Ilimitado, menos copago de oficina médica. Ilimitado, requiere pre autorización. Menos coaseguro

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1 HUMANA COMPLETE 700 SERIE Descripción de Beneficios Deducibles Deducible Proveedor Dentro de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) Deducible Proveedor Fuera de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) Desembolso Máximo Individual: Individual: Familiar: Familiar: Límite de Desembolso Máximo (MOOP) Proveedor Dentro de la Red Individual: Familiar: Límite de Desembolso Máximo (MOOP) Proveedor Fuera de la Red Individual: Familiar: Beneficios Esenciales Servicios Médico Ambulatorios Generalista Especialista Sub especialista Ilimitadas, menos copago de oficina médica Ilimitadas, menos copago de oficina médica Ilimitadas, menos copago de oficina médica Quiropráctico Nutricionista Laboratorios clínicos, radiografías y estudios genéticos Electrocardiograma Sonograma Tomografía computarizada* Tomografía por emisión de positrones(pet)* Electroencefalograma Electromiograma Resonancia magnética (incluyendo MRI y MRA)* Polisomnografía o estudio del sueño Pruebas de medicina nuclear Terapias respiratorias Fisioterapias Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Terapia del habla para niños Terapia ocupacional Cirugía ambulatoria Endoscopías Veinte (20) manipulaciones por asegurado por año póliza. Una (1) visita inicial, una (1) visita de seguimiento. Menos copago de oficina médica Cuatro (4) consultas con nutricionista por asegurado, por año póliza. Menos copago de oficina médica s. Estudios genéticos requieren pre autorización, menos coaseguro Ilimitado, menos coaseguro Ilimitado, menos coaseguro Ilimitado, requiere pre autorización. Menos coaseguro Ilimitado, requiere pre autorización. Menos coaseguro Ilimitado, menos coaseguro Ilimitado, menos coaseguro Ilimitado, requiere pre autorización. Menos coaseguro Un (1) estudio del sueño o polisomnografía por asegurado por año póliza; requiere pre autorización. Menos coaseguro Ilimitado, menos coaseguro Ilimitado, menos copago de oficina médica Ilimitadas, según ordenado y bajo la supervisión médica de un ortopeda o fisiatra. Menos copago de oficina médica Terapias físicas y manipulaciones cubierta de forma ambulatoria, hasta un máximo de veinte (20) manipulaciones por asegurado, por año póliza. Menos $XX de copago de oficina médica Terapias físicas y manipulaciones cubierta de forma ambulatoria, hasta un máximo de veinte (20) manipulaciones por asegurado, por año póliza. Menos copago de oficina médica Cubierta, cuando sea ordenada por un médico y rendida por un terapista del habla licenciado, hasta un máximo de cuarenta (40) terapias por asegurado por año póliza. Menos $XX de copago de oficina médica Cubierta con el propósito de adiestrar y ayudar en la restauración de las funciones físicas normales y la prevención del deterioro futuro por la misma condición; como resultado de una enfermedad, un trauma, derrame o un procedimiento quirúrgico mientras esté asegurado bajo esta póliza, ilimitadas. Menos copago de oficina médica Cubierta en facilidades de cirugía ambulatoria. Menos copago de facilidad ambulatoria, diagnósticas y terapéuticas. Menos copago de oficina médica, copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión

2 Litotricia Vasectomía Diálisis y hemodiálisis Pruebas de alergias Inyecciones intrarticulares Prueba de audiometría y timpanometría Cirugía ortognática Obesidad mórbida Investigación clínica (Clinical Trials) (En el evento que el asegurado voluntariamente se matricule en una investigación clínica) Hemofilia Prueba de refracción Naturopatía Cubierta ilimitado. Menos copago de facilidad ambulatoria. Requiere preautorización. Cubierta ilimitado. Menos copago de oficina médica Cubiertas hasta un máximo de noventa (90) días a partir de la fecha del diagnóstico de la enfermedad. Menos copago de admisión, copago de facilidad ambulatoria Incluyendo extractos alérgenos, biológicos, drogas, parchos y estudios provocativos, hasta un máximo de cincuenta (50) pruebas por asegurado por año póliza. Menos coaseguro Ilimitadas, menos copago de oficina médica, copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión Cubiertas por indicación médica, una (1) de cada una, por asegurado por año póliza. Menos coaseguro Cubierta, menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión. Requiere pre autorización. Tratamiento y servicios para obesidad mórbida medicamente necesario. Una (1) cirugía bariátrica de por vida, utilizando una de las siguientes técnicas, "gastric bypass", banda ajustable gastrica o la manga gastrectomia de por vida, segón la Ley 212 con fecha de Agosto 9 del Menos $XX de copago de admisión. Requiere pre autorización. Cubiertas las pruebas diagnósticas asociadas a su condición, siempre y cuando estén cubiertas como beneficios en su póliza. Estos servicios están sujetos a los límites máximos bajo su póliza menos los copagos y coaseguros aplicables. Las pruebas que no están cubiertas por su póliza, y que estén estrictamente atadas a la meta de la investigación, no serán reembolsadas por Humana. El proceso y los resultados de la investigación es la responsabilidad del investigador y el asegurado. Pruebas de diagnóstico y tratamiento cubiertas menos los copagos y coaseguros aplicables. Una (1) prueba de refracción por asegurado, por año póliza, menos copago. Visitas y consultas ilimitadas, cubiertas conforme a la Ley Núm de 14 de diciembre de 2007, menos copago de oficina médica. Servicios anuales cubiertos al 100% (sin copago) en Proveedores Contratados a) Examen físico de rutina (medición de estatura, peso e índice de masa corporal) para niños y adultos b) Cernimiento de presión arterial para niños y adultos c) Cernimiento para niveles de colesterol para niños y adultos d) Cernimiento sobre cáncer colorrectal, incluyendo colonoscopía (adultos mayores de 40 años) e) Cernimiento y consejería sobre la obesidad para niños y adultos f) Cernimiento de tabaquismo para adultos; intervenciones para mujeres. Medicamentos para cesar de fumar por 90 días en un intento: dos (2) intentos para cesar de fumar por año póliza. Medicamentos para cesar de fumar están cubiertos bajo la Sección Cubierta de Farmacia. g) Consejería dietética para adultos h) Cernimiento para diabetes Tipo 2 para adultos / Detección de la diabetes gestacional para mujeres embarazadas / Cerrnimiento de glucosa en la sangre anormal y Diabetes Mellitus Tipo 2 para adultos de años de edad con sobrepeso y obesidad. i) Cernimiento y consejería del mal uso del Alcohol j) Evaluación del uso de alcohol y dependencia de sustancias a niños y adolescentes k) Vacunas para infantes, niños y adultos, conforme a las prácticas médicas y según recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention / Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CDC), la Academia Americana de Pediatría y el Departamento de Salud de Puerto Rico: Vacunas para adultos 21 años o más, incluyendo sus dosis/actualización (catch up), si aplica: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal (según la Carta NormativaNúm AV), Pneumococcal, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella Vacunas para niños hasta cumplir 21 años, incluyendo sus dosis/actualización (catch up), si aplica:: Haemophilus influenza type b, Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Rotavirus, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella, inactivated poliovirus l) Cernimiento sobre cáncer cervical, prueba /ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) conforme a lo requerido por la Ley Núm. 255 del 15 de septiembre de 2012 m) Visitas o consultas para chequeo de mujeres saludables (Well woman visits)

3 n) Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para asegurados sobre 40 años de edad; bianual para asegurados entre 50 y 74 años de edad. Esto incluye el asesoramiento sobre quimioprevención y quimio prevención de cáncer de mamas. o) Papanicolaou p) Examen de la próstata (PSA) q) Orientación sobre las enfermedades de transmisión sexual para niños y adultos r) Orientación y detección del virus de inmunodeficiencia humana para niños y adultos. Una primera prueba durante el primer trimestre de embarazo en la primera visita prenatal y una segunda prueba en el tercer trimestre de embarazo (entre la semana 28 y 34 del embarazo). s) Detección y consejería sobre violencia interpersonal y doméstica t) Cernimiento sobre el Autismo para niños hasta 24 meses de edad u) Cernimiento para la pérdida de audición (recién nacidos) v) Cernimiento / examen sobre plomo para niños en riesgo de exposición w) Un cernimiento de por vida sobre aneurisma aórtico abdominal para hombres entre años fumadores o ex fumadores x) Medicamento y consejería sobre aspirinas para mujeres entre años con riesgo cardiovascular. Aspirina requiere receta médica. y) Medicamento y consejería sobre suplemento de ácido fólico para mujeres aptas para embarazarse. El suplemento de ácido fólico requiere receta médica. z) Medicamento y consejería sobre suplemento de hierro para niños de 6 12 meses de edad y mujeres embarazadas en riesgo de anemia. El suplemento de hierro requiere receta médica. aa) Examen médico para niños: cernimiento de anemia, hematocrito o hemoglobina, dislipidemia, Evaluaciones conductuales, cernimiento sobre la depresión, pruebas de comportamiento, quimio prevención con fluoruro, examen médico de hemoglobinopatías, cernimiento sobre el desarrollo para niños (0 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años), examen de antecedentes médicos, obesidad, salud oral y visión, Displasia cervical para niñas sexualmente activas; hipotiroidismo congénito para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), tuberculina bb) Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión, osteoporosis cc) Examen médico para mujeres: BRCA, incompatibilidad de Rh, cernimiento sobre la infección por clamidia para mujeres sexualmente activas de 24 años o menos y para mujeres de alto riesgo dd) Examen médico para mujeres embarazadas: cernimiento de anemia, bacteriuria; hepatitis B, cernimiento sobre el tracto urinario y otras infecciones relacionadas ee) Cernimiento, examen de sífilis y el de gonorrea ff) Consejería sobre cáncer de piel para niños y adultos entre años. gg) Prevención de la pre eclampsia: aspirina, se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81 mg / d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de pre eclampsia. Aspirina requiere receta médica. hh) La dieta sana y la consejería sobre actividad física para prevenir las enfermedades cardiovasculares: adultos con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda ofrecer o referir a los adultos que están sobrepeso y tienen factores de alto riesgo de enfermedades cardiovasculares a intervenciones intensivas de orientación conductual para promover una dieta saludable y actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. ii) Prevención de caries dentales: bebés y niños hasta la edad de 5 años, se recomienda la aplicación de fluoruro a los dientes primarios de todos los infantes y niños desde la edad de erupción de los dientes primarios en las clínicas de atención primaria. La USPSTF recomienda a los médicos de atención primaria que prescriban suplementos de fluoruro por vía oral a partir de 6 meses de edad para los niños cuyo suministro de agua está deficiente de fluoruro.

4 jj) Cernimiento de cáncer del pulmón, se recomienda la prueba de cernimiento anual para el cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis, en adultos de 55 a 80 años de edad que tienen historial de fumar 30 paquetes al año y en la actualidad fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. El cernimiento debe descontinuarse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años o desarrolla un problema de salud que limita considerablemente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación de pulmón curativa. kk) Prevención de caídas y recomendación del uso de vitamina D: Cernimiento para adultos para ejercicios y terapia física para prevenir caídas en adultos de 65 años en adelante con riesgo de sufrir caídas. Se recomienda el uso de vitamina D como suplemento para prevenir el riesgo de caídas. ll) Cernimiento Virus de la Hepatitis C: Cernimiento para adultos con alto riesgo de infección de (HVC). Recomendado para adultos nacidos entre 1945 y Servicios cubiertos al 100% (sin copago) en Proveedores Contratados Servicios cubiertos al 100% (sin copago por embarazo) en Proveedores Contratados Servicios de Hospitalización Anticonceptivos para la mujer y su asesoramiento: Todo método anticonceptivo para la mujer aprobado por la FDA, con receta médica, y su consejería, colocación, remoción o administración, incluyendo la esterilización Apoyo a la lactancia, con asesoramiento y suministros necesario, incluyendo la bomba de lactancia con receta médica. Para obtener este servicio, favor llamar a la línea de Humana Beginning al teléfono , para el proceso de cernimiento Beneficios incluidos en el per diem Servicios de Hiperalimentación Pruebas de cernimiento auditivo neonatal universal Intervenciones quirúrgicas Anestesia y su administración Sonograma Tomografía computarizada Resonancia magnética (MRI & MRA) Electrocardiograma Estudios de medicina nuclear y angiografía digital Sangre y Plasma Terapia respiratoria Terapia física Diálisis y hemodiálisis Obesidad mórbida Habitación semi privada, ilimitada; Unidad de Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario; Intensivo Pediátrico y Neonatal; Uso de salas de operaciones y recuperación; Oxígeno y su administración; Laboratorios y Rayos X; Medicinas ordenadas por el médico que estén incluidas en el per diem; Materiales desechables y suero; Dietas regulares y especiales; Servicio regular de enfermeras. Menos copago de admisión, cuando sea médicamente necesario, cuando sea medicamente necesario, cuando sea médicamente necesario, cuando sea medicamente necesario s, cuando sea medicamente necesario, hasta un máximo de veinte (20) sesiones de terapia por estadía en hospital Cubierta hasta un máximo de noventa (90) días a partir de la fecha del diagnóstico de la enfermedad, incluyendo complicaciones directamente relacionadas con la enfermedad Tratamiento y servicios para obesidad mórbida medicamente necesario. Una (1) cirugía bariátrica de por vida. Trasplante o Injerto Trasplante de córnea o injerto de hueso y piel, incurridos por la persona asegurada, se requiere pre autorización; menos copago de facilidad ambulatoria, o copago de admisión Servicio de Salud en el Hogar Este beneficio se cubrirá por cuarenta (40) días inicialmente y veinte (20) días Servicio de salud en el hogar adicionales sujeto a certificación de necesidad médica, autorizado por el médico y por Humana, bajo la supervisión de un(a) Cuidados de enfermería enfermero(a) graduado(a) Cuidado de terapia respiratoria, menos copago o coaseguro Recolección de muestras Estudios de laboratorio cubierto, menos coaseguro, autorizado por proveedor y Humana, bajo la supervisión de una Cuidado y mantenimiento de catéter enfermera graduada

5 Administración intravenosa de antibióticos Cuidado de úlceras Terapia física Terapia ocupacional Cubierta, sujeto al programa de manejo de casos de Humana, a través del programa de manejo de casos de Humana, hasta un máximo de veinte (20) sesiones de terapia, menos copago, menos copago o coaseguro Terapia del habla Servicios de hiperalimentación, combinadas en oficina del médico o en el hogar, hasta un máximo de cuarenta (40) sesiones de terapia, menos copago, menos coaseguro Facilidad de Enfermería Diestra hasta un máximo de ciento veinte (120) días, por año póliza por asegurado. Requiere pre autorización. Menos copago de admisión Equipo Médico Duradero y Pótesis Equipo médico duradero Prótesis Órtesis Implantes Servicios de Ambulancia Ambulancia terrestre Ambulancia aérea y marítima Cáncer Servicios hospitalarios Servicios ambulatorios Servicios Por Maternidad Hospitalización Parto natural o por cesárea Salas de parto y recuperación Sala de recién nacido ("Nursery") e incubadora Cuidado intensivo neonatal ( NICU ) Monitoria fetal durante el parto Esterilización concurrente con el parto Servicios ambulatorios Visitas pre y postnatales Amniocentésis genética Aborto espontáneo Monitoreo fetal ambulatorio Perfil biofísico La compra o renta de equipo médico duradero médicamente necesario, incluyendo el equipo para medir azúcar (glucómetro) y la bomba de infusión de insulina. A nuestra opción, se cubre el costo o el alquiler del equipo médico. Si el costo por el alquiler del equipo es mayor a la compra del equipo, Humana cubrirá hasta el costo de la compra del equipo. Nosotros no pagamos por equipos o aparatos no específicamente diseñados y dirigidos al tratamiento de una lesión o enfermedad. Requiere pre autorización. Menos coaseguro La inserción inicial de prótesis médicamente necesaria y sus aparatos de apoyo, excepto los excluidos. Se cubrirá el reemplazo de dicha prótesis si es determinado por el médico de la persona asegurada por motivo de cambio o crecimiento. Requiere pre autorización. Menos coaseguro (No se cubren los pre fabricados que no necesitan receta, disponibles "over thecounter"otc). Suplidos (No se cubren los que no necesitan receta, dispdisponibles "over the counter" OTC). Menos coaseguro. Requiere pre autorización. Menos coaseguro. Requiere pre autorización. Cubierta cuando sea médicamente necesaria, menos copago dentro de los límites territoriales de Puerto Rico. Pre autorización es requerida a menos que se trate de una emergencia de vida o muerte. Menos $Xxcopago s todos los servicios incluidos en la cubierta de hospitalización, menos copago de admisión Tratamientos de radioterapia y quimioterapia Hospitalización copago de admisión con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización Ilimitadas, menos copago de oficina médica, menos coaseguro, menos copago o coaseguro, menoscopago o coaseguro en embarazos de alto riesgo

6 Vacuna RhoGam Vacuna Synagis Servicios de Pediatría Pediatra Well Child Care Prueba de cernimiento auditivo neonatal universal Examen anual Circuncisión y dilatación Vacunas, menos coaseguro, requiere pre autorización Visitas ilimitadas, menos copago de oficina médica Cuidado del bebé sano, menos copago de oficina médica Cubierta evaluación física y mental, salud oral, pruebas de audición y visión, menoscopago de oficina médica, copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión Cubiertas de acuerdo a las prácticas médicas establecidas por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CDC) y la Academia Americana de Pediatría. Estas vacunas están cubiertas al 100%. Ventiladores para niños(as) Cuidado y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas Vacuna Synagis Sala de Urgencia / Emergencia Por enfermedad, menos copago Por accidente 100% Procedimientos Cardiovasculares Pruebas de diagnóstico y tratamiento Visitas Médicas Procedimientos Quirúrgicos Reparación o reemplazo de válvulas del corazón, marcapasos u otros dispositivos Procedimientos Neurológicos Pruebas de diagnóstico y tratamiento Visitas Médicas Procedimientos Quirúrgicos Válvulas, su reparación o reemplazo; y cualquier otro dispositivo Salud Mental Visitas a profesionales Servicios de hospitalización Cubierta para el uso de equipo tecnológico, incluyendo un turno de 8 horas diarias de una enfermera especializada con conocimiento en terapia respiratoria o un especialista en terapia respiratoria. Para aquellos que han comenzado con el tratamiento como menores de edad y cumplen los 21 años, los servicios señalados continuarán sin interrupción. Esta cubierta aplica a niños que han necesitado una traqueotomía para respirar, que requieren servicios en el hogar por el riesgo de obstrucción de la vía aérea. Esto requiere una orden médica. cuando se haya diagnosticado por un médico sin exclusión por condición preexistente. Este beneficio es para recien nacidos. Estos servicios están sujetos a Cubierta, conforme a la Ley 165 del 30 de agosto de 2006 y de acuerdo al protocolo aprobado por el Departamento de Salud de Puerto Rico para el tratamiento del Virus Sincitial Respiratorio. Requiere pre autorización. Cubiertas, menos coaseguro s, menos copago de oficina médica s, menos copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión s cuando sean médicamente necesarios sin copago. Marcapaso y desfibrilador, requiren pre autorización. Cubiertas, menoscoaseguro s, menos copago de oficina médica s, incluyendo los neuroendovasculares, menos copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión s cuando sean neurológicamente necesarios sin copago Visitas a profesionales, Psiquiatra, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en sicología, ilimitadas para niños y adultos, ilimitadas. Menos copago de oficina médica. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular. Menos copago de admisión Transportación psiquiátrica por ambulancia Terapia de grupo Visitas colaterales Servicios de Alcoholismo y Dependencia de Sustancias Cubierta por ambulancia autorizada por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud conforme lo establece el último párrafo del Artículo 4.20 (b) de la Ley Núm. 183 de 6 de agosto de Menos copago. Los servicios de ambulancia terrestre por emergencias siquiátricas y médicas a través del 9 1 1, Humana pagará en su totalidad directamente al proveedor. Menos copago por terapia. Menos copago de oficina médica.

7 Psiquiatras y/o psicólogos y visitas a otros profesionales Servicios ambulatorios Tratamiento residencial Visitas a profesionales, psiquiatras, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en abusos de sustancias, ilimitadas. Menos copago de oficina médica Terapias, tratamiento y seguimiento en uno o más niveles de servicio, que puede combinar múltiples tipos de terapia, ilimitadas. Menos copago de oficina médica, incluyendo desintoxicación, ilimitado. Menos copago de admisión. Requiere pre autorización. Servicios de hospitalización Servicios Dentales Examen oral inicial Examen periódico Evaluación oral específica Serie completa de radiografías (FMX) Radiografía panorámica Radiografías periapicales Radiografías de mordida Limpieza dentales Aplicación de fluoruro Aplicación de sellantes. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular. Menos copago de admisión Autismo Se cubren servicios dirigidos al diagnóstico y tratamiento de las personas con Desórdenes dentro del Continuo del Autismo. Estos servicios están sujetos a los copagos o coaseguros aplicables, si alguno. Mantenedores de espacio Examen de vitalidad pulpar Re cementación de mantenedor de espacio Espejuelos (montura y lentes) Lentes de contacto Visión Baja al 100% en Proveedores Participantes Uno (1) cada tres (3) años Una (1) cada seis (6) meses Una (1) cada seis (6) meses Hasta un máximo de una (1) cada tres (3) años Hasta un máximo de una (1) cada tres (3) años Una (1) y cinco (5) adicionales por año póliza Un (1) set cada doce (12) meses Para adultos y niños, cada seis (6) meses A niños y adolescentes hasta los diecinueve (19) años inclusive, una (1) cada seis (6) meses Limitado hasta los catorce (14) años inclusive, un (1) tratamiento por diente de por vida en premolares y molares permanentes no previamente restaurados Para sustituir dientes deciduos que se pierdan prematuramente, uno (1) por área por asegurado por vida Uno (1) por visita Disponibles hasta cumplir los veintiún (21) años, utilizando la red de proveedores de IVISION. Servicios adicionales de Cuidado Visual La cubierta incluye un (1) par de espejuelos por asegurado pediátrico, por año póliza Incluye lentes de contacto desechablesen sustitución de espejuelos, dos (2 ) cajas por asegurado pediátrico, por año póliza. Un (1) par de lentes de gran potencia o lupa con receta médica para aseguradocon pérdida significativa de visión, pero que no tiene ceguera total, menos copago por asegurado pediátrico. Este beneficio está disponible a través de la red PPO de Humana Insurance. 447 Una prueba de refracción adicional, por asegurado, por año póliza, menos copago utilizando la red de proveedores de EyeMed. 486 N/A Cubierta de Farmacia Deducible Deducible Proveedor Dentro de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) Deducible Proveedor Fuera de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) RX5 MAC B/C Individual: Puede aplicar Individual: Puede aplicar Familiar: Puede aplicar Familiar: Puede aplicar Nivel 1 Nivel 2 Copago o coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 30 días. Copago o coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 30 días.

8 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Beneficio Máximo (MAB) (aplica para: Cubierta de Farmacia y Cubierta Medicamentos por Correo) Coaseguro luego de MAB Cubierta de Medicamentos por Correo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Otros Beneficios Servicios Médico Ambulatorios Podiatra Pruebas de SPECT* Rehabilitación cardiovascular Aparatos ortopédicos Laparoscopía Circuncisión a adultos Biopsias del seno Vacunas de alergias Bloqueos epidurales Cirugía maxilofacial Asistente quirúrgico Cirugía reconstructiva Copago o coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 30 días. Coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 30 días. Coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 30 días. Puede aplicar Puede aplicar RX5 MAC B/C Copago o coaseguropor receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 90 días. Máximo de 30 días de despacho para medicamentos injectables. Copago o coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 90 días. Máximo de 30 días de despacho para medicamentos injectables. Copago o coaseguropor receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 90 días. Máximo de 30 días de despacho para medicamentos injectables. Coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 90 días. Máximo de 30 días de despacho para medicamentos injectables. Coaseguro por receta o repetición de receta correspondiente a un despacho de 90 días. Máximo de 30 días de despacho para medicamentos injectables. Visitas a podiatras para evaluación y tratamiento de enfermedades y desórdenes de los pies y tobillos, incluyendo inyecciones y procedimientos quirúrgicos, menos copago devisita o de facilidad Cubiertas, requiere pre autorización. Menos coaseguro. Incluye los servicios por un médico con licencia y enfermeras registradas. El programa de rehabilitación debe incluir la educación y ejercicios supervisados que lleven al reconocimiento de un factor de riesgo, manejo y mejorar la capacidad de realizar el ejercicio. El programa no debe exceder más de doce (12) sesiones por asegurado por ocurrencia. Requiere pre autorización. Menos copago de oficina médica s, yesos, entablillados, abrazaderas y muletas sin copago. Cubierta, menos copago de facilidad ambulatoria, copago de admisión, menos copago de oficina médica, menos copago de oficina médica, copago de facilidad ambulatoria Cubiertas, hasta un máximo de veinte (20) vacunas por asegurado por año póliza. Menos coaseguro para el manejo del dolor administrados por un especialista medicamente cualificado y reconocido, uno (1) por región anatómica por asegurado por año póliza. Menos copago de oficina médica o copago de facilidad ambulatoria Diagnóstico y servicios terapéuticos por lesiones sufridas en un accidente, fracturas de quijada, neoplasmas, lesiones a los dientes naturales, incluyendo su reemplazo dentro de un periodo de seis meses siguientes del accidente. Requiere pre autorización. Menos copago de oficina médica o copago de facilidad ambulatoria, cuando sea medicamente necesario; se requiere pre autorización. Menos coasguro. Por heridas sufridas en un accidente mientas el asegurado esté cubierto bajo esta póliza y no esté cubierto por otro programa (ACAA, FSE, etc.). Menos copago de oficina médica o copago de facilidad ambulatoria o copago de admisión

9 Pruebas de diagnóstico y tratamiento asociadas con Hepatitis C Parafernalia de diabetes Cirugía cervical (Cryosurgery) Nerve conduction velocity test Servicios médicos Servicios de hospital Cubiertas, menos coaseguro Lancetas, jeringuillas para la administración de insulina y tirillas para el equipo de medir azúcar, hasta un máximo de ciento cincuenta (150) de cada uno por mes. Menos coaseguro Cubierta, menos copago de oficina médica o copago de facilidad ambulatoria o copago de admisión, menos coaseguro Hospicio Programa de tratamiento al asegurado que ha sido diagnosticado con no probabilidad de cura de su enfermedad, según establecido por su médico de cabecera, con una expectativa de vida de menos de seis (6) meses como resultado de su enfermedad. Todos los servicios de hospicio están sujetos al copago o coaseguro de admisión aplicable. Todos los servicios deberán ser recibidos dentro de un período de doce (12) meses. Requiere pre autorización. Trasplante de Órganos y Tejidos Servicios de Emergencia Fuera de Puerto Rico en centros de excelencia contratados y coordinado por Humana. Preautorización requerida. Los servicios están sujetos a copago o coaseguro. En caso de admisión aplica, copago de admisión, menos copago de admisión Servicios de emergencia en los Estados Unidos Servicios recibidos en facilidad contratada por Humana o ChoiceCare: Siempre que sea posible los servicios de emergencia deben ser recibidos en una facilidad contratada. Humana tiene que recibir notificación de todos los servicios de emergencia dentro de las primeras 72 horas del asegurado haber recibido los servicios. Los pagos por servicios de sala de emergencia y admisiones posteriores provistas por un proveedor contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en la póliza. Servicios de emergencia en los Estados Unidos (cont) Servicios recibidos en facilidades no contratadas por Humana o ChoiceCare: Los pagos por servicios de sala de emergencia y provistas por un proveedor no contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en la póliza. Humana tiene que recibir notificación de todos los servicios de emergencia dentro de las 72 horas del asegurado haber recibido los servicios. El médico a cargo del paciente solicitará el traslado del asegurado luego de completar servicios de emergencia o servicios de estabilización a una facilidad de Humana o ChoiceCare tan pronto sea médicamente posible. Dicho traslado no deberá en forma alguna comprometer o perjudicar la salud o tratamiento médico del asegurado. Humana asistirá en la coordinación de dicho traslado. Se reembolsará al asegurado el 100% de la tarifa contratada para unos servicios similares por un proveedor en Puerto Rico o los cargos facturados, lo que sea menor, menos el copago o coaseguro que aparecen descritos en la póliza. Servicios de emergencia rendidos fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico Todas las reclamaciones por servicios provistos fuera de Puerto Rico o de los Estados Unidos tienen que ser sometidas a Humana con toda la evidencia de los servicios médicos rendidos, dentro de un periodo de un (1) año a partir de la fecha en que fueron provistos o a la fecha de alta, lo que ocurra después, para asegurar reembolso cuando aplicable. Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América

10 Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América A) Humana cubrirá los servicios solamente si las siguientes condiciones se cumplen. 1. El asegurado debe estar cubierto por el plan, y los servicios solicitados deben estar cubiertos dentro de los beneficios de la póliza. 2. El proveedor que refiere tiene que demostrar que el equipo, tratamiento o facilidades médicas requeridas para proveer el tratamiento necesario al asegurado no están disponibles en Puerto Rico. Un servicio no se determinará no disponible en Puerto Rico si la petición para el servicio provisto fuera de Puerto Rico envuelve una modificación al equipo, técnica o procedimiento quirúrgico disponible en Puerto Rico o está basado en la reputación o reconocimiento de un proveedor en específico. 3. El servicio tiene que ser coordinado y pre autorizado con Humana en Puerto Rico con por lo menos cinco días laborables de anticipación a la fecha del servicio. Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América (cont.) 4. Los servicios tienen que ser provistos por proveedores/facilidades contratadas por Humana o ChoiceCare. 5. Todos los servicios en esta sección están sujetas a copagos, coaseguros y deducibles aplicables. Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América (cont.) B) Si el servicio o tratamiento no es autorizado ni coordinado con Humana en Puerto Rico, el asegurado será responsable por la totalidad del pago del servicio o tratamiento. Humana reembolsará al asegurado basado en las tarifas contratadas en Puerto Rico, menos copagos, coaseguros y deducibles aplicables; solamente si las condiciones A1 y A2 se cumplen. Para recibir reembolso, el asegurado debe proveer a Humana toda la evidencia médica y financiera necesaria dentro del periodo de un (1) año desde la fecha del servicio o del alta. Servicios Ambulatorios Para Dependientes Estudiando en los Estados Unidos Dependiente estudiando en los Estados Unidos, como se incluye en la definición de dependiente, puede recibir cubierta para los serviciosmédicos ambulatorios brindados por proveedores contratados en los Estados Unidos de América. Para recibir cubierta, deben cumplirse las siguientes condiciones: El dependiente estudiando en los Estados Unidos, conforme a la definición de dependiente, debe ser elegible para recibir cubierta bajo este Plan y los servicios ambulatorios recibidos en los Estados Unidos deben ser servicios cubiertos en este Certificado. Para recibir los servicios, el estudiante asegurado debe coordinar y obtener pre autorización de Humana Puerto Rico en los servicios que así lo requiera este Certificado, a menos que los servicios cumplan con los criterios de urgencia o emergencias establecidos en este Certificado. Los servicios brindados por un proveedor de la red de proveedores de Humana o Choice Care se pagarán conforme a los beneficios establecidos en este Certificado. Aplicará cualquier copago, coaseguro y/o deducible aplicable establecido en este Certificado. Si el servicio es brindado por un proveedor no participante de la red de Humana o ChoiceCare, el servicio se pagará conforme a las tarifas contratadas para servicios similares en Puerto Rico, menos el copago, coaseguro y/o deducible que aplique. El asegurado será responsable de la diferencia entre la tarifa contratada de Humana en Puerto Rico y los cargos que facture la facilidad médica. Los pagos por servicios de sala de emergencia y provistas por un proveedor no contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en este Certificado.