SINDROME DE TURNER. Dra Titania Pasqualini HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

Transcripción

1 SINDROME DE TURNER Dra Titania Pasqualini HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES SECCION ENDOCRINOLOGIA, CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

2 Definición Presencia de características clínicas + ausencia completa o parcial del 2º cromosoma sexual con o sin mosaicismo Cariotipos frecuentes con fenotipo similar: 45, X; 46, XXr; 46, X,i(Xq) J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10 25

3 No deben considerarse Sme de Turner Niñas sin características clínicas con cariotipo 45, X en su línea celular Varones Deleciones distales del brazo corto Xp-, que incluyen al gen SHOX si la banda Xp22.3 no está delecionada Deleciones del brazo largo distales a Xq24 que son fallas ováricas prematuras J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10 25

4 Frecuencia y cariotipo en el Sme de Turner 1/2500-1/3000. N=282 niñas argentinas (Coppelli Silvia) 45, X: 58.5% mosaicos con 45, X: 24.8% 45,X/46,XX: 8.5% (otras series 15%) 45,X/46,Xi(Xq): 8.15% 45, X/46,X,r (X ó Y?) 8.15% 46, Xi(Xq): 4.25% (en otras series 10%)

5 Material del Y en 282 niñas argentinas material del Y (PCR): 8.86%; n= 25/282 en 14 Y escondido 4.96% (grupo francés 10.4%, n=114)

6 Gonadectomía en 282 niñas argentinas 25/282 niñas material del Y + Gonadectomía 11 pacienres Gonadoblastoma 8 pacientes fcia 2.79%: 8/282 Disgerminoma 3 pacientes fcia 0.69%: 2/282

7 Gonadoblastoma Gonadoblastomas: tumores compuestos por agregados de células germinales mezcladas con células epiteliales parecidas a las células de Sértoli y células de la granulosa Aparecen en gónadas disgenéticas que poseen material del Y con frecuencia de 12% en Sme de Turner Existe un gen en el Y? Mujeres con sexo reverso 46, XY (Swyer) tienen gonadoblastomas más frecuentemente que las pacientes con Sme de Turner J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10 25

8 Gonadoblastoma La presencia de SRY (en la región distal del brazo corto, cerca de región pseudoautosómica) en mujeres se asocia a ambiguedad genital La presencia de gonadoblastoma se relaciona con la región proximal del brazo largo

9 Características clínicas/fenotipo Talla baja Retraso puberal (disgenesia gonadal) Anormalidades cardiacas izquierdas Anormalidades renales Anormalidades esqueléticas

10 Fenotipo Imbalance cromosómico: Baja talla Falla en la meiosis: disgenesia gonadal Haploinsuficiencia de SHOX: Baja talla Deformidades esqueléticas Haploinsuficiencia del gen linfogénico: Hipoplasia linfática Pterigium Linfedema de manos y pies Baja implantación de cabello Anormalidades cardiacas y renales

11 SINDROME DE TURNER. CARACTERISTICAS CLINICAS. Al nacer: Linfedema, pterigium, coartación de aorta RCIU Talla: -0.5 a -1.4 (-1.8 en Argentina) Infancia: Baja talla (50% al entrar al colegio) 4 años: -2.3 ds Talla final < 20 cm.

12 Linfedema de manos en un RN

13 Sindrome de Turner (Gardner, L.I.: Endocrine and Genetic Diseases of Children) and Adolescent, 2nd ed. W.B. Saunders Co., 1975)

14

15

16 Anormalidades esqueléticas. Cúbito valgo, Genu valgum, Deformidad de Madelung, Cuarto y 5º metacarpianos cortos Mesénquima de 1º y 2º arcos faringeos. Paladar ojival, Micrognatia, Sordera senso-neural, Infecciones del oído medio.

17 Talla corta y anormalidades esqueléticas SHOX gen Región pseudoautosómica del Xp, Yp Escapa inactivación del X Se expresa en tejido osteogénico

18 Gen SHOX Expresión: Miembros Codo Rodilla Región distal de radio y cúbito Metacarpianos Primero y 2º arcos faringeos

19 Microdeleción del SHOX Rx de una hija y su padre con microdeleción del SHOX 4 o metacarpiano corto cúbito valgo angulación del radio radio corto y curvo

20 Amenorrea Primaria Etiología 1. Hipotálamo-hipofisarias (FSH, LH ) 2. Ováricas (FSH, LH ) FSH > 40 UI/L (RIA) / > 20 UI/L (inmunométricos), Incidencia familiar 4-31% según las series. 3. Uterinas (FSH, LH N) 4. Asociadas a otras enfermedades PRL (4/29, 14%) TSH, T4

21 Pubertad espontánea en Argentina Incidencia 12.7%, Comienzo 11.8 (9.6-14) años, Menarca 13.6 ( ) años, Talla final cm. García Rudaz y col., Año 1995.

22 SINDROME DE TURNER EVOLUCION DEL DESARROLLO OVARICO. OOGONIA: mitosis y meiosis Las mitosis finalizan antes de nacer N o de células germinales: 7 x 10 6 fin de 2 o trimestre 1-2 x 10 6 al nacer a la pubertad a 1000 a la menopausia (51a) En el Sme de Turner pérdida acelerada de folículos primordiales en la semana 18 En las mujeres con mosaico el desarrollo puberal, los ciclos menstruales y la fertilidad pueden ser normales

23 Fcia de doble sistema excretor En serie de niñas argentinas 16%

24 Alteraciones cardiacas 23% en 282 niñas argentinas (otros 23-50%) Lesiones obstructivas izquierdas: Aorta bicúspide 16% 37% en aquellos con pterigium de cuello vs 12% sin Coartación de aorta 11% Estenosis aórtica CIA, CIV, prolapso mitral. Hipertensión, 25% de las niñas La aorta bicúspide, coartación de aorta, hipertensión se asocian con anormalidades de la pared aórtica dilatación de la aorta ascendente 3% aneurisma y disección de la raíz aórtica 1% (RNM) J Clin Endocrinol Metab, January 2007, 92(1):10 25

25 Tratamiento con HC El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la edad de inicio de GH. Mayor ganancia de talla en niñas que iniciaron GH a edades más tempranas. Reiter y col., Año 2000.

26 Tratamiento con HC El cambio de SDS de talla (Lyon) desde el inicio de GH hasta altura adulta cercana se relaciona con la duración del tratamiento con GH sin estrógenos. Reiter y col., Año 2000

27 NORMATIVAS DE PROCEDIMIENTOS PARA LA SOLICITUD DE HORMONA DE CRECIMIENTO PACIENTES CON INSUFICIENCIA HIPOFISARIA Y SINDROME DE TURNER RESOLUCION MINISTERIAL Nº 1346/07 a) La edad cronológica para comenzar el tratamiento deberá ser igual o mayor a cuatro años. b) La estatura de la paciente deberá estar por debajo del percentilo 3 de acuerdo a las tablas nacionales, referencia de niñas normales, y/o la velocidad de crecimiento deberá ser menor a la del percentilo 10 referidas en el standard británico. c) La baja estatura de la niña debe cumplir un papel central en la salud biopsicosocial de la paciente y el aumento de la estatura inducido por el tratamiento debe participar, como factor importante, en una mejoría de su calidad de vida. d) La edad ósea debe ser igual o menor a 12 años.

28 Efecto del inicio de tratamiento con estrógenos Estrógenos iniciar 12a Igual edad de desarrollo que sus pares Coordinado con HC Si se inicia más tarde: Disminuye calidad de vida Inmadurez social Aislamiento Ansiedad

29 Transición Paso 1 12ª Hacer conocer a la flia y al pte la política de transición Paso 2 14ª explicar desarrollo y fertilidad Paso 3 16ª paciente sabe Paso ª pasa a adulto

30 Transición 1) preparación 2) planeamiento 3) implementación

31 Transición 1) conocimiento Riesgo a largo plazo, que hagan preguntas, participen con pares de igual diag, conectarse con otros pacientes por internet 2) independencia 3) pubertad y salud sexual 4) salud ósea 5) bienestar psicosocial 6) área educacional

32 The National Cooperative Growth Study (NCGS) Genentech Total N= Sme de Turner N=5220 Las causas más comunes de muerte en jóvenes con Sme de Turner son las malformaciones cardiacas congénitas y la disección/ruptura de la aorta En Dinamarca: se estima que 1.4 de 100 mujeres con Sme de Turner presentarán disección aórtica en algún momento JCEM 93: , 2008

33 Unidad de cuidado multidisciplinario de mujeres con ST The Netherlands desde 2005 n=150 pacientes adultos consecutivos entre mayo 2005 y junio 2009 Edad media a Diag: cariotipo 76% seguimiento pediátrico regular 56% HC J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

34 Características clínicas y cariotipo n 150 Media (SD) Edad (a) 31.0 (10.4) Talla (cm) (7.5) Peso (kg) 61.6 (13.6) BMI (kg/m2) 26.2 (5.5) Cariotipo (%) 45,X 47 45,X/46,XX 12 45,X/47,XXX 3 45,X/46,X,i(Xq) 14 45,X/46,X,del(X) 5 45,X/46,XY or marker Y 3 45,X/46,X,r(X) 3 46,X,i(Xq) 3 46,X,del(X) 2 Otro 5 Pendiente 3 J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

35 Cuidado médico antes del estudio (%) 26 derivados directamente al grupo de transición por el pediatra (17) 79 recibían atención previa por ginecólogo, cardiólogo, y/o endocrinólogo (53) ginecólogo (36) endocrinólogo (7) cardiólogo (2) combinación de especialistas (8) 45 no eran seguidos (30) desde 12 años antes Ptes sin seguimiento vs seguidos: edad media 37.5 vs años, P < 0.01) Media de tiempo desde diagnóstico: 26.7 vs. 17.0, P < 0.01). J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

36 Investigar 1 vez Cariotipo Eco renal y pelviana Audiograma (repetir a los 40ª) Cada 1-2 años Peso, talla, TA, auscultación Urea, creatinina, GPT, GOT, gamma GTp, colesterol, LDL, HDL, TG, Glucemia, TSH, T4L Cada 3-5 años Celiaquía ECG, ecocardiograma RNM de aorta toráxica y abdominal BMD Evaluados por endocrinólogos, ginecólogos, cardiólogos, OTR, psiquiatra si necesario J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

37 J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526 Hallazgos

38 Morbilidad J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

39 Impacto del cuidado previo J Clin Endocrinol Metab, September 2011, 96(9):E1517 E1526

40 SINDROME DE TURNER. DENSIDAD MINERAL OSEA. Causas de alteración en la DMO. Falta de tratamiento con HC, Falla ovárica primaria, Trastornos esqueléticos, cardiacos y renales, Tiroiditis, resistencia insulínica, diabetes, Enfermedad inflamatoria intestinal y anorexia nerviosa. DMO adecuada a edad por talla.

41 SINDROME DE TURNER. Incidencia de fracturas 10-45% > después de los 45 años) en brazo y muñeca (caídas?), cadera y columna (fragilidad ósea?). Causas de caídas: Alteración de la visión: estrabismo y presbiopía, Sordera conductiva y sensoneural, Déficit en organización visoespacial, Talla baja. Causas de fragilidad ósea: Pequeño tamaño óseo Alteración en la arquitectura ósea, Geometría diferente.

42 Calidad de vida N=568 antec: tratradas con HC, años, en Francia No asociado a talla Las malformaciones cardiacas 12% Anormalidades en la audición 26% Inducción de la pubertad después de los 15ª fueron los más determinantes de baja calidad de vida J Clin Endocrinol Metab 90: , 2005

43 Talla En condiciones patológicas un individuo puede ser mas alto o bajo que su talla genética Algunas veces por causas genéticas, otras por causas hormonales Algunos genes que regulan la talla se hallan en los cromosomas sexuales XYY > (+ alto que) XY > (+ alto que) XXX > (+ alto que) XX > (+ alto que) X individuals Mutaciones ó deleciones del gen SHOX generan talla baja

44 Calidad de vida N=568 antec: tratradas con HC, años, en Francia No asociado a talla Las malformaciones cardiacas 12% Anormalidades en la audición 26% Inducción de la pubertad después de los 15ª fueron los más determinantes de baja calidad de vida J Clin Endocrinol Metab 90: , 2005

45 Muchas gracias