Prevalencia y severidad de asma en niños cubanos. Estudio ISAAC. Cuba

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1 Publicación bimestral del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología Boletín Vol. 6 No. 1 del 2008 ISSN Prevalencia y severidad de asma en niños cubanos. Estudio ISAAC. Cuba Autores: Dra. Patricia Varona Pérez - Ministerio de Salud Pública. Dra. Silvia Venero Fernández- Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Dra. Dania Fabré Ortiz- Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez. Dr. Manuel Romero Placeres - Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Ministerio de Salud Pública de Cuba MINSAP Calle 23 No. 201, Vedado patricia.varona@infomed.sld.cu 1

2 RESUMEN Se realiza un estudio transversal siguiendo la metodología ISAAC a los escolares de 6 y 7 años procedentes de la población urbana metropolitana de los municipios Playa y Marianao en Ciudad de La Habana en el periodo del 2001 al 2002, con la finalidad de obtener la prevalencia y severidad del asma en la población estudiada. Los padres de 5 de cada 10 niños refirieron presencia alguna vez de silbidos, jipido o ruidos en el pecho, sin encontrarse diferencias significativas respecto al sexo. En la tercera parte de los niños se reportó silbidos, jipido o ruidos en el pecho en los últimos meses con similar comportamiento en hembras y varones. La tos seca nocturna en ausencia de catarro o infección respiratoria es el síntoma más prevalente. Solo el 0,3% de nuestros niños presenta crisis severas de la enfermedad. Descriptores: Asma, Metodología ISAAC, Estudio transversal 2

3 INTRODUCCIÓN El asma se ha considerado un problema sanitario a nivel mundial, en atención a la magnitud alcanzada en términos de la morbilidad y mortalidad que produce, la discapacidad en pacientes mal manejados y los años de vida potenciales perdidos que aporta (1, 2) ; a lo que se añaden los costos sociales que provoca, dada la repercusión que tiene sobre el paciente, sus familiares y la sociedad (3). Esta afección es la más común de las condiciones crónicas en niños en el mundo desarrollado. La ausencia de procedimientos estandarizados para su diagnóstico hace que se subestime o sobrestime la verdadera prevalencia. En niños se han reportado variaciones que alcanzan hasta 30% en diferentes países. Se conoce que más del 5% de las poblaciones de las sociedades industrializadas sufren asma (4). Se observa en todas las razas, estratos sociales y ubicación geográfica. Existen evidencias de que la prevalencia, tiende al incremento en el mundo (5, 6). La incidencia tiene una distribución bimodal que proyecta una curva mayor inicial durante los primeros años de vida y luego otra más pequeña, después de los veinte años. Durante la niñez predomina en el sexo masculino (4). La mayor parte de la información sobre los costos asociados al asma, proceden de países desarrollados (7, 8). Se ha estimado que los costos por asma representan pérdidas importantes en países desarrollados. En los Estados Unidos, 1990, los costos representaron 0.5%-1% del gasto total en salud. El costo por año y por paciente fue calculado en 640 dólares; en Australia, 326 dólares y en Suecia 1315 dólares (9, 10, 11). Cálculos en nuestro país, según información del Prof. Adolfo Rodríguez de la Vega en documento dirigido al MINSAP 1989 sobre Aspectos Epidemiológicos del Asma Bronquial, se estimó que se gastaban $ 6.00 por habitante por año. En Cuba el asma es considerada una afección frecuente. En estudio realizado en la década del 70 en San Antonio de los Baños, se registró una prevalencia de 9,7% (10,4% en área urbana y 5.8% en rural) (12). En 1981 se estimó que 8,2% de la población cubana padecía de asma (12). El 85% de los casos comenzó la enfermedad antes de los 15 años; 68% antes de los 5 años y 14,4% después de los 14 años. No se apreció diferencia notable de la prevalencia según sexos en la población total, aunque antes de los 15 años 3

4 se evidenció predominio en los varones. En este trabajo se refiere que el asma afectaba al 11,5 % de los niños de 5-9 años y al 8,8 % al grupo de 10 a 14 años de edad (12). El comportamiento de la prevalencia de asma en Cuba después de 1981 se desconoce. Los datos de pacientes dispensarizados muestran una tendencia al ascenso que fue más evidente a partir del surgimiento del Plan del Médico y la Enfermera de la Familia (13). Al cierre del año 2003, los pacientes dispensarizados en el país, representaban el 8,6% de la población. En los grupos de edad de 5 a 9 años y 10 a 14 años, el 13,1% y el 13,2% respectivamente (14). La metodología ISAAC, International Study of Asthma and Allergies in Childhood, está diseñado para maximizar el valor de la investigación epidemiológica en el asma y en las enfermedades alérgicas mediante el establecimiento de una metodología estandarizada y la colaboración internacional, que actualmente se ha completado en más de 156 Centros de 56 países (15, 16, 17, 18, 19). El equipo de investigación motivado por el insuficiente conocimiento sobre la actual prevalencia de asma a escala poblacional, llevó a cabo la Fase I del Estudio Internacional, lo que nos permitirá comparar los resultados obtenidos con los de otros países y facilitar el proceso de toma de decisiones en la prevención y control de esta enfermedad, así como contribuir a la planificación y distribución de los destinados a esta entidad, con criterios más científicos. Por las anteriores razones los objetivos del estudio fueron: describir la prevalencia y severidad del asma, en niños cubanos de 6-7 años de edad. MÉTODO Se realizó un estudio transversal siguiendo la metodología ISAAC. El método (19, 20), y sus principales resultados de la fase uno han ya sido detalladamente publicados (21-22, 23, 24). El presente estudio se realizó en la población urbana metropolitana de los municipios Playa y Marianao en Ciudad de La Habana. Se estudió una muestra aleatoria de niños de 6 a 7 años de edad. Para la selección se listaron previamente todas las escuelas Primarias de Playa y Mariano que contenían escolares con las edades en estudio. Luego, se seleccionó aleatoriamente un total de 28 escuelas Primarias (50% de cada municipio). En cada una se encuestaron a todos padres de los niños de 6 y 7 años de los grados primero 4

5 y segundo. Se excluyeron del análisis los niños y adolescentes presentes en estos grados que no tenían las edades requeridas para el estudio. El estudio se realizó sobre un total de 1803 niños de 6 a 7 años de edad, (42,7% y 57,3% respectivamente), residentes en la Ciudad de La Habana, de ellos 50,8% femenino y 49,2% masculino, lo que supone una potencia estadística de un 70% para detectar diferencias entre 5% y 3% con una confiabilidad del 99%. Fueron incluidas preguntas sobre características demográficas e historia actual (en los 12 meses precedentes) y pasada de asma, así como preguntas sobre la severidad de esta afección. Grado máximo: más de 12 ataques o crisis de silbidos, jipidos o ruidos en el pecho en los últimos 12 meses, más de una noche por semana despierto por silbidos, jipidos o ruidos en el pecho y dificultades en la fonación producto de silbidos, jipidos o ruidos en el pecho. Menor severidad: ningún ataque o crisis de silbidos, jipidos o ruidos en el pecho en los últimos 12 meses, nunca se despertó en las noches por silbidos, jipidos o ruidos en el pecho y ausencia de dificultades en la fonación producto de silbidos, jipidos o ruidos en el pecho. Los datos incluidos en la base de datos diseñada al efecto se exportaron al editor del paquete SAS Las variables cualitativas se describieron por estadísticos como frecuencia absoluta y frecuencia relativa en porcentajes. Las variables cuantitativas mediante media, desviación estándar e intervalos de confianza al 95% de confiabilidad. El efecto de cluster se ajustó en el análisis al incluir como conglomerado los centros escolares a los que pertenecían los niños y adolescentes encuestados. RESULTADOS Como se muestra en el Gráfico No. 1 y 2, los padres de 5 de cada 10 niños refirieron presencia alguna vez de silbidos, jipido o ruidos en el pecho, sin encontrarse diferencias significativas respecto al sexo. En la tercera parte de los niños se reportó silbidos, jipido o ruidos en el pecho en los últimos meses con similar comportamiento en hembras y varones. El 60% (569) de los niños que presentaron silbido, jipido o ruidos en el pecho alguna vez lo habían presentado en el último año. 5

6 La frecuencia de jipidos, silbidos o ruidos en el pecho vinculados al ejercicio físico, se declaró en 2 de cada 10 encuestados, sin observarse diferencias por sexo y en 4 de cada 10 niños que tuvieron sibilancia en los últimos 12 meses. De los síntomas explorados en los últimos 12 meses, la tos seca nocturna en ausencia de catarro o infecciones respiratorias fue el más prevalente; su frecuencia que afectó a 4 de cada 10 niños, no permitió observar diferencias por sexo (Gráfico No. 3). Las características relacionadas con la severidad de la enfermedad en la población se muestran en el Cuadro No. 1. La mayor prevalencia de síntomas se refirió en el grupo que declaró entre 1 y 3 episodios tanto en hembras como en varones; en tanto la menor frecuencia se observó entre los que presentaron más de 12 episodios en el último año. En relación con la aparición de síntomas nocturnos, 7 de cada 10 no los presentaron. La limitación al hablar durante una crisis de silbidos, se declaró en uno de cada 10 encuestados de ambos sexos. Al contrastar estos síntomas en el grupo de los niños que presentó sibilancia en los últimos 12 meses (Cuadro No. 2), se observó el 60% en el grupo de menor frecuencia de episodios (de 1 a 3); en tanto, la mitad presentó crisis nocturnas, con frecuencia de menos de una noche por semana. La limitación al hablar como resultado de una crisis se presentó en uno de cada cuatro niños (Cuadro No. 2). La presentación más severa de la enfermedad (más de 12 ataques, crisis en una o más noches por semana y dificultad para hablar durante una crisis) se observó en 0,3% de los niños con síntomas en el último año. En el total de encuestados 4 de cada 10 padres refirió el diagnóstico de asma en sus niños, siendo éste más frecuente en las hembras (Gráfica No. 4). La frecuencia de diagnóstico de asma en los niños que presentaron síntomas alguna vez en la vida, fue 68%; en los que declararon síntomas recientes, 75%; y entre los que refirieron tos, en 59% (430 niños). DISCUSIÓN Se trata del primer estudio de carácter internacional sobre prevalencia de asma, en el que participa la población cubana, siguiendo la metodología ISAAC. Aunque se dificulta la comparación en el contexto nacional por no contar con estudios previos que la hayan 6

7 utilizado, constituye un punto de partida para estudios similares en otras ciudades del país y permitirá comparar los resultados obtenidos en Cuba con los de otros países. La prevalencia de síntomas de asma alguna vez en la vida encontrada en este estudio resultó similar a las de Brasil y Costa Rica y superior a las de Argentina (Buenos Aires y Rosario), Chile (Santiago, Valdivia y Punta Arenas), México (Cuernavaca), Perú (Lima) y Uruguay (Montevideo) 24, 25, 26 En las áreas estudiadas, la prevalencia actual de asma, puede calificarse como alta, si tenemos en cuenta los cuatro rangos establecidos para una buena ilustración del predominio en la distribución geográfica de la prevalencia del asma: (I) < 5%; (II) 5 a < 10%; (III) 10 a < 20% y (IV) > o = 20% lo que puede relacionarse con la situación geográfica de la isla (zona tropical) y las condiciones climáticas dadas por abundante lluvia, altas temperatura y humedad relativa 5. Estas condiciones son reconocidas como el hábitat preferido para los ácaros, los cuales han sido invocados como factor causal de la mayor prevalencia de síntomas respiratorios alérgicos. Por otra parte la alta frecuencia de enfermedades respiratorias agudas que pueden transitar junto al asma, pudiera favorecer una sobreestimación de los síntomas y su diagnóstico 27. Nos ubicamos junto a países como el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, la República de Irlanda y la mayoría de los centros ISAAC en el Norte-Centro de este país. En la Región, durante el 2003, junto a Costa Rica 32,1% y Recife (Brasil) 27,4% y Santiago de Chile 32,1%. El resto de los países de América Latina se ubicaron en el rango I 25,26. En este trabajo no si identificó preferencia del asma por el sexo varón que el proceso de sibilancia tiene a estas edades, a diferencia de la época adulta, en la que hay un claro predominio en la mujer 27. Resulta este hallazgo coincidente con los de la Encuesta Nacional de Asma realizada en 1981 y su estudio piloto en el municipio San Antonio de los Baños 14, lo que nos orienta hacia la importancia de los factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad. Diversos trabajos publicados, han señalado diferencias en asma y enfermedades alérgicas en cuanto al sexo: autores como Muñoz López 28, Bezzaoucha 29 y Orazzo 30, coinciden en un predominio del sexo masculino, mientras que otros como Al-MasKari 31, no hallaron esas diferencias; situación similar a la encontrada 7

8 en nuestro estudio. Pekkanen en Finlandia, siguiendo la metodología ISAAC, encontró una prevalencia de asma en las niñas superior a la de los varones (16% vs. 11%) 32. Se ha señalado que la diferencia de prevalencia por sexo, desaparece a partir de los 10 años cuando se igualan la proporción entre el diámetro longitud de la vía aérea, siendo la misma en ambos sexos, probablemente porque los cambios de la cavidad toráxico ocurren en los varones y no en las niñas 33. En relación con las características de severidad del asma se ha planteado que es muy importante tener identificados a aquellos sujetos susceptibles de presentar crisis con riesgo vital, pues esto supone un control y seguimiento más exhaustivo de estos niños, contribuye a establecer pautas muy precisas sobre el uso de medicamentos y recursos sanitarios y obliga a una perfecta coordinación entre los profesionales de Atención Primaria y Secundaria de Salud, así como de Servicios de Urgencia 34. En 10 de los 16 centros estudiados de Latinoamérica se evidencio que las crisis más frecuentes eran las clasificadas como leves en este grupo de edad, oscilando los valores entre 6,5% y 18,6%, lo que concuerda con lo obtenido en este trabajo 5. Resultan coincidentes las frecuencias de crisis entre 4 y 12 en los últimos 12 meses con las encontradas en Brasil y Costa Rica; sin embargo la prevalencia de crisis de mayor severidad (más de 12 en el último año) fue superior a la reportada por todos los Centros de los países incluidos en este estudio. Con respecto a la frecuencia de menos de una crisis nocturna por semana, solo en Costa Rica (21,5 %) fue superior a la nuestra; en tanto, cuando las crisis fueron 1 ó más en igual período, Brasil (10,2 %) excedió nuestra frecuencia 26. En el estudio ISAAC de España 5 en el que fueron incluidos niños, la prevalencia de síntomas graves en el último año se presentó en el 1% de todos los niños lo que coincidió con nuestro estudio. En Cuba se cuenta con el antecedente de un estudio sobre asma y ejercicio, realizado en la provincia de Camaguey en el año , en el que la prevalencia de asma reportada fue de 11,1%, resultado similar al encontrado en nuestro estudio, que a su vez coincide con otros realizados en Latinoamérica en los que la mayor prevalencia se observó en 8

9 Costa Rica (16,1%), Valdivia (Chile) (15,2%), Panamá (12,3%) y Porto Alegre (Brasil) con 13.3%, diferente a lo observado en México (4,0%), Buenos Aires (4,9%), Sao Pablo (5,5%) y Uruguay (6,9%) donde las frecuencias reportadas fueron menores 26. Se estima que entre el 80% y el 90% de las personas con asma alérgicas tienen síntomas vinculados a la actividad o ejercicio físico vigoroso 28, 30, estimación que excede casi en el doble lo hallado en nuestro estudio, quizás en relación con el predominio de casos leves en la población pediátrica incluida. El hecho de haber encontrado la tos nocturna como el síntoma más frecuente, era de esperar al tener en cuenta que el mismo es expresión de múltiples procesos respiratorios. Resultados similares se obtuvieron en Argentina, Brasil y Costa Rica 26. Respecto al diagnóstico médico de asma, ciudades y países como Itabira en Brasil 5%, Cuernavaca (5.7%), Colombia (6.6%), Gran Bretaña (13.1%) y Suiza (4.8%), presentan bajas frecuencias de diagnóstico médico de esta enfermedad 34, al compararnos con la obtenido en este estudio, utilizado igual metodología, lo que pueden ser atribuidos a los principios que sustentan nuestro Sistema Nacional de Salud: universalidad, gratuidad y accesibilidad. El contraste entre los hallazgos de este estudio y el porcentaje de niños de este grupo de edad dispensarizada: 12,3% 16, sugiere que estamos ante una enfermedad subdiagnosticada, criterio que podrá confirmarse en estudios posteriores. Un importante aporte de este trabajo ha sido mostrar la alta frecuencia con la que el asma afecta a la población de estudio, lo que contribuirá al diseño e implementación de Estrategias de Prevención y Control, basadas en información con base científica. 9

10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wendy J, Peter C. The Pharmacy Medication Monitoring Program Advisor Board. Measuring Productivity Loss Days in Asthma Patients. Health Econ. 2000;9: Chapman KR, Ernst P, Grenville A, Dewland P, Zimmerman S. Control of asthma in Canada: failure to achieve guideline targets. Can Respir J 2001; 8 (Suppl A):35A- 40A. 3. Varona P. Asma: Certificado de Larga vida. Rev Resumed 1999; 12: Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Institutes of health. National heart, Lung, and Blood Institute Publication January 1995;( ): OBSERVATORIO ISAAC. [sitio en Internet]. [citado 12 Jun 2004] :[aprox. 5p.]. Disponible en: 6. Kivet A, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. European Journal Health 2001; 11: Barnes PJ. Jonsson B., Klim JB. The costs of asthma. Eur-Respir-J: 1996; 9(4): Harter T, Peebles R. Epidemiology of asthma: the year in review. Curr-Opin-Pulm- Med Jan;6(1): Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos par la evaluación económica de los programas de atención de la salud. Madrid : Edición Díaz de Santos, S.A. 10. Rodríguez de la Vega A, Tejeiro A, Robí A. Investigación sobre prevalencia nacional de asma bronquial en Cuba. Rev Cub Adm Salud abril-junio 1983; 9: Ministerio de Salud Pública. El Plan del Médico de la Familia en Cuba. La Habana: MINSAP/UNICEF/OMS; Ministerio de Salud Pública. MINSAP. Anuario Estadístico Elwood P, Asher MI, Beasley R, Clayton T, Sewart A, Phase Three Manual. Auckland New Zealand, July 2000:

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13 ANEXOS Grafico # 1: Prevalencia global y activa de sibilancia en niños de 6-7 años. Cuba, Prevalencia (%) Global Sexo Activa Grafico # 2: Prevalencia de sibilancia global y activa según sexo en niños de 6-7 años. Cuba, Prevalencia (%) Masculino Femenino Masculino Femenino Global Activa Sexo 13

14 Grafico 3: Prevalencia de tos seca y sus IC 95% en la noche en niños de 6-7 años. Cuba, Prevalencia (%) Masculino Femenino Sexo Gráfico 4: Prevalencia referida de Asma diagnosticada y sus IC 95% en escolares de 6-7 años. Prevalencia (%) Prevalencia Límite inferior 25 Femenino Masculino Sexo 14

15 Cuadro 2: Severidad de los síntomas de asma y sus IC 95% por sexo en escolares de 6 a 7 años. Síntomas Varones (n=916) Sexo Hembras (n=887) Total (N=1 803) Número de episodios de silbidos 1 a 3 19,8 17,7 a 21,9 17,7 15,5 a 19,9 18,8 16,9 a 20,6 4 a 12 8,2 6,4 a 9,9 6,8 4,9 a 8,7 7,5 6,2 a 8,8 Más de 12 3,2 1,9 a 4,4 4,0 2,5 a 5,4 3,6 2,5 a 4,6 Número de veces que se despiertan los niños en las noches a causa del silbido Menos de una noche por semana 17,5 14,7 a 20,3 15,2 13,3 a 17,2 16,4 14,5 a 18,2 Una o más de una noche por semana 7,1 5,2 a 9,0 7,6 4,9 a 10,2 7,3 5,7 a 9,0 Limitación al hablar durante una crisis de silbidos 9,1 6,0 a 12,3 6,9 5,0 a 8,7 8,0 6,1 a 10,0 15

16 Cuadro 3: Severidad del cuadro clínico y sus IC 95% por sexo en escolares de 6 a 7 años con síntomas de asma en los últimos 12 meses. Síntomas Varones Género Hembra Total Número de episodios de silbidos 1 a 3 59,9 54,9 a 64,9 58,8 53,1 a 64,5 59,4 55,4 a 63,34 4 a 12 24,8 21,0 a 28,6 22,5 17,4 a 27,6 23,7 20,4 a 27,1 Más de 12 9,6 5,9 a 13,3 13,1 9,1 a 17,2 11,3 8,3 a 14,2 Número de veces que despiertan los niños en las noches a causa del silbido Menos de una noche por semana Una o más de una noche por semana , , , , , ,2 Limitación al hablar durante una crisis de silbidos 84 27, , ,8 16