Rafael Villarosa, M.D.

Transcripción

1 Rafael Villarosa, M.D. Bienvenidos! 255 Terracina Blvd. #207 Redlands, CA (909) Fax (909) Se adjunta la forma de un nuevo paciente para completar y traer a su cita. Su cita que es Le pedimos que, además de sus papeles que también traiga su tarjeta de seguro (s), identificación con foto (licencia de conducir / tarjeta de identificación) y una completa / detallada lista de medicamentos (para incluir: nombre del medicamento, la fuerza y dirección) o su botellas de medicina ha su cita. Si a usted le gustaría obtener una copia de sus registros de su médico anterior; por favor de completar la liberación registros adjunta y enviarlo ha ellos o traer a su cita y le mandaremos por fax ha ese medico. Nuestra oficina está ubicada en 255 Terracina Blvd. # 207 Desde el área de San Bernardino: Salga en la salida California, valla hacia la derecha en la calle California (se trotar ligeramente a la derecha en Redlands Blvd). Hasta la calle Barton Rd. Usted hará vueltaa ha la izquierda en Barton Rd. Continúe hacia el este hasta la calle Terricina Blvd. (el segundo semáforo). Y girar ha la derecha. Sube Terracina aproximadamente 1 milla, La oficina se encuentra a la izquierda, se halla el edificio justo antes del hospital. Desde la área de Palm Springs: Salga en la salida Cypress Ave. Valla hacia la izquierda en la calle Cypress. Siga Cypress aproximadamente 3 millas, se curva a la derecha y va girar en la calle Terracina. Después de la señal de stop, somos el primer edificio de dos pisos en el lado derecho. Desde la autopista 30 / zonas de montaña: autopista 30 sur, Se sale en la avenida de San Bernardino.Va ir hacia la derecho en la calle San Bernardino. En la calle Alabama (semáforo) gire a la izquierda. Permanezca en Alabama hasta que termina en la calle Barton Rd. Gire ha la derecha en Barton Rd.. La siguiente luz es Terracina, va girar a la izquierda, son aproximadamente 1 ½ millas ha nuestra oficina. Estamos ubicados para el lado derecho. Justo antes del hospital. Si tiene alguna pregunta, por favor llame ha la oficina. ** Si por alguna razón, si usted no puede asistir a su cita. Puede llamar ha nuestra oficina al cualquier hora del día para cancelar su cita, incluso si es el mismo día (se puede dejar un mensaje con el servicio de contestador). Esto nos permitirá trabajar en los pacientes que llaman por teléfono para una cita el mismo día **

2 Registro de Pacientes Información para el Paciente Nombre del paciente (nombre, segundo nombre, apellido) de Nacimiento Dirección Ciudad, Estado, Código Postal Día Hora N º de teléfono Teléfono de la casa FULL Seguro Social (necesario para la programación hospitalaria) Teléfono Celular de Género (M / F) Licencia de Conducir # Nombre del Empleador Ocupación Teléfono del Trabajo Dirección del empleador NOMBRE LOCAL FARMACIA CIUDAD TELÉFONO A quién podemos agradecer por referirle: Información de contacto de emergencia Nombre de los cónyuges (si aplica) teléfono celular / teléfono durante el día # Persona de contacto en caso de emergencia (si es distinto del cónyuge) Relación con el paciente teléfono de contacto de emergencia durante el día # Contacto de emergencia llamar a casa # Responsable de Información Party (Persona que lleva el seguro o quién pagará la factura) Nombre (si es diferente al paciente) de Nacimiento Dirección (si es diferente al paciente) Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono durante el día Seguridad Social # Relación con el paciente Nombre del Empleador Número telefónico del empleador Dirección del empleador, Ciudad, Estado, Código Postal Información del Seguro (no es necesario si se dispone de tarjeta) Información del Seguro (no es Necesario Si Se dispone de Tarjeta) Información del Seguro (no es Necesario Si Se dispone de Tarjeta)

3 Asignación de Beneficios Por favor, recuerde que el seguro es considerado un método de reembolso de los honorarios pagados por los pacientes al médico y no es un sustituto para el pago. Algunas empresas pagan indemnización a tanto alzado para determinados procedimientos, y otros pagan un porcentaje de los cargos. Es su responsabilidad de pagar cualquier cantidad deducible, coinsurance/co-payment o cualquier otro balance no pagado por su seguro. Con el fin de controlar el costo de la facturación, pedimos a nuestros cargos por visitas al consultorio se pagará en el momento de cada visita. Si esta cuenta se asigna a un abogado para la recolección y / o demanda, la parte ganadora tendrá derecho a los honorarios del abogado razonable y los costes de la recogida. En la medida necesaria para determinar la responsabilidad de pago y obtener el reembolso, autorizo la divulgación de parte de la historia del paciente. Yo asigno a todos los médicos y / o ventajas quirúrgicas, para incluir beneficios médicos a los que tengo derecho, incluyendo Medicare, seguro privado y otros planes de salud a Rafael Villarosa, MD (también conocido como HR Villarosa, MD, Inc.) Esta asignación se mantendrá en efecto hasta que sea revocada por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es para ser considerada tan válida como la original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por dicho seguro. Por la presente autorizo dicho cesionario que libere a todos / toda la información para asegurar el pago. Cargos adicionales pueden ser facturados forma otros proveedores por los servicios prestados. Firmado Consentimiento para el tratamiento 1. Por la presente voluntariamente su consentimiento a esa atención incluyendo los procedimientos de rutina y otros tratos por Redlands Yucaipa grupo médico profesional y sus asistentes, funcionario de confianza, o los consultores que sea necesario, a su juicio. 2. Soy consciente de que las prácticas de la medicina, cirugía y otras disciplinas de la salud no son constitutivas de las ciencias exactas y yo reconozco que no hay garantías se han hecho para mí como para el resultado de los tratamientos o exámenes en Redlands Yucaipa Medical Group. 3. Entiendo que para determinados procedimientos se considere necesario por mi médico me tendrán que firmar una autorización especial. Además, si no entienden completamente el procedimiento o sus riesgos, consecuencias y métodos alternativos de tratamiento, tengo el derecho de cuestionar a los profesionales sanitarios la atención adecuada. 4. Entiendo que Redlands Yucaipa Medical Group no se hace responsable por la pérdida de o daños a los bienes personales. 5. Yo autorizo la entrega a cualquier parte responsable de mi cuidado, la información de mis expedientes en que sea necesario para que la clínica y todas las entidades que prestan servicios para obtener el pago. Esto incluye los registros de abuso de alcohol y de drogas y / o tratamiento, los registros de los servicios psicológicos y los servicios sociales, incluidas las comunicaciones hechas por el paciente a un médico, trabajador social o psicólogo. Esta autorización será efectiva sólo en la medida necesaria para obtener el pago o reembolso y finalizará cuando el pago o reembolso se recibe. He leído la declaración anterior y mis búsquedas han sido respondidas adecuadamente y certifico que entiendo su contenido. NOMBRE IMPRESO de Nacimiento Firma del paciente Firma del padre / tutor Relación Testigo

4 RAFAEL VILLAROSA, M.D. PACIENTE DE RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Yo, han recibido el Aviso de prácticas Nombre del paciente (en letra de imprenta) de privacidad y entiendo que mi consultorio médico tiene ciertas obligaciones legales para proteger mi información médica protegida. (PHI) También entiendo que tengo ciertos derechos con respecto a mi (PHI). Firma Autorización para divulgar información médica a familiares Por la presente autorizo a esta oficina para divulgar mi información médica con respecto a mi caso a los siguientes familiares (si no son miembros de la familia en la lista, que no se dará ninguna información sobre su cuidado, esto incluye el caso de hospitalización): Nombre Relación Teléfono Firma del paciente

5 Firma del paciente HISTORIA PERSONAL Lugar de nacimiento Nacionalidad Estado civil Ocupación de Nacimiento Religión Salud del cónyuge Residencia últimos 5 años Educación a través del grado Del sueño (horas habitualmente) Dormir ayuda necesaria Recreación Ejercicio Promedio por día: El alcohol (tipo) Té, café, la cafeína Tabaco (tipo) Cualquier historia de la: Fumadores El uso de drogas SIDA enfermedades de transmisión sexual El riesgo de exposición a: SIDA Hepatitis enfermedades de transmisión sexual HISTORIA PERSONAL PASADO: ALCOHOLISMO ANEMIA ARTRITIS ASMA PROBLEMAS ATRÁS Infecciones de la Vejiga Tendencia a la hemorragia TRANSFUSIÓN DE SANGRE BRONQUITIS CÁNCER DIABETES DIFTERIA Diverticulosis ENFISEMA Exposición a la tuberculosis Cálculos biliares GLUCOMA Fiebre del heno o SINUSITIS ENFERMEDAD CARDIACA QUIRÚRGICO DE HISTORIA HEMORROIDES APÉNDICE HEPATITIS AMÍGDALAS ALTA PRESIÓN ARTERIAL Vesícula biliar HIVES ESTOMAGO INFECCIOSAS MONO MAMA ENFERMEDAD RENAL Histerectomía Cálculos en el riñón PRÓSTATA MALARIA HERNIA SARAMPIÓN TIROIDES MENINGITIS VARICES Migrañas HEMORROIDES PAPERAS CORAZÓN Nariz sangra OTROS: PANCREATITIS Tipo La enfermedad pélvica LESIONES GRAVES PLEURESIA CABEZA NEUMONÍA COFRE POLIO ABDOMEN REUMÁTICAS FIEBRE fractures : Escarlatina Tipo EPILEPSIA CUELLO CARRERA OTROS: Enfermedad de la Tiroides VOLVER TUBERCULOSIS ÚLCERA Fiebre del Valle Enfermedades Venéreas Tos ferina Medicamentos que toma REGULARMENTE Nombre / dosis Frecuencia Nombre del medicamento MIS DESEOS SOBRE APOYO A LA VIDA SON LO SIGUIENTE: Yo no quisiera reanimación o de soporte de vida Me gustaría que la reanimación o de soporte de vida sólo si sucedió algo que era fácilmente correctable. Quiero hacer todo lo posible para prolongar mi vida, incluso si estuviera en una coma permanente. DIRECTIVA AVANZADA: He ejecutado una Directiva Avanzada de Salud, poder de duración El Procurador para la atención médica, testamento vital o para la atención médica Copiar coloca en la tabla (Indíquense qué ) Me gustaría llenar una Directiva Avanzada de Salud Paquete proporcionan al paciente por El paciente no desea información en este momento. OVER Alergia a medicamentos Reacción HISTORIA DE LA FAMILIA PRESENTE EN EDAD DE SALUD GLOBAL EDAD DE MUERTE (buena, regular, mala) Padre Madre Hermanos / Hermanas Niños Los usuarios que viven en el hogar Relación Salud

6 Nombre Círculo "SÍ" o "NO", si no está seguro, deje en blanco GENERAL Se cansan fácilmente, DÉBIL GASTROINTESTINAL CAMBIO DE PESO Cambios en el apetito Sudores nocturnos Dificultad para tragar Fiebre persistente ACIDEZ Sensible al calor Malestar abdominal Sensible al frío Eructos / exceso de gases ABDOMINAL AMPLIACIÓN PIEL NÁUSEA Erupciones (exantema) Vómitos El cambio de color Sangrado rectal CAMBIO EN EL PELO Alquitranadas CAMBIO EN LAS UÑAS Orina de color oscuro Ictericia OJOS ESTREÑIMIENTO Dificultad para ver DIARREA Dolor en el ojo HEMRRHOIDS Ojos inflamados Uso de laxantes DOUBLE VISION Use anteojos GENITOURINARY SYSTEM Orina con frecuencia NARIZ MALESTAR orinar Pérdida del olfato NOCHE ORINAR TIEMPO FREQUESNT RESFRIADOS IMPOSIBLE para retener la orina OBSTRUCCIÓN SANGRE EN LA ORINA EXCESO DE DESCARGA Proteína en la orina Hemorragias nasales DOLOR PELVICO Flujo vaginal OREJAS VAGINAL ITCH Pérdida de la audición IMPOTENCIA Zumbido en los oídos Falta de deseo sexual DESCARGA Relaciones sexuales dolorosas HISTORIA DE LA FAMILIA HA cualquier familiar consanguíneo tenido alguno de los SIGUIENTES: Anemia Asma Sangría Cáncer Convulsiones Diarrea Diabetes Gota Enfermedad del corazón Presión arterial alta Enfermedad de los riñones Leucemia Enfermedad mental La migraña dolor de cabeza Obesidad Infecciones repetidas Graves alergias Problemas de la tiroides Tuberculosis Úlceras En caso afirmativo, por favor, problema de las listas y la relación: BOCA LOCOMOTORES SORE ENCÍAS Calambres musculares Dolor en la lengua Debilidad muscular PROBLEMAS DENTALES Dolor en las articulaciones Inflamadas GARGANTA RIGIDEZ Goteo retronasal Deformidad articular que se Dolor Dolor de cuello Ronquera DOLOR DE ESPALDA SENOS SISTEMA NERVIOSO Grumos DOLORES DE CABEZA DESCARGA Mareo Desmayo CARDIO RESPIRATORIO Convulsiones o FITS Tos, PERSISTENTE Nerviosismo Esputo (flema) Insomnio Esputo sanguinolento DEPRESIÓN SIBILANCIA Cambio en la sensibilidad Dolor en el Pecho / malestar PÉRDIDA DE MEMORIA DOLOROSO RESPIRACIÓN Cambio en la sensibilidad Dificultad para respirar Debilidad o parálisis Dificultad para respirar Hinchazón de tobillos OB/GYN Dedos azules o los labios Empezar a menstruar de la última pap ALTA PRESIÓN ARTERIAL Intervalo entre dos períodos Duración Palpitaciones # De embarazos # De los nacimientos VENA PROBLEMAS Anticoncepción Última mamografía ENDOCRINO PROYECCIONES VACUNAS SOLUCIÓN DE TIROIDES COLONOSCOPÍA El tétanos / dt SUPRARRENAL PROBLEMAS Mamografía Pneumovax CORTISONA TRATAMIENTO PSA / EXAMEN DE PRÓSTATA La influenza / gripe DIABETES PAP SMEAR OVER