CONCEPTO POR QUÉ? 06/06/2013 ASISTENCIAS VENTRICULARES ASISTENCIAS VENTRICULARES. 10 Junio 2013

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Emilia Belmonte Martínez
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1 ASISTENCIAS VENTRICULARES CONCEPTO ASISTENCIAS VENTRICULARES Iván J Núñez Gil, MD, PhD, FESC. Hospital Clínico San Carlos. 10 Junio 2013 ASISTENCIAS VENTRICULARES ASISTENCIAS VENTRICULARES POR QUÉ? 1

2 ICC AVANZADA Y SU ALTA MORTALIDAD ASISTENCIAS VENTRICULARES TTO médico solo es una pobre opción ICC en NYHA IV presenta alta mortalidad. A 1 año entre 60 y 94% 1-4 DE VERDAD SE USAN? Similar a algunos cánceres agresivos 5 1 Rose, Gelijns, Moskowitz, et al. NEJM. 345: , Rogers, Butler, Lansman, et al. J Am Coll Cardiol. 50:741-47, Hershberger, Nauman, Walker, et al. J Card Fail. 22:616-24, Gorodeski, Chu, Reese, et al. Circ Heart Fail. 2:320-24, Data on file. Pleasanton, Calif: Thoratec Corp. Asistencias mecánicas ventriculares No te lo esperas... 2

2 Rogers, Butler, Lansman, et al. J Am Coll Cardiol. 50:741-47, 2007. 3 Hershberger, Nauman, Walker, et al. J Card Fail. 22:616-24, 2003.

3 Globalmente... Incluso en > 70! J Am Coll Cardiol Jun 21;57(25): Hasta en mujeres! Circunstancias Soporte Circulatorio - Intervencionismo coronario. - Infarto agudo de miocardio. - Shock cardiogénico. - Postcardiotomía. - CABG de alto riesgo. - Puente al TXC -ICC crónica. -Insuf. Respiratoria? Circ HF 2012 Ene 18, before print 3

- Infarto agudo de miocardio. - Shock cardiogénico. - Postcardiotomía.

4 Candidatos Candidatos II Requerimientos No trombogénicas. Evitar hemolisis. Gasto regulable. Tamaño que permita introducirlas en el pecho. Fiables. HISTORIA first artificial mouth to mouth 3000 BC ventilation 1780 first attempt of newborn resuscitation by blowing 1874 first experimental direct cardiac massage 1901 first successful direct cardiac massage in man 1946 first experimental indirect cardiac massage and defibrillation 1960 indirect cardiac massage 1980 development of cardiopulmonary resuscitation due to the works of Peter Safar 1 6 4

5000 - first artificial mouth to mouth 3000 BC ventilation 1780 first attempt of newborn resuscitation by blowing 1874 first experimental

5 DESARROLLO DESARROLLO II 1988 Primera bomba axial Primer implante LVAD 1970 s LVAD temporal postcardiotomía Primer uso VAD como puente a Tx 1984 Primer uso LVAD como puente a TX a largo plazo Soporte LVAD ambulatorio 1996 Retirada LVAD, puente a recuperación DeBakey y Jarvik axial 2001 Rematch Aprobación HM1 por FDA. Actualmente HM2 aprobada (enero 2010) como TD. Sello CE: HM1, HM2, HW, BERLIN Cosas importantes VAD Indicaciones Pre implante Candidatos apropiados Datos críticos Datos pretxc Post-implante Anticoagulación Procedimiento-líneas Postcardiotomía Puente al TXC Puente a la recuperación Terapia DESTINO. Puente a decisión?? Complicaciones Datos pretxc 5

2000 - DeBakey y Jarvik axial 2001 Rematch Aprobación HM1 por FDA. Actualmente HM2 aprobada (enero 2010) como TD.

6 TIPOS INDICACIONES LVAD INDICACION TIEMPO: DURACION FLUJO: PULSATIL, CONTINUO SITUACION: EXTRA-PARA-INTRACORPOREO SOPORTE: DER, IZQ, BIVAD ETC Fracaso de VI a pesar de tratamiento farmacológico máximo y balón: IC < L/min./m 2. PAI > 20 mm Hg. TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). RVS > 2100 dinas/cm 5 /sg. Diuresis < 20 ml/hora. Delgado et al Circulation 2002;106:2046 Protocolo VAD HCSC INDICACIONES RVAD RVAD IC < L/min./m 2. PAI < 15 mm Hg. TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). PAD > 20 mm Hg. Diuresis < 20 ml/hora. Protocolo VAD HCSC

TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). RVS > 2100 dinas/cm 5 /sg. Diuresis < 20 ml/hora.

7 INDICACIONES BiVAD BiVAD Con parámetros hemodinámicos de mala función biventricular: IC < 1.8 L/min./m 2. TAS < 80 mm Hg (o TAM < 65 mm Hg). PAD > mm Hg. PAI > 20 mm Hg. Diuresis < 20 ml/hora. Ante la imposibilidad de mantener una asistencia izquierda con flujo > 1.8 L/min./m 2 y PAD > 20 mm Hg. Protocolo VAD HCSC OPCIONES A. MECÁNICA Balón de contrapulsación Balón de contrapulsación. Asistencias percutáneas. Asistencias quirúrgicas. Corazón artificial. ECMO cc Relleno con helio, tras el cierre VAo Diastole, según ecg, pulso... 7

Ante la imposibilidad de mantener una asistencia izquierda con flujo > 1.8 L/min./m 2 y PAD > 20 mm Hg. Protocolo VAD HCSC 2011.

8 Balón de contrapulsación Pulse-Cath Percutáneas Impella Impella 2.5, 5. Tandem heart. Maquet (Cardiohelp).. Circulation Feb 8;123(5):

9 Impella Tandem heart Izquierdo (12F). En desarrollo, derecho (qx-percutáneo). MAQUET EXTRA/PARACORPOREAS PVADS 9

10 Abiomed BVS 5000 CORTO-MEDIO PLAZO Centrimag MEDIO-LARGO PLAZO 10

11 Thoratec BiVAD Thoratec ParaCorporeal ABIOMED AB5000 BERLIN HEART: EXCOR 11

12 BERLIN HEART: EXCOR The VAD rate is the pulse rate; asynchronous to the EKG Ventajas Paracorpóreas Desventajas Paracorpóreas Cámaras externas El tamaño del paciente no importa. Pueden soportar VI, VD o ambos. Teóricamente más fáciles de explantar si recuperación. Anticoagulación Sangrado. Riesgo de ACV. Rehabilitación más dificultosa con cánulas y ventrículos externos. Más dificil de dar de alta. 12

Pueden soportar VI, VD o ambos. Teóricamente más fáciles de explantar si recuperación.

13 Heartmate TM INTRACORPOREAS NOVACOR REMATCH 1 er estudio para terapia destino. Logró aprobación FDA. 13

14 REMATCH Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345: REMATCH Characteristics Med RX (61) LVAD (68) Age Male sex (%) Ischemic HF% NYHA IV IV LVEF% BP Sys BP Dias PCWP CI BPM PVR Sodium Creatinine Rose E, et al. N Eng J Med 2001;345: REMATCH N:129 Quality of life 14

2 BP Sys 103+17 101+15 BP Dias 62+11 61+10 PCWP 24+7.4 25+9.9 CI 2+7.4 1.9+0.99 BPM 84+1.5 84+1.6 PVR 3.2+1.8 3.

15 Algunas no precisan anticoagulación. Baja tasa de trombos: 3-6% No precisa anticoagulación sistémica. Ventajas Intracorpóreas Tamaño Portátiles. Permiten rehab y mejor calidad de vida. Suelen implantarse en abdomen (las nuevas no) AAS sólo (la HM I) Back-up de seguridad (bomba manual de seguridad). Pueden seguirse en consultas. Más durabilidad.- Recuperación? N Engl J Med (18):

Suelen implantarse en abdomen (las nuevas no) AAS sólo (la HM I) Back-up de seguridad (bomba manual

16 No pulsátiles Axiales Small Continuous, non-pulsatile flow HeartMate II 16

17 Pump Flow Waveform Supervivencia LVAD Vs Tto médico óptimo. Pump Speed = 10k RPM Pressure mmhg Flow L/min PAo LVP Pump Flow Park SJ. AHA Scientific Sessions, November BERLIN HEART: INCOR BERLIN HEART: INCOR 17

5 4 3 2 1 0 Flow L/min PAo LVP Pump Flow Park SJ.

18 VentrAssist Device Typical VentrAssist pump location CT supplied courtesy of F. Obadia, Lyon, France VentrAssist percutaneous lead exit site support Supporting and anchoring the percutaneous lead at the exit site are essential: Promotes tissue ingrowth Minimizes tissue injury May help reduce infection risk 18

Supporting and anchoring the percutaneous lead at the exit site are

19 Heart Ware Algunos datos Incluso BiVAD!! Heart Assist 5 19

20 GENERACIONES Cuidados postop UCI-CV Anticoagulación Cuidadosa. Swan-ganz Milrinona para VD y otros inotropos ATB profiláctico Aseo pulmonar agresivo. Extubación precoz, en lo posible. Vigilar los tubos 20

21 Cuidados a largo plazo. Complicaciones Cuidado de la herida. Cuidados de las líneas. Anticoagulación Rehabilitación física. Apoyo psicológico. Alta a domicilio. Complicaciones COMPLICACIONES Infección Sangrado Fracaso VD. Disfunción mecánica del dispositivo. Tromboembolismo. Psicológicas. Mejores resultados. Infecciones Sepsis (31%, causa mas frec muerte REMATCH) Sepsis : 44,4-13,2%, Infección 5,9 por 100 días en riesgo. Hemorragias Más frecuente, sobre todo postoperatorio. 31% precisa cx. 53% transfusión. Ictus, 8% Insuf respiratoria, 26%. Arritmias ventriculares, 24%. Disfunción VD, 17%. Hemolisis 3%. Causas de muerte: Sepsis, ictus isquémico y fallo multiorgánico. No incrementa el riesgo de rechazo en txc. 21

22 COMPLICACIONES II NEJM 2007, 357: Terapia destino, resultados COSTE Caros. Distintos medios, dispositivos, financiación. Coste proporcional a otros ttos. Ej tx hepático. Ej HM VE, dólares. Coste eficiente si baja de libras. HM euros (2011). 22

23 Resultados ECMO ECMO Corazón artificial total. Asistencia mecánica ventricular, conectada a un OXIGENADOR. Lavado CO2 (bajos flujos, vena-vena). Soporte respiratorio (v-v). Sorporte cardiocirculatorio (v-a). 23

24 Historia Modelos 4 Abril, 1969 Haskell Karp, la primera persona en recibir un corazón artificial. Cirujano: Denton Cooley. 1958: Designed by Drs. Willem Kolff and Tetsuzo Akutsu Polyvinyl chloride device Sustained a dog for 90 minutes 1965: Dr. Willem Kolff Silicone rubber heart Tested in a calf Modelos Syncardia TAH 1969: Dr. Domingo Liotta First to be implanted in human as bridge to transplant Patient survived for 3 days with artificial heart and 36 hours more with transplanted heart 1982: Drs. Willem Kolff, Donald Olsen, and Robert Jarvik, Jarvik-7 First to be implanted in a human as destination therapy 24

25 Abiocor 25

26 Abiocor TM PROTOCOLO HCSC 2011 PROTOCOLO HCSC 2011 Colaboración.. 26

27 CONCLUSIÓN Muchas gracias. PREGUNTAS? NÚMEROS.HOY I NÚMEROS.HOY II Junio 2006 Junio

28 NÚMEROS.HOY III NÚMEROS.HOY IV ADVANCE Características Basales 28

29 Eventos Eventos II 29

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