GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA

Transcripción

1 GUÍA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA (en niños de 5 años o menos) Una guía para profesionales de la asistencia sanitaria Revisión 2014 BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y LA PREVENCIÓN DEL ASMA 2014 Global Initiative for Asthma

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3 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA DIAGNÓSTICO y MANEJO del ASMA en NIÑOS de 5 AÑOS o MENOS GUÍA DE BOLSILLO PARA MÉDICOS Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD 2014 Consejo de Dirección de la GINA Presidente: J Mark FitzGerald, MD Comité Científico de la GINA Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD Miembros de pediatría: Søren Pedersen, Allan Becker, Johan de Jongste, Robert Lemanske, Manuel Soto-Quiroz, Stanley Szefler, Gary Wong Comité de Diseminación e Implementación de la GINA Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA está formada por miembros de 45 países, que se enumeran en la página web de la GINA Programa de la GINA Director Científico: Suzanne Hurd, PhD Los nombres de los miembros de los Comités de la GINA se indican en la página 20. 1

4 Índice Prefacio...3 Qué se sabe sobre el asma en niños pequeños?...4 Establecimiento del diagnóstico de asma en niños pequeños...5 Evaluación del asma en niños pequeños...7 Manejo del asma en niños pequeños...9 Educación sanitaria sobre el asma para padres y cuidadores...9 Elección de medicaciones iniciales para niños de 5 años o menos...12 Elección de los pasos iniciales del tratamiento para niños de 5 años o menos...12 Revisión de la respuesta y ajuste del tratamiento...13 Elección del dispositivo inhalador...14 Exacerbaciones (crisis) de asma...15 Tratamiento domiciliario inicial por parte de los padres o los cuidadores...15 Tratamiento por parte de un profesional de atención primaria...16 Seguimiento después de una exacerbación...18 Glosario de clases de medicaciones para el asma...19 Agradecimientos...20 Publicaciones de la gina...20 ÍNDICE DE FIGURAS Recuadro 1. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de edad 5 años...5 Recuadro 2. Probabilidad del diagnóstico de asma o de la respuesta al tratamiento del asma...6 Recuadro 3. Manejo del asma basado en el ciclo de control en niños pequeños...7 Recuadro 4. Evaluación del control del asma en niños de 5 años o menos...8 Recuadro 5. Abordaje escalonado del tratamiento del asma en niños de 5 años o menos...10 Recuadro 6. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados en niños de 5 años o menos...11 Recuadro 7. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años o menos...14 Recuadro 8. Evaluación inicial de las exacerbaciones asmáticas agudas en niños de 5 años o menos...16 Recuadro 9. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital...17 Las abreviaturas utilizadas en esta Guía de Bolsillo se indican en la página 18 2

5 PREFACIO El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia, y en casi la mitad de los individuos con asma los síntomas se inician durante la infancia, a menudo en una fase temprana de la vida. Las faltas de asistencia a la escuela, las visitas en servicios de urgencias y las hospitalizaciones hacen del asma la primera causa de morbilidad infantil por enfermedades crónicas. Aunque se conocen algunos factores de riesgo para la aparición del asma, como la sensibilización a alérgenos específicos, por el momento no hay ninguna intervención con la que se haya demostrado una prevención de la aparición del asma o una modificación de su evolución natural a largo plazo. El diagnóstico y el manejo del asma en niños de 5 años o menos comporta un verdadero reto; además, los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma en niños pequeños tienen que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en función del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios. La Global Initiative for Asthma (GINA) se creó para aumentar la concienciación acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública y la sociedad, y para mejorar la prevención y el manejo de esta enfermedad a través de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes científicos sobre el asma, fomenta la diseminación e implementación de las recomendaciones, y promueve la colaboración internacional en la investigación del asma. La Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014 ha sido ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia sólida existente, sino también en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos que permitan una implementación viable en la práctica clínica. Esta Guía de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014 destinado a los profesionales de la salud en el ámbito de la atención primaria sobre el diagnóstico y el manejo del asma en niños de 5 años o menos. NO incluye toda la información necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, respecto a la seguridad de los tratamientos, y por consiguiente debe usarse conjuntamente con el informe completo de la GINA. El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran en la página 20) pueden consultarse en Las recomendaciones de tratamiento que constan en esta Guía de bolsillo pueden estar sujetas a la disponibilidad y las exigencias de regulación locales. 3

6 QUÉ SE SABE SOBRE EL ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS? En los niños pequeños, el asma tiene muchas semejanzas, y también diferencias, respecto al asma en grupos de individuos de mayor edad. El asma causa síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos síntomas se asocian a dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de una broncoconstricción (estrechamiento de la vía aérea), engrosamiento de la pared de la vía aérea y aumento de la mucosidad. Los factores que pueden agravar los síntomas asmáticos incluyen infecciones virales, alérgenos (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, pólenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrés. Estas respuestas son más probables cuando el asma no está controlada. Pueden producirse exacerbaciones asmáticas (también denominadas crisis o ataques), incluso en los niños que están recibiendo un tratamiento para el asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son más frecuentes y graves, y en casos excepcionales pueden resultar mortales. Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de las medicaciones disponibles, así como su seguridad y el costo que comportan para el seguro o para el paciente. Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad de los síntomas asmáticos y el riesgo de sufrir una exacerbación. En los niños pequeños el asma comporta ciertas dificultades peculiares. Se producen sibilancias en muchos niños pequeños que no tienen asma, lo cual hace que el diagnóstico de esta resulte difícil. En este grupo de edad no pueden realizarse pruebas de la función pulmonar para facilitar la confirmación del diagnóstico. La administración de medicación a niños pequeños puede resultar difícil, y muchos medicamentos para el asma han sido poco estudiados en niños muy pequeños. Por fortuna el asma en este grupo de pacientes de corta edad puede tratarse de manera efectiva, y la mayoría de los niños pueden alcanzar un buen control de esta enfermedad. Cuando el asma está bien controlada, los niños pueden: 99Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche 99Necesitar poca o ninguna medicación sintomática 99Tener una vida físicamente activa y normal 99Evitar las exacerbaciones graves (crisis o ataques) 4

7 ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS Establecer un diagnóstico confiable de asma en niños de 5 años o menos resulta difícil ya que los síntomas respiratorios episódicos como las sibilancias y la tos son también frecuentes en los niños sin asma (en especial en los de menos de 3 años de edad). Es característico que las sibilancias se asocien a las infecciones virales de las vías respiratorias (resfriados), que se producen unas 6-8 veces al año en este grupo de edad. Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden corresponder a lo siguiente: Un episodio aislado de sibilancias inducido por virus Un episodio de asma estacional o inducida por alérgenos o Un asma no controlada no detectada. Debe contemplarse la posibilidad del asma en todo niño que presente sibilancias recurrentes. Sin embargo, lamentablemente, no hay ninguna prueba que permita diagnosticar el asma con certeza en los niños pequeños. Por esta razón, el diagnóstico de asma en los niños pequeños se basa en gran parte en los patrones de síntomas (sibilancias, tos, dificultad respiratoria, limitación de la actividad y síntomas nocturnos o despertares) y en la frecuencia, conjuntamente con una evaluación clínica de los antecedentes familiares y de los signos físicos (Recuadro 1). Recuadro 1. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de edad 5 años Tos Característica Sibilancias Respiración dificultosa o pesada, o dificultad respiratoria Reducción de la actividad Antecedentes personales o familiares Ensayo terapéutico con dosis bajas de ICS y con SABA según las necesidades Características que sugieren asma Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o acompañarse de algunas sibilancias y dificultades respiratorias. Tos que se produce con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al humo de tabaco sin que haya una infección respiratoria manifiesta Aparición recurrente, durante el sueño o con desencadenantes como los resfriados virales, la risa, el llanto o la exposición al humo del tabaco o a la contaminación atmosférica (en interiores o en el exterior) Aparición con los resfriados, el ejercicio, la risa o el llanto No corre, juega o ríe con la misma intensidad que los demás niños; se cansa antes al caminar (quiere que le lleven) Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica) Asma en familiares de primer grado, es decir, padres o hermanos Mejoría clínica durante 2 3 meses de tratamiento de control y empeoramiento al suspender el tratamiento ICS: corticosteroide inhalado; SABA: agonista beta 2 de acción corta 5

8 Un ensayo del tratamiento durante un mínimo de 2 3 meses con el empleo de un broncodilatador (agonista beta de acción corta, SABA) según las necesidades y el uso regular de ICS a dosis bajas (con cámara de inhalación) puede ser útil para confirmar el diagnóstico de asma. Los niños que presentan menos síntomas y tienen episodios de sibilancias menos frecuentes durante el tratamiento, y que sufren un deterioro al suspenderlo, es probable que tengan asma. Dado el carácter variable del asma en los niños pequeños, puede ser necesario repetir el ensayo terapéutico para tener una mayor confianza en el diagnóstico. La razón para administrar el tratamiento debe documentarse en la historia clínica del niño. Es importante tomar las decisiones de manera individualizada para cada niño, con objeto de evitar un sobre o infratratamiento. Comentar el hecho de que la probabilidad de asma varía en función del patrón de los síntomas durante y después de las infecciones respiratorias virales (Recuadro 2) puede ser útil en las consultas de los padres/cuidadores respecto a si conviene aplicar al niño un ensayo del tratamiento de control. Recuadro 2. Probabilidad del diagnóstico de asma o de la respuesta al tratamiento del asma 6 100% Proporción de niños con sibilancias inducidas por virus que encajan en estos patrones de síntomas Proporción de niños con sibilancias inducidas por virus en los que es probable que se diagnostique asma o que respondan a un tratamiento de control regular, según el patrón de síntomas 100% Síntomas (tos, sibilancias, respiración dificultosa) de <10 días durante infecciones de vías respiratorias altas 2-3 episodios al año Sin síntomas entre los episodios PATRÓN DE SÍNTOMAS (puede cambiar a lo largo del tiempo) Síntomas (tos, sibilancias, respiración dificultosa) de >10 días durante infecciones de vías respiratorias altas >3 episodios al año, o episodios graves y/o empeoramiento nocturno Entre los episodios, el niño puede tener de manera ocasional tos, sibilancias o respiración dificultosa Síntomas (tos, sibilancias, respiración dificultosa) de >10 días durante infecciones de vías respiratorias altas >3 episodios al año, o episodios graves y/o empeoramiento nocturno Entre los episodios, el niño tiene tos, sibilancias o respiración dificultosa durante el juego o al reír Atopia o antecedentes familiares de asma Si existen dudas acerca del diagnóstico de asma en un niño con sibilancias o tos, la radiografía simple de tórax puede ser útil para descartar la presencia de anomalías estructurales (por ejemplo, enfisema lobular congénito, anillo vascular), infecciones crónicas como la tuberculosis, un cuerpo extraño inhalado u otros diagnósticos.

9 Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de realizar exploraciones diagnósticas adicionales o de remitir al paciente al especialista: Retraso del crecimiento Un inicio de los síntomas neonatal o muy temprano (especialmente si se asocia a un retraso del crecimiento) Vómitos asociados a síntomas respiratorios Respiración sibilante continua Falta de respuesta a las medicaciones de control del asma Síntomas no asociados a los desencadenantes típicos, como los resfriados Signos pulmonares o cardiovasculares focales, o dedos en palillo de tambor Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL El tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes de este ciclo se muestran en el Recuadro 3. Recuadro 3. Manejo del asma basado en el ciclo de control en niños pequeños Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción de los padres EXAMINAR LA RESPUESTA EVALUAR AJUSTAR EL TRATAMIENTO Diagnóstico Control de síntomas y factores de riesgo Técnica de uso del inhalador y adherencia Preferencia de los padres Medicaciones para el asma Estrategias no farmacológicas Tratamiento de factores de riesgo modificables EVALUACIÓN DEL ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS El control del asma hace referencia al grado en el que las manifestaciones del asma se reducen o eliminan con el tratamiento. El control del asma incluye dos componentes: control de los síntomas, indicado por el estado del asma del niño a lo largo de las cuatro semanas previas, y riesgo futuro, que hace referencia a la forma en la que el asma puede afectar al niño en el futuro. Tanto el control de los síntomas como el riesgo futuro deben ser objeto de supervisión para disponer de un cuadro completo de la enfermedad asmática del niño. 7

10 Evaluación del control del asma en niños de 5 años o menos La definición del control de los síntomas satisfactorio en este grupo de edad es problemática. La evaluación depende casi por completo de la información aportada por los familiares y cuidadores, que pueden no conocer con qué frecuencia el niño ha presentado síntomas asmáticos, o que los síntomas respiratorios representan un asma no controlada. Algunos niños presentan un aumento del riesgo futuro de una mala evolución, incluida la aparición de exacerbaciones, aun cuando presenten pocos síntomas. En el Recuadro 4 se presenta un esquema operativo para evaluar el control de los síntomas y el riesgo futuro en este grupo de edad. Recuadro 4. Evaluación del control del asma en niños de 5 años o menos 8 A. Nivel de control de los síntomas asmáticos en niños pequeños En las últimas 4 semanas, el niño ha tenido: Síntomas diurnos durante más de unos pocos minutos, más de una vez por semana? Sí No Alguna limitación de la actividad debida al asma? (corre/juega menos que otros niños, se cansa con facilidad al caminar/jugar?) Sí No Necesidad de usar medicación sintomática* más de una vez por semana? Sí No Algún despertar nocturno o tos nocturna debido al asma? Sí No Bien controlado } Ninguno de ellos Parcialmente controlado 1 2 de ellos No controlado 3 4 de ellos B. Factores de riesgo para resultados adversos del asma en niños pequeños Factores de riesgo de exacerbaciones asmáticas en los últimos meses Síntomas asmáticos no controlados Una o más exacerbaciones graves en el año anterior Inicio de la estación habitual de crisis del niño (especialmente otoño) Exposiciones: humo de tabaco; contaminación del aire en interiores o en el exterior; alérgenos de interiores (por ejemplo, ácaros del polvo doméstico, cucarachas, animales de compañía, moho), especialmente en combinación con una infección viral Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes del niño o la familia Mala adherencia a la medicación de control, o técnica de uso del inhalador incorrecta Factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo Asma grave con varias hospitalizaciones Antecedentes de bronquiolitis Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación Sistémicos: Cursos frecuentes de OCS; ICS en dosis altas y/o con fármacos potentes Locales: ICS en dosis moderadas/altas o con fármacos potentes; técnica de uso del inhalador incorrecta; falta de protección de la piel o los ojos al usar ICS mediante un nebulizador o una cámara de inhalación con mascarilla *Se excluye el empleo de medicación sintomática antes de realizar ejercicio. La clasificación del control de los síntomas es la misma que la del «control actual» del informe pediátrico de la GINA de 2009.

11 MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS Los objetivos del manejo del asma en los niños pequeños son los siguientes: Alcanzar un buen control de los síntomas y mantener los niveles de actividad normales Reducir al mínimo el riesgo futuro, es decir, reducir el riesgo de exacerbaciones, mantener la función pulmonar y el desarrollo de los pulmones lo más próximos posibles a lo normal, y reducir al mínimo los efectos secundarios de las medicaciones. Las medicaciones para el asma pueden proporcionar un buen control del asma en la mayoría de los niños. Generalmente, el tratamiento incluye un uso diario a largo plazo de medicaciones de control, con objeto de mantener el asma bien controlada, y medicaciones sintomáticas para un alivio de los síntomas según las necesidades. La elección del dispositivo inhalador es también una consideración importante (Recuadro 7, p14). Sin embargo, las medicaciones son tan solo uno de los componentes del manejo del asma; otros componentes son la educación sanitaria de los padres y cuidadores del niño, la enseñanza de competencias de manera que los padres y los cuidadores sepan cómo utilizar adecuadamente los dispositivos inhaladores y mantener la adherencia a los regímenes de tratamiento, el control ambiental cuando sea apropiado, el seguimiento regular y la revisión clínica. El manejo del asma debe realizarse siempre en un contexto de colaboración entre la familia o los cuidadores del niño y el profesional de la asistencia sanitaria. EDUCACIÓN SANITARIA SOBRE EL ASMA PARA PADRES Y CUIDADORES Un programa de educación sanitaria destinado a los familiares y cuidadores de niños pequeños con asma deberá incluir lo siguiente: Una explicación básica del asma y los factores que influyen en ella Enseñanza de la técnica de inhalación correcta y del uso de inhaladores con cámaras de inhalación La importancia de la adherencia al régimen de medicación prescrito Un plan de acción escrito para el asma. Es más probable que los programas de educación sanitaria sobre el asma tengan éxito cuando los padres y los profesionales de la salud establecen una colaboración con un alto nivel de acuerdo respecto a los objetivos del tratamiento para el niño y sobre el seguimiento regular. La competencia en salud (es decir, la capacidad de la familia de obtener, procesar y comprender la información básica de salud para poder tomar decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educación sanitaria para el asma. Los planes de acción para el asma no se han estudiado de manera exhaustiva en los niños de 5 años o menos, pero deben proporcionarse cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por asma. Un plan de acción escrito para el asma debe incluir lo siguiente: Una descripción de la forma en la que el padre o cuidador puede identificar cuándo se produce un deterioro del control de los síntomas Las medicaciones a administrar, así como la posología y el método de uso Cuándo y cómo obtener asistencia médica, incluidos los números de teléfono de los servicios de emergencia disponibles (por ejemplo, consultas de médicos, servicios de urgencias y hospitales, servicios de ambulancias y farmacias de urgencias). 9

12 Recuadro 5. Abordaje escalonado del tratamiento del asma en niños de 5 años o menos ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE CONTROL PREFERIDO Otras opciones de tratamientos de control TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PASO 1 PASO 2 Dosis baja diaria de ICS Antagonista de receptores de leucotrieno (LTRA) ICS intermitente Diagnóstico Control de síntomas y factores de riesgo Técnica de uso del inhalador y adherencia Preferencia de los padres EVALUAR EXAMINAR LA RESPUESTA AJUSTAR EL TRATAMIENTO Síntomas Exacerbaciones Efectos secundarios Satisfacción de los padres Medicaciones para el asma Estrategias no farmacológicas Tratamiento de factores de riesgo modificables PASO 3 Dosis baja doble de ICS Agonista beta 2 de acción corta según las necesidades (todos los niños) PASO 4 Continuar con medicación de control y derivar a evaluación de especialista Dosis bajas de ICS + LTRA Añadir LTRA Aumento de frecuencia de ICS Añadir ICS intermitente 10

13 CONSIDERAR ESTE PASO PARA LOS NIÑOS CON: CUESTIONES CLAVE Sibilancias virales infrecuentes y síntomas de intervalo escasos o nulos Patrón de síntomas compatible con asma y síntomas asmáticos no bien controlados o 3 exacerbaciones al año Patrón de síntomas no indicativo de asma, pero los episodios de sibilancias se dan con frecuencia, por ejemplo, cada 6-8 semanas. Aplicar ensayo diagnóstico durante 3 meses Diagnóstico de asma, y no bien controlado con dosis bajas de ICS No bien controlado con dosis dobles de ICS Verificar primero diagnóstico, competencia en uso de inhalador, adherencia, exposiciones TODOS LOS NIÑOS Evaluar control de síntomas, riesgo futuro, comorbilidades Autotratamiento: educación sanitaria, competencia en uso de inhalador, plan de acción por escrito para el asma, adherencia Revisión regular: evaluar respuesta, acontecimientos adversos, establecer tratamiento mínimo efectivo (Cuando sea relevante): control ambiental de humo, alérgenos, contaminación atmosférica de interiores/exterior Véase el glosario de la medicación en p19. Consúltese en el informe completo de la GINA de 2014 ( una información detallada sobre recomendaciones de tratamiento, evidencia que las respalda y consejos clínicos sobre la implementación en diferentes poblaciones. Recuadro 6. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados en niños de 5 años o menos Fármaco Dosis diaria total baja (mcg) Dipropionato de beclometasona (HFA) 100 Budesónida pmdi + cámara de inhalación 200 Budesónida nebulizada 500 Propionato de fluticasona (HFA) 100 Ciclesonida 160 Furoato de mometasona No estudiado en niños de menos de 4 años Acetónido de triamcinolona No estudiado en este grupo de edad Esto no es una tabla de equivalencias clínicas. Una dosis diaria baja se define como la dosis que no se ha asociado a efectos adversos clínicos en los ensayos en los que se han utilizado evaluaciones de la seguridad. HFA: propelente de hidrofluoroalcano. 11

14 ELECCIÓN DE MEDICACIONES INICIALES PARA NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS El tratamiento del asma sigue un abordaje escalonado (Recuadro 5, p10), con un ajuste de la medicación al alza o a la baja para alcanzar un buen control de los síntomas y reducir al mínimo el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. Es preciso volver a evaluar regularmente la necesidad del tratamiento de control. Muchos niños con asma de nuevo diagnóstico o con sospecha de padecer asma, iniciarán el tratamiento en el Paso 1 con un broncodilatador a emplear según las necesidades durante los episodios de sibilancias, por ejemplo cada 3-6 horas según sea necesario durante uno o varios días, hasta la desaparición de los síntomas. Este mismo tratamiento se emplea para los episodios aislados de sibilancias inducidos por virus. A qué niños se debe prescribir un tratamiento de control del asma? La indicación para el tratamiento del Paso 2 (tratamiento de control regular) se basa en la frecuencia y la gravedad de los síntomas y de los episodios de sibilancias. Debe prescribirse un tratamiento de control regular en los siguientes casos: El patrón de síntomas del niño sugiere un diagnóstico de asma y los síntomas respiratorios no están controlados (Recuadro 4, p8) Los episodios de sibilancias son frecuentes (por ejemplo, tres o más episodios en una estación) Los episodios de sibilancias son menos frecuentes (1-2 en una estación) pero son graves Existen dudas sobre el diagnóstico de asma, y el tratamiento con SABA inhalados tiene que repetirse con frecuencia, por ejemplo, más de 1-2 veces por semana. En estos pacientes, debe contemplarse un ensayo de tratamiento de control de Paso 2 regular para confirmar si los síntomas se deben o no a asma. Debe documentarse en la historia clínica del niño la razón específica para prescribir el tratamiento de control, y debe programarse un seguimiento. ELECCIÓN DE LOS PASOS INICIALES DEL TRATAMIENTO PARA NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS Además del tratamiento escalonado que se describe a continuación, véase en la p15 el manejo específico de los episodios de sibilancias y de las crisis (exacerbaciones). PASO 1: Agonista beta 2 de acción corta (SABA) inhalado según las necesidades A todos los niños que presentan episodios de respiración sibilante se les debe proporcionar un SABA inhalado para el alivio de los síntomas, aunque ello no resulta efectivo en todos los niños con sibilancias. PASO 2: Tratamiento de control inicial, junto con SABA según las necesidades En los niños de 5 años o menos con cualquiera de los patrones de síntomas antes citados, se recomienda la administración regular diaria de ICS a dosis bajas (Recuadro 6, p11) como tratamiento inicial preferido para el control del asma. Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para establecer su efectividad en la obtención de un buen control del asma. 12

15 Otras opciones: En los niños pequeños con asma persistente, puede contemplarse el uso regular de un antagonista de receptores de leucotrieno (LTRA) como alternativa a los ICS. Puede considerarse el empleo de ICS intermitentes en este paso, pero primero debe hacerse un ensayo de tratamiento con un SABA según las necesidades y con ICS regulares a dosis bajas (con cámara de inhalación) durante 2-3 meses para facilitar una evaluación más exacta de los síntomas diarios. PASO 3: Tratamiento de control adicional, junto con SABA según las necesidades En los niños en los que los síntomas no están bien controlados después de 3 meses de tratamiento en dosis bajas, a menudo la mejor opción es aumentar al doble la dosis baja inicial de ICS. Antes de aumentar el tratamiento al paso siguiente, considerar los posibles diagnósticos alternativos, la técnica de uso del inhalador y la adherencia (véase p12). Otras opciones: Puede contemplarse la adición de un LTRA a las dosis bajas de ICS como alternativa al aumento de la dosis de ICS. PASO 4: Continuar con el tratamiento de control y derivar al paciente a una evaluación experta En los niños de 5 años o menos en los que los síntomas no están bien controlados con el tratamiento del Paso 3, no se ha establecido cuál es el mejor método de tratamiento. En consecuencia, la recomendación consiste en remitir al niño a un asesoramiento experto para su ulterior diagnóstico y estudio. Otras opciones: Puede contemplarse la adición de un tratamiento regular con un LTRA o el aumento de la dosis o la frecuencia de uso de los ICS. REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO La evaluación realizada en cada visita debe incluir el control de los síntomas asmáticos y los factores de riesgo (Recuadro 4, p8), así como los efectos secundarios. Dado el potencial que tienen los corticosteroides de afectar al crecimiento, deberá medirse la talla del niño al menos una vez al año. Debe preguntarse a los padres si tienen alguna preocupación. Reducción del paso de tratamiento en los niños de 5 años o menos Los síntomas de tipo asmático remiten en un porcentaje sustancial de los niños de 5 años o menos, por lo que la necesidad de mantener el tratamiento de control debe ser evaluada de manera regular (por ejemplo, cada 3 6 meses). Además, pueden observarse notables diferencias estacionales en los síntomas y las exacerbaciones en este grupo de edad. En algunos niños con síntomas estacionales, puede suspenderse el tratamiento de control diario a largo plazo (por ejemplo, 4 semanas después de finalizada la estación). Si se interrumpe el tratamiento de control, se programará una visita de seguimiento para al cabo de 3-6 semanas, con objeto de verificar si los síntomas se han reproducido, puesto que puede ser necesario reinstaurar el tratamiento. Se debe proporcionar a los padres o los cuidadores un plan de acción por escrito para el asma, en el que se detallen los signos específicos de empeoramiento del asma, las medicaciones que deben iniciarse (o reanudarse) y cuándo y cómo deberá contactarse con la asistencia médica. 13

16 Antes de plantear un aumento escalonado del tratamiento de control Si el control de los síntomas es malo y/o persisten las exacerbaciones a pesar de 3 meses de un tratamiento de control adecuado, verificar lo siguiente antes de plantear aumento alguno del nivel de tratamiento. Verificar y enseñar la técnica de uso correcta del inhalador Confirmar la buena adherencia a la dosis y la frecuencia de administración de la medicación prescrita Preguntar por posibles factores de riesgo como la exposición a alérgenos o al humo de tabaco Confirmar que los síntomas se deben a asma y no a un trastorno simultáneo o alternativo. En caso de duda en el diagnóstico o si el control del asma continúa siendo subóptimo, remitir al paciente a un experto para la evaluación. ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR El tratamiento inhalado constituye la piedra angular del tratamiento del asma en los niños de 5 años o menos (Recuadro 5, p10). Un inhalador dosificador presurizado (pmdi) con una cámara de inhalación con válvula (con o sin mascarilla, según la edad del niño) es el sistema de administración preferido (Recuadro 7). La dosis administrada puede variar considerablemente entre distintas cámaras de inhalación, y ello debe tenerse en cuenta cuando se cambia de una cámara a otra. La única técnica de inhalación posible en los niños pequeños es la de respiración corriente. El número óptimo de respiraciones necesarias para vaciar la cámara de inhalación depende del volumen corriente del niño, y del espacio muerto y el volumen de la cámara de inhalación. Generalmente, bastarán 5-10 respiraciones por pulsación. La forma en la que se usa la cámara de inhalación puede influir notablemente en la cantidad de fármaco administrado. Los nebulizadores se reservan para el reducido número de niños a los que no puede enseñarse el uso efectivo del dispositivo con cámara de inhalación. Si se emplea un nebulizador para la administración de ICS, debe hacerse con una mascarilla o una boquilla, con objeto de evitar que la medicación entre en contacto con los ojos. Recuadro 7. Elección de un dispositivo inhalador para niños de 5 años o menos Edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo 0-3 años Inhalador dosificador presurizado junto con cámara de inhalación dedicada y con mascarilla 4-5 años Inhalador dosificador presurizado junto con cámara de inhalación dedicada y con boquilla Nebulizador con mascarilla Inhalador dosificador presurizado junto con cámara de inhalación dedicada y con mascarilla, o bien nebulizador con boquilla o mascarilla 14

17 EXACERBACIONES (Crisis) DE ASMA Una crisis o exacerbación de asma en los niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subagudo del control de los síntomas, que es suficiente para causar una alteración o un riesgo para la salud, y requiere una visita de un profesional de la salud o un tratamiento con corticosteroides sistémicos. Las exacerbaciones subagudas se denominan a veces episodios. Los síntomas iniciales de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes: Un aumento agudo o subagudo de las sibilancias y la dificultad respiratoria Un aumento de la tos, especialmente mientras el niño duerme Letargia o reducción de la tolerancia al ejercicio Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación Una mala respuesta a la medicación sintomática. Es frecuente que los síntomas de vías respiratorias altas (resfriados) precedan al inicio de una exacerbación asmática. TRATAMIENTO DOMICILIARIO INICIAL POR PARTE DE LOS PADRES O LOS CUIDADORES Un plan de acción para el asma deberá permitir a los familiares y cuidadores del niño identificar el empeoramiento del asma e iniciar el tratamiento, identificar cuándo una exacerbación (crisis) es grave, e identificar cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente. Este plan de acción debe incluir una información específica acerca de las medicaciones y dosis y de cuándo y cómo acceder a la asistencia médica. Debe solicitarse asistencia médica inmediata (en cualquier fase) si: El niño presenta un compromiso agudo Los síntomas no se alivian rápidamente con un broncodilatador inhalado El periodo de alivio sintomático tras la administración del SABA inhalado va siendo progresivamente más corto Es necesario un empleo repetido de SABA inhalado a lo largo de varias horas. Administrar un agonista beta 2 de acción corta (SABA) inhalado y examinar la respuesta: Si no se da ninguno de los factores anteriores, los padres/cuidadores pueden administrar el tratamiento inicial para una exacerbación asmática en el propio domicilio. El tratamiento deberá comenzar con 2 inhalaciones de un SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o su equivalente), administrando una inhalación cada vez a través de una cámara de inhalación (con o sin mascarilla, según la edad del niño). Esto puede repetirse otras dos veces a intervalos de 20 minutos, en caso necesario. A continuación, el niño debe ser observado por la familia/cuidador. Deberá solicitarse asistencia médica urgente si se da cualquiera de las características antes mencionadas. Además, deberá solicitarse asistencia médica en el mismo día si: Son necesarias más de 6 inhalaciones del SABA inhalado para el alivio de los síntomas en las 2 primeras horas El niño no ha mejorado al cabo de 24 horas. 15

18 Corticoides orales o inhalados iniciados por los padres/cuidadores: Aunque se utiliza en algunas partes del mundo, la evidencia que respalda el inicio de un tratamiento con corticosteroides orales (OCS) por parte de la familia/cuidadores en el manejo en el hogar de las exacerbaciones asmáticas en los niños es débil. La evidencia que respalda el empleo de dosis altas de ICS iniciado por los padres (véase p17) al primer signo de un resfriado o una crisis es asimismo débil. Dado el alto potencial de producción de efectos secundarios y la necesidad de una pauta de administración exigente, los OCS o las dosis altas de ICS administrados por los familiares únicamente deben contemplarse si el profesional de la salud está seguro de que las medicaciones se utilizarán de manera apropiada y de que el niño será objeto de una vigilancia escrita para la detección de posibles efectos secundarios. TRATAMIENTO POR PARTE DE UN PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA Evaluación de la gravedad de la exacerbación Realizar una breve anamnesis y exploración al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. La presencia de cualquiera de las características de una exacerbación grave que constan en el Recuadro 8 indica la necesidad de un tratamiento urgente y traslado inmediato al hospital. Recuadro 8. Evaluación inicial de las exacerbaciones asmáticas agudas en niños de 5 años o menos 16 Síntomas Leve Grave* Alteración del nivel de conciencia No Agitado, confuso o somnoliento Oximetría en el momento de la presentación inicial (SaO 2 )** >95% <92% Habla Frases Palabras Frecuencia del pulso <100 latidos/minuto >200 latidos/minuto (0 3 años) >180 latidos/minuto (4 5 años) Cianosis central Ausente Probablemente presente Intensidad de las sibilancias Variable El tórax puede ser silente *Cualquiera de estas características indica una exacerbación asmática grave. **Oximetría antes del tratamiento con oxigenoterapia o broncodilatador. Debe tenerse en cuenta la capacidad normal del niño en función de su desarrollo. Una saturación de oxígeno por pulsioximetría de <92% en el momento de presentación (antes del tratamiento broncodilatador o con oxigenoterapia) se asocia a una morbilidad elevada y a una probable necesidad de hospitalización; una saturación del 92 95% se asocia también a un mayor riesgo. La agitación, la somnolencia y la confusión son características asociadas a la hipoxemia cerebral. Un tórax silente a la auscultación indica una ventilación mínima, insuficiente para producir sibilancias. En los niños que presenten cualquiera de estas características deberá iniciarse de inmediato un tratamiento con SABA y OCS, así como con oxígeno si ello es apropiado, y se les trasladará al hospital.

19 Farmacoterapia inicial de las exacerbaciones en niños pequeños Los niños con una exacerbación asmática leve-moderada pueden ser tratados a menudo por el médico de atención primaria. Las opciones de tratamiento incluyen normalmente las siguientes: Dosis de SABA más altas o más frecuentes según cuál sea la respuesta inicial Dos inhalaciones de 80 mcg de bromuro de ipratropio (o 250 mcg mediante nebulizador) cada 20 minutos tan solo durante 1 hora, en los niños que no responden al SABA Debe considerarse el posible uso de corticosteroides orales; la dosis de prednisolona oral o su equivalente es de 2 mg/kg (máximo 20 mg en los niños de edad <2 años; 30 mg en los niños de 2 5 años); generalmente basta un tratamiento durante 3 5 días. El niño debe ser mantenido en observación y el profesional de la salud debe realizar una vigilancia de la respuesta al tratamiento. Es preciso asegurar una técnica de inhalación correcta. En los niños con sibilancias de causa viral intermitentes, sin síntomas de intervalo y con un efecto insuficiente de los SABA, se ha recomendado el empleo de dosis altas de ICS durante 7 días, pero la evidencia existente al respecto es débil. Dado que la dosis de ICS debe ser alta (alrededor de 1 mg/día), la pauta de tratamiento es exigente y por tanto, es probable que falle su aplicación; además, no disponemos de datos sobre la seguridad a largo plazo de este tratamiento. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital Los niños con manifestaciones de una exacerbación grave o que no mejora en un plazo de 1 2 horas a pesar de la administración repetida de SABA inhalados deben ser derivados al hospital para su observación y ulterior tratamiento. Otras indicaciones para el traslado inmediato son las que se indican en el Recuadro 9. Recuadro 9. Indicaciones para el traslado inmediato al hospital Está indicado el traslado inmediato al hospital si un niño de 5 años o menos con asma presenta CUALQUIERA de las siguientes características: En la evaluación inicial o posterior SS Paro respiratorio o inminencia de paro respiratorio SS El niño no es capaz de hablar o beber SS Cianosis central SS Retracciones subcostales SS Saturación de oxígeno <92% respirando aire ambiental SS Tórax silente a la auscultación Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial SS Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA inhalado (2 inhalaciones distintas, repetidas 3 veces) a lo largo de 1 2 horas SS Taquipnea persistente* a pesar de tres administraciones de SABA inhalados, aun cuando el niño presente otros signos clínicos de mejora Entorno social que dificulta la administración del tratamiento agudo, o padres/ cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma aguda en el domicilio *Frecuencias respiratorias normales: <60 respiraciones/minuto en niños de 0 2 meses; <50 respiraciones/minuto en niños de 2 12 meses; <40 respiraciones/minuto en niños de 1 5 años. 17

20 Otras indicaciones para el traslado al hospital son la reaparición de signos de exacerbación grave en un plazo de 48 horas (sobre todo si se ha administrado ya un tratamiento con OCS). Además, debe solicitarse atención médica de forma temprana en los niños de menos de 2 años de edad, dado que el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria es mayor. SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN Los niños que han sufrido una exacerbación asmática tienen un riesgo de presentar nuevos episodios y requieren un seguimiento. El objetivo es asegurar una recuperación completa y, en caso necesario, establecer un tratamiento de mantenimiento y una adherencia apropiados. En un niño ingresado en el servicio de urgencias o en el hospital por una exacerbación asmática debe concertarse una visita de seguimiento con su médico de atención primaria en un plazo de 2-7 días, y nuevamente en un plazo de 1-2 meses, según cuál sea el contexto clínico, social y práctica en el que se produzca la exacerbación. En la visita de seguimiento, deberán abordarse las siguientes cuestiones: Cómo reconocer los signos de recurrencia de la exacerbación: la familia/ los cuidadores deben recibir la enseñanza adecuada para reconocer y responder adecuadamente a los signos de empeoramiento del asma. Deben identificarse los factores que han desencadenado la exacerbación y deben aplicarse estrategias destinadas a la identificación temprana y, cuando sea posible, la evitación de esos factores. Debe proporcionarse un plan de acción escrito individualizado, que incluya una información detallada sobre los servicios de urgencias a los que se puede acceder. Debe evaluarse el control de los síntomas asmáticos, y ajustarse el tratamiento si es necesario. Debe revisarse cuidadosamente la técnica de uso del inhalador. Debe abordarse el uso de medicación de control y sintomática, incluida una explicación de que: SS Deben usarse broncodilatadores según las necesidades, pero deben registrarse las necesidades diarias, para asegurarse de que disminuyen a lo largo del tiempo, hasta llegar a los niveles previos a la exacerbación SS Se ha iniciado el uso de ICS cuando era apropiado (al doble de la dosis baja inicial del Recuadro 6 (p11) durante los primeros meses siguientes al alta, y luego se han ajustado según las necesidades) o se ha continuado su empleo. Después de las exacerbaciones graves, a menudo debe continuarse con el empleo de ICS durante varios meses. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN ESTA GUÍA DE BOLSILLO ICS Corticosteroides inhalados OCS Corticosteroides orales LABA Agonistas beta 2 de acción prolongada pmdi Inhalador con dosificador presurizado LTRA Antagonista de receptores de leucotrieno SABA Agonistas beta 2 de acción corta 18

21 GLOSARIO DE CLASES DE MEDICACIONES PARA EL ASMA Para mayor información, consúltese el informe completo de la GINA de 2014 y el Apéndice ( y la Información sobre el producto de los fabricantes. Medicaciones Acción y uso Efectos adversos MEDICACIONES DE CONTROL Corticosteroides inhalados (ICS) por Son las medicaciones antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente. La mayor parte de los pacientes tratados con ICS no ejemplo beclometasona, Los ICS reducen los síntomas, aumentan sufren efectos secundarios. budesónida, ciclesonida, propionato de fluticasona, mometasona la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones o muerte relacionadas con el asma. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas (véanse en el Recuadro 6 (p11) las dosis bajas de los diferentes ICS). Los efectos secundarios locales incluyen los de disfonía y candidiasis orofaríngea. El uso de cámara de inhalación con los pmdi, y el enjuagar con agua y escupir después de la inhalación, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos, como la reducción del crecimiento. Combinaciones de ICS y broncodilatador La adición de un LABA al uso regular de ICS tan solo se ha estudiado en niños El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, agonista beta 2 de acción de 4 años o más, y únicamente en un cefalea o calambres. El uso de prolongada (ICS/LABA) por ejemplo, propionato de fluticasona/salmeterol. número reducido de pacientes. LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos. Modificadores de Van dirigidos a una parte de la vía Pocos efectos secundarios. leucotrienos (comprimidos) por ejemplo, montelukast inflamatoria en el asma. Se utilizan como opción para el tratamiento de control. Menos eficaces que las dosis bajas de ICS. Corticosteroides sistémicos Un tratamiento a corto plazo (generalmente 3-5 días) es importante Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo (comprimidos, suspensión en la fase inicial del tratamiento de las hiperglucemia, efectos o inyección intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.)), por ejemplo, prednisona, exacerbaciones agudas graves. Se prefiere el tratamiento oral que es igual de eficaz que el tratamiento i.m. o i.v. secundarios gastrointestinales y alteraciones del estado de ánimo. prednisolona, para la prevención de las recaídas. En Uso a largo plazo: limitado por metilprednisolona, los niños pequeños, la suspensión es el riesgo de efectos adversos hidrocortisona con frecuencia mejor tolerada/aceptada sistémicos importantes, por que los comprimidos. Es necesaria una ejemplo cataratas, inhibición reducción gradual para suspender el del crecimiento, osteoporosis, tratamiento si se administra durante más supresión suprarrenal. de 2 semanas. MEDICACIONES SINTOMÁTICAS Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) inhalados (pmdi con cámara de inhalación, o nebulizador) por ejemplo, salbutamol (albuterol), terbutalina. Los SABA inhalados son las medicaciones de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidas las exacerbaciones agudas. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis/ frecuencia de uso que sea necesaria. Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma. Anticolinérgicos de acción corta (pmdi con cámara de inhalación o nebulizador) por ejemplo, bromuro de ipratropio Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado añadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario Sequedad de boca o sabor amargo. 19

22 AGRADECIMIENTOS Las actividades de la Global Initiative of Asthma son respaldadas por el trabajo de los miembros del Consejo de Dirección y de los Comités de la GINA (que se indican a continuación). Este trabajo contó también con el apoyo en de subvenciones de formación no condicionadas de las siguientes compañías: Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Takeda. Los miembros de los comités de la GINA son los únicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA. Consejo de Dirección de la GINA (2014) J Mark FitzGerald, Canadá, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Louis-Philippe Boulet*, Canadá; Alvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*, Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul O Byrne, Canadá; Pierluigi Paggiaro*, Italia; Soren Pedersen, Dinamarca; Manuel Soto-Quiroz*, Costa Rica; Helen Reddel, Australia; Gary Wong*, Hong Kong ROC. Director Científico de la GINA: Suzanne Hurd, EEUU Comité Científico de la GINA (2014) Helen Reddel, Australia, Presidente; Eric Bateman, Sudáfrica; Allan Becker, Canadá; Johan de Jongste, Países Bajos; Jeffrey M. Drazen, EEUU; J. Mark FitzGerald, Canadá; Hiromasa Inoue, Japón; Robert Lemanske, Jr., EEUU; Paul O Byrne, Canadá; Soren Pedersen, Dinamarca; Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EEUU. Consultor del Comité Científico: Brian Rowe, Canadá. Comité de Diseminación e Implementación de la GINA (2014) Louis-Philippe Boulet, Canadá, Presidente; otros miembros se indican arriba mediante asteriscos (*). Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA cuenta con miembros de 45 países. Sus nombres se indican en la página web de la GINA, PUBLICACIONES DE LA GINA Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma (2014). Esta importante revisión presenta un enfoque integrado del asma que puede adaptarse a una amplia variedad de sistemas de salud. El informe tiene un formato fácil de utilizar, con tablas de resumen y diagramas de flujo prácticos para el uso en la práctica clínica. Apéndice online de GINA. Información de referencia detallada que respalda el informe principal. Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en adultos y niños de más de 5 años (2014). Resumen destinado a profesionales de atención primaria, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA. Guía de bolsillo para el manejo y la prevención del asma en niños de 5 años o menos (2014). Un resumen de la información de asistencia a pacientes en edad preescolar con asma o sibilancias, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA de Diagnóstico del síndrome de solapamiento asma-epoc (SSAE) (2014). Es una copia presentada de forma independiente del capítulo correspondiente del informe principal de la GINA. Publicado conjuntamente por la GINA y la GOLD (the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Ayudas de práctica clínica y herramientas de implementación, estarán disponibles en la página web de la GINA. Las publicaciones de la GINA y otros recursos pueden consultarse en 20