Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional PREGUNTA 1

Transcripción

1 PREGUNTA 1 Cuál es la prevalencia del asma ocupacional, nacional, internacional, por actividad económica, tipo de agente? 1

2 Registro de enfermedades respiratorias de origen laboral en Navarra K. Abú Shams, J. Boldú, G. Tiberio, A. Tabar, B. Fernández Infante, N. Labarta An. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 1): Tipo de estudio: descriptivo Objetivo: describir los resultados del Registro de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral en Navarra Pregunta de investigación: Cuál es la incidencia y características de la patología respiratoria ocupacional registrada en este sistema de notificación Resultados principales: Entre el año 2002 y 2004, se notificaron 125 casos. 97 varones (77,6%) y 28 mujeres (22,4%). La media de edad fue 55,4 años. Ochenta y ocho pacientes no fumaban (70,4%) y 37 eran fumadores (29,6%). Neumología declaró 84 casos (67,2%) y Alergología 41 (32,8%). Los diagnósticos fueron: 50 casos de asma bronquial (40%), 31 de enfermedad pleural benigna (24,8%), 8 alveolitis alérgica extrínseca (6,4%), 8 mesotelioma (6,4%), 7 cáncer broncopulmonar (5,6%), 5 inhalaciones agudas (4%), 3 asbestosis (2,4%), 2 rinitis (1,6%), 1 RADS (0,8%) y 1 EPOC (0,8%). Las profesiones más declaradas: 13 pintura/barnizado (10,4%), 12 hilado de ovillos de amianto (9,6%) y 8 panadería/pastelería (6,4%). Como agentes causales principales: 49 casos de asbesto (39,2%), 15 isocianatos (12%) y 8 sílice (6,4%). La patología más frecuente fue el asma bronquial, seguida de la enfermedad pleural benigna. La profesión más notificada era pintura/barnizado y en segundo lugar hilado de ovillos. El asbesto fue la primera sustancia implicada seguida de los isocianatos. La mayoría de pacientes eran varones y no fumadores. El Servicio de Neumología del Hospital Virgen del Camino notificó el mayor número de casos. El análisis de contraste de proporciones mostró cierta tendencia a la significación en rinitis, asma bronquial y asbestosis. Grado de validez interna del estudio Es un estudio descriptivo basado en los registros de patología respiratoria de Navarra que datan del año 2002, con el objetivo de analizar la incidencia y características de las enfermedades respiratorias ocupacionales en Navarra, observar la evolución de la patología, establecer criterios de manejo en diagnóstico, tratamiento precoz y prevención. El registro consistía en la notificación por médicos elegidos en el sistema. Las variables solicitadas eran identificación, domicilio rural o urbano, sexo, edad, tabaco, servicio y médico declarante, diagnóstico, grupo de enfermedad, profesión, localidad del trabajo, agente causal y probabilidad de que el agente causara la enfermedad. Los resultados que se describen son en números absolutos. No se calcula incidencia porque no se tiene denominador. El hecho de que la notificación es voluntaria y con médicos elegidos, no asegura cobertura y es posible que haya subnotificación. Para efectos de los objetivos para los cuales se creó el registro, este sistema no permite conocer la magnitud real del problema, la incidencia y tampoco permite asegurar que esa patología era realmente laboral porque se solicita la probabilidad de que sea laboral. No hay criterios de calificación ni de estudio diagnóstico para asegurar que el caso es laboral. Grado de respuesta para la cual fue seleccionado: P1 25%. Describe lo encontrado en la base de datos pero no da datos poblacionales P2 25%. Describe lo encontrado en la base de datos y aproxima a conocer los agentes y oficios reqistrados pero no aporta información para calcular el riesgo asociado a la actividad económica 2

3 The prevalence of occupational asthma and rhinitis among woodworkers in southeastern Nigeria Aguwa, E.N.; T.A. Okeke And M.C. Asuzu Tanzania Health Research Bulletin (2007), Vol. 9, No. 1 Tipo de estudio: Descriptivo, transversal o prevalencia Objetivo: Determinar la prevalencia de asma ocupacional y rinitis en trabajadores de la madera en Nigeria. Pregunta o hipótiesis: Cuál es la prevalencia del asma ocupacional y rinitis en los trabajadores de la madera en Nigeria? Resultados principales De una muestra randomizada de 600 trabajadores de la Madera en Nigeria, se realizó la evaluación en 591. La prevalencia de rinitis ocupacional fue de un 78% y la de asma un 6,5%. A medida que aumenta el periodo de exposición, la prevalencia de ambas enfermedades aumenta (rinitis: χ2 trend = , df = 1, P = 0.000). Para asma, χ2 trend =19.721, df = 1, P = 0.000). La PEFR disminuyó significativamente a medida que aumentan los años de exposición., (χ2 trend = , df = 1, P= 0.000). Grado de validez interna del estudio: Este es un estudio descriptivo transversal o de prevalencia realizado en una muestra randomizada de trabajadores de la madera en Nigeria. El tamaño de la muestra fue de 600 individuos, de los cuales 5921 fueron analizados. Se desconoce si esta muestra es suficientemente grande para descartar errores por azar, al desconocer el número total de trabajadores de la madera en esta zona. Con respecto a la validez interna, el estudio hace algunas precisiones para evitar sesgos de información, como establecer criterios de exclusión, uso de instrumentos (encuestas) semiestructuradas, criterios de definición para cada una de las enfermedades (asma y rinitis) y la medición de parámetros objetivos como la PEFR. Este estudio nos muestra que para esa población de Nigeria en ese tipo de trabajadores de la madera, la prevalencia de asma y rinitis ocupacional, siendo difícil su extrapolación a otras poblaciones. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 75%. Es un estudio específico de prevalencia para trabajadores de otro país que da información adecuada, aunque la validez externa no se puede medir con los datos disponibles P2 100%. Para trabajadores de la madera es un estudio que muestra los efectos en rinitis y asma Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problema Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, Fidel Revista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65 Tipo de estudio: revisión narrativa Objetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición Resultados principales: Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad 3

4 por edades, a predominio de 65 años de edad y más. En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias. Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicos Definición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales. Tipos de asma: Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM). No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM. Agentes productores son más de 250. Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE. Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22. Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas. Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios: Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad. Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición. Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad. Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país. Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc. Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral. 4

5 Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF 1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos. Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos. Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles. La prevención se puede hacer en varios niveles: La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa, por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador. Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos. La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas. La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez. Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir. Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia. Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado: P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa. P2 50%. Menciona los agentes de riesgo P4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor. P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopia P11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizaje P13 75%. Enumera los criterios diagnósticos P14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas. P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema 5

6 Occupational asthma. Aronica M Tipo de studio: revision narrativa Objetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines educativos. Cobertura o alcance: Definición Clasificación Prevalencia Fisiopatología Mecanismos agentes Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento Resultados Resultados principales: 1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral. Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo. 2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC, cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general, el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es de origen ocupacional. 3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio, entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del estudio. 4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto. 5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes químicos (isocianatos). 6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito tabáquico también es un factor de riesgo. 7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de 6

7 bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo 8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la inflamación del AO. 9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus. 10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa. Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas aparecen pocas horas después de la exposición. 11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año. 12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días. 13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental. 14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO. 15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO. 16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO. Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina. 17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto, el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc. 18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los 7

8 intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables. 19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente. Análisis de validez interna: No aplica porque es una revisión narrativa y no cumple con las características de una revisión sistemática Grado de respuesta para la pregunta a la que fue seleccionado P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial, especificando los distintos países. P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgo P4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos de asma ocupacional P5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con sus respectivos periodos de latencia. P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO. P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección relacionados con el trabajador con AO. P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional, cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición Occupational asthma Bardana E.; Bardana, Jr. J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2 Objetivo: Describir la patología asma ocupacional. Tipo de estudio: revisión narrativa Resultados principales Prevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos. Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderos Las personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina. Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas. Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus. Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y 8

9 no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos. En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada. Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda. Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99% Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con concentraciones de 8 mg/ml. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro. La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado. La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo. El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinada P2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenada P4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de ésta P5 50%. Los describe someramente 9

10 P8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientales P11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AO P13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y los tests P14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronóstico P21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal Global strategy for asthma management and prevention (2010 Update) Bateman ED; Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en el diagnóstico y tratamiento del asma. Pregunta de Investigación: No aplicable. Múltiples. Tipo de Estudio: Guía clínica Resultados Principales: La mayor parte de esta guía clínica está destinada al diagnóstico y tratamiento del asma convencional. Sin embargo, existe mención a algunas características del asma ocupacional. Se reconoce que esta última seria responsable de 1 en 10 casos de asma convencional y que se detecta fundamentalmente en adultos. Entre las ocupaciones fundamentalmente asociadas a asma ocupacional están los pintores en spray, fabricantes de plástico, granjeros y personal de limpieza. La mayoría de los casos de asma ocupacional tienen un periodo de latencia de meses a años en aparecer desde el inicio de la exposición. Algunos factores de riesgo que se asocian a la sensibilización son atopia y tabaquismo. Se menciona la existencia de 300 gatillantes conocidos a asma ocupacional, los que son clasificados en moléculas de bajo peso molecular (isocianatos) y de alto peso molecular (productos biológicos animales, por ejemplo). El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica complementada con la búsqueda de factores ocupacionales de riesgo de ser gatillantes. El diagnóstico se hace más probable de reportarse deterioro clínico en relación a la exposición laboral acompañada de alivio de las molestias al retirarse del ambiente laboral por periodos prolongados. Es necesario asociar pruebas diagnósticas objetivas para el diagnóstico que van desde la prueba de provocación bronquial específica a las mediciones de flujo espiratorio máximo en forma seriada (PEF). El retirar a los trabajadores de la exposición es la medida terapéutica más importante en asma ocupacional. La terapia farmacológica no difiere de la del asma convencional y no debe ser considerada un sustituto del retiro de la exposición. Validez Interna: No aplicable por tratarse de una guía clínica. Grado de Respuesta a Preguntas P1 50%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente. P2 50%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional. P5 25%: Se establece que el tiempo de latencia para la aparición de manifestaciones es variable y puede depender del mecanismo fisiopatológico primario detrás de la enfermedad. No hay muchos detalles al respecto. P6 50%: La revisión indica algunas características fundamentales en el diagnóstico clínico de asma ocupacional. P14 50%: Se hace mención que el retiro de la exposición es la medida terapéutica más importante en la enfermedad y que ésta debe realizarse con celeridad, pero no se establecen marcos temporales para su realización. 10

11 Occupational asthma caused by exposure to low-molecular-weight chemicals Bernstein, David I Immunol Allergy Clin N Am 23 (2003) Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular. Tipo de estudio: revisión narrativa Resultados principales: Se realiza una revisión narrativa del asma ocupacional causada por exposición a agentes químicos de bajo peso molecular que abarca Causas y prevalencia, Patogénesis, Susceptibilidad y riesgo, Diagnóstico y Manejo. En Estados Unidos es difícil estimar la incidencia de Asma ocupacional. En Inglaterra, entre 1989 y 1997, gracias a un programa de vigilancia se detectaron nuevos casos con enfermedades pulmonares ocupacionales, de los cuales 7400 fueron asma ocupacional. Se estimó que un tercio de los casos fue causado por agentes químicos y un 6% por metales como el platino. Otros estudios han estimado prevalencia en diferentes tipos de industrias. Entre el 2% y el 10% de los trabajadores expuestos regularmente a isocianatos desarrollan asma ocupacional. Los ácidos orgánicos presentes en la madera son agentes potenciales y caracterizados como químicos de bajo peso molecular. Agius ha postulado que la estructura química es determinante y permite predecir el potencial asmogénico de los agentes químicos en el lugar de trabajo. Algunos estudios sugieren que la sensibilización inmunológica juega un rol importante en la patogénesis del asma ocupacional causada por agentes químicos. Las reacciones asmáticas aisladas son observadas frecuentemente en asma ocupacional causada por agentes químicos como disocianatos. Se han estudiado otros mecanismos de asma ocupacional por agentes químicos, como la inducción de células T y eosinófilos, la proliferación de linfocitos y la presencia del factor liberador de histamina. Hay estudios que sugieren que la exposición ambiental a irritantes pueden aumentar la sensibilización a los agentes sensibilizantes. Existen marcadores específicos y sensibles que pueden diagnosticar el asma ocupacional inducido por agentes químicos. La excepción son los casos de asma ocupacional causada por agentes químicos pero mediados por IgE. Pruebas serológicas han sido estudiadas en trabajadores expuestos a diisocianatos, demostrando que tienen una baja sensibilidad pero una alta especificidad (90%) en la identificación de trabajadores con asma ocupacional. En el manejo del asma ocupacional, se debe en primer lugar terminar la exposición al agente causal y establecer una farmacoterapia con antihistamínicos. Algunos estudios han mostrado que después de la eliminación del agente causal entre 5 y 11 años, los síntomas de asma persisten en el 29 y 100% respectivamente. Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 75% Este artículo de revisión entrega datos de prevalezca de asma ocupacional por agente y por país. P2 75%.Detalla los tipos de agentes y la industria asociada a ellos, especialmente asociados a agentes químicos de bajo peso molecular. P5 50%. Describe los mecanismos IgE mediados e irritantes para distintos agentes 11

12 P13 75%. Establece criterios diagnósticos para asma ocupacional asociada a químicos de bajo peso molecular. P14 75%. Indica que el retiro de la exposición es una de las acciones de manejo del AO. Recent developments in occupational asthma Burge Sherwood SWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 10): Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional. Tipo de estudio: revisión narrativa Resultados principales El asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma. Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los cuales no hay aún estándares de manejo. Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica, con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO. La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4 lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la compensación económica posterior por incapacidad. Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de los casos que responden afirmativamente a esta pregunta. La exposición a irritantes a bajas dosis puede producir asma? Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño histológico. AO eosinofílica y no eosinofílica La hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO. Validación de diagnóstico de AO El test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente: 12

13 Serial peak flow records (Oasys score) 4 per day and 3 weeks S=78%, E=92% Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83% Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92% ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91% 3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64% Workplace challenge S y E no se conoce Specific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100% Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio. 4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3 días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado buena sensibilidad y especificidad. Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha habido impacto. Análisis de validez interna. Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de los estudios Referencias principales Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005; 62: Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63: Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common a systematic analysis of estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7. Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58: Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgo P4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos y fisiopatológicos del asma ocupacional. P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotipos P11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace referencia específica y completa referida a un examen de scrrening No se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la función pulmonar. P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO 13

14 Managing Asthma in the Workplace. An Overview for Occupational Health Nurses Carroll, Patricia AAOHN J Nov; 52(11):481-9; quiz Tipo de estudio: revisión narrativa Objetivo: Actualización del manejo del asma en el lugar de trabajo. Hipótesis: No describe hipótesis Cobertura o alcance: Fisiopatología Clasificación Tratamientos Plan para manejo del asma. Resumen: 1. El Instituto Nacional de la Salud ha desarrollado una clasificación de la severidad del asma según sus signos y síntomas, en cuatro categorías. a. Nivel 1 leve intermitente b. Nivel 2 leve persistente c. Nivel 3 moderado persistente d. Nivel 4 severo persistente 2. En los últimos 15 años, el número de individuos con asma se ha duplicado. Más del 5% de la población tiene asma, y el 66% son mayores de 18 años y se encuentran en el campo laboral. De acuerdo a lo publicado en Estados Unidos, en el año 2001, 15 individuos mueren diariamente de asma. 3. El asma es responsable de 3.4 días por año de pérdida de día laboral por trabajador con asma, resultando en 14,5 millones de ausencias anuales. 4. Se estima que los costos por cuidado del asma alcanzan a 16.1 billones de dólares: 4.6 billones en costos indirectos y 11.5 billones en costos directos. 5. Para el manejo del asma se debe en primer lugar controlar la inflamación crónica de las vías respiratorias; en segundo lugar manejar el broncoespasmo. Para esto se debe monitorizar la función pulmonar, administrar una terapia que controle mejore y controle a largo plazo y finalmente educar al sujeto. Esta tarea es fácil para las enfermeras de salud ocupacional, Dado que sus pacientes no están severamente enfermos al momento del contacto. 6. Recomendaciones de tratamiento: a. Nivel 1 leve intermitente No requiere medicación diaria.de ser necesario, un agonista beta 2. b. Nivel 2 leve persistente Bajas dosis de esteroide inhalatorio. De ser necesario, un agonista beta 2. c. Nivel 3 moderado persistente Dosis bajas o medias de esteroide inhalatorio o lo mismo, mas un agonista beta-2 de acción prolongada. d. Nivel 4 severo persistente Altas dosis diarias de esteroide inhalatorio mas agonista beta-2 de acción prolongada mas esteroides orales. De ser necesario un agonista beta 2. 14

15 7. Para la evaluación de la función pulmonar, la medición del PEF es el estándar. Con esta prueba los sujetos pueden monitorizar su función pulmonar en forma fácil, independiente, permitiendo que asuman mayor responsabilidad en su autocuidado. 8. Las personas que tienen asma deben conocer de su terapia, manejar los inhaladores y cumplir con su tratamiento. 9. Plan de educación y reforzamiento. Los resultados de un programa incluyen: a. Disminución de los síntomas del asma b. Aumento del conocimiento del asma c. Aumento del automanejo del asma d. Menor número de visitas al médico e. Menos episodios de dificultad respiratoria 10. El plan debe contener a. Fácil acceso a la información b. Desarrollar y apoyar un proceso de educación y plan de gestión para el asma c. Horarios flexibles para las visitas d. Programas para dejar el hábito del cigarro e. Promover lugares libre de humo f. Buenas coberturas de salud 11. La mejor manera de reducir las exacerbaciones del asma en el lugar de trabajo es el control de los trabajadores a las sustancias que se conocen que exacerban el asma. Algunas prácticas son: a. Remover las fuentes a través de sistemas de ventilación limpios y operacionales con una humedad constante entre 30 a 60%. b. Prohibición de fumar c. Política para sustancias inocuas como colonias, flores, que pueden desencadenar asma. Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional. Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 25%. Menciona datos de prevalencias de AO P4 25%. Clasifica el asma de acuerdo a su severidad clínica P13 75%. Esta revisión detalla métodos diagnósticos de asma, y clasifica el asma de acuerdo al grado de severidad. P21 100%. Este análisis abarca medidas ingenieriles, técnicas y administrativas recomendadas para disminuir la exposición a agentes capaces de producir asma. P23 25%. Da información de días de ausentismo laboral, de costos directos e indirectos Asma ocupacional Cebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. Santolaria An. Sist. Sanit. Navar Vol. 28, Suplemento 1 Tipo de estudio: revisión narrativa Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional. Cobertura o alcance: Clasificación del Asma Ocupacional 15

16 Epidemiología: prevalencia e incidencia Patogenia Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Prevención Pronóstico Resultados principales: Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo. En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia, se distinguen dos tipos de AO: 1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia. Incluye dos subgrupos: Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM) No mediados por IgE: la mayoría de BPM. 2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes. En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el AO ha ido aumentando. La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7% La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo. Tipos de agentes 1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden originar una reacción mediada por IgE. 2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse 16