100 METROS. REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE? Jueves 19 de octubre 16:00-18:30 Sala Bogotá (Planta 2ª Dcha)

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1 100 METROS. REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE? Jueves 19 de octubre 16:00-18:30 Sala Bogotá (Planta 2ª Dcha)

2 100 METROS. REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE? ZqDFeP5wo&sns=em

3 Sobre los FH: DPC EM Guía AF EM Talleres Proyecto MAPEX EM Nunca rendirse Sobre los pacientes: Hojas de información a pacientes App Sobre los compañeros de equipos multidisciplinares: Alianzas SIGUIENDO MODELO CMO: CAPACITACIÓN, MOTIVACIÓN Y

4 Contenido del taller Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple Presidente SEN. Dr. Óscar Fernández Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado Debate, conclusiones Coordinación Ana López-González /Icíar Martínez-López (grupo MAPEX EM)

5 Dr. Oscar Fernández y Fernández Investigador Senior del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, desde Septiembre Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga desde 1991 Director de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros Neurociencias de los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria de Málaga hasta el 28 de Agosto de Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga. Presidente de la Sociedad Española de Neurología desde enero 2016 hasta la actualidad.

6 Dra. Nieves Téllez Lara FEA Departamento de Neurología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Directora del Programa de Desmielinización del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Profesor Asociado de Neurología. Universidad de Valladolid. España Principales líneas de investigación: 1.Físico ejercicio en esclerosis múltiple: Neuroregeneración, Neuroimagen, y biomarcadores 2. Fatiga en esclerosis múltiple: Biomarcadores y genética, 3. Inflamación: Netrine-1 Proyectos de investigación: investigador en 8 proyectos con financiación competitiva Ensayos clínicos: IP en 6 ensayos-estudios, Co-investigador en más de 15 ensayos de fase III Publicaciones: 45 publicaciones indexadas. Índice Hirsch: 15 (WOS-Web of Science) Miembro del Comité de Investigación local Revisora: Journal of neurology, Journal of neurology, neurocirugía y

7 Dr. Carlos Gustavo García Collado FEA en Farmacia Hospitalaria en Hospital Universitario Virgen de las Nieves Miembro de la Comisión Asesora Local de Esclerosis Múltiple del Hospital Miembro del Comité Científico de la Estrategia en Enfermedades Neurodegenerativas del MSSSI Miembro del grupo Mapex Esclerosis Múltiple Profesor en 3 Master (Universidad de Granada y Valencia) y Profesor Curso MHDA: Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente con EM Co-investigador Estudio de Adherencia al tratamiento con interferones en esclerosis múltiple. Miembro de la Cátedra de Atención Farmacéutica de la Facultad de Farmacia de Granada Diploma de Estudios Avanzados. Farmacia, Ciencias del Medicamento y Atención Farmacéutica. Máster en Seguimiento Farmacoterapéutico por la Universidad de Granada

8 Contenido del taller Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple. Dr. Óscar Fernández Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado

9 Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante Dra. Icíar Martínez López

10 Tratamiento: La EM tiene tratamiento, aunque hoy en día no curativo

11 El tratamiento de la EM incluye tres frentes: 1. Tratamiento para los brotes 2. Tratamiento para los síntomas 3. Tratamientos dirigidos a modificar la evolución de la enfermedad

12 Tratamiento para los brotes Un brote es todo síntoma neurológico nuevo o brusco que dure más de 24 horas. Los brotes son muy distintos en cuanto a los síntomas, intensidad, duración y recuperación.

13 Tratamiento brotes Sólo tratar brotes moderados o graves que incapaciten a los pacientes o repercutan en su situación general (por ejemplo, afectación visual, del equilibrio o debilidad motora). La recuperación de las recaídas es habitual, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad. En algunas ocasiones la mejoría no es completa a pesar del tratamiento. Se debe esperar de 1 a 3 meses para valorar la recuperación completa.

14 brote discapacitante en pacientes con EM Hormona adrenocorticotrófica (2013) El tratamiento habitual es metilprednisolona 1 gramo intravenoso al día, durante 3 o 5 días, seguido o no de pauta descendente de corticosteroides vía oral durante 2-3 semanas.

15 Tratamiento para los síntomas

16 Tratamiento sintomático y tratamiento rehabilitador en pacientes con EM

17 ESPASTICIDAD Baclofeno oral Tizanidina Diazepam Gabapentina Cannabinoides Baclofeno intratecal Toxina botulínica A Otros tratamientos sintomáticos DISFUNCIÓN VESICAL Oxibutinina Tolterodina Desmopresina (Síndrome irritativo ) ESTREÑIMIENTO Metilceulosa Lactulosa DISFUNCIÓN SEXUAL Sildenafilo Apomorfina Novedades en el tratamiento sintomático FAMPRIDINA (FAMPYRA): trastorno de la marcha

18 Fampridina Bloquea los canales de K+ de los nervios lesionados e impide salida K+, permitiendo que el impulso eléctrico continúe y facilita caminar. Valorar: Historial de enfermedad renal, cardíaca, infecciones y crisis epilépticas. Efectos adversos: Muy frecuentes (1 de cada 10 personas): o Infección de orina. Frecuentes (5 de cada 100 personas): o Mareo e inestabilidad, ansiedad e insomnio, nauseas, vómitos, estreñimiento, dolor de cabeza, garganta o espalda y sensación de hormigueo Graves (<1 de cada 1000 personas ): o Crisis epilépticas, dolor facial.

19 Tratamientos rehabilitadores En pacientes con EM, se recomienda realizar tratamiento rehabilitador multidisciplinar adecuado al momento evolutivo, ya que puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria. o FISIOTERAPIA o PSICOLOGÍA / NEUROPSICOLOGÍA o TERAPIA OCUPACIONAL o LOGOPEDIA o TRABAJO SOCIAL o ENFERMERÍA

20 Tratamientos dirigidos a modificar la evolución de la enfermedad La presencia de actividad es uno de los requisitos de la terapia actual. Para qué tratamos? Control de la actividad inflamatoria

21 Objetivo del tratamiento de la EM Conseguir el control clínico completo (ausencia de brotes y de progresión) y de neuroimagen (estabilización de las lesiones en RM): escala NEDA (no evidence of disease activity) = 0 El control de la actividad inflamatoria evita la aparición de brotes y discapacidad acumulada.

22 Actividad inflamatoria No hay una definición universal de lo que se entiende por enfermedad activa: 2 brotes en los 2 años precedentes (interferón beta 1 b). 1 brote en el último año (teriflunomida). presencia de lesiones activas en RM en el último año (dimetil fumarato). Podría aceptarse como enfermedad activa la existencia de brotes o nuevas lesiones en una RM en el último año, de

23 Para conseguir escala NEDA=0 oprecocidad: evitar la producción de lesiones irreversibles del SNC e intentar prevenir la progresión de la discapacidad. Hay evidencia de una mejor respuesta y evolución con inicio precoz. omantenimiento tratamiento: varios estudios muestran el retorno de la actividad inflamatoria tras la suspensión de la medicación. oseguimiento: valoración la eficacia y seguridad del tratamiento con seguimiento basado en datos clínicos y de neuroimagen. Se recomienda la realización de un control de RM entre 6 meses y un año después del inicio del tratamiento, según el tipo de fármaco y al menos 2 visitas anuales en el seguimiento crónico de pacientes en tratamiento.

24 VENTANA PARA TRATAMIENT O PRECOZ

25 Los tratamientos dirigidos a modificar la evolución de la enfermedad En los últimos 20 años se han aprobado en la Unión Europea 12 medicamentos para el tratamiento del curso de la enfermedad, a los que se suma en algunos países como España la azatioprina.

26 Principio Activo Nombre comercial Laboratorio titular Año de aprobación (EMA) vía Frecuencia Interferón beta-1b Betaferon Bayer Pharma Ag 1995 Subcutáneo Cada dos días Interferón beta-1a Avonex Biogen 1997 Intramuscular Una vez/semana Interferón beta-1a Rebif Merck Serono Europe Ltd 1998 Subcutáneo 3 veces/semana Mitoxantrona (en genérico desde 2006) Novantrone Meda Pharma, S.A.U (proc. nacional) Intravenoso Frecuencia variable. Dosis máxima acumulada: 140 mg/m2 Acetato de glatirámero Copaxone 20 o 40 Teva Pharmaceuticals Ltd 2002 Subcutáneo Cada día o 3 veces por semana Natalizumab Tysabri Biogen 2006 Intravenoso Cada 4 semanas Interferón beta-1b Extavia Novartis Europharm Ltd 2008 Subcutáneo Cada dos días Fingolimod Gilenya Novartis Europharm Ltd 2011 Oral Cada día Alemtuzumab Lemtrada Genzyme Therapeutics Ltd 2013 Intravenoso Ciclos de 5 o 3 días anuales Teriflunomida Aubagio Sanofi-Aventis Groupe 2013 Oral Una vez/día Dimetilfumarato Tecfidera Biogen 2014 Oral Dos veces/día Interferón beta-1a pegilado Plegridy Biogen 2014 Subcutáneo Cada dos semanas

27 Daclizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado anti-cd25 (IL-2Rα) que previene la unión de IL-2 al CD25. Daclizumab modula la señalización de IL-2 al bloquear los receptores de IL-2 de alta afinidad dependientes de CD25, lo que da lugar a niveles más altos de IL-2 para la señalización a través de sus receptores. Esto produce el antagonismo selectivo de las respuestas de las células T activadas y la expansión de las células natural killer (NK) evitando la aparición de recaídas y la progresión de la discapacidad. Eficacia superior a IFN β-1a intramuscular (RR TAB 45 %) Pero perfil desfavorable por reacciones adversas hepáticas, cutáneas, infecciones y depresión. Por ello, el uso de daclizumab ha de ser valorado cuando las otras alternativas disponibles de primera línea de tratamiento no se consideren adecuadas. CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT

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29 Todos los FME aprobados Han demostrado eficacia en la EMRR; varios de ellos han sido eficaces en el síndrome desmielinizante aislado retrasando la aparición de un siguiente evento desmielinizante o de nuevas lesiones en la RM; otros han mostrado eficacia en formas secundariamente progresivas asociadas a brotes. Estos medicamentos NO ha demostrado modificar la progresión primaria o secundaria cuando no está acompañada de brotes.

30 Eficacia en EMRR comparada frente a placebo de los FME aprobados Revisiones sistemáticas de evaluación comparada de eficacia y seguridad : Agencia canadiense de evaluación de medicamentos y tecnologías Resultados: tasa anualizada de recaídas (TAR) Resultados: progresión de la discapacid Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CADTH THERAPEUTIC REVIEW July 2013 Recommendations for Drug Therapies for

31 Terapia combinada Hipótesis: cubrir simultáneamente más de un mecanismo fisiopatológico de la EM aumentaría la eficacia Una revisión Cochrane de 2008 identificó al menos 95 combinaciones: No hay ninguna combinación terapéutica autorizada No hay estudios clínicos que proporcionen la suficiente evidencia como para recomendar una combinación de medicamentos en el momento actual 2 estudios de clase I con natalizumab combinado con IFNβ-1a i.m. (estudio AFFIRM) y con acetato de glatirámero (estudio GLANCE) R. Gold fueron Combination interrumpidos therapies multiple sclerosis por razones J Neurol., 255 de (2008), seguridad pp O. Fernández Combination therapy in multiple sclerosis J Neurol Sci., 259 (2007), pp F. Costello,O. Stüve,M.S. Weber,S.S. Zamvil,E. Frohman Combination therapies for multiple sclerosis: scientific rationale, clinical trials, and clinical practice Curr Opin Neurol., 20 (2007), pp García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple Sociedad Española de Neurología. Neurología

32 Fármacos en EMRR cuatro grupos: 1. Medicamentos aprobados de primera línea, INMUNOMODULADORES : Intβ-1b, Intβ-1a, Acetato de Glatirámero (AG), Dimetilfumarato, Teriflunomida y, en España, Azatioprina. 2. Medicamentos aprobados de segunda línea, INMUNOSUPRESORES: Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab y Mitoxantrona (pueden asimismo ser utilizados inicialmente en pacientes con formas graves de inicio). 3. Medicamentos no aprobados, pero sobre los que hay experiencia clínica: Ciclofosfamida, Metotrexato, Inmunoglobulinas i.v., esteroides y asociaciones de medicamentos. 4. Medicamentos en investigación registrados para otras indicaciones: Cladribina, Micofenolato de Mofetilo, Rituximab, etc.

33 Algoritmo terapéutico consensuado García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple Sociedad Española de Neurología. Neurología

34 Pacientes con un síndrome clínico o desmielinizante aislado (SCA o SDA) o Se denomina SDA o SCA al primer episodio de disfunción neurológica con una duración mínima de 24 horas en ausencia de fiebre o infección. o La mayoría de estos pacientes desarrollan una EM. o Los síndromes clínicos más frecuentes implican la afectación del nervio óptico, el tronco del encéfalo o la médula espinal. otratamiento precoz

35 Pacientes con un síndrome clínico o desmielinizante aislado (SCA o SDA): ALGORITMO DE TRATAMIENTO ointerferón beta 1 b, ointerferón beta 1 a im, ointerferón beta 1 a sc, oacetato de glatirámero. GRADO RECOMENDACIÓN FUERTE

36 TME en EM secundaria progresiva y actividad clínica en forma de brotes o Los únicos medicamentos que han demostrado eficacia para EMSP han sido interferón beta 1 b y beta 1 a subcutáneo: disminuir la frecuencia de los brotes y enlentecer el aumento de la discapacidad medida con la escala EDSS o La mitoxantrona (NOVANTRONE) fue aprobada para la EMSP con actividad inflamatoria, pero no se emplea por su toxicidad (cardiotoxicidad y riesgo de leucemia) o La azatioprina es tratamiento opcional en la EMSP con brotes GRADO RECOMENDACIÓN

37 TME en EM secundariamente progresiva y primariamente progresiva SIN brotes ono se dispone de terapia al no haber producido resultados clínicamente significativos los estudios realizados. ose han empleado inmunosupresores: MTX Y CICLOFOSFAMIDA Nuevas esperanzas en EMSP Y EMPP

38 Terapia inicial o primera línea terapéutica: ointerferón beta 1 b, ointerferón beta 1 a im, ointerferón beta 1 a sc, oacetato de glatirámero, oteriflunomida, odimetil fumarato, ointerferón beta 1 a pegilado. Algoritmo terapéutico EMRR

39 Algoritmo terapéutico EMRR o Formas agresivas de inicio: Natalizumab, Fingolimod, Alemtuzumab. o Respuesta inadecuada a primera línea. Cambio entre medicamentos de primera línea o paso a segunda línea en función de las características de cada paciente. o Respuesta inadecuada a segunda línea. Considerar otros fármacos de segunda línea. o Fracaso de los anteriores: opciones no aprobadas: Rituximab, Ciclofosfamida, Autotransplante.

40 Seguimiento de tratamientos AF EM VISITAS DE AF DE SEGUIMIENTO RECOMENDADAS POR MAPEX EM GRADO DE ESTRATIFICACI ÓN NIVEL DE AF-MAPEX EM BASICO MEDIO ALTO GRADO 1 1 VEZ AL AÑO 2 VEZ AL AÑO EN CADA VISITA GRADO 2 2 VECES AL AÑO 3 VECES AL AÑO EN CADA VISITA GRADO 3 3 VECES AL AÑO 4 VECES AL AÑO EN CADA VISITA

41 FINGOLIMOD seguimiento

42 Cambios de tratamientos ofalta de eficacia oefectos adversos oconveniencia

43 Cambio desde tratamiento de terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras Tener en cuenta: semivida y el mecanismo de acción o evitar un efecto inmunitario aditivo o minimizar el riesgo de reactivación de la enfermedad Recomendación general: o realizar hemograma completo (incluidos los linfocitos) antes de iniciar el tratamiento y tantas veces como sea necesario

44 Cambio a otro tratamiento desde Interferón beta o de acetato de glatirámero: DIRECTO siempre que no haya anomalías relevantes (pe, neutropenia y linfopenia) p.e. DE INF beta o AG a FINGOLIMOD o a NATALIZUMAB

45 Cambio a otro tratamiento desde o Dimetilfumarato: PERIODO DE LAVADO debe ser suficiente para la recuperación del recuento de linfocitario. o Teriflunomida: se elimina lentamente del plasma (dura desde varios meses hasta 2 años). Se recomienda utilizar un procedimiento de eliminación acelerada o como alternativa el PERIODO DE LAVADO mínimo de 3,5 meses.

46 Cambio a otro tratamiento desde o Fingolimod el recuento de linfocitos vuelve progresivamente a los valores normales en un plazo de 1 a 2 meses tras la interrupción del tratamiento.

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48 Cambio a otro tratamiento desde o Natalizumab: aproximadamente 12 semanas después de la última dosis. o Alemtuzumab presenta efectos inmunosupresores prolongados y significativos. Dado que se desconoce la duración real de estos efectos, NO SE RECOMIENDA INICIAR OTRO INMUNOSUPRESOR después de alemtuzumab a menos que los beneficios superen claramente los riesgos para el paciente.

49 Alemtuzumab: colaboración del equipo multidisciplinar para seguimiento Curso inicial: 12 mg/día durante 5 días consecutivos (dosis total de 60 mg) Segundo curso: 12 mg/día durante 3 días consecutivos (dosis total de 36 mg) administrados 12 meses después del curso inicial de tratamiento. Seguimiento de seguridad de los pacientes desde el inicio del tratamiento hasta 48 meses después de la última perfusión

50 VARIABLE 3. BÁSICA 2. MEDIA 1. ALTA EFECTOS ADVERSOS INTERACCIONES PERIODO DE LAVADO Variables relacionadas con la seguridad a tener en cuenta en seguimiento de AF EM MEDICACIÓN PARA EM H MEDICACIÓN PARA EM H CAMBIO DE TRATAMIENTO MEDICACIÓN PARA EM H Y NO H MEDICACIÓN PARA EM H Y NO H ESQUEMA FARMACOTERAPÉUTICO GLOBAL ESQUEMA FARMACOTERAPÉUTICO GLOBAL CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMBIO DE TRATAMIENTO VIRUS JC LINFOCITOS AL INICIAR 2º LINEA DE TRATAMIENTO AL INICIAR FINGOLIMOD TRAS CADA EVALUACIÓN CLINICA TRAS CADA EVALUACIÓN CLINICA

51 Nuevas esperanzas en EMSP Y EMPP Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara Hospital Clínico Universitario de