Fracaso Virológico. Fracaso Inmunológico. Fracaso Clínico

Transcripción

1 Pilar Vázquez Rodríguez 12/03/2012

2 Fracaso Virológico Fracaso Inmunológico Fracaso Clínico

3 También llamado respuesta inmunológica discordante. Incapacidad para conseguir y mantener una adecuada cifra de CD4 a pesar de la supresión virológica duradera. Se asocia con una pequeño, pero apreciable riesgo de eventos SIDA y no SIDA. No existe evidencia de que el cambio de TAR consiga una recuperación de CD4. * Sólo cambiar TAR cuando incluya combinaciones que se asocian con descenso de CD4 (AZT, AZT+3TC ó TDF+ddI).

4 SUPRESIÓN VIROLÓGICA: mantenimiento de una CVP por debajo de los límites de detección (50, 20 cp/ ml). FRACASO VIROLÓGICO (FV): dos CVP confirmadas de > 50 cp/ ml ( 200?) a partir de las 24 semanas de inicio TAR. CVP detectable (mismos niveles) tras haber alcanzado la supresión virológica. * VALORES cp/ ml: significado? Factor predictivo de FV. Mismo valor predictivo que CVP < 50 cp/ ml (FV > 200 cp/ ml). * VALORES cp/ ml: FV (selección de mutaciones de resistencia).

5 Incidencia de FV, causas, perfil de mutaciones de resistencia han variado desde el inicio del TAR. Tras la introducción de: ITINAN. IP/r. ITIAN no timidínicos (ABC y TDF). Reducción de la incidencia de FV Cambio en el tipo de mutaciones de resistencia (reducción TAMs y mutaciones en gen de la proteasa).

6 Regímenes actuales la frecuencia de FV. Tasas de FV en primera líneas con las pautas preferentes son < 15%. Los sucesivos fracasos terapéuticos con acumulación de mutaciones de resistencia frente a diferentes familias de ARV: Limitan el éxito del TAR. Regímenes más caros y complejos. Mayor incidencia y progresión a SIDA y muerte.

7 PACIENTE FÁRMACOS Adherencia al TARGA*. Potencia del régimen terapéutico. Falta de niveles en sangre (malabsorción, interacciones). Errores dosificación. VIRUS Resistencia ARV (puede transmitirse: 9-12% infecciones recientes tienen mutaciones de resistencia). * CVP< 50 con el primer TAR: rebrote de CVP se asocia a mal cumplimiento o toxicidad (menos probable es la falta de potencia, interacciones, malabsorción).

8 INMIGRANTES: Aumento de incidencia de FV. NVP dosis única como PRF transmisión maternofetal. TAR poco potente. Escasa monitorización, problemas de distribución y almacenamiento. VIH subtipos no B. VIH-2

9 ACTITUD A SEGUIR: Repetir CVP. CAMBIAR TARGA LO ANTES POSIBLE (evitar acumulación de mutaciones). * BLIPS: valores aislados de CVP cercanos al umbral de detección (< 200) en pacientes con TAR y CVP indetectable. Blips aislados: no asociación con mayor FV. Blips en más de una ocasión: aumenta el riesgo de FV (evaluación potencia TAR y ADHERENCIA).

10 Conseguir de nuevo la SUPRESIÓN VIRAL MANTENIDA (indetectabilidad): Régimen con 3 fármacos activos (test de resistencias). * Si no es posible: los que conserven la mayor actividad residual y tolerancia posible. Cambio lo más precoz posible.

11 FACTORES ASOCIADOS A EFICACIA VIROLÓGICA FACTORES DE MALA RESPUESTA CD4 100 células/ µl CVP basal < 5 log Haber recibido 10 ARV Disponer de 2 ARV activos en la nueva pauta. CVP elevada (> cp/ ml) CD4 bajos. Mayor riesgo de FV por lo que deben ser tratados con ARV potentes y pautas validadas

12 Facilitar la adherencia. Test de resistencia. Tropismo. Historia de los ARV previos. Score ó índice ponderado de cada ARV. Cociente inhibitorio genotípico Pruebas de resistencia genotípica de mayor sensibilidad. Monitorización plasmática de los ARV.

13 MALA ADHERENCIA suele ser la causa de la mayoría de los FV. Identificar las causas. Corrección. Tratamiento cómodo y bien tolerado. Supervisión. Pautas QD? (no datos que confirmen mejor adherencia con pautas QD!!!!).

14 TIPOS VENTAJAS CONDICIONES PEROS Genotípicos (España). Fenotípicos. Optimizar la nueva pauta. Aumentar la eficacia. Mejoría del pronóstico de los pacientes. Realizarse mientras el paciente esté tomando el TAR (o lo más precozmente posible tras su suspensión: 4 semanas). * Cuanto más tiempo pase entre suspensión TAR y realización genotipo más fácil es que desaparezcan mutaciones (sobre todo las que causan un mayor deterioro en la fitness viral). Precisa una CVP > cp/ ml. No detecta mutaciones minoritarias (<15-20% de la población viral). GENOTIPO ACUMULADO (valorar la suma de los todos los genotipos disponibles). Mejora la eficacia del nuevo régimen.

15 Poblaciones virales: R5. X4. Dual (R5/X4). En cada FV hay que determinar el TROPISMO VIRAL, excepto en los casos de tropismo no R5. Determinación simultánea junto con el test de resistencias.

16 Identificar: Fármacos no tolerados. Fracasos virológicos previos. Si no se ha podido realizar test de resistencia previamente, importante sospechar mutaciones frente a ARV de baja barrera genética (3TC/FTC ó ITINAN de 1ª generación) aunque no aparezcan estas mutaciones en el test actual.

17 Índices ponderados que definen la sensibilidad a determinados fármacos (ATV/r, SQV/r, LPV/r, TPV/r y ETR). Ponderación del peso de las mutaciones ( peso o valor de cada mutación). Resultado de mayor o menor susceptibilidad al fármaco Resistencia. Hipersusceptibilidad.

18 Razón entre concentraciones plasmáticas del fármaco y el número de mutaciones relevantes en el gen de la proteasa. Marcador predictivo de respuesta a un IP aunque todas las mutaciones cuentan por igual.

19 SGI (Single genome sequencing analysis) son metodologías en investigación que permiten detectar variantes minoritarias con mutaciones de resistencia. Muchas limitaciones técnicas. Mutaciones minoritarias Condicionan la respuesta a TAR basado en ITINAN de 1ª generación. * Esperable que suceda lo mismo con ARV de baja barrera genética (3TC/FTC e I. Integrasa). Mutaciones minoritarias no tiene impacto en la respuesta a pautas basadas en IP/r en naives.

20 Poco útil en la actualidad. Variabilidad interindividual de los niveles plasmáticos. Utilidad en situaciones concretas: Embarazo (T3).

21 Pocos ensayos clínicos aleatorizados. OBJETIVO TERAPÉUTICO: CVP indetectable. Cambios precoces (evitan acúmulo de mutaciones de resistencia). Previo al cambio de TAR: T. Resistencia. Tropismo viral. Sencillo rediseñar pautas de rescate con los ARV actuales.

22 PAUTA PREVIA CON ITINAN 1ª generación: Una única mutación genera resistencia a EFV y NVP (baja barrera genética, resistencia cruzada). Se suele acompañar de otras mutaciones a ITIAN con mayor incidencia que si el régimen se compone de IP/r. Estas mutaciones podrían comprometer la utilización de ETR ( utilización previa de NVP? No confirmado en los DUET). CAMBIO PRECOZ

23 PAUTA PREVIA CON IP/r El uso de IP en el primer TAR ha reducido significativamente el número de FV y la selección de mutaciones frente a IP/r y fármacos acompañantes. Todos los IP/r elevada barrera genética: Sólo excepcionalmente aparecen mutaciones primarias frente a IP en 1º FV, pero nunca condicionan resistencia fenotípica a IP. Desarrollo de resistencia a IP es un proceso gradual (acumulación de varias mutaciones en el gen de la proteasa).

24 Mutaciones seleccionadas por un IP: Algunas puede conferir Hipersusceptibilidad a otros IP. Otras podrían producir resistencia cruzada a IP. Bases de datos específicas (continua aparición de nuevas mutaciones).

25 Con frecuencia, el FV del primer TARGA selecciona mutaciones de resistencia que pueden comprometer la eficacia de ABC y TDF, lo que obligaría a utilizar ITIAN timidínicos. Dada su toxicidad (crónica, irreversible) sería recomendable evitarlos (sustitución por nuevas familias de ARV).

26 Si se pretende utilizar un IP/r DRV/r ha demostrado ser más eficaz que otros IP/r en rescate precoz o con fracaso limitado a pautas previas. TITAN (DRV/r vs LPV/r ) DRV/r criterios de superioridad frente a LPV/r. Incluso con : CD4 bajos, CVP > cp/ ml, 1 ó mas mutaciones primarias a IP. Mutaciones gen proteasa y Mutaciones ITIAN menos frecuentes en DRV/r. Seguridad y tolerancia comparables. Menos diarrea y mejor perfil lipídico. ODIN (DRV/r BID vs QD) No inferioridad DRV/r 800 mg QD frente a DRV/r 600 mg BID cuando no existan mutaciones primarias en el gen de la proteasa. Tasa de efectos adversos menor con la pauta DRV/r 800 mg QD. Niveles de colesterol y TG significativamente menores en la pauta QD.

27 ETR es un ITINAN de 2ª generación activo frente a determinadas cepas de VIH-1 con mutaciones de resistencia frente a EFV y NVP. ESTUDIO TMC125-C227 (ETR en rescate precoz tras FV a ITINAN 1ª generación) Mutaciones de resistencia a ITINAN (ETR frente a IP/r +2 ITIAN). Media de 2 mutaciones a ITIAN. Suspensión prematura por peor respuesta en el grupo de ETR (proporción importante de pacientes estaba recibiendo monoterapia funcional ). ETR NO es una opción óptima en rescates no tratados con IP que han fracasado a ITINAN y que han seleccionado mutaciones a ITIAN e ITINAN.

28 OBJETIVO: CVP indetectable. Estudio de resistencias y tropismo viral. Mientras esté tomando TARGA ó lo más pronto posible tras su suspensión (4 semanas). Genotipo acumulado (t. resistencias previos). Cambio TARGA debe realizarse lo más precozmente posible (evitar acumulación de mutaciones de resistencia). TARGA nuevo debe contener al mínimo 3 fármacos activos. Elección del nuevo TARGA: Causas que motivaron el FV (adherencia, interacciones). Historia farmacológica. Toxicidades. Mutaciones de resistencia.

29 Fracaso a 1ª línea que haya contenido ITINAN de 1ª generación: Rescate con ETR es inferior al basado en IP/r. DRV/r (600/100 mg BID) ha demostrado superioridad respecto a LPV/r BID como IP/r de elección en tratamiento de rescate. * DRV/r 800/100 QD si no han recibido IP/r previamente y/o no presentan mutaciones específicas de DRV/r. EVITAR análogos de timidina (AZT, d4t) en tratamiento de rescate.

30 TERAPIA DE RESCATE AVANZADO: tratamiento tras el fracaso al menos a dos líneas de TAR. Ello supone que la mayoría de los pacientes han fracasado con las tres familias de ARV más utilizadas (ITIAN, ITINAN, IP). * En los estudios genotípicos todavía existen algunos ARV que conservan actividad moderada/elevada frente al VIH-1.

31 Numerosos ensayos clínicos han comparado diferentes tratamientos de rescate. Pareja de ITIAN, IP/r y un fármaco nuevo. Difícilmente comparables entre sí (heterogeneidad de la población, tratamientos previos, tiempo seguimiento, TBO según la época en que se haya realizado el estudio, ). ENF (T-20), TPV/r, DRV/r, ETR, MVC y RAL han demostrado superioridad frente a placebo en todos los parámetros de eficacia en sus respectivos estudios principales, en combinación con la mejor TBO disponible en el momento de realización del estudio. No existen estudios comparativos entre ellos en TAR de rescate.

32 LPV/r (estudios que lo han utilizado como IP/r C) FPV (CONTEXT) SQV (MaxCmin2) ATV (AI ) TPV (RESIST 1 y 2) DRV NO fármaco de elección en TAR de rescate avanzado. NO fármaco de elección en TAR de rescate avanzado. NO fármaco de elección en TAR de rescate avanzado. NO fármaco de elección en TAR de rescate avanzado. Superioridad de TPV. Uso de ENF mejoró los resultados. IP/r de elección en TAR de rescate avanzado (600/100 mg BID). Incluirse siempre en régimen de rescate.

33 RESIST 1 y 2: Estudio Fase III: TPV/r vs IP/r C (LPV/r, APV/r). CVP > 1000 cp/ ml. Mediana de CD4 < 200 células/ µl. TBO c/s ENF (T-20). RESULTADOS: SUPERIORIDAD TPV/r frente al IP/r C. Uso de ENF (T-20) mejoró el resultado en ambos brazos.

34 MUTACIONES: 19 mutaciones asociadas a resistencia al TPV. Según el peso en la respuesta al tratamiento se les da un valor en el score actualizado. Su perfil de mutaciones difiere de las de DRV/r, por lo que podría plantearse la utilización de TPV/r en determinados fracasos a DRV/r. PEROS : Precisa mayores dosis de rtv (200 mg BID): peor perfil de interacciones, mayor toxicidad, peor perfil lipídico. No experiencia de uso con ETR (contraindicada), MVC, RAL. Su uso ha quedado restringido a casos en los que su actividad residual estimada sea superior a la de DRV/r (siempre que no sea imprescindible utilizar ETR).

35 Alta afinidad por la proteasa. Muy potente in vitro e in vivo frente a la cepa salvaje y mutantes con resistencia a múltiples ARV (incluyendo IP/r). IP/r de elección en rescate avanzado, a dosis 600/100 mg BID. Debe incluirse siempre en un régimen de rescate (salvo toxicidad o resistencia adquirida de alto nivel: raro).

36 POWER 1 y 2: Fase II. Eficacia y tolerancia de diferentes dosis de DRV/r frente IP/r C con TBO (incluyendo ENF). CVP > 1000 cp/ ml. Tratamiento previo con las 3 familias de fármacos. 1 mutaciones primarias a IP. A las 24 semanas se unificó la dosis a 600/100 mg BID. A las 48 semanas se incluyeron sólo aquellos pacientes que habían recibido 600/100 mg BID. * Variable principal de eficacia fue la respuesta virológica confirmada (reducción de CVP 1 log y tiempo hasta la pérdida de respuesta virológica confirmada). DRV/r MÁS EFICAZ QUE IP/r C independientemente de: Uso de ENF. CVP basal. Mutaciones primarias frente a IP. Número de ARV activos en la TBO.

37 POWER 3: incrementó los datos de eficacia, seguridad y tolerancia de DRV/r 600/100 mg BID. GRACE: similar eficacia y seguridad en tratamiento de rescate en hombres y mujeres. * Elevada proporción de mujeres abandonaron TARGA (no por FV). 11 mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa (asociadas a pérdida de sensibilidad).

38 ETR es un ITINAN de 2ª generación activo frente a determinadas cepas de VIH-1 con mutaciones de resistencia frente a EFV y NVP.

39 DUET 1 y 2: Fase III. Evaluación eficacia y seguridad de ETR en pacientes con experiencia previa a múltiples ARV. Doble ciego (ETR frente a placebo): ITIAN (TBO)+DRV/r+ETR ó placebo c/s ENF. CVP > 5000 cp/ ml, 1 mutación frente a ITINAN, 3 mutaciones IP. Grupo ETR: Eficacia superior (CVP < 50 cp/ ml en la semana 48 y 96). Menos eventos clínicos asociados a SIDA o muerte. Buena tolerancia: efecto secundario más frecuente fue el exantema leve/moderado (19%). Primeras semanas. 2% retirada ETR. Más en mujeres (32% exantema DRV/r+ETR frente al 19% ETR+Placebo. Mayor retirada en DRV/r+ETR 5% frente al 2%). Exantema previo por EFV o NVP no se asoció con aparición de exantema en ETR.

40 MUTACIONES: 17 mutaciones que disminuyen la respuesta a ETR. Algunas se pueden seleccionar tras FV a ITINAN de 1ª generación. Pacientes que han seleccionado la K103N cómo única mutación, contienen otras poblaciones minoritarias con mutaciones frente a ITINAN. * Hasta en el 45% se encuentran mutaciones específicas frente a ETR. * Aún no se ha confirmado el impacto de este fenómeno en la respuesta a una pauta de rescate con ETR.

41 ENF inhibe la fusión del VIH-1 evitando su penetración y replicación. Vía subcutánea BID Reacción en el punto de inyección es su principal efecto adverso. TORO 1 y 2: Fase III. ENF+TBO frente terapia optimizada en pacientes con FV a múltiples TAR previos (CVP basal > cp/ ml, CD4 < 100). Tratamiento de rescate más eficaz cuando se utilizaba ENF (tiempo hasta FV, respuesta virológica: más del doble en el grupo de ENF).

42 Barrera genética baja (desarrollo de resistencia con una única mutación). Mutaciones en la región HR1 y HR2 de la gp41. La inclusión de ENF en el régimen de rescate ha demostrado aumentar las tasas de respuesta en otros estudios que evaluaban otros fármacos y en los que se permitía el uso de ENF (TPV/r, DRV/r, ETR). Actualmente se utiliza en aquellos pacientes en los que no es posible diseñar un TARGA óptimo con 3 fármacos activos. Administración sc LIMITA su uso.

43 MVC es el único antagonista del correceptor CCR5 comercializado. Impide la entrada de virus con tropismo R5. Potente actividad frente a cepas con tropismo R5 silvestres y con mutaciones para ITIAN, ITINAN, IP (no resistencia cruzada).

44 MOTIVATE 1 y 2: Fase III, doble ciego: MCV (150 ó 300 mg QD ó BID) frente a placebo con TBO. CVP > 5000 cp/ ml, tropismo R5, resistencia 1 ARV ó 2 IP. Estratificación según CVP y uso o no de ENF. RESULTADOS: Incremento significativo de CD4 (número y más precoz). Independiente de la eficacia virológica. Eficacia superior (CVP < 50 cp/ ml) en el grupo que recibió ENF (variable principal del estudio fue la reducción de CVP en la semana 48). Mayor tiempo hasta la aparición de SIDA (único estudio de rescate que ha demostrado este beneficio clínico incluyendo sólo uno de los fármacos activos).

45 EFECTOS ADVERSOS: NO superiores al placebo (no mayor hepatotoxicidad ni más incidencia de tumores asociados al bloqueo del correceptor CCR5). * Incidencia de algunos tumores ha sido significativamente menor. FRACASO VIROLÓGICO (MOTIVATE): 2/3 tropismo dual (R5/X4). Variación de tropismo (selección-inicio tto): 7,5% de pacientes con MVC (1,9% placebo). 4% de los fracasos no se asociaron con cambio de tropismo. MUTACIONES: Algunos casos de FV durante el tto con MVC corresponden a sobrecrecimiento de poblaciones con tropismo X4 preexistentes y no detectadas. * TROFILE inicial detecta X4 cuando la población viral es > 10% y la CVP > 1000 cp/ ml. * TROFILE ES detecta poblaciones minoritarias con tropismo X4 hasta en un 0,1%. Realizar el tropismo en todos los FV, conjuntamente con el test de resistencias, excepto en aquellos con tropismo previo X4 o dual (R5/X4). Mutaciones gp120 (permite al virus unirse al receptor R5 en presencia de MVC sin cambiar el tropismo). Perfil de mutaciones complejo y aún no bien conocido.

46 RALTEGRAVIR es el único fármaco de esta familia comercializado actualmente. * Integrasa cataliza la inserción del ADN proviral en el genoma de la célula huésped. Actividad frente a cepas de VIH-1 silvestres y con mutaciones de resistencia a las tres familias clásicas (ITIAN, ITINAN, IP).

47 BENCHMARK 1 y 2: Fase III. Doble ciego. Eficacia RAL en rescate de pacientes expuestos a múltiples ARV y en FV. CVP > 1000 cp/ ml, resistencia al menos a un ARV de cada familia (ITIAN, ITINAN, IP). 82% de pacientes con criterios de SIDA. Mediana de 12 ARV durante casi 10 años. RAL+TBO frente a Placebo+TBO. EFICACIA DE RAL SUPERIOR a placebo, independientemente de CVP, CD4. BENCHMARK 1 y 2: Seguridad y tolerabilidad de RAL similar a placebo. Mayor incidencia de neoplasias (RAL), pero sin significación estadística. No se ha comunicado ninguna relación directa con el RAL. Estudios posteriores que analizan la incidencia de neoplasias no objetivan mayor incidencia de cáncer en pacientes tratados con RAL. Análisis a 96, 156 y 192 semanas demuestran la eficacia duradera del RAL. Bajo potencial de interacciones farmacológicas (glucuronización).

48 MUTACIONES DE RESISTENCIA: Hasta 41 mutaciones. Baja barrera genética (sólo son necesarias 2 mutaciones para la resistencia completa). * Alguna mutación por sí sola ya confiere elevada resistencia al fármaco por sí sola (Q148K/H e incluso N155H). ELVITEGRAVIR DOLUTEGRAVIR Resistencia cruzada Grado de resistencia cruzada mucho menor NO uso secuencial Uso en rescates a FV con RAL.

49 ESTUDIO TRIO: Abierto no comparativo para evaluar eficacia y seguridad de TAR rescate: ETR+DRV/r+RAL c/s ENF (12%) y c/s ITIAN (83%). CVP > 1000 cp/ ml. Multirresistentes ( 3 mutaciones primarias a IP pero 3 a DRV/r, 3 mutaciones ITIAN y 3 mutaciones a ITINAN). Pauta con elevada tasa de respuesta virológica en TAR avanzado (confirmado asimismo en otros estudios).

50 En la mayoría de los pacientes con los ARV y las pautas actuales es posible obtener una supresión virológica completa y duradera. FV en paciente multitratado NO siempre conduce de forma rápida al fracaso inmunológico y progresión clínica. * Muchos pacientes continúan con CD4 estables y sólo 1/3 experimenta un descenso (habitualmente en aquellos con CVP elevada > ó cp/ ml).

51 Existen pacientes en los que no es posible diseñar una pauta TARGA con al menos 2 ARV activos (resistencia, tolerancia, toxicidad, comorbilidades, adherencia). Efectos beneficiosos de mantener TAR no supresor (frente a la suspensión). *CD4 < 50 el riesgo de desarrollar una enfermedad oportunista 22% inferior si continúa con TAR. TRATAMIENTOS NO SUPRESORES deberían ser: Cómodos, poco tóxicos. Disminución de la capacidad replicativa viral y que no acumulen mutaciones de resistencia. NO pautas no supresoras que contengan IP, ITINAN, In Int (compromete eficacia de futuros fármacos). Pautas con 2 ó 3 ITIAN (3TC/FTC+AZT/TDF) podrían resultar parcialmente eficaces en algunos pacientes con CD4 no bajos. * Pueden mantener transitoriamente una población viral con baja fitness. * Sustituir por régimen supresor cuando sea posible.

52 MUTACIÓN M184V: Compromete la capacidad replicativa del VIH-1. Pacientes multirresistentes que recibían 3TC (mantener la M184V): Evento clínico fue más tardío. Descenso de CD4 menor. Menor rebrote de CVP y menor capacidad replicativa del VIH-1. Tratamiento de pacientes con múltiples FV debería contener 3TC/FTC para mantener en la población viral la mutación M184V y reducir así la fitness viral. * Dato no confirmado cuando se usan pautas de rescate supresoras que consiguen la indetectabilidad.

53 SUSPENSIÓN DEL TARGA: Fundamento teórico: reaparición de la cepa silvestre, lo que se traduciría en una mejor respuesta tras la reintroducción del TARGA. PERO : Descenso importante de CD4. NO se recomienda suspensión TARGA en NINGUNA situación en pacientes multirresistentes.

54 FV: 2 determinaciones sucesivas de CVP > 50 cp/ ml tras 6 meses de iniciado TAR o tras haber conseguido CVP < 50 cp/ ml. Existen pacientes con replicación viral baja (CVP cp/ ml) con CD4 estables. Lo ideal sería elegir un TARGA que consiguiera la indetectabilidad, lo cual no siempre es posible. * No es posible realizar T. Resistencias ni tropismo viral. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS (no evaluadas en estudios): Pauta con baja barrera genética. Sustituir por una con alta barrera genética (IP/r). Pauta con alta barrera genética. Mantener mismo TARGA.

55 Cambio de TARGA precoz. T. Resistencias y tropismo viral. Mientras esté tomando TAR o lo más precozmente posible tras su suspensión (4 semanas). Genotipo acumulado. Contener 3 ARV plenamente activos. Si no es posible: 2 ARV activos y alguno que conserve cierta actividad. OBJETIVO: CVP indetectable (< 50 cp/ ml).

56 Analizar las causas que motivaron el fracaso (adherencia, interacciones), historia farmacológica, toxicidades, mutaciones de resistencia previas. Nuevo TAR: cómodo, bien tolerado y lo menos tóxico posible (pero SIN sacrificar el objetivo de indetectabilidad).

57 DVR/r es el IP/r de elección en fracaso avanzado (600/100 mg BID. *800/100 mg QD en pacientes sin mutaciones primarias en la proteasa). TPV/r indicado cuando su actividad residual sea superior a la de DRV/r BID y no se utilice ETR. Intentar evitar ITIAN análogos de timidina (AZT, d4t). NO interrupciones estructuradas de TAR. NO suspensión definitiva de TAR en FV avanzado y sin opciones terapéuticas de rescate. * Buscar pauta con ARV que disminuyan la capacidad replicativa viral y no añadan más resistencia (3TC/FTC/TDF). Vigilancia CD4 y CVP.

58 Objetivo: CVP indetectable. T. Resistencias y tropismo mientras esté recibiendo la pauta fallida. * Genotipo acumulado (mutaciones previas). El nuevo régimen debe contener 3 fármacos activos. Cambio de TARGA precoz. Intentar asegurar la ADHERENCIA. FÁRMACOS: NO recomendable ETV en rescate precoz que no contenga IP/r y que haya fracasado a ITINAN. IP/r de elección DRV/r. Evitar en la medida de lo posible fármacos tóxicos (AZT, d4t). * Utilizar familias nuevas o ARV nuevos de familias ya conocidas. Nunca interrupción / suspensión de TARGA.

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