DNI: Fechas: Nacimiento:.../.../... 1 consulta:.../.../... Actual:.../.../... Sexo: Institución: Historia Clínica N

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1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA CLINICA PARA PACIENTES CON RETARDO DE CRECIMIENTO, CONSECUENCIA DE HABER NACIDOS BAJO PESO/TALLA PARA LA EDAD GESTACIONAL. DATOS PERSONALES: DNI: Fechas: Nacimiento:.../.../... 1 consulta:.../.../... Actual:.../.../... Sexo: Nacionalidad: Edad Actual:...años Domicilio: Localidad: Provincia: Obra social: Código Postal Teléfono: N de Afiliado (DNI) Institución: Historia Clínica N Medico tratante: Domicilio: C.P.: M.P. Localidad: Teléfono: Referido por: Diagnostico: Está / estuvo en tratamiento con Hormona de Crecimiento? SI / NO Hormona: Dosis: Fecha de iniciación:.../.../... Fecha de Terminación:.../.../... Financia/ó: Lugar: LOS DATOS PERTENECIENTES A ESTA HOJA DEBEN COMPLETARSE TOTALMENTE. En las hojas siguientes los datos subrayados son obligatorios. Formulario 21 1

2 ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo: N Evolución: Duracion: Sem Parto: N Carácter: Anestesia: Present.: Maniobras: Apgar: 1 5 Peso Nac.: Long. corp.: cm Perinatologia: Madurac. Ps.motriz: Escol.Grado: Déficit Mental: ENFERMEDADES PADECIDAS: ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE Fecha de Nac..../.../... Edad actual: Estatura(cm): Edad desarr.puber: Profesión: Vive?: Sano (S/N): Especificar: MADRE Fecha de Nac..../.../... Edad actual: Estatura(cm): Edad Menarca: Profesion: Vive?: Sana (S/N): Especificar: HERMANOS: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Enfermedades en la Familia: Parentesco: Nivel Socio-Económico: Núcleo Familiar: ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Evolución de los síntomas: EXAMEN FISICO Edad Cronológica: Estatura (cm): SDS: Estant.Sent: Perc.Prop.Corp: Peso (Kg) : Circunferencia Craneana (cm): Estado Nutricional: Desarrollo Puberal (Grados de Tanner): Mamas: Vello pubiano: Edad Menarca: Datos Clínicos Positivos: Formulario 21 2

3 ESTUDIO DE LA FUNCION HIPOFISARIA SECTOR SOMATOTROFICO DOSAJE DE HORMONA DE CRECIMIENTO Fecha Unidad Basal Ejercicio prop.:.../.../ Clonidina.../.../ Insulina. *Glicemia:.../.../ *GH.../.../ C-Dopa:.../.../ Arginina:.../.../ Dosaje de IGF 1:.../.../ Dosaje IGFBP3:.../.../ Nota: Complete por lo menos dos pruebas. Adjunte fotocopia del informe del Resultado de los Análisis. SECTOR TIROTROFICO Fecha Unidad Resultado Valores Normales T3:.../.../ T4:.../.../ /.../ TSH:.../.../ Basal: Prolactina:.../.../ Basal: :.../.../ Basal: AFM:.../.../ Resultado:... Titulo:... ATG.../.../ Resultado:... Titulo:... :.../.../ Resultado:... Formulario 21 3

4 SECTOR ADRENOCORTICOTROFICO PRUEBA DE :... Fecha Unidad Basal Glucemia:.../.../ Cortisol:.../.../ :.../.../ SECTOR GONADOTROFICO: Desarrollo Puberal (grados de Tanner) Genitales:... Mamas:... Vello Pubiano:... Tamaño Testicular: Derecho:... Izquierdo:... Edad Menarca:... años Fecha Unidad Basal LH:.../.../ FSH:.../.../ :.../.../ :.../.../ Testosterona:.../.../ Resultado:... Estradiol:.../.../ Resultado:... :.../.../ Resultado:... :.../.../ Resultado:... Urocitograma:.../.../... SC:...% SB...% I.% PB...% Formulario 21 4

5 OTROS EXAMENES LABORATORIO SANGRE Fecha Resultado Unidad Urea.../.../ Creatinina.../.../ Colesterol.../.../ Glucemia.../.../ Hemoglobina.../.../ Hematocrito.../.../ /.../ ORINA Densidad urinaria... Proteinuria... Glucosuria... Ph... Sedimento:... RADIOLOGÍA Fecha Resultados Cráneo:.../.../ Silla Turca:.../.../ T.A.C.:.../.../ R.M.N.:.../.../ Otros:.../.../ ESTUDIO CROMOSOMICO Cariotipo:.../.../ OTROS EXAMENES Absoc. Intestinal:.../.../ Ex. Cardiovascular:.../.../ :.../.../ :.../.../ Formulario 21 5

6 ANTROPOMETRIA Y MADURACION FISICA Fecha Edad Cronológica Estatura (cm) Velocidad de Crec. (cm/año) Peso (Kg) Circunferencia craneana (cm) Edad ósea ( años ) Desarr. Genital (G/M-TD/TI-VP) Tratamiento TRATAMIENTOS INSTITUIDOS DISTINTOS DE GH (MEDICOS, HORMONALES, CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, ETC.) Tratamiento Fecha Edad Cron. Dosis de a de a DIAGNOSTICO FINAL Retardo de crecimiento por BPEG: Asociado a: Insuficiencia Ipofisiaria Otros Problemas: Aislada: Múltiple: Especificar:. Etiología del BPEG desconocida: conocida: Especificar: Enfermedad General Concomitante: Fecha Firma y Sello Médico tratante Formulario 21 6