (72%) Diabetes mellitus (26%) 14 (28%) Enfermedad cerebrovascular 11 2 (4%) 9 (18%) Insuficiencia renal 7 2 (4%) 5 (10%) Tabaquismo (60%) 38 (56%) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 9 4 (8%) 5 (10%) Valvulopatía mitral 14 7 (14%) 7 (14%) 1.0 dos grupos. Hubo un mayor porcentaje de hombres (88% vs. 72%) y de antecedentes de enfermedad cerebrovascular (18% vs. 4%) en el grupo sin circulación extracorpórea. Como se aprecia en la Figura 1, la fracción de eyección promedio fue menor en el grupo sin circulación extracorpórea (46.1% vs %). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (diferencia de promedios IC 95% , , p = Al analizar los resultados de los estudios angiográficos se encontró una mayor proporción de pacientes con lesión de tres vasos en el grupo de circulación extracorpórea (88% vs. 66% p: 0.008). No se encontraron diferencias significativas en la calidad de los vasos, siendo adecuada en el 64% de los pacientes con bomba y en el 72% de los pacientes sin bomba (p: 0.39). El compromiso de cada una de las arterias epicárdicas se muestra en la Tabla 2. Se aprecia lesión de la descendente anterior en el 100% de los pacientes, seguido en frecuencia por la arteria coronaria derecha (80%) y la circunfleja (76%). Esta distribución fue similar para ambos grupos. Si comparamos los grupos se observa diferencia estadística significativa en cuanto al número de anastomosis realizadas en cada grupo, siendo un promedio de 2.44 sin circulación extracorpórea y de 3.26 con ésta (p:0.000) (I. confianza 95%:-1.14, -0.49). Al 100% de los pacientes se les anastomosó la arteria mamaria interna izquierda a la arteria coronaria descendente anterior (en ningún paciente se utilizó arteria mamaria interna derecha, ni injerto libre de arteria mamaria), y en la mitad de ellos se utilizó puente venoso a la arteria coronaria descendente posterior (el 100% de los pacientes presentaba dominancia derecha angiográficamente) (Tabla 3). Figura 1. Diferencia de promedios de fracción de eyección en pacientes sometidos a revascularización miocárdica según categorías de circulación extracorpórea. FE:Fracción de eyección. Es significativa a su vez la diferencia en cuanto a anastomosis secuencial entre ambos grupos, siendo 84%

5 RCC Vol. 9 Nº en el grupo con bomba y 46% en el grupo sin ésta (p:0.000). Es importante describir el tiempo quirúrgico, tiempo de anestesia y estancia tanto en la unidad de cuidados intensivos como hospitalaria, para analizar una posible influencia del tipo de procedimiento en ambos grupos en éstos. No observamos ninguna diferencia en cuanto a tiempo quirúrgico y anestésico en ambos grupos, así como en la estancia hospitalaria. La comparación de las variables relacionadas con tiempo se observan en la Tabla 4 (ninguna de ellas siguió una distribución normal, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney). La frecuencia de conversión presentada en el estudio de los pacientes que tuvieron que ser sometidos a circulación extracorpórea en el intraoperatorio, fue de 6% (dos pacientes con fibrilación y una ruptura de aurícula izquierda). Las complicaciones evidenciadas en el presente estudio muestran los siguientes resultados: Analizando el sangrado se debe tener presente, además de los tiempos empleados, la utilización de antifibrinolíticos. En el grupo con bomba se utilizaron más en forma significativa (50% vs. 20%) (p:0.002); sin embargo al utilizarlos no se evidenció diferencia en cuanto al sangrado (Tabla 5). Tabla 2 DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL COMPROMISO DE LAS ARTERIAS EPICARDICAS SEGUN GRUPOS DE CIRCULACION EXTRACORPOREA Vaso Total de pacientes Sin bomba n (%) Con bomba n (%) Valor de P Tronco 6 2 (4%) 4 (8%) Descendente anterior (100%) 50 (100%) 1.0 Diagonal (48%) 30 (60%) Circunfleja (74%) 39 (78%) Obtusa marginal (38%) 22 (44%) Ramus 11 4 (8%) 7 (14%) Coronaria derecha (76%) 42 (84%) Descendente posterior (30%) 13 (26%) Posteroventricular 3 1 (2%) 2 (4%) 1.0 Tabla 3 PUENTES EFECTUADOS Y PROMEDIO POR GRUPO Sin bomba (n=50) Con bomba Variable Sin circulación extracorpórea Con circulación extracorpórea Valor de p Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje AMI a ADA Venoso a DP A coronaria derecha A posteroventricular A diagonal A obtusa marginal A ramus Secuencial Número promedio de anastomosis AMI: arteria mamaria interna, ADA: arteria descendente anterior, Dp: descendente posterior. Tabla 4 TIEMPOS EN PACIENTES REVASCULARIZADOS Variable Sin bomba Con bomba Valor de P Promedio (SD) Mediana Promedio (SD) Mediana Tiempo quirúrgico (horas) 3.57 (0.71) (0.54) Tiempo de anestesia (horas) 4.93 (0.62) (0.63) Estancia en UCI (días) 2.5 (2.73) (5.29) Hospitalización postoperatorio (días) 5.88 (3.58) (2.7) UCI: unidad de cuidados intensivos.

6 370 RCC Vol. 9 Nº 5 Tabla 5 SANGRADO POSTOPERATORIO EN PACIENTES REVASCULARIZADOS Variable Sin bomba Con bomba Sangrado mínimo 100 CC 390 CC Sangrado máximo 2700 CC 3200 CC Sangrado promedio 763 CC 1006 CC La necesidad de glóbulos rojos, tampoco fue mayor en el grupo con circulación extracorpórea, utilizándolos en un 40% vs. 26% en el subgrupo sin bomba (p:0.137). Es importante anotar que no se presentó diferencia al utilizar circulación extracorpórea o no, en cuanto al número de infecciones postoperatorias tanto de mediastino, heridas quirúrgicas como pulmonares. Complicaciones como fibrilación auricular, insuficiencia renal postoperatoria y coagulopatía evaluada a través de pruebas de coagulación como tp, tpt, fibrinógeno y plaquetas, no presentaron diferencia estadística entre los grupos con y sin bomba; así como tampoco de presentar isquemia postoperatoria (Tabla 6). Se puede observar que no se presenta ninguna diferencia en la mortalidad intrahospitalaria ni extrahospitalaria. La mortalidad intrahospitalaria (2% tanto con bomba como sin ésta); se presentó en una paciente sin bomba que se reoperó por sangrado de la arteria mamaria, posteriormente presentó shock cardiogénico e infarto postoperatorio; en el grupo con bomba un paciente presentó insuficiencia renal aguda y posteriormente síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y muerte. Al realizar el seguimiento de los dos grupos se presentaron dos pacientes muertos en cada uno (4% en cada grupo), con bomba a los seis meses y un año, y sin bomba, al año y al año y medio del procedimiento, por infarto del miocardio (Figura 2). Figura 2. Mortalidad intra y extrahospitalaria. Analizando el subgrupo de pacientes diabéticos no se evidenció ninguna diferencia estadística en los pacientes con y sin circulación extracorpórea en cuanto a mortalidad intra y postoperatoria, infecciones, isquemia perioperatoria y clase funcional a largo plazo, al comparar estas variables en los pacientes diabéticos con los no diabéticos, por medio de análisis estratificado. Esta patología como variable no influyó significativamente en la diferencia de isquemia postoperatoria ni de mortalidad entre ambos grupos (prueba de homogeneidad - valor de p:0.99, OR ponderado de Mantel-Haenszel 2.00 IC:95% ). Discusión En pacientes con angina debida a enfermedad coronaria, la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea se ha tenido en cuenta como método convencional con buena evolución posterior. El advenimiento de nuevos manejos y el control de la respuesta sistémica tanto durante como posterior al procedimiento quirúrgico, ha permitido que estos pacientes mejoren sus resultados. Tabla 6 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Desenlace Sin bomba Con bomba Riesgo Intervalo Valor de P n (%) n(5) relativo confianza Isquemia postoperatoria 9 (18) 12 (24) Infección 4 (8) 12 (24) Coagulopatía 4 (8) 3 (6) Fibrilación auricular 6 (12) 3 (6) Insuficiencia renal 5 (10) 3 (6) Muerte 2 (4) 1 (2) Disfunción pulmonar 4 (8) 4 (8)

7 RCC Vol. 9 Nº La realización de la cirugía de revascularización miocárdica sin la utilización de la bomba de circulación extracorpórea, ha llevado a un cambio en el manejo tanto intra como postoperatorio de estos pacientes. Se obtienen en el presente estudio dos grupos de pacientes homogéneos tanto en edad como en patologías asociadas, a quienes se les realiza revascularización miocárdica con o sin circulación extracorpórea, siendo electiva en el 100% de éstos. Una tercera parte de los pacientes había presentado en las últimas cuatro semanas infarto del miocardio. Cabe anotar que la presencia de diabetes mellitus se presentó entre el 26% y 28% en ambos grupos, siendo éste un reconocido factor de riesgo para la evolución post-revascularización, así como la fracción de eyección la cual, para el estudio actual, cumplió criterios de inclusión cuando era del 20% o mayor. Uno de los criterios pronósticos en cuanto a mortalidad postoperatoria es la revascularización incompleta con implicaciones no sólo para los pacientes, sino para la Institución, debido a la morbilidad resultante. En los estudios recientes se obtiene una revascularización completa en cerca del 100% de los pacientes, sin diferencia en el número de anastomosis por paciente, comparado con los revascularizados con bomba (28); sin embargo, en algunos estudios el número de puentes realizados es menor (27), como lo encontrado en el presente estudio (2.4 anastomosis vs. 3.2), en forma significativa; aunque se realizó la revascularización de todos los vasos con lesiones angiográficas significativas (>70%) evaluadas preoperatoriamente, revascularizando hasta tres vasos en el 66% de los pacientes sin bomba, siendo la mayoría de éstos de buena calidad (mayor o igual a 2 mm) tanto por criterio angiográfico como quirúrgico. La exposición de la pared posterior puede conllevar a pérdida de volumen ventricular (26). Durante el procedimiento sin circulación extracorpórea al realizar los puentes posteriores y laterales que se revascularizaron entre el 18% y 44% (Tabla 3) no se presentaron cambios hemodinámicos como fibrilación o hipotensión sostenida que hubieran obligado a ingresar al paciente a circulación extracorpórea. No observamos tampoco diferencia en el tiempo quirúrgico y anestésico necesaria para revascularizar a los pacientes, reflejando la posibilidad de realizar dichas anastomosis sin necesidad de utilizar cardioplegia y bypass cardiopulmonar para disminuir dichos tiempos. La frecuencia de conversión presentada en el estudio de los pacientes que tuvieron que ser sometidos a circulación extracorpórea, fue de 6% (dos pacientes con fibrilación ventricular y una ruptura de aurícula izquierda). La utilización de la bomba de circulación extracorpórea debido a la respuesta inflamatoria, coagulopatía y hemodilución por el volumen de purgado, conlleva alteraciones significativas temporales de la coagulación que podrían explicar en parte el sangrado postoperatorio de los pacientes (17, 18, 28), lo cual no fue observado en el trabajo ya que el volumen de productos sanguíneos utilizado y las pérdidas obtenidas de los tubos de drenaje hasta su retiro, no fue diferente en forma significativa en los grupos a pesar de la mayor utilización de antifibrinolíticos en los pacientes revascularizados con circulación extracorpórea. Además de las alteraciones en la coagulación, se presentan, como ya se mencionó, alteraciones de tipo inmune que podrían relacionarse con procesos infecciosos e inflamatorios; sin embargo tampoco observamos diferencias en ambos grupos en cuanto a infecciones respiratorias citadas ni mediastinitis. Al evitar la circulación extracorpórea, procesos como la función tubular, la filtración renal y la hipoperfusión, mejoran comparado con los pacientes revascularizados con ésta (18, 23). Sin embargo en nuestro estudio se evaluó la probabilidad de presentar disfunción renal aguda postoperatoria con elevación de creatinina igual o mayor a 2 mg/dl, sin lograrse evidenciar una diferencia significativa en los pacientes que se sometieron a circulación extracorpórea. La preservación miocárdica es uno de los objetivos importantes al revascularizar los pacientes con enfermedad coronaria, siendo importante la elevación enzimática como reflejo no sólo de manipulación sino de lesión miocárdica. Los estudios reflejan una disminución significativa en los niveles de enzimas cardíacas encontrados en los pacientes sin bomba, aun en pacientes de alto riesgo (14, 18, 28). En el postoperatorio de nuestros pacientes no se presentaron diferencias en cuanto a la elevación de enzimas cardíacas como la CPK MB y troponina I, ni cambios electrocardiográficos significativos, aun con una fracción de eyección menor en el grupo sin circulación extracorpórea; lo que podría reflejar una calidad adecuada de las anastomosis a corto plazo incluso sin evaluación del flujo diastólico por doppler.

8 372 RCC Vol. 9 Nº 5 Se analizó la presencia de diabetes mellitus en ambos grupos, sin evidenciarse influencia de ésta en forma significativa en cuanto a la mortalidad tanto intrahospitalaria (hasta el día del egreso de la Institución), como a largo plazo. Conclusiones - No hay diferencias significativas en la clase funcional postoperatoria en ambos grupos. - No se encontró diferencia en la mortalidad intrahospitalaria, ni en el seguimiento de los pacientes de ambos grupos. - La presencia de diabetes mellitus no influyó en forma significativa en la morbimortalidad en ambos grupos. - No se evidenció diferencia significativa entre los grupos, en la probabilidad de presentar fibrilación auricular postoperatoria. - La presencia de sangrado y coagulopatía no fue diferente en los dos grupos. - Ni la estancia en UCI, ni la hospitalaria, fue significativamente diferente en los grupos comparados. - No hubo diferencia en los grupos en cuanto a la disfunción renal postoperatoria. - No se presentó mayor riesgo de infarto perioperatorio en los pacientes con circulación extracorpórea o sin ésta. - Es seguro realizar revascularización miocárdica sin bomba. Bibliografía 1. Kolesov VI. Mamary artery-coronary Artery Anastomosis as Method of Treatment for Angina Pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 54: Mariani M, Gu J, Boonstra P, et al. Procoagulant Activity After Off-Pump Coronary Operations: Is the Current Anticoagulation Adequate? Ann Thorac Surg. 1999;67: Hazzelrigg S, Landreneau R, Naunheim K. Minimal Acces Cardiothoracic Surgery p Kit V, Aron, Thomas F, Flavin, et al. Is low Ejection Fraction safe for Off-Pump Coronary Bypass Operation? The Annals of Thorac Surg 2000;70:3: Wan S, Marchant A, DeSmet JM, et al. Human Citokine Responses To Cardiac Transplantation and Coronary Artery Bypass Grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111: Felix Hernandez, Roberth Clough, et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Initial Experience at One Comunity Hospital. The Annals Of Thorac Surg. Sep 2000;70:3: Cartier R, Brann S, Dagenais F, Martineau R, et al. Systematic Off-Pump Coronary Artery Revascularization in Multivessel Disease: Experience Of Three Hundred Cases. Thoracic and Cardiovasc Surg Feb 2000;119: Weinschelbaum E, Machain A, et al. Off-Pump Coronary Operation al The Favaloro Foundation: Results in 264 Patients. The Annals Of Thorac Surg Sep 2000; 70:3: Trham N, Mishra Y, et al. Off-Pump Redo Coronary Artery Bypass Grafting. The Annals Of Thorac Surg Sep 2000;70:3: Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preacondicioning of The Human Myocardium. Lancet 1993;342: Birdi I, Caputo MD, Juter JA et al. Troponin 1 Release During Minimally Invasive Coronary Artery Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114: Leesar M, Stoddard M, Ahmed M, et al. Preconditioning of Human Myocardium with Adenosine During Coronary Angioplasty. Circulation 1997;95: Hart JC, Spooner TH, Pym J, et al. A Review of 1582 Consecutive Octopus Off- Pump Coronary Bypass Patients. The Annals Of Thorac Surg. Sep 2000; 70:3: ,. 14. Kilo J, Baumer H, Czerny M, Hiesmayr M, Ploner M, Wolner E, Grimm M. Target Vessel Revascularization Without Cardiopulmonary Bypass in Elderly High- Risk Patients. The Annals Of Thorac Surg Feb 2001;71:2: Dar M, Gillott T, Ciulli F, Cooper G. Single Aortic Cross-Clamp Technique Reduces S-100 Release After Coronary Artery Surgery. The Annals Of Thorac Surg Marc 2001;71:3: Czerny M, Baumer H, Kilo J, Zuckermann A, et al. Complete Revascularization in Coronary Artery Bypass Grafting With and Without Cardiopulmonary Bypass. The Annals Of Thorac Surg Jan 2001;71: Yokoyama T, Baumgartner F, Gheissari A, Capouya E, Panagiotides G, Declusin R. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Bypass in High-Risk Subgroups. The Annals Of Thorac Surg Nov 2000;70:5: Stamou S, Corso P. Coronary Revascularization Without Cardiopulmonary Bypass in High-Risk Patients: A Route to the Future. The Annals Of Thorac Surg. Mar 2001;71:3: Kalawski R, Balinski M, Bugajski P, et al. Stimulation of Neutrophil Activation During Coronary Artery Bypass Grafting: Comparision of Cristalloid and Blood Cardioplegia. The Annals Of Thorac Surg Marc 2001;71:3: Tugtekin S, Guliemos V, Cichon R, Kappert U, Matschke K. Et al. Off-Pump Surgery for Anterior Vessels in Patients With Severe Dysfunction of the left ventricle. The Annals Of Thorac Surg sep 2000;70: Ascione R, Williams S, Lloyd C, Sundaramoorthi T, Pitsis A, Angelini G. Reduced Postoperative Blood Loss and Transfusion Requirement After Beating-Heart Coronary Operations: A Prospective Randomized Study. J Thorac Cardiovasc Sugr 2001;121: Omeroglu S, Kirali K, Guler M, Toker M et al. Midterm Angiographic Assessment of Coronary Artery Bypass Grafting Without Cardiopulmonary Bypass. Annals Thorac Surg 2000;70: Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Gomes WJ, Angelini GD. On-Pump Versus Off-Pump Coronary Revascularization: Evaluation of Renal Function. Annals Thorac Surg 1999;68: Wan S, Issat MB, Lee T, Wan I, Tang N, Ying A. Avoiding Cardiopulmonary Bypass in Multivassel CABG Reduces Citokine Response and Myocardial Injury. Annals Thorac Surg 1999;68: Anderson R, Hanson L, Vaage J. Release of S100B During Coronary Artery Bypass Grafting is Reduced By Off-Pump Surgery. Annals Thorac Surg 2001; 71: Buffolo E, Andrade J, Branco J, Teles C, Aguilar L, Gomes W. Coronary Artery Bypass Grafting Without Cardiopulmonary Bypass. Annals Thorac Surg 1996; 61: Bull D, Neumayer L, Stringham J, Meldrum P et al. Coronary Artery Bypass Grafting With Cardiopulmonary Bypass Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Does Eliminating The Pump Reduce Morbidity And Cost?. Annals Thorac Surg 2001;71: Cartier R, Brann S, Dagenais F, Martineau R, Courturier A. Systematic Off- Pump Coronary Artery Revascularization In Multivessel Disease: Experience of Three Hundred Cases. The Journal of Thoracic and Cardiovasc Surg Feb 2000;119(2):