Dispositivos de asistencia ventricular, una alternativa terapéutica a la insuficiencia cardíaca refractaria

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1 REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Avances Cardiol 2017;37(2):85-89 Dispositivos de asistencia ventricular, una alternativa terapéutica a la insuficiencia cardíaca refractaria Ventricular assist devices, an alternative for refractory heart failure Drs. Raquel González Hormostay 1, Juan Simón Sucre Viloria 2 1 Médico Cardiólogo. CCR ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela. 2 Residente de Cardiología Clínica. CCR ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela RESUMEN La insuficiencia cardíaca es una condición de prevalencia mundial con alta tasa de mortalidad e importante deterioro de la calidad de vida. A pesar de los avances en la mejora del tratamiento médico y en dispositivos de estimulación cardíaca, existe un porcentaje considerable de pacientes que progresan a insuficiencia cardíaca refractaria, aunado a los costos elevados de hospitalizaciones recurrentes. El trasplante cardíaco, la opción alternativa contigua, esta al alcance de un grupo selecto de pacientes. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda representan una opción para estos pacientes, tanto CORRESPONDENCIA Raquel González Hormostay Barrio La Feria, calle 12. Barquisimeto- RB de Venezuela. Tel: ; gonzalezraquel84@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Ninguno AGRADECIMIENTOS: Dr. Edson Hernández Routman como puente al trasplante o como para aquellos sin indicación de trasplante como terapia definitiva dados los beneficios en mortalidad y calidad de vida observados. Este artículo describe los diferentes tipos de dispositivos de asistencia ventricular izquierda y recomendaciones para la selección de pacientes. PALABRAS CLAVE: Dispositivos de asistencia ventricular, insuficiencia cardíaca. SUMMARY Heart failure is a worldwide highly prevalent condition with elevated mortality and important deterioration in quality of life. Despite developments made in improving medical therapy and pacing devices, there is a considerable percentage of patients progressing to refractory heart failure with reduced treatment options coupled with high costs from recurrent hospitalizations. Cardiac transplantation, the corresponding next alternative, is only available for a select group of patients. Ventricular assist devices represent an option for these patients, either as a bridge for cardiac transplant or even for those without indication as definite therapy because of its favorable impact in mortality and quality of life. This article describes the different types of ventricular assist devices and recommendations for patient selection. Recibido en: julio 04, 2016 Aceptado en: junio 19, 2017 KEY WORDS: Ventricular assist devices, heart failure. Avances Cardiol 85

2 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los síndromes cardiovasculares que más interés ha despertado en las últimas décadas debido a su elevada y creciente prevalencia, los altos índices de hospitalización, invalidez y mortalidad y los enormes costos que ocasiona al sistema de salud. Sobre la base de los datos de NHANES , se estima 5,7 millones de estadounidenses de 20 años de edad tenían IC y las proyecciones indican que la prevalencia de la IC aumentará 46 % desde 2012 hasta 2030 resultando en >8 millones de personas 18 años de edad afectadas (1). Debido a los nuevos avances médicos, la mortalidad por infarto de miocardio, parada cardiorrespiratoria y shock cardiogénico ha disminuido, lo que en parte puede explicar el incremento de IC (2). Adicionalmente, también han mejorado en forma considerable los tratamientos de episodios de IC descompensada. Para muchos de estos pacientes, el trasplante cardíaco sería la opción ideal, pero desafortunadamente en nuestra región las posibilidades son escasas y en donde disponible, las listas de espera junto con el tiempo de espera puede ser muy prolongados y el número de donantes limitado. Por ello, el trasplante cardíaco es una opción muy exclusiva que se reserva solo a un grupo selecto de pacientes. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda son una opción emergente en el caso de los pacientes con IC avanzada que han dejado de responder a un tratamiento médico óptimo. Dispositivos de asistencia ventricular Los dispositivos de asistencia ventricular son bombas artificiales que asisten al corazón ayudando a los ventrículos a bombear la sangre aliviando así el trabajo ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Existen varios tipos de dispositivos que se han empleado en diversas opciones terapéuticas en la última década evolucionando desde el punto de vista tecnológico. Los dispositivos de primera generación son las bombas de desplazamiento positivo o bombas de flujo pulsátil. Los dispositivos Heart Mate XVE, Thoractec PVAD (Thoratec Corporation, Pleasanton, California, Estados Unidos), Novacor (World Heart, Oakland, California, Estados Unidos) entre otros son ejemplos actuales de dispositivos de flujo pulsátil. El Heart Mate XVE fue el primer dispositivo aprobado como tratamiento definitivo tras finalizar el ensayo clínico REMATCH (8). Sin embargo, existen otros dispositivos de asistencia ventricular más modernos que utilizan la tecnología de flujo continuo estos a su vez se dividirse en dos grupos: de flujo axial o de flujo radial (centrífugo). Nuevos diseños permiten que el elemento impulsor esté completamente en suspensión electromagnética resultando en un mínimo rozamiento. Algunos ejemplos de estos dispositivos de flujo continuo son el HeartMate II (9) (Thoratec Corp, Pleasanton, California, Estados Unidos), el Jarvik 2000 (JarvikHeart, Nueva York, Estados Unidos), entre otros. En Estados Unidos actualmente se llevan a cabo una serie de ensayos clínicos para evaluar bombas de flujo continuo más modernas. Una cánula de entrada se inserta en el ápex del ventrículo izquierdo y la cánula de flujo de salida se anastomosa la aorta ascendente. La sangre regresa desde los pulmones hasta el lado izquierdo del corazón y fluye a través del vértice del ventrículo izquierdo y a través de una válvula de entrada en la cámara de bombeo protésico. La sangre se bombea activamente a través de una válvula de salida en la aorta ascendente. La cámara de bombeo se coloca dentro de la pared abdominal o en la cavidad peritoneal. Una línea de transmisión eléctrica percutánea lleva el cable y la salida de aire de los paquetes de baterías y controles, transportados en bolso de hombro y el cinturón (Figura 1). Tipos de terapia En relación con la aplicabilidad, su indicación se enfoca en 3 situaciones, 1) como terapia puente a la recuperación, se utiliza para aquellos pacientes que presentan shock severo o después de un paro cardíaco y son compatibles con un dispositivo de asistencia temporal hasta su recuperación; 2) terapia destino, va dirigido a ese grupo de pacientes no elegibles para trasplante cardíaco, ya sea por edad o alguna otra comorbilidad asociada y se les brinda la alternativa del dispositivo como terapia 86 Vol. 37, Nº 2, junio 2017

3 Figura 1. Dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartMate II con cánulas de entrada en ápex de ventrículo izquierdo y salida en aorta junto con línea de transmisión eléctrica percutánea, paquetes de baterías y controlador transportados en bolso de hombro y cinturón. (Reproducido con permiso de St. Jude Medical/Heart Mate, Heart Mate II and St. Jude Medical are trademarks of St. Jude Medical, LLC or its related companies. Reproduced with permission of St. Jude Medical, All rights reserved) permanente 3) puente al trasplante, los candidatos a trasplante que son demasiado enfermos para esperar donantes (4,11), o tienen contraindicaciones para el trasplante, teniendo la consideración de ser transitoria. Terapia puente para trasplante: Históricamente trasplante cardíaco ha sido el único tratamiento para prolongar la vida en pacientes con IC avanzada. Sin embargo, los corazones de donantes siguen siendo escasos y muchos pacientes con indicación pasan a ser inelegibles para trasplante, debido a falta de recursos, factores médicos o psicosociales. En cambio los sistemas de asistencia mecánica son, teóricamente, ilimitados. De igual manera hay ciertas restricciones para el uso de dispositivos de asistencia ventricular: económicas, la proximidad, de los pacientes a los centros de implantación, el apoyo familiar y la aceptación por la comunidad en general. Su utilización ha reducido la mortalidad y mejora el estado general de los pacientes antes del trasplante, con cifras del 70 % de supervivencia. Terapia destino: Este concepto ha tomado interés durante la última década, gracias a los resultados de los ensayos clínicos. El estudio REMATCH, aleatorizado, con 129 pacientes &(3,5), mostró una tasa de supervivencia de 61 % después de 1 año, en comparación con el 25 % del grupo con tratamiento médico (3,5). El uso de estos dispositivos de terapia destino se vio limitada por el tamaño y las complicaciones, por lo que han surgido avances tecnológicos importantes diseñando nuevos dispositivos más pequeños para mejores resultados. En el estudio Heart Mate II (9), donde se comparó dispositivos de flujo pulsado versus flujo continuo, este último mostró un beneficio de 31.% reducción de mortalidad en un seguimiento a 2 años. Asimismo se encuentran realizando muchos estudios con nuevos dispositivos no comercialmente disponibles. Terapia a la recuperación: esta terapia va dirigida pacientes en condiciones de shock de origen cardiogénico para mantener la presión de perfusión adecuada y también para prevenir o revertir falla multiorgánica. Este soporte circulatorio mecánico va enfocado a mejorar la hemodinámica en pacientes que no responden al tratamiento estándar, incluyendo catecolaminas, fluidos, balón de contrapulsación, teniendo en consideración que el implante de estos dispositivos es solo hasta la mejora del estado hemodinámico o hasta el pase a un dispositivo puente (6,11). Selección de pacientes Para la selección de paciente a recibir esta alternativa, debemos tomar en cuenta identificar el paciente con IC refractaria que tiene alguna expectativa de vida mediante la terapia de dispositivo de asistencia ventricular, seguridad de que el proceso de la enfermedad no esté avanzado en extremo y que no existan contraindicaciones del uso de dispositivos (Tabla 1). El perfil del paciente se basa en los estudios REMATCH y HeartMate II &(9), los cuales eran pacientes mayores de 18 años con insuficiencia cardíaca crónica terminal o refractaria, Avances Cardiol 87

4 DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR Tabla 1. Contraindicaciones Cardiopatía obstructiva o restrictiva Patología tiroidea no tratada Riesgo quirúrgico alto IMC > 40 kg/m 2 o < 20 kg/m 2 Embarazo Plt < AA > 5 cm Afección psiquiátrica Infección activa no controlada Intolerancia a los anticoagulantes y antiagregantes Hepatopatías EBPOC ACV < 90 días HP severa Creatinina > 3,5 mg/dl Supervivencia menor a 3 años la presencia de síntomas de la New York Heart Association (NYHA) clase IV durante al menos 90 días a pesar del intento de terapia óptima, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 25 % y un consumo máximo de oxígeno de no más de 12 ml/ kg/min o necesidad continua de terapia inotrópica intravenosa debido a la hipotensión sintomática. Un algoritmo para la selección de pacientes candidatos a estos dispositivos y a distintas opciones terapéuticas (Figura 2). Otros factores importantes a considerar como contraindicaciones relativas son el uso de drogas ilícitas, un ambiente familiar difícil sin apoyo social y los trastornos psiquiátricos (11). Las enfermedades que se puedan tratar, como las infecciones activas, las coagulopatías o un estado nutricional deficiente deben ser corregidas en el preoperatorio. Enfermedades tales como las valvulopatías pueden tratarse durante la intervención. Posiblemente, IC avanzada o estadio D NYHA III- IV FEVI < 25% Terapia médica óptima Terapia con resincronizador <300 metros en caminata de 6 minutos Pico VO2 < 14 ml/kg/min Hospitalizaciones frecuentes > 65 años IMC elevado PVR elevado Malignidad reciente VIH Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Pacientes para trasplante con donante disponible Pacientes para trasplante sin donante disponible Pacientes no elegible para trasplante Trasplante Considerar dispositivo de asistencia ventricular Dispositivo de asistencia ventricular Figura 2. Algoritmo para la selección de pacientes para dispositivos de asistencia ventricular. 88 Vol. 37, Nº 2, junio 2017

5 la complicación más difícil de predecir es la IC derecha posoperatoria, pero un proceso deselección de pacientes adecuado puede ayudar a disminuir su incidencia Cada vez más en el mundo de implantan más dispositivos como terapia destino y desde el 2005 existe el registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), creado con el objetivo de recolectar y analizar data clínica de pacientes que reciben dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria. Es un registro nacional de América del Norte para los dispositivos de asistencia ventricular que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) y para el 2014 &(12), habrían reportados más de dispositivos de asistencia ventricular implantados en Estados Unidos con un incremento significativo en los dispositivos de última generación. La alternativa terapéutica emergente con dispositivos de asistencia ventricular para los pacientes con IC avanzada sigue escalando posiciones en la medicina moderna. Dispositivos más pequeños, sencillos y versátiles pueden reducir las complicaciones quirúrgicas, mejorando la calidad de vida y prolongado la supervivencia de estos pacientes. REFERENCIAS 1. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2015;133:e Katz JN, Waters SB, Hollis IB, Chang PP. Advanced Therapies For End-Stage Heart Failure. Curr Cardiol Rev. 2015;11: Long JW, Kfoury AG, Slaughter MS, Silver M, Milano C, Rogers J, et al. Long-term destination therapy with the HeartMate XVE left ventricular assist device: Improved outcomes since the REMATCH study. Congest Heart Fail. 2005;11: Wilson SR, Mudge GH Jr, Stewart GC, Givertz MM. Evaluation for a ventricular assist device: Selecting the appropriate candidate. Circulation. 2009;119: Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, et al ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128:e Ravichandran AK, Cowger J. Left ventricular assist device patient selection: Do risk scores help? J Thorac Dis. 2015;7: Slaughter MS, Singh R. The role of ventricular assist devices in advanced heart failure. Rev Esp Cardiol. 2012;65: Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345: Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D, et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med. 2009;361: Daneshmand MA, Krishnamoorthy A, Samsky MD, Felker GM, Pura JA, Lokhnygina Y, et al. Comparison of 2-Year Outcomes of Extended Criteria Cardiac Transplantation Versus Destination Left Ventricular Assist Device Therapy Using Continuous Flow. Am J Cardiol. 2015;116: Miller LW, Guglin M. Patient selection for ventricular assist devices: A moving target. J Am Coll Cardiol. 2013;61: Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, et al. Sixth INTERMACS annual report: A patient database. J Heart Lung Transplant. 2014;33: Avances Cardiol 89