Dificultades y barreras en el tratamiento psicofarmacológico en un. hospital general.

Transcripción

1 Dificultades y barreras en el tratamiento psicofarmacológico en un Alexis Mejias Delamano Santiago Muñoz Nahuel Magrath Guimet Emanuel Brunstein hospital general. La prescripción médica como acto terapéutico El acto médico de prescribir puede ser abordado desde múltiples perspectivas, científicas, legales o éticas, pero, sin importar cuál de estos enfoques se utilice, no se puede evitar tener siempre presente que el fin de la prescripción médica es el tratamiento del padecer del paciente (sea este tratamiento tanto preventivo, curativo o paliativo). De la ética y el derecho El campo de la Medicina ha estado atravesado desde sus orígenes por los dilemas éticos, siendo esto reflejado por el juramento Hipocrático que, aún hoy (aunque modificado), recita el médico que finaliza sus estudios en la Facultad de Medicina. Si bien estos dilemas se han manifestado a lo largo de la historia de esta disciplina, ninguna otra época ha puesto tan en evidencia los mismos como la modernidad. Dentro de estos dilemas podemos citar las prácticas realizadas por los médicos nazis durante la Segunda Guerra Mundial (lo que da origen al Código de Nüremberg), los avances científicos-técnicos de la Medicina (trasplante de órganos, concepciónanticoncepción, reanimación, diálisis, clonación, etc.), los casos de investigaciones no éticas (experimento de Tuskegee), y casos emblemáticos (por ejemplo, el caso Karen Quinlan, Baby Doe, etc). Estos conflictos ético-legales dan pie, junto con la Declaración Universal de los Derechos del Hombre (1948), al nacimiento en 1979 de la bioética con la corriente del Principialismo y sus 4 principios básicos: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Es sumamente importante remarcar como la bioética y el derecho se enlazan e influyen entre sí. Ya mencionamos a la Declaración Universal de los Derechos del Hombre de la ONU donde se enuncia al Derecho a la Asistencia Sanitaria como un derecho humano fundamental, personalísimo, derivado del derecho a la vida. El Derecho a la Asistencia Sanitaria fue pasando a las diferentes convenciones y tratados sobre derechos humanos. En lo que nos concierne más de cerca, está abordado en la Convención Americana de Derechos Humanos, también conocida como Pacto de San José de Costa Rica, de 1969, que Argentina ratificó por la ley del año 1984 y que, con la reforma constitucional de 1994, tiene jerarquía constitucional. A nivel local esto es plasmado en la nueva Constitución de la Provincia de Buenos Aires: la Provincia garantiza a todos sus habitantes el acceso a la salud en los aspectos preventivos, asistenciales y terapéuticos; sostiene el hospital público y gratuito en general, con funciones de asistencia

2 sanitaria, investigación y formación; promueve la educación para la salud; la rehabilitación y la reinserción de las personas tóxico-dependientes. El medicamento, por su condición de bien social, integra el derecho a la salud; la Provincia, a los fines de su seguridad, eficacia y disponibilidad asegura, en el ámbito de sus atribuciones, la participación de profesionales competentes en su proceso de producción y comercialización" 1. Hasta ahora hemos realizado una revisión del origen de la bioética y del marco legal de la salud en general. Pero, Qué sucede en el área de salud mental? Es en este campo donde, a nuestro parecer, la bioética y el derecho se han entrelazado en formas más estrechas, siendo la Ley Nacional de Salud Mental (ley nº del año 2010) fruto de este lazo. En este estatuto se pueden ver plasmado los 4 principios de la bioética de forma clara, pero es, sin lugar a dudas, el principio de autonomía el que esta ley trata de reivindicar para las personas con padecimiento mental. De la práctica clínica La Ley de Salud Mental reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos 2. Es lógico que, debido a lo complejo que es la salud mental, se requiera de un trabajo interdisciplinario que permita abordar el problema desde distintos ángulos. Teniendo siempre en mente la necesidad del tratamiento interdisciplinario para un problema multicausal, haremos hincapié en el abordaje del tratamiento psiquiátrico y, de este último, puntualmente en el psicofarmacológico. El campo de la psicofarmacología en el tratamiento de la psicopatología es una de las áreas más nuevas de la medicina moderna. Actualmente se cuenta con diversas líneas de tratamiento y la lista de fármacos crece año a año. En este contexto es lógico que el psiquiatra tenga la obligación profesional de mantenerse actualizado en cuanto a los avances científicos que acompaña al desarrollo de nuevas drogas. Es así como el medico que elije esta especialidad se ve frecuentemente ante la necesidad de prescribir medicamentos específicos para cada paciente en particular. Este acto de prescripción médica es un acto terapéutico en sí mismo, es decir que, más allá de que fármaco se esté indicando, el hecho de prescribir tiene un efecto en el paciente. La indicación de tomar tal o cual medicación genera en el paciente una expectativa de mejoría, esto se fundamenta en el imaginario de que quien me indica que tome este remedio está formado y considera que esta medida es justa y necesaria para mí problema. Esta afirmación 1 Constitución de la Provincia de Buenos Aires dice, art Ley Nacional de Salud Mental (Ley ). Capitulo II, Articulo 3.

3 que, generalmente, es válida se ve puesta en tela de juicio al enfrentarse con los problemas a los que, frecuentemente, nos confronta la practica hospitalaria. La prescripción en la práctica clínica cotidiana La problemática farmacológica dentro de los hospitales es un punto de conflicto dentro de la institución, que muchas veces condiciona al profesional a no poder realizar su tarea de la forma que desearía. Los psicofármacos constituyen una herramienta fundamental con la que cuentan los médicos psiquiatras. En reiteradas ocasiones es dificultoso poder utilizarlos adecuadamente debido a la falta de stock en el hospital. En muchas oportunidades, también se evidencia un cambio de marca comercial con la consecuente modificación de la calidad (y en consecuencia existen marcadas diferencias en la respuesta terapéutica, incidencia de eventos adversos). Es frecuente cambiar un fármaco que estaba teniendo buenos resultados terapéuticos por otro, solamente por el hecho de que el Servicio de Farmacia no cuenta con ese recurso de forma continua y se debe cambiar o reiniciar el tratamiento psicofarmacológico. Por lo tanto, al probar distintas variantes terapéuticas para evitar los efectos adversos, asegurar una concentración plasmática adecuada o alcanzar la dosis terapéutica indicada del nuevo fármaco, el paciente va perdiendo su compliance o adherencia al tratamiento psicofarmacológico. Otro conflicto que se presenta, es la imposibilidad de contar con fármacos relativamente nuevos (por ejemplo, los antipsicóticos aripiprazol o asenapina o antidepresivos como la duloxetina o trazodona) que nos imposibilita tener alternativas terapéuticas para determinados pacientes como es el caso de los pacientes psicóticos con síndrome metabólico los cuales se beneficiarían de fármacos antipsicóticos con un reducido impacto sobre la esfera metabólica como es el caso del aripiprazol o la ziprasidona. Este hecho afecta tanto a los pacientes quienes no pueden mejorar determinados aspectos de su salud, como así también, a los profesionales en formación quienes no pueden llevar adelante las medidas terapéuticas avaladas científicamente. Para poder poner en contexto estas complicaciones cotidianas, se puede brindar un ejemplo de lo dificultoso que es cambiar un fármaco por otro: por ejemplo, en el caso de los antidepresivos, el hecho de cambiar un antidepresivo por otro (un ISRS por otro), no implica sólo el cambio de un fármaco por otro, sino que esta variación genera muchas complicaciones debido que los antidepresivos tardan aproximadamente entre 14 a 21 días en comenzar a actuar, encontrar sus equivalencias, volver a evaluar la aparición de eventos adversos, ajustar sus dosis, que el paciente se adapte al cambio farmacológico, todas constituyen tareas sumamente complicadas que los profesionales deben efectuar.

4 La evidencia científica en la Psiquiatría En la mayoría de las patologías psiquiátricas, se suelen elegir los psicofármacos a utilizar de acuerdo a la evidencia científica existente hasta el momento y a la experiencia obtenida por los profesionales de la Psiquiatría. Dentro de la evidencia científica se destacan los diferentes niveles de evidencia que se desprenden de los amplios meta-análisis, los estudios clínicos randomizados y controlados y demás estudios científicos que evalúan la eficacia y seguridad de los psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado del ánimo, ansiolíticos, hipnóticos, etc.). El nivel de evidencia que tenga un determinado psicofármaco para una indicación terapéutica dada va a condicionar su utilización (mejor dicho buena utilización) en la práctica clínica cotidiana. Además, es necesario tener en cuenta las aprobaciones efectuadas por las autoridades regulatorias de medicamentos de los diferentes países (FDA, EMA, ANMAT, ANVISA, etc.) como así también las sugerencias de las distintas sociedades científicas nacionales e internacionales (guías de tratamiento, consensos de patologías, etc.). Por lo tanto, al momento de prescribir un medicamento existen varios pasos metodológicos que se deben dar para indicar uno u otro psicofármaco a un paciente. Asimismo, en muchos casos, para una determinada patología psiquiátrica existe una o 2 opciones terapéuticas aprobadas, por lo cual no existe margen para un cambio o reemplazo por otros principios activos. La existencia de un faltante transitorio o permanente de un psicofármaco de cualquier grupo terapéutico en el Servicio de Farmacia puede generar graves implicancias en la práctica psiquiátrica cotidiana, ya que al no existir una opción terapéutica adecuada (tanto en términos de eficacia como seguridad clínica) se dificulta la implementación de una estrategia terapéutica validada y aumenta el riesgo de aparición de eventos adversos relacionados a los medicamentos (ya sea por una ingesta inadecuada por parte de los pacientes, como así también, por la deficiencia de la calidad del principio activo). Los eventos adversos comprenden la aparición de signos, síntomas, síndromes, alteraciones en los valores de laboratorio, aparición de una patología nueva, etc. Los eventos adversos de los medicamentos constituyen una causa frecuente de reducción de la tasa de adherencia al tratamiento psicofarmacológico, desarrollo de complicaciones clínicas y hospitalizaciones de los pacientes. Un factor importante en la aparición de los eventos adversos en los pacientes psiquiátricos es la polifarmacia. La polifarmacia consiste en el consumo de más de 3 medicamentos en forma simultánea. Es conocida la frecuente administración concomitante de diversos psicofármacos a los pacientes psiquiátricos, especialmente con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión. Al mismo tiempo, es reducido el número de pacientes que reciben solamente un psicofármaco (monoterapia).

5 Conclusiones Se puede concluir que la práctica clínica cotidiana se encuentra enmarcada e influida por la coyuntura del sistema de salud actual, la deficiencia de recursos y una demanda de atención por parte de la población, sumada a la dificultad en lo que respecta a la disponibilidad de psicofármacos al momento de la prescripción o la falta de opciones terapéuticas adecuadas para aquellos pacientes con determinados trastornos psiquiátricos. Por lo anteriormente mencionado, la labor del médico psiquiatra se encuentra dificultada y el objetivo de poder respetar los derechos plenos de los pacientes a recibir una atención en salud de calidad se ve, de esta manera, comprometida.