Realidad del despistaje de cáncer de próstata en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen -Essalud *

Transcripción

1 SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGÍA ARTÍCULO ORIGINAL REVISTA PERUANA DE UROLOGÍA 2004;XIV:86-90 julio-diciembre Realidad del despistaje de cáncer de próstata en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen -Essalud * AUGUSTO HERNÁNDEZ-RAMOS 1, DIÓGENES VALDERRAMA-GUILLÉN 2 RESUMEN Objetivo: Se presenta un análisis retrospectivo de la forma que se realizó el despistaje para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata (CP) en nuestro hospital, durante el año Material: El material clínico lo constituye los pacientes nuevos atendidos en el consultorio externo de urología en el año mencionado. Métodos: El despistaje se realizó mediante el examen digitorrectal (EDR), el examen del antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés) sérico total, el PSA libre y la biopsia de próstata (BP) en pacientes seleccionados de acuerdo al protocolo establecido. Resultados: de los pacientes atendidos, correspondieron a patología tumoral prostática. Se realizaron 5924 exámenes de PSA total y de PSA libre. De acuerdo a los resultados del EDR y el PSA se hicieron 241 BP. El diagnóstico final fue de hiperplasia benigna de próstata en casos y CP en 81. Conclusiones: De acuerdo con nuestra observación el manejo del despistaje del CP llevado a cabo, en nuestro hospital, es muy deficiente y se hace prioritario actualizar y modificar el protocolo vigente. En el presente reporte estamos preconizando un nuevo protocolo. Palabra clave: Despistaje. Cáncer de próstata. Diagnóstico precoz de cáncer. ABSTRACT The true about screening for prostate cancer in Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen-Essalud Objective: it is presented a retrospective analysis about the way of screening for early detection of prostate cancer in our hospital during Material: the clinic material was obtain from 4143 new patients seen in outpatient clinic in the mentioned year. Methods: the screening was done by digital rectal examination (DRE) total prostatic specific antigen (PSA), free PSA and prostate biopsy (PB) in select patients according known protocol. Results: from 4143 new patients, 1387 were with prostatic * Trabajo que recibió el premio Hersil por ser el mejor de los temas libres durante el xviii Congreso Peruano de Urología (Lima: 5-7, agosto, 2004) 1. Ex Jefe del servicio de urología del HNGAI Médico asistente del servicio de urología del HNGAI 2. Correspondencia: Dr. Augusto Hernández Ramos. tumoral pathology. It was done 5924 total PSA test and 1126 free PSA. Accord DRE and PSA results it was possible to make 241 PB. We found benign prostatic hyperplasia in 1306 cases and cancer of prostate in 81. Conclusions: in our opinion the management of screening done in our hospital, is very deficient and it is necessary to review the actual protocol in order to improve it. In the present paper. We report a new protocol. Key word: Prostate cancer. Early diagnosis for cancer. INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata (CP) constituye la neoplasia más diagnosticada entre los hombres y la segunda causa de muerte masculina (1,2) que lo ha convertido en un problema de salud pública. En el Perú, en el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana para 1993 ocupó el segundo lugar luego del cáncer de estómago (3), y en EE UU, después del cáncer de pulmón (4). 86

2 A. Hernández-Ramos, D. Valderrama-Guillén En 1992, la Sociedad Americana de Cáncer recomendó que el examen digitorrectal (EDR) y el antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés), sérico se deben realizar en los hombre a partir de los 50 años de edad. El despistaje debe realizarse también en hombres más jóvenes a partir de los 40 años de edad cuando integran un grupo de alto riesgo: raza negra y predisposición familiar, es decir cuando tienen el antecedente de un familiar fallecido por CP (4,5). En la última década la incidencia del diagnóstico del CP se ha incrementado dramáticamente debido a los métodos de detección precoz y consecuentemente el número de pacientes tratados en estadios iniciales aumentó considerablemente (5-7). En algunos países se realizan campañas y programas de despistaje para la detección precoz del CP. Se han diseñado protocolos de estudio y tratamiento para esta patología, que en general, con pequeñas variantes son seguidas por la mayoría de urólogos. El objetivo del presente trabajo es efectuar un análisis retrospectivo del despistaje del CP realizado en nuestro servicio, durante el año 2001 a fin de mejorarlo si existen deficiencias. MATERIAL Y MÉTODOS El material clínico lo constituyen los datos proporcionados por el departamento de informática. En el año en mención se atendieron en el consultorio externo de Urología pacientes nuevos y de ellos 1387 por patología tumoral prostática. Los procedimientos de despistaje fueron el EDR, el PSA total y PSA libre y posteriormente, biopsia de próstata (BP). RESULTADOS El EDR se le hizo a todo paciente con signos prostáticos que se atendió en el consultorio externo del Hospital. El rango de edad de los pacientes con patología tumoral prostática fue entre 49 y 89 años. Se hicieron exámenes de PSA total y de PSA libre. De acuerdo con los resultados del EDR y del PSA se hicieron 241 biopsias, las que fueron positivas a CP en 81 casos (33,6%). Solo 7 (2,9%) biopsias fueron ecodirigidas. Tabla 1. El diagnóstico final fue hiperplasia benigna de próstata en casos y CP en 81. El CP fue hallado en estadio inicial o localizado en 7 casos (8,64%). En el año mencionado solo fue posible realizar 7 prostatectomías radicales. Tabla 2. Despistaje del cáncer de próstata Procedimiento Nº EDR PSA total PSA libre Biopsias 241 Ecodirigidas 7 (2,9%) DISCUSIÓN El presente análisis muestra que existen muchas deficiencias en el despistaje para el diagnóstico precoz del CP en nuestro servicio comparado con los realizados en centros de nivel internacional. A nivel nacional no hemos encontrado un estudio al respecto, reportados en la literatura médica. Los exámenes del PSA total, de nuestro estudio, son m AS en número que el de los pacientes nuevos atendidos por patología prostática; esto se explica por que están incluidos los pacientes recitados. El PSA libre solicitado representa solo 19% de los PSA total, otra cifra que es baja en relación con otros autores (9,10). La razón quizás es la falta de información acerca del valor clínico del PSA libre. Las BP se han hecho en el 17,37% de los pacientes nuevos prostáticos (241 BP de pacientes) que de esta cifra se ha detectado en el 5,83% CP; cifras inferiores con otros autores (11). La razón principal es que no hacemos BP ecodirigidas, ni aleatorizadas porque no se disponía de un ecógrafo con aditamento para colocar una aguja de biopsia. Sólo se han realizado 7 BP, ecodirigidas en nuestro hospital (2,9%) siendo 5 de ellas positivas (71%). En el presente año ya se dispone de un ecógrafo de este tipo y se ha iniciado las BP ecodirigidas, pero todavía no en forma rutinaria. Es importante destacar que de los 81 casos detectados de CP en las biopsias, solo se han realizados 7 prostatectomías radicales como tratamiento curativo, que representa el 8.69%, lo que significa que el diagnóstico de CP en estadios tempranos localizados en la próstata, es muy inferior comparado con otros estudios, donde el diagnóstico localizado en CP llega a un promedio de 86% (7) y el de prostatectomía radicales, a 100, por año (12). El despistaje para el diagnóstico precoz del CP todavía es controversial debido a que hasta el momento actual no está demostrado que los controles anuales de la población masculina de riesgo disminuyen la mortalidad por CP. (2,14,15). 87

3 Estudios últimos están demostrando que existen factores que explicarían el porqué del aumento de la incidencia del diagnóstico de CP. pero la mortalidad se mantiene igual. Entre estos factores se señala el incremento del promedio de vida, y luego se hace el diagnóstico en pacientes de edad más avanzada, tienen tumores de bajo riesgo y lento crecimiento y la mayoría muere de otras causas (16). Existe un estudio realizado en Austria, que ha demostrado una disminución de la mortalidad entre el 32% y el 42% (8). Hasta el advenimiento de la ecografía y el PSA, el diagnóstico del CP era siempre tardío. Actualmente la utilización del PSA total y libre permiten la detección temprana del CP al monitorear sus niveles en sangre. Es muy significativo y valioso el PSA libre ya que su índice o porcentaje van a determinar que pacientes necesitan BP ecodirigida. Si el índice en menor de 0,15 mg/ml el paciente necesita BP, en caso contrario necesita un control anual (11) ; pero con el aporte del estudio del porcentaje, la BP se indica con mejor precisión, cuando el valor del PSA total está en la llamda zona gris, es decir 2,1 a 10 ng/ml; si el PSA total está de 2,1 a 4 ng/ml y tiene PSA libre < 10%, necesita BP, en caso contrario, control anual; si el PSA total está de 4,1 a 10 ng/ml tiene PSA libre < 26% necesita BP, en caso contrario control anual. Es importante resaltar que si el PSA total es de < 2 ng/ml sólo necesita control anual; y si es > 10 ng/ml, BP. (9). El valor clínico del PSA libre es tan significativo que existe un estudio hecho en Taiwan, que señala que la medida de su porcentaje puede reducir en un 33% las BP innecesarias (17). Debemos recordar que si el EDR es positivo (se palpa nódulo o área indurada) se debe hacer BP, no interesa el valor del PSA total (11). Asimismo, hay un estudio hecho en Finlandia que demuestra que el despistaje con el PSA detecta un significativo número de cáncer biológicamente agresivos en un estudio clínico temprano, sugiriendo que puede tener indluencia en la mortalidad (19) ; otro factor que también puede influir en la mortalidad es la raza, es sabido que en la raza negra la incidencia del CP es mayor y se diagnostica en estadios más avanzados y, por lo tanto, más alta moratlidad (23). Respecto al intervalode control de los pacientes que no necesitan BP, la mayoría de los autores recomienda hacerlo en forma anual. Estudio hecho en Japón señala que este intervalo puede realizarse cada 3 años si el valor es < 1,0 mg/ml (18). Otros estudios le dan importacia al PSA como única indicación de BP porque es efectiva y mejora la oprtuniodad de diagnóstico y tratamiento de hombres en quienes la cura es necesaria. Es decir, el despistaje puede ser ampliamente simplificado omitiendo el EDR y la ecografía. Se afirma que la ecografía es inhabil para localizar CP temprano y no lo aconsejan como rutina, para su uso en el despistaje (5). Desde la introducción del test de PSA el promedio de la edad del diagnóstico ha disminuido. Está siendo diagnosticado 2,5 años más temprano y por lo tanto esperar sobrevivir un adicional de 2,5 (20). se reporta que los hombres con diagnóstico clínico de la CP perderán un promedio de 40% de su expectativa de vida (21). Hay un reporte interesante que señala que la edad y el sexo de los médicos que realizan el despistaje influyen en el uso del PSA. El estudio realizado demostró que el sexo no tenia influencia pero si la edad; los médicos con promedio de vida entre 40 y 52 años aplicaban correctamente el uso del PSA en un despistaje, en cambio los médicos más jovenes o muy viejos aparentemente son los que en menor número usaban el PSA (22). La justificación de aplicar un programa ampliamente de despistaje de CP. En la población masculina es que los hombres pueden ser diagnosticados precozmente de manera que el potencial de cura se mejore, debido al tratamiento de manera que se beneficiaría de una detección precoz y el tiempo de muerte deberia prolongarse (16). La controversia está por solucionarse, ya se vislumbra una luz al final del túnel. Las razones de la controversia son múltiples desde que se hace uso inapropiado del concepto de despistaje, la ignorancia en creer que el llamado cáncer latente hallado en cirugía o necropsias podrían ser determinados por un despistaje; la disposición de varias formas competitivas curables de tratamiento, entre otras (24). Al final de la aplicación de un programa de despistaje para el diagnóstico precoz de CP requiere disciplina a fin de alcanzar eficacia y beneficio para los pacientes. El presente estudio se realizó en una población masculina que acude al hospital por síntomas de prostatismo para recibir tratamiento urológico. Lo ideal sería educar a la población masculina en general para que se hagan un examen anual de la próstata aunque no presenten síntomas, como se realiza en otos países (25), incluidos pacientes operados por adenoma prostático. Desafortunadamente en nuestro servicio no se ha aplicado correctamente el uso del PSA libre, de acuerdo con el protocolo vigente; ni se han realizado, BP. ecodirigidas por el que se supone que muchos casos en estadios 88

4 A. Hernández-Ramos, D. Valderrama-Guillén Tabla 2. Despistaje precoz del cáncer de próstata Nombre: Edad: Estado civil: S C V D Raza: N M A B Domicilio: Seguro: Teléfono: Antecedentes familiares de cáncer de próstata: Positivo EDR Negativo PSA / T >10 Zona gris <2 2.1 a 10 Hermano Padre Abuelo Antecedentes patológicos (ITS) Sí No Dieta habitual: Síntomas y signos: Disuria Sí No Polaquiuria Sí No Nicturia Sí No Disminución del calibre Sí No del chorro urinario Sí No Goteo terminal Sí No Hematuria Sí No Dolor óseo Sí No Tacto rectal PSA PSA density PSA ibre Curva de PSA Ecografía prostática: realizada con transductor intracavitario de 7 MHz Arquitectura previa: Volumen grandunal: Zona de transición: Zona periférica: Otros: Biopsia ecodirigida de próstata tempranos se han escapado. La razón es quizás debido a la falta de difusión e información al respecto entre los urólogos. Es important recordar que el PSA total solo determina el riesgo de probabilidad del CP. Si el PSA libre tiene un porcentaje < 10, la probabilidad es del 70% aproximadamente. Existe una escala de acuerdo al porcentaje de PSA libre (10). Es la BP la que hace el diagnóstico de CP. BxP EC EDR % <10% <26% Estamos proponiendo un estudio prospectivo, para actualizar y elaborar un nuevo protocolo. Presentar un nuevo formato de despistaje para el diagnóstico precoz del CP (Tabla 4) y un nuevo algoritmo de diagnóstico donde se destaca el valor clínico del PSA libre (Figura 1). EsSalud debe tomar el liderazgo de un programa a nivel nacional, realizando una campaña de concientización dirigida a varones mayores de 50 años para realizar controles prostáticos y programa de despistaje de CP. CONCLUSIONES PSA / T % PSA / T Ex men D gito Rectal (tacto rectal) Pocentaje PSA total PSA libre Biopsia de pr stata ecodirigida <10% <26% Control anual Figura 5. Algoritmo de diagnóstico de cáncer de próstata temprano. 1. El programa de despistaje para el diagnóstico precoz de CP, en nuestyro servicio es deficiente. 2. Los resultados optenidos del análisis, muestrn que están muy por debajo de los estándares señalados en la literatura médica. 3. Es prioritario elaborar un nuevo protocolo, actualizando y modificando el vigente. 4. Realizar una campaña de difusión e información a los urólogos de la institución del nuevo protocolo, para discutirlo y aplicarlo en los centros asistenciales nivel IV. 5. La única manera de curar el CP es detectándolo en estadios tempranos. 89

5 6. EsSalud debe realizar campañas de educaión para la población masculina en general y establecer programas de prevención, como se hace con muchas enfermedades mediante la educación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dennis LK, Resnick Ml. Analysis of recent trends in prostate cancer incidence and mortality. Prostate 2000;42: Jones MA, Quinn M. Trends in prostate cancer incidence, mortality and survival in england and wales BJU Internat 2000;85 (9): Benavente CV, y col. Cáncer de prostata, Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer Urológico: 15-32, Agosto INEN Dr. Eduardo Cáceres Graziani. 4. Oesterling JE, Moyad MA. The ABCs of prostate cancer. Madison Books Hannfeld LE, et al. The aging male patient of prostate cancer. Med Clin N Am 1999; 83 (5). 6. Ale R, y col. Neoplasia intraepitelial prostática: interpretación diagnóstica. Rev Arg Urol 1999;64: Makinen T, et al. Detection of clinically organ confined prostate cancer is increased in the finnish screen trial. AUA 95 th, Annual Meeting, April 29- May 4, 2000, Atlanta, Georgia. 8. Bartsch Gl, et al. Decrease in prostate cancer mortality following introduction of prostate specific antigen (PSA) screening in the federal state of Tryol, Austria. AUA 95 th Annual Meeting, April 29-May 4, Vashi AR, y col. Algoritmo para el diagnóstico del CP usando el porcentaje de PSA libre. Mayo Clin Proc 1997;72: Beduchi MC, y col. Diagrama de la Realidad de las pruebas de PSA. Urology 1998;51: Oesterling JE. Prostate cancer: New concepts on early detection and treatment. AUA 91 th Annual Meeting. May 1996, Orlando, Florida. 12. Parra OR. Analysis of and experience with 500 radical prostatectomies in localized prostate cancer. AUA 95 th Annual Meeting, April 29- May 4, 2002, Atlanta Georgia. 13. Hugosson J. What is the opimal strategy for early detection of prostate cancer? The proceegings of the V Congress on Progress and Controversies in Oncological Urology (PACIOU V) P Rotterdam the Netherlands. The Parthenon Publishing Group Hugosson J. Early diagnosis: state of the art in clinical ruotine and screening studies. The proceeding of the VI Congress on Progress and Controversies in Oncological Urology (PACIOU VI), Rotterdam, the Netherlands, oct. 2000, p The Parthenon Publishing Group, Signori RM, y col. Lineamientos básicos en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de próstata. Rev Arg Urol. 16. Merril RM, Stepheson RA. Trends in mortality rates in patients with prostate cancer during the era of prostate specific antigen screening. J Urol 2000; 163: Yang CR, et al. The significance and optimal cutoff value of the percentage of free PSA to enhance differentiation of prostatic cancer and benign prostate disease: A prospective Bling Study in low incidence area. AUA 95 th, Annual Meeting, April 29-May 4, 2002, Atlanta, Georgia. 18. Kasuto Ito et al. Long-term Screning for prostate cancer in men with PSA level of 4,0 ng/ml or less. AUA 95 th, Annual Meeting, April 29-May 4, 2002, Atlanta, Georgia. 19. Teuvo LJ, et al. Biologic aggressiveness of PSA screen detected prostate cancer. AUA 95 th, Annual Meeting, April 29-May 4, 2002, Atlanta, Georgia. 20. Albertsen MC. Decreasing prostate cancer mortality in the USA, is the value of screning already proven? The proceedings of the V Congress on Progress and Controversies in Oncological Urology (PACIOU V), Rotterdam, the Netherlands, Oct. 1998: The Parthenon Publishing Group, Vis AN, et al. Characteristics of the prostate cancer in different prostate specific antigen ranges. The proceedings of the VI Congress on Progress and Controversies in Oncological Urology (PACIOU VI), Rotterdam, The Netherlands, Oct p Parthenon Publising Group, Callum M, et al. The influence of physician age and gender on PSA screning. AUA 95 th, Annual Meeting, April 29-May 4, 2002, Atlanta, Georgia. 23. Merril RM, Lyon JL. Explaning the diference in prostate cancer mortality rates between white and black men in the United States. Urology 2000;55 (5): Dennis LJ. Update on the European Randomized Study of screening for prostate cancer: Light at the ind of the tunnel. The proceeeding of the V congress on progress and controversies in oncological urology (PACIOU V) p , Oct. 1998, Rotterdam, The Netherlands. The Parthenon Publishing Group Sadi M, y col. Cáncer de próstata: Radioterapia tridimensional conformada. Análisis de 73 casos de toxicidad aguda y caída del PSA. Rev Arg Urol 2001; 66(3):