NORMAS DE REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Principios generales: La reanimación del neonato debe manejarse en forma integral, para garantizar un éxito

Transcripción

1 PROTOCOLO ATENCION DEL RECIEN NACIDO

2 NORMAS DE REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Principios generales: La reanimación del neonato debe manejarse en forma integral, para garantizar un éxito total en el procedimiento. Este enfoque obliga a mantener una persona con entrenamiento y habilidad en los casos de la reanimación neonatal en todos los partos de alto riesgo. Dicha persona debe reunir los siguientes requisitos: Conocimiento de la fisiología fetal y los cambios de adaptación a la vida extrauterina. Conocimiento de fisiopatología de la asfixia y farmacología de la reanimación. Destreza en el manejo del recién nacido, incluyendo: estabilidad térmica, puntaje de Apgar, laringoscopia, intubación traqueal, ventilación asistida, succión de vías aéreas, masaje cardíaco, canalización de vasos umbilicales y uso de medicamentos. Identificación del neonato de alto riesgo: El neonatólogo debe estar presente en todos los nacimientos de alto riesgo y ser notificado con la debida anticipación por el obstetra. La anticipación, la preparación adecuada, la evaluación correcta y la iniciación pronta de los pasos de la reanimación son críticos para una resucitación neonatal efectiva. La historia ante e intraparto puede predecir a menudo el nacimiento de un neonato deprimido o asfixiado, permitiendo el planeamiento y la preparación previos. Factores de riesgo: Condiciones maternas: - Edad materna (< de 17 o > de 35 años) -Anemia o isoinmunización - Diabetes mellitus -Sangrado en 2do o 3er trim. - Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo -Infección materna - Enfermedad renal, cardiovascular o pulmonar crónica -No control prenatal - Enfermedad endocrina -Tx con Carbonato de Li, Mg - Antecedentes de aborto o mortinato previos -Abuso de drogas materno - Gran multípara Condiciones fetales: - Prematuridad o post madurez -Discrepancia de tamaño y EG - Retardo en crecimiento intrauterino -Actividad fetal disminuida - Líquido amniótico meconizado -Isoinmunización -Oligohidramnios o polihidramnios - Anomalías en frecuencia cardíaca fetal - Evidencia de malformación fetal por U.S y/o análisis de líquido amniótico - Estudios de inmadurez pulmonar Condiciones de la labor o el parto: - Labor prolongada o precipitada - Uso de anestesia general - Presentaciones anómalas - Hipertonía uterina - Parto múltiple - Placenta previa - Cesárea de emergencia - Abrupto placentae - Ruptura de membranas mayor de 18 horas o fiebre materna - Prolapso del cordón - Sangrado del tercer trimestre (placenta previa, desprendimiento) - Parto instrumental. - Administración de narcóticos 4 horas antes del nacimiento. Equipo necesario para la reanimación:

3 Fuente de calor: incubadora abierta de calor radiante o dos lámparas (reflectores) de 15 a 250 W, colocados a 90 cms sobre la mesa de reanimación. Aspirador con manómetro y catéteres estériles No. 5, 8 y 10 Fr. Pera de hule. Oxígeno de pared con flujómetro. Estetoscopio infantil. Laringoscopio con hojas rectas No. 0,00 y 1. Tubos endotraqueales calibre y4 mm. Baterías y bombillos para el laringoscopio. Máscaras faciales para prematuros y niños de término, con adaptadores apropiados Bolsa de ventilación auto-inflable (tipo ambú) para neonatos, con reservorio y válvula de liberación de presión ó manómetro para medir presión positiva (opcional) Catéteres para canalizar vena umbilical (No.3,5-5 y 8 Fr) Jeringas y agujas estériles (1cc- 5cc- 10cc) Aspirador de meconio Medicamentos: bicarbonato de sodio, adrenalina, naloxona, algún expansor del plasma (Plasmanate, albúmina humana al 5%, suero fisiológico), agua destilada. Dextrosa 10% y al 5%. Azafate de paro cardíaco que contenga jeringas de 2, 5 y 10 cc. Equipo para cateterización de vasos umbilicales. Cánula para vía aérea oral, para RNT y RNP. Tijeras, guantes, cinta adhesiva. Regulación de la temperatura: Todos los recién nacidos toleran con dificultad un ambiente frío. Los neonatos asfixiados tienen un sistema de termoregulación particularmente inestable y la recuperación de la Acidosis es retardada por la hipotermia. La pérdida de calor se debe prevenir manteniendo una sala de partos cálida, colocando al neonato en una incubadora abierta previamente calentada y secándolo rápidamente. El precalentamiento de toallas y sábanas también puede ser útil. Estos pasos, que requieren solo de unos segundos, son apropiados para todos los neonatos después del parto, pero son particularmente importantes para los asfixiados o para los niños de pretérmino. Medidas de reanimación: La reanimación del recién nacido se ha dividido en cuatro pasos principales: 1) Estabilización inicial y evaluación. 2) Ventilación, incluyendo ventilación con bolsa y mascarilla e intubación endotraqueal. 3) Masaje cardíaco. 4) Administración de líquidos y medicamentos. 1. ESTABILIZACIÓN INICIAL Y EVALUACIÓN: Posición: El neonato debe ser colocado en posición supina o sobre su lado con el cuello ligeramente extendido. La sobre extensión o la flexión del cuello pueden producir obstrucción de la vía aérea y deben evitarse. Una sábana o toalla enrolladas aproximadamente 2 a 3 cms de grueso, colocada bajo los hombros puede ser útil para mantener una posición adecuada de la cabeza. Si hay presencia de secreciones abundantes la cabeza debe ser colocado de lado.

4 Succión: Si el tiempo lo permite, la persona que atiende el parto debe succionar la boca y luego la nariz con la pera de hule, después del nacimiento de los hombros pero antes del tórax. Después de colocar al neonato en la mesa de reanimación, debe succionarse primero la boca y luego la nariz con la pera de hule o bien con un aparato de succión mecánica adaptado a un catéter de succión No. 8o 10 F y con una presión negativa no mayor de 100 mm de Hg (136 cms de H20). La succión no debe prolongarse por más de 5 segundos cada vez y debe vigilarse la frecuencia cardíaca por una probable bradicardia- Recordar que la succión profunda de la orofaringe puede producir una respuesta vagal y resultar en bradicardia y/o apnea. Debe brindarse tiempo entre cada succión para una adecuada ventilación, utilizando oxígeno al 100% si es necesario. Estimulación táctil: El secado y la succión producen suficiente estímulo para inducir una respiración efectiva en la mayoría de los neonatos. Dos métodos inocuos adicionales para dar estimulación táctil son: palmotear o frotar las plantas de los pies, frotar el dorso. Debe evitarse cualquier otro método de estimulación más vigoroso. Si la respiración espontánea y efectiva no es establecida después de un breve período (10 a 15 segundos) de estimulación, se requerirá de ventilación con presión positiva, (ver más adelante). Evaluación : Durante el proceso de estabilización inicial, la evaluación comienza con la valoración del esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca y el color de la piel. El neonato puede estar llorando, con una respiración inadecuada, con respiración agónica o en franca apnea. La frecuencia cardíaca puede ser evaluada auscultando con el estetoscopio, palpando el pulso en la base del cordón umbilical o por medio de monitoreo. El neonato también debe ser evaluado por la presencia de cianosis central. La acrocianosis es común en las primeras horas y no refleja una inadecuada oxigenació. La palidez puede ser un signo de disminución del gasto cardíaco, anemia severa, hipovolemia, hipotermia o acidosis. El método de Apgar NO debe ser usado para determinar la necesidad de reanimar debido a que los esfuerzos de reanimación, si se necesitan, deben ser iniciados lo más pronto posible después del nacimiento y para esto utilizaremos los tres parámetros ya mencionados: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca y color de la piel. Administración de oxígeno: La hipoxia está casi siempre presente en un neonato que requiere reanimación al nacimiento. Por lo tanto, si la presencia de cianosis, bradicardia u otros signos de distres neonatal son notados durante la estabilización, es importante la administración temprana de oxigeno al 100% mientras el neonato se valora para la necesidad de otras medidas adicionales de reanimación. Inicialmente el oxígeno puede ser administrado por flujo libre a través de una mascarilla facial adaptada a una bolsa de anestesia o con la conección colocada cerca de una de las narinas con una fuente de oxígeno que dé un flujo al menos de 5 litros/minuto. Si los esfuerzos respiratorios están ausentes o son inadecuados y se requiere ventilación asistida, el oxígeno al 100% debe ser administrado por ventilación con presión positiva utilizando la mascarilla o el tubo endotraqueal. Idealmente el oxígeno debe ser humedecido y entibiado, aunque esto no siempre es una medida práctica en la sala de partos. 2. VENTILACIÓN; La mayoría de los neonatos que requieren soporte ventilatorio, pueden ser ventilados adecuadamente con una bolsa y una mascarilla. Las indicaciones para ventilación con presión positiva incluyen: Apnea o respiraciones agónicas ("boqueos"). Frecuencia cardíaca menor de 100/minuto. Cianosis central persistente a pesar de oxígeno al 100%.

5 Debe darse una frecuencia asistida de respiraciones por minuto para una adecuada ventilación, la cual se confirma con una expansión bilateral de los pulmones, determinada por la movilidad de la caja torácica y la auscultación de los ruidos respiratorios. Aunque la presión requerida para el establecimiento de una adecuada ventilación es variable e impredecible, la expansión pulmonar inicial puede requerir presiones de 30 a 40 cm de H20 o mayores. Las respiraciones posteriores generalmente requieren de presiones menores. La observación objetiva de los movimientos de la pared torácica es un signo más real de expansión apropiada que la de cualquier lectura en un manómetro. La imposibilidad de expander adecuadamente los pulmones requiere de: verificar la posición adecuada de la mascarilla y la cabeza, succión adecuada y quizás del aumento en la presión. Si con estas maniobras no se logra una adecuada ventilación, se requiere de intubación inmediata de la tráquea. La ventilación por más de 2 minutos con bolsa y máscara puede producir distensión gástrica, la cual puede ser disminuida con la colocación de una sonda orogástrica No. 8 Fr abierta y periódicamente aspirada con una jeringa. Las sondas más gruesas pueden Interferir con lograr un sello adecuado de la máscara con la cara. Después de que se ha establecido una adecuada ventilación por 15 a 30 segundos, el siguiente paso depende de la frecuencia cardíaca: si ésta es al menos de 100/minuto y hay presencia de respiraciones espontáneas, la ventilación con presión positiva puede ser descontinuada, lo cual debe hacerse en forma gradual para aumentar el estímulo para que el neonato reasuma la respiración espontánea. Si las respiraciones espontáneas son Inadecuadas, la ventilación asistida debe continuarse. Si la frecuencia cardíaca es menor de 60/minuto o está entre 60 y 80 por minuto, pero no aumenta, la ventilación se continúa y debe iniciarse el masaje cardíaco (ver este apartado). Si la frecuencia cardíaca está entre 60 y 80 por minuto y aumenta, la Ventilación asistida se continúa pero el masaje cardíaco es innecesario. Una pobre respuesta a la resucitación puede ser resultado de una ventilación inadecuada, a menudo con relación a: un pobre sello entra la máscara y la cara, mala alineación de la cabeza con el cuello, presión insuficiente o mala posición del tubo endotraqueal. Bolsas de ventilación: Bolsas autoinflables (Tipo Ambú): estas se vuelven a llenar independientemente del flujo de gas, debido a la elasticidad del reservorio. Las más utilizadas tienen una válvula de captación en uno de sus extremos para permitir una reinflación rápida. Esta válvula, esencial para la reinflación, resulta en una dilución del oxígeno dentro de la bolsa con el aire exterior, por lo tanto, la administración de altas concentraciones de oxígeno con estas bolsas requiere del uso de un reservorio de oxígeno. Las bolsas autoinflables no suministran oxígeno pasivamente a través de la máscara. Algunas están equipadas con una válvula de límite de presión, usualmente colocada a cms de H20. Debido a que las primeras respiraciones en el pulmón neonatal no aireado pueden requerir mayores presiones, esto puede evitar una inflación inicial efectiva a no ser que se utilicen adecuadamente. Las bolsas que no tiene esta válvula o que tienen un mecanismo para "saltársela" deben tener un manómetro. Bolsas de anestesia: Estas se inflan solo cuando el aire o el oxígeno de una fuente de gas comprimido son forzados dentro de ellas. Su uso apropiado requiere de un flujo bien regulado de gas, un ajuste correcto de la válvula de control de flujo y un cuidadoso control del sello de la máscara con la cara. Debido a que es capaz de liberar grandes presiones, siempre debe utilizarse con un manómetro. Aunque provee un mayor rango en el uso de presiones inspiratorias y mejor control en la concentración de oxígeno, se requiere de un mayor entrenamiento y cuidado para su uso que para el de la bolsa autoinflable.

6 Máscaras faciales: En sala de partos debe haber máscaras que se adapten a niños de término y de pretérmino. Es esencial un sello firme entre la máscara y la cara para conseguir una adecuada ventilación, aunque debe evitarse la presión excesiva sobre la cara. Las máscaras faciales acolchadas son más recomendadas para lograr un sello adecuado. Intubacion Endotraqueal: Está indicada cuando: la ventilación con bolsa y máscara es inefectiva, se requiere succión traqueal (meconio espeso) y cuando la ventilación con presión positiva prolongada es necesaria o anticipada. Además durante el masaje cardíaco puede facilitar la ventilación y minimizar la distensión gástrica. La mayoría de los tubos endotraqueales para uso neonatal, tiene una línea negra (línea de cuerdas vocales) cerca de la punta. Si esta guía es colocada a nivel de las cuerdas vocales, se espera que la punta del tubo esté por encima de la carina. Una guía general para la correcta colocación del tubo orotraqueal es una distancia desde la punta del tubo al labio del paciente de 6 más el peso del niño en kilos. Así, la distancia punta-labio, de un niño de 1 kg de peso será de: = 7 cms. El tamaño requerido del tubo está en relación al peso del paciente. (Ver tabla 1). Después de la intubación, la posición correcta del tubo debe ser revisada por: Movimiento simétrico de la pared torácica. Auscultación de entrada de aire en ambos campos pulmonares, a nivel de las axilas y ausencia de ruidos respiratorios en estómago. Presencia de vapor en el tubo durante la espiración. Descartando la presencia de distensión abdominal. Notando la mejoría de la coloración, frecuencia cardíaca y actividad del neonato. Debe tomarse una radiografía de tórax para la confirmación final, si el tubo va a ser mantenido en su lugar después de la reanimación. 3. MASAJE CARDIACO: Debe efectuarse masaje cardíaco sí: la frecuencia cardíaca es menor de 60/ minuto y no aumenta a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno al 100% durante aproximadamente 30 segundos. Hay dos técnicas para efectuar el masaje cardíaco en el neonato (fíg. 1 y 2). En la técnica preferida, los dos pulgares son colocados en el tercio medio del esternón, con el resto de los dedos englobando el tórax y sirviendo de soporte al dorso. Los pulgares se colocan en el esternón, justamente por debajo de una línea imaginaria que una ambas tetilla. El tercio inferior y el apéndice xifoides no deben deprimirse debido al riesgo potencial daño a los órganos abdominales. Si las manos del resucitador son muy pequeñas como para englobar el tórax del niño o éste es muy grande, se puede utilizar la compresión con los dedos anular y medio de una Mano sobre el esternón por debajo de la línea mencionada. La otra mano puede ser Utilizada para brindar soporte al dorso del neonato. El esternón es deprimido de 1 a 2 cms en una maniobra delicada igual en tiempo a la fase de relajación. El pulso debe tomarse periódicamente y el masaje descontinuado cuando la frecuencia cardíaca espontánea alcance 80/rninuto o más. La ventilación es de primordial importancia en la mayoría de las resucitaciones neonatales y la administración simultánea de compresiones torácicas y ventilación con presión positiva puede disminuir la eficacia de la ventilación. Por esta razón, el masaje cardiaco interpuesto con la ventilación en una frecuencia de 3:1 (tres compresiones, una ventilación) es más efectivo que la ventilación y el masaje simultáneos. Las tres compresiones deben ser seguidas de una pausa para permitir el desarrollo de una respiración efectiva. La frecuencia de las compresiones combinadas con la ventilación debe ser de 120 por minuto, con lo cual se proveen 90 compresiones y 30 respiraciones cada minuto.

7 4. MEDICAMENTOS: Los medicamentos deben ser administrados únicamente si, a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno al 100% y masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 80/minuto. La epinefrina está particularmente indicada en la presencia de asistólica. DROGAS Y LÍQUIDOS. Epinefrina: Su uso está indicado en asistólica o con una frecuencia cardíaca menor de 60/minuto a pesar de una ventilación adecuada con oxígeno al 100% y masaje cardíaco o FC de cero. Dosis: mg/kg. ( cc/kg) de una solución 1: Puede ser administrada intravenosa o a través del tubo endotraqueal. Aunque la administración intratraqueal es fácil y la droga es absorbida sistemáticamente, ello puede llevar a concentraciones bajas en plasma. Deben efectuarse todos los esfuerzos por lograr un acceso venoso en un niño que no responda a la epinefrina administrada endotraquealmente. Expansores de volumen: Pueden ser necesarios para reanimar a un neonato hipovolémico. La hipovolemia debe ser sospechada en todo neonato que falla en responder a la reanimación. Su uso está indicado cuando hay evidencia o fuerte sospecha de pérdida aguda de sangre con pobre respuesta a la reanimación. Puede utilizarse: suero salino o lactato de Ringer, albúmina al 5% u otro sustituto del plasma, sangre grupo O Rh negativo. Dosis: 10 cc/kg IV administrados en un período de 5 a 10 minutos. Naloxone (Narcan): es un antagonista de narcóticos sin actividad depresora respiratoria. Está indicado en el neonato para revertir la depresión respiratoria inducida por narcóticos administrados a la madre dentro de las 4 horas previas al nacimiento. Siempre debe mantenerse una adecuada ventilación durante su administración. Puede inducir una reacción de supresión en el neonato cuya madre sea narcótico-dependiente por lo que debe ser evitado si se sospecha esta condición. Dosis: 0.1 mg/k (presentación: 0.4 mg/ml), puede repetirse cada 2 a 3 minutos de ser necesario. administración: endovenosa, endotraqueal o si la perfusión es adecuada, subcutánea o intramuscular. Vía de Otros medicamentos: NO hay evidencia de que la atropina, el calcio o el bicarbonato de sodio sean útiles durante la fase aguda de la reanimación neonatal en la sala de partos. En la hiperkalemia o la hipocalcemia severas, el calcio y el bicarbonato de sodio son requeridos como terapia específica, pero estas situaciones son poco comunes inmediatamente después del nacimiento. El uso del bicarbonato de sodio no es correcto durante las fases tempranas de la reanimación, pero puede ser de beneficio durante los paros prolongados que no responden a otra terapia. Acceso intravascular: Puede ser obtenido a través de la vena umbilical durante la reanimación. El vaso es fácilmente localizable y suficientemente grande como para ser cateterizado rápidamente. Un catéter 3.5 F o 5 F radio opaco debe ser insertado superficialmente hasta que la punta esté justamente por debajo del nivel de la piel y la sangre fluya libremente al aspirar. Una inserción más profunda tiene el riesgo de infundir sustancias hipertónicas y vaso activas en el hígado. El uso del gráfico de Dunn (cateterización umbilical) no es práctico en las primeras medidas de emergencia, pero puede ser útil para una posterior recolocación correcta del catéter endovenoso, de considerarse necesario continuar su uso por un tiempo más prolongado.

8 Cuando el acceso endovenoso no es posible, el tubo endotraqueal es la ruta más accesible para administrar drogas como la epinefrina y el naloxone. La dosis óptima de epinefrina a través del tubo endotraqueal en recién nacidos no es bien conocida. En animales y adultos parece ser que se requieren dosis mayores para obtener en plasma concentraciones similares a las obtenidas al utilizar la vía endovenosa. Esas dosis más altas pueden llevar a hipertensión sistémica prolongada, potencialmente dañina en neonatos, especialmente en los prematuros. Por lo tanto, al presente se recomienda la misma dosis (0.01 a 0.03 mg/kg.) Que para la vía endovenosa. Pueden considerarse dosis mayores (0.1 a 0.2 mg/kg.), si no se dispone de un acceso intravenoso y el neonato no responde a las dosis convencionales. La epinefrina (sol. 1:10.000) debe ser diluida con 1 a 2 cc de suero fisiológico al administrarse por el tubo endotraqueal. La administración también puede ser más eficaz si se utiliza un catéter introducido en el tubo endotraqueal. El bicarbonato de sodio NO debe utilizarse a través del tubo endotraqueal. CONSIDERACIONES ESPECIALES. Líquido amniótico meconizado: Los neonatos que nacen con presencia de meconio espeso o con partículas ("sopa de arvejas"), están a mayor riesgo de desarrollar el síndrome de aspiración de meconio, aunque una forma más leve puede ser observada cuando el meconio es fluido. Una succión vigorosa de la boca, nariz y faringe posterior antes del nacimiento de los hombros, debe ser hecha en todo neonato con líquido meconizado, sea este fluido o espeso. El uso de un catéter de succión grueso (10 a 12 Fr) es recomendado, aunque la pera de hule puede ser adecuada. Inmediatamente, después del nacimiento y antes de efectuar los cuidados iniciales usuales, se requiere de succión adicional en aquellos con alto riesgo de presentar el síndrome. La faringe posterior debe ser succionada. La succión traqueal directa usando el tubo endotraqueal como catéter de succión, debe ser hecha sí: el neonato está deprimido y el meconio es espeso o con partículas. La succión endotraqueal no es necesaria si el meconio es fluido y el recién nacido es vigoroso. Debido a que el meconio es viscoso, la succión debe ser aplicada directamente al tubo endotraquel para evacuarlo. Un adaptador especial, llamado aspirador de meconio, está disponible para controlar la succión y es colocado entre el tubo endotraqueal y el de succión. Mientras la succión es aplicada directamente al tubo endotraqueal, este se va retirando lentamente. La succión debe repetirse después de reintubar al niño si en la primera succión se obtuvo cantidad significativa de meconio, para remover la mayor cantidad posible de éste. Los catéteres de succión introducidos a través del tubo endotraqueal tienen un lumen inadecuado para la remoción inicial del meconio espeso, pero cuando el meconio aclara después de varias intubaciones y succiones, su uso puede ser adecuado y reduce necesidad de intubaciones continúas. La succión traqueal debe ser efectuada inmediatamente después del nacimiento, no se debe posponer para asignar el puntaje de Apgar al minuto. Se requiere ser juicioso para determinar el número de reintubaciones necesarias para la remoción del meconio. Puede no ser posible limpiar la tráquea de todo el meconio ante la necesidad de iniciar la ventilación con presión positiva.

9 Debido a que pueden permanecer cantidades moderadas de meconio en el estómago que podrían ser aspiradas después de la resucitación, es recomendable la succión de estómago. Sin embargo esto debe ser pospuesto hasta que el neonato haya sido estabilizado. Neonatos de pretérmino: La reanimación de los neonatos de pretérmino está asociada con un grupo especial de riesgos y precauciones. Debido a las complicaciones asociadas con la labor prematura y la labilidad fisiológica del neonato de pretérmino, la incidencia de depresión está marcadamente aumentada. La anatomía del cerebro inmaduro incluye una matriz germinativa subependimaria frágil, que es particularmente vulnerable al sangrado cuando se somete a hipoxia o a cambios rápidos en la presión vascular y la osmolaridad. Por lo tanto, cuando se está resucitando a un niño de pretérmino, se debe poner especial cuidado al administrar soluciones hiperosmolares y bolos rápidos de expansores de volumen. Los neonatos de pretérmino son más vulnerables a la pérdida de calor debido a su fina piel y el alto radio de superficie corporal en relación a masa corporal, por lo que el control térmico requiere de especial atención. La disminución en la cómpliance pulmonar, la musculatura respiratoria y el esfuerzo respiratorio resultan en un incremento en la necesidad de ventilación asistida. Algunos expertos creen que los neonatos extremadamente prematuros deben ser intubados electivamente y ventilados. A menudo la intubación puede ser requerida en tales niños para la administración de surfactante. La anticipación adecuada de un nacimiento de pretérmino facilitará la movilización del personal especialmente entrenado y la preparación del equipo necesario y el ambiente adecuado. TABLA 1 Selección del calibre adecuado del tubo endotraqueal: gramos 2,5 mm gramos 2,5-3 mm gramos 3-3,5 mm. > 2500 gramos = 3.5 mm. El diámetro del dedo meñique del niño corresponde aproximadamente al calibre del tubo. Distancia a introducir el tubo (cms.): Vía nasal == Talla (cms.) X 0.21 (no se recomienda esta vía para emergencias). Vía oral = Peso (Kg) + 6.

10 MEDICAMENTOS PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL MEDICAMENTO CONCENTRACIÓN PREPARACIÓN DOSIS/ VIA EPINEFRINA 1:1000 1: (1cc + 9cc DE SOL SALINA) cc/kg IV o ET EXPANSORES DE VOLUMEN SOL SALINA-LACTATO- SANGRE TOTAL cc/kg NALOXONA 0,4 mg/cc 0,25 cc/kg IV ET IM SC. BICARBONATO DE SODIO 1mEq/cc (SOL 8.4%) 1cc + 1cc de AD (SOL 4.2%) 1 2cc/Kg

11 REANIMACIÓN NEONATAL Sólo en depresión respiratoria Secundaria a narcóticos administrado a madre 4 hrs previa a la labor a la labor. Sangrado agudo Signos hipovolemia Acidosis metabólica comprobada

12 Notas: Ventilación: 40-60/minuto Masaje cardíaco: 120 compresiones/minuto 3 compresiones x 1 ventilación V.P.P. por más de 2 minutos:colocar sonda orogástrica V.P.P. prolongada Intubación endotraqueal. Bolsa y mascara insuficientes Succión endo-traqueal (meconio) Sospecha hernia diafragmática Gluconato de calcio y atropina NO están indicados en la reanimación Neonatal en sala de partos.

13 ASFIXIA FERINATAL Definición: Estado de hipoxia producido por fenómenos prenatales, transnatales y/o postnatales. Se acepta que la asfixia prenatal es causa del 90% de los casos (sufrimiento fetal agudo, desprendimiento de placenta, circular de cordón, toxemia, diabetes materna entre otros) y solo 10% son causa de asfixia postnatal (cardiopatías cianógenas, síndrome de dificultad respiratoria grave,...) Así, en el primer período de trabajo de parto, es donde las medidas de prevención tendrán verdaderos efectos sobre las secuelas. Factores de riesgo: Fetales Parto Maternos Comprensión de cordón Presentación pélvica Desproporción Céfalo pélvica Meconio in útero Parto precipitado Toxemia Pretérmino Parto distócico. Abrupto placenta Eritroblastosis Cesárea Placenta previa Embarazo múltiple. Oligohidramnios Edad materna < 18, >40 años Polihidramnios Anemia Anestesia general Enfermedad cardíaca Obesidad Fiebre reumática R.P.M. Infección Hemorragia ante o intraparto Falta de control prenatal Nutrición inadecuada CLÍNICA: A- En niños pretérmino: Cerebro: Por su matriz germinal que tiene venas con trayecto en forma de ángulo recto productor de resistencia al flujo sanguíneo. Esto junto con asfixia (que dificulta retomo venoso, edema cerebral, pérdida autorregulación de los vasos) facilita la ruptura vascular, Condicionando hemorragia periventricular y/o intraventricular. Corazón: En estos niños la musculatura cardíaca tiene fibras más cortas, al haber hipoxia, disminuye la contractilidad, llevando a insuficiencia cardíaca o choque Cardiogénico. También se produce infarto principalmente de músculos papilares de las válvulas auriculo-ventriculares (insuficiencia tricuspídea) que coexiste con lesión del Sistema de conducción dando bloqueo auriculo ventricular. Riñón: Proteinuria, oliguria o llegan a anuria si se produce necrosis tubular aguda. Pulmón: Menor producción de surfactante alveolar, con daño alveolar, llevando a mayor dificultad respiratoria, hemorragia pulmonar. Tubo digestivo: Inicialmente íleo transitorio que se resuelve en 48 a 72 horas, si la asfixia es prolongada favorece la enterocolitis necrosante.

14 Hiperbilirrubinemia: La hipoxia interfiere con algunos pasos enzimáticos en el ciclo metabólico de la bilirrubina, lesión citotóxica en la barrera hematoencefálica, permite la entrada de bilirrubina libre y unida a albúmina llevando a kernictero. Trastorno metabólico: Por la hipoxia se afectan algunos ciclos y órganos, ejemplo: tiroides, produce calcitonina llevando a hipocalcemia, también se produce gluconeogénesis que junto con bajas reservas de glucógeno y un hiperinsulinismo transitorio dan hipoglicemia. Trastorno coagulación: Por lesión hepática y falta en la síntesis de factores dependientes de Vit. K, además de daño vascular endotelial se afecta la cascada de la coagulación. Se afecta la cascada de coagulación además de daño vascular endotelial. Secreción inapropiada de hormona antidiurética: Hiponatremia, con densidad urinaria normal o alta, cierto grado de oliguria (< 1 ml/kg./h.) además edema periférico. Osmolaridad urinaria mayor que la sérica 50 mosm/1, se presenta entre 2 y 7 días de vida. Tratamiento = restricción líquidos 60 ml/kg./día con aporte sodio a requerimientos normales. B- En niños de término. Más frecuente la asfixia por aspiración de meconio, hipertensión arterial pulmonar. Encefalopatía hipoxia isquémica. Cardiomiopatía hipoxica isquémica: Cianosis, taquipnea, estertores alveolares, hepatomegalia, ritmo galope o taquicardia, soplo sistólico, foco tricuspídeo, en forma grave hipotensión arterial con elevación de la presión venosa central. Infartos principalmente músculos papilares de válvulas auriculoventriculares, puede manifestarse como insuficiencia tricuspídea, con lesión del sistema de conducción, llevando a bloqueo auriculo ventricular. Manejo terapéutico: mantener balance del volumen circulante (precarga). Favorecer una adecuada función miocárdica (bomba) y actuar sobre las resistencias vasculares pulmonares y periféricas (poscarga).

15 DE ALTA AL R. N. AL LADO MATERNO Se practicara anamnesis y examen físico por sistemas y completo a todo Recién Nacido al lado materno previo a su salida, haciendo énfasis en la succión (alimentación), meconización, diuresis, coloración (cianosis, palidez), postura y tono, presencia de dificultad respiratoria o no, aspecto enfermo o no (niño que no luce bien). Se revisara la historia clínica del Recién Nacido y la Madre (hemoclasificaciones y antecedentes). Se clasificara según Peso y Edad Gestacional como Pretermino, Termino o Postermino y como Pequeño, Adecuado o Grande para su Edad Gestacional y se evaluara su riesgo. Se realizara examen físico completo, inicialmente sistemas cardiaco y respiratorio, para una adecuada evaluación antes que el Recién Nacido se torne irritable. Se dará De Alta al R.N. de Termino Adecuado a la Edad Gestacional sano y sin factores de riesgo luego de 18 a 24 horas de observación mínima al lado materno; otros R.N. con factores de riesgo leves se dejaran el tiempo necesario en observación al lado de la madre y aquellos con factores de riesgo comprobados (Hipotonía, soplos, ictericia en primeras 24 horas, fiebre, PCR positiva, corioamnionitis, aspecto séptico, hipoglicemia, convulsiones) se remitirán a Cuidados Intensivos, Intermedio o Básico, para su estudio y tratamiento adecuado. Al egreso se brindara recomendaciones a la madre sobre el cuidado del R.N: Leche materna estricta los primeros 4 a 6 meses, excepto HIV y drogas antineoplásicas. Baños de sol 1 a 2 veces al día 7 am y 4:30 pm, 10 minutos de frente y 10 minutos de espalda, totalmente desnudo. Baño diario con agua hervida y jabón suave, bañar ombligo con agua y jabón Curar ombligo tres veces al día con alcohol y dejar al descubierto, no usar fajeros. Posición al dormir en decúbito dorsal o medio lado. Cita a consulta externa de Pediatría en tres días y otros especialistas según problemas. Iniciar y proseguir esquema de vacunación. No alarmarse por hasta 8 a 10 deposiciones al día o por sangrado vaginal escaso entre el 2 y 5 día de vida. Signos de alarma: Hipotonía, succión pobre, mal aspecto, fiebre, vómitos grandes y frecuentes, sangrado rectal, petequias, distención abdominal, ictericia importante, dificultad respiratoria, convulsión, apnea o cianosis.