Individual: $0.00 Familiar: $0.00. póliza. Menos $XX de copago de oficina médica

Transcripción

1 Humana Maximum 2000 Descripción de Beneficios Deducibles Deducible Proveedor Dentro de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) Deducible Proveedor Fuera de la Red (No Incluye Farmacia para el Acumulador) Desembolso Máximo Individual: $0.00 Familiar: $0.00 Individual: $0.00 Familiar: $0.00 Límite de Desembolso Máximo (MOOP) Proveedor Dentro de la Red Individual: $ 6,350 Familiar: $12,700 Límite de Desembolso Máximo (MOOP) Proveedor Fuera de la Red Individual: $19,050 Familiar: $38,100 Beneficios Esenciales Servicios Médico Ambulatorios Generalista Especialista Sub especialista Quiropráctico Nutricionista Laboratorios clínicos, radiografías y estudios genéticos Electrocardiograma Ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica Ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica Ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica Veinte (20) manipulaciones por asegurado por año póliza. Una (1) visita inicial, una (1) visita de seguimiento. Menos $XX de copago de oficina médica Cuatro (4) consultas con nutricionista por asegurado, por año póliza. Menos $XX de copago de oficina médica s. Estudios genéticos requieren pre autorización. Menos XX% Ilimitado, menos XX% Sonograma Ilimitado, menos XX% Tomografía computarizada* Ilimitado, requiere pre autorización. Menos XX% Tomografía por emisión de positrones(pet)* Ilimitado, requiere pre autorización. Menos XX% Electroencefalograma Ilimitado, menos XX% Electromiograma Ilimitado, menos XX% Resonancia magnética (incluyendo MRI y MRA)* Ilimitado, requiere pre autorización. Menos XX% Polisomnografía o estudio del sueño Pruebas de medicina nuclear Ilimitado, menos XX% Terapias respiratorias Un (1) estudio del sueño o polisomnografía por asegurado por año póliza; requiere pre autorización.menos XX% Ilimitado, menos $XX de copago de oficina médica Fisioterapias Terapia del habla para niños Ilimitadas, incluyendo rehabilitación y habilitación, según ordenado y bajo la supervisión médica de un ortopeda o fisiatra. Menos $XX de copago de oficina médica Cubierta, cuando sea ordenada por un médico y rendida por un terapista del habla licenciado, hasta un máximo de cuarenta (40) terapias por asegurado por año póliza. Menos $XX de copago de oficina médica

2 Terapia ocupacional Cirugía ambulatoria Endoscopías Litotricia Vasectomía Diálisis y hemodiálisis Pruebas de alergias Inyecciones intrarticulares Prueba de audiometría y timpanometría Cirugía ortognática Obesidad mórbida Investigación clínica (Clinical Trials) (En el evento que el asegurado voluntariamente se matricule en una investigación clínica) Hemofilia Prueba de refracción Cubierta con el propósito de adiestrar y ayudar en la restauración de las funciones físicas normales y la prevención del deterioro futuro por la misma condición; como resultado de una enfermedad, un trauma, derrame o un procedimiento quirúrgico mientras esté asegurado bajo esta póliza, ilimitadas. Menos $XX de copago de oficina médica Cubierta en facilidades de cirugía ambulatoria. Menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, diagnósticas y terapéuticas. Menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión Cubierta ilimitado. Menos $XX de copago de facilidad ambulatoria. Requiere preautorización. Cubierta ilimitado. Menos $XX de copago de oficina médica Cubiertas hasta un máximo de noventa (90) días a partir de la fecha del diagnóstico de la enfermedad. Menos $XX de copago de admisión, $XX de copago de facilidad ambulatoria Incluyendo extractos alérgenos, biológicos, drogas, parchos y estudios provocativos, hasta un máximo de cincuenta (50) pruebas por aseguradopor año póliza. Menos XX% Ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión Cubiertas por indicación médica, una (1) de cada una, por asegurado por año póliza. Menos XX% Cubierta, menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX0 de copago de admisión. Requiere pre autorización. Tratamiento y servicios para obesidad mórbida medicamente necesario. Una (1) cirugía bariátrica de por vida, utilizando una de las siguientes técnicas, "gastric bypass", banda ajustable gastrica o la manga gastrectomia de por vida, según la Ley 212 con fecha de Agosto 9 del Menos $XX de copago de admisión. Requiere pre autorización. Cubiertas las pruebas diagnósticas asociadas a su condición, siempre y cuando estén cubiertas como beneficios en su póliza. Estos servicios están sujetos a los límites máximos bajo su póliza menos los copagos y coaseguros aplicables. Las pruebas que no están cubiertas por su póliza, y que estén estrictamente atadas a la meta de la investigación, no serán reembolsadas por Humana. El proceso y los resultados de la investigación es la responsabilidad del investigador y el asegurado. Pruebas de diagnóstico y tratamiento cubiertas menos los copagos y coaseguros aplicables. Una (1) prueba de refracción por asegurado, por año póliza, menos $XX copago. Doctor en Naturopatía Visitas y consultas ilimitadas, cubiertas conforme a la Ley Núm de 14 de diciembre de 2007, menos $XX de copago de oficina médica.

3 Servicios Preventivos Servicios anuales cubiertos al 100% (sin copago) en Proveedores Contratados a) Examen físico de rutina (medición de estatura, peso e índice de masa corporal) para niños y adultos b) Cernimiento de presión arterial para niños y adultos c) Cernimiento para niveles de colesterol para niños y adultos d) Cernimiento sobre cáncer colorrectal, incluyendo colonoscopía (adultos mayores de 40 años) e) Cernimiento y consejería sobre la obesidad para niños y adultos f) Cernimiento de tabaquismo para adultos; intervenciones para mujeres. Medicamentos para cesar de fumar por 90 días en un intento: dos (2) intentos para cesar de fumar por año póliza. Medicamentos para cesar de fumar están cubiertos bajo la Sección Cubierta de Farmacia. g) Consejería dietética para adultos h) Cernimiento para diabetes Tipo 2 para adultos / Detección de la diabetes gestacional para mujeres embarazadas / Cerrnimiento de glucosa en la sangre anormal y Diabetes Mellitus Tipo 2 para adultos de años de edad con sobrepeso y obesidad. i) Cernimiento y consejería del mal uso del Alcohol j) Evaluación del uso de alcohol y dependencia de sustancias a niños y adolescentes k) Vacunas para infantes, niños y adultos, conforme a las prácticas médicas y según recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention / Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CDC), la Academia Americana de Pediatría y el Departamento de Salud de Puerto Rico: Vacunas para adultos 21 años o más, incluyendo sus dosis/actualización (catch up), si aplica: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal (según la Carta NormativaNúm AV), Pneumococcal, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella Vacunas para niños hasta cumplir 21 años, incluyendo sus dosis/actualización (catch up), si aplica:: Haemophilus influenza type b, Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Rotavirus, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella, inactivated poliovirus l) Cernimiento sobre cáncer cervical, prueba /ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) conforme a lo requerido por la Ley Núm. 255 del 15 de septiembre de 2012 m) Visitas o consultas para chequeo de mujeres saludables (Well woman visits) n) Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para asegurados sobre 40 años de edad; bianual para asegurados entre 50 y 74 años de edad. Esto incluye el asesoramiento sobre quimioprevención y quimio prevención de cáncer de mamas. o) Papanicolaou p) Examen de la próstata (PSA) q) Orientación sobre las enfermedades de transmisión sexual para niños y adultos r) Orientación y detección del virus de inmunodeficiencia humana para niños y adultos. Una primera prueba durante el primer trimestre de embarazo en la primera visita prenatal y una segunda prueba en el tercer trimestre de embarazo (entre la semana 28 y 34 del embarazo). s) Detección y consejería sobre violencia interpersonal y doméstica t) Cernimiento sobre el Autismo para niños hasta 24 meses de edad u) Cernimiento para la pérdida de audición (recién nacidos) v) Cernimiento / examen sobre plomo para niños en riesgo de exposición w) Un cernimiento de por vida sobre aneurisma aórtico abdominal para hombres entre años fumadores o ex fumadores x) Medicamento y consejería sobre aspirinas para mujeres entre años con riesgo cardiovascular. Aspirina requiere receta médica. y) Medicamento y consejería sobre suplemento de ácido fólico para mujeres aptas para embarazarse. El suplemento de ácido fólico requiere receta médica. z) Medicamento y consejería sobre suplemento de hierro para niños de 6 12 meses de edad y mujeres embarazadas en riesgo de anemia. El suplemento de hierro requiere receta médica.

4 aa) Examen médico para niños: cernimiento de anemia, hematocrito o hemoglobina, dislipidemia, Evaluaciones conductuales, cernimiento sobre la depresión, pruebas de comportamiento, quimio prevención con fluoruro, examen médico de hemoglobinopatías, cernimiento sobre el desarrollo para niños (0 11 meses; 1 a 4 años; 5 a 10 años), examen de antecedentes médicos, obesidad, salud oral y visión, Displasia cervical para niñas sexualmente activas; hipotiroidismo congénito para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), tuberculina bb) Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión, osteoporosis cc) Examen médico para mujeres: BRCA, incompatibilidad de Rh, cernimiento sobre la infección por clamidia para mujeres sexualmente activas de 24 años o menos y para mujeres de alto riesgo dd) Examen médico para mujeres embarazadas: cernimiento de anemia, bacteriuria; hepatitis B, cernimiento sobre el tracto urinario y otras infecciones relacionadas ee) Cernimiento, examen de sífilis y el de gonorrea ff) Consejería sobre cáncer de piel para niños y adultos entre años. gg) Prevención de la pre eclampsia: aspirina, se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81 mg / d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de pre eclampsia. Aspirina requiere receta médica. hh) La dieta sana y la consejería sobre actividad física para prevenir las enfermedades cardiovasculares: adultos con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda ofrecer o referir a los adultos que están sobrepeso y tienen factores de alto riesgo de enfermedades cardiovasculares a intervenciones intensivas de orientación conductual para promover una dieta saludable y actividad física para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. ii) Prevención de caries dentales: bebés y niños hasta la edad de 5 años, se recomienda la aplicación de fluoruro a los dientes primarios de todos los infantes y niños desde la edad de erupción de los dientes primarios en las clínicas de atención primaria. La USPSTF recomienda a los médicos de atención primaria que prescriban suplementos de fluoruro por vía oral a partir de 6 meses de edad para los niños cuyo suministro de agua está deficiente de fluoruro.

5 jj) Cernimiento de cáncer del pulmón, se recomienda la prueba de cernimiento anual para el cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de baja dosis, en adultos de 55 a 80 años de edad que tienen historial de fumar 30 paquetes al año y en la actualidad fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. El cernimiento debe descontinuarse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años o desarrolla un problema de salud que limita considerablemente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación de pulmón curativa. kk) Prevención de caídas y recomendación del uso de vitamina D: Cernimiento para adultos para ejercicios y terapia física para prevenir caídas en adultos de 65 años en adelante con riesgo de sufrir caídas. Se recomienda el uso de vitamina D como suplemento para prevenir el riesgo de caídas. ll) Cernimiento Virus de la Hepatitis C: Cernimiento para adultos con alto riesgo de infección de (HVC). Recomendado para adultos nacidos entre 1945 y Servicios cubiertos al 100% (sin copago) en Proveedores Contratados Servicios cubiertos al 100% (sin copago por embarazo) en Proveedores Contratados Servicios de Hospitalización Anticonceptivos para la mujer y su asesoramiento: Todo método anticonceptivo para la mujer aprobado por la FDA, con receta médica, y su consejería, colocación, remoción o administración, incluyendo la esterilización Apoyo a la lactancia, con asesoramiento y suministros necesario, incluyendo la bomba de lactancia con receta médica. Para obtener este servicio, favor llamar a la línea de Humana Beginning al teléfono , para el proceso de cernimiento Beneficios incluidos en el per diem Servicios de Hiperalimentación Pruebas de cernimiento auditivo neonatal universal Intervenciones quirúrgicas Anestesia y su administración Sonograma Tomografía computarizada Resonancia magnética (MRI & MRA) Electrocardiograma Estudios de medicina nuclear y angiografía digital Sangre y Plasma Terapia respiratoria Terapia física Diálisis y hemodiálisis Obesidad mórbida Habitación semi privada, ilimitada; Unidad de Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario; Intensivo Pediátrico y Neonatal; Uso de salas de operaciones y recuperación; Oxígeno y su administración; Laboratorios y Rayos X; Medicinas ordenadas por el médico que estén incluidas en el per diem; Materiales desechables y suero; Dietas regulares y especiales; Servicio regular de enfermeras. Menos $XX de copago de admission, cuando sea médicamente necesario, cuando sea medicamente necesario, cuando sea médicamente necesario, cuando sea medicamente necesario s, cuando sea medicamente necesario, hasta un máximo de veinte (20) sesiones de terapia por estadía en Hospital Cubierta hasta un máximo de noventa (90) días a partir de la fecha del diagnóstico de la enfermedad, incluyendo complicaciones directamente relacionadas con la enfermedad Tratamiento y servicios para obesidad mórbida medicamente necesario. Una (1) cirugía bariátrica de por vida.

6 Trasplante o Injerto Trasplante de córnea o injerto de hueso y piel, incurridos por la persona asegurada, se requiere pre autorización; menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, o $XX de copago de admisión Servicio de Salud en el Hogar Servicio de salud en el hogar Cuidados de enfermería Cuidado de terapia respiratoria Recolección de muestras Cuidado y mantenimiento de catéter Administración intravenosa de antibióticos Cuidado de úlceras Terapia física Servicios de hiperalimentación Este beneficio se cubrirá por cuarenta (40) días inicialmente y veinte (20) días adicionales sujeto a certificación de necesidad médica, autorizado por el médico y por Humana, bajo la supervisión de un(a) enfermero(a) graduado(a), menos $XX copago Estudios de laboratorio cubierto, menos XX%, autorizado por proveedor y Humana, bajo la supervisión de una enfermera graduada Cubierta, sujeto al programa de manejo de casos de Humana, a través del programa de manejo de casos de Humana, hasta un máximo de veinte (20) sesiones de terapia, menos $XX copago, menos XX% Facilidad de Enfermería Diestra hasta un máximo de ciento veinte (120) días, por año póliza por asegurado. Requiere pre autorización. Menos $XX de copago de admisión Equipo Médico Duradero y Prótesis Equipo médico duradero Prótesis La compra o renta de equipo médico duradero médicamente necesario, incluyendo el equipo para medir azúcar (glucómetro) y la bomba de infusión de insulina. A nuestra opción, se cubre el costo o el alquiler del equipo médico. Si el costo por el alquiler del equipo es mayor a la compra del equipo, Humana cubrirá hasta el costo de la compra del equipo. Nosotros no pagamos por equipos o aparatos no específicamente diseñados y dirigidos al tratamiento de una lesión o enfermedad. Requiere pre autorización. Menos XX% La inserción inicial de prótesis médicamente necesaria y sus aparatos de apoyo, excepto los excluidos. Se cubrirá el reemplazo de dicha prótesis si es determinado por el médico de la persona asegurada por motivo de cambio o crecimiento. Requierepre autorización. Menos XX% Órtesis Implantes Servicios de Ambulancia Ambulancia terrestre Ambulancia aérea y marítima Cáncer Servicios hospitalarios (No se cubren los pre fabricados que no necesitan receta, disponibles "over thecounter" OTC). Suplidos (No se cubren los que no necesitan receta, dispdisponibles "over the counter" OTC). Menos XX%. Requiere pre autorización. Menos XX%. Requiere pre autorización. Cubierta cuando sea médicamente necesaria, menos $XX copago / Los servicios de ambulancia terrestre por emergencias siquiátricas y médicas a través del 9 1 1, Humana pagará en su totalidad directamente al proveedor. dentro de los límites territoriales de Puerto Rico. Pre autorización es requerida a menos que se trate de una emergencia de vida o muerte. Menos $XX copago s todos los servicios incluidos en la cubierta de hospitalización, menos $XX de copago de admisión

7 Servicios ambulatorios Servicios Por Maternidad Hospitalización Parto natural o por cesárea Salas de parto y recuperación Sala de recién nacido ("Nursery") e incubadora Cuidado intensivo neonatal ( NICU ) Monitoria fetal durante el parto Esterilización concurrente con el parto Visitas pre y postnatales Amniocentésis genética Aborto espontáneo Monitoreo fetal ambulatorio Perfil biofísico Vacuna RhoGam Vacuna Synagis Servicios de Pediatría Pediatra Well Child Care Prueba de cernimiento auditivo neonatal universal Examen anual Circuncisión y dilatación Vacunas Ventiladores para niños(as) Cuidado y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas Tratamientos de radioterapia y quimioterapia Hospitalización $XX de copago de admisión con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización con hospitalización Ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica, menos XX% coaseguro, menos XX% coaseguro en embarazos de alto riesgo, menos XX% coaseguro de acuerdo al protocol aprobado por el Departamento de Salud de Puerto Rico, requiere pre autorización Visitas ilimitadas, menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de oficina médica evaluación física y mental, salud oral, pruebas de audición y visión, menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX0 de copago de admisión Cubiertas de acuerdo a las prácticas médicas establecidas por el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CDC) y la Academia Americana de Pediatría. Cubiertas al 100%. Cubierta para el uso de equipo tecnológico, incluyendo un turno de 8 horas diarias de una enfermera especializada con conocimiento en terapia respiratoria o un especialista en terapia respiratoria. cuando se haya diagnosticado por un médico sin exclusión por condición preexistente. Este beneficio es para recién nacido, menos copago o coaseguro aplicable. Vacuna Synagis Sala Emergencia Por enfermedad Cubierta, conforme a la Ley 165 del 30 de agosto de 2006 y de acuerdo al protocolo aprobado por el Departamento de Salud de Puerto Rico para el tratamiento del Virus Sincitial Respiratorio., menos $XX copago Por accidente 100%

8 Sala Urgencia Por enfermedad, menos $XX copago Por accidente 100% Procedimientos Cardiovasculares Pruebas de diagnóstico y tratamiento Visitas Médicas Procedimientos Quirúrgicos Reparación o reemplazo de válvulas del corazón, marcapasos u otros dispositivos Cubiertas, menos XX% s, menos $XX de copago de oficina médica s, menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, $X0 copago de admisión s cuando sean médicamente necesarios Procedimientos Neurológicos Pruebas de diagnóstico y tratamiento Pruebas neurológicas Cubiertas, menos XX% Cubierta, menos XX% Visitas Médicas s, menos $XX de copago Procedimientos Quirúrgicos s, incluyendo los neuroendovasculares, menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión Válvulas, su reparación o reemplazo; y cualquier otro dispositivo s cuando sean neurológicamente necesarios Salud Mental Visitas a profesionales Servicios de hospitalización Transportación de emergencia psiquiátrica por ambulancia Terapia de grupo Visitas colaterales Servicios de Alcoholismo y Dependencia de Sustancias Psiquiatras y/o psicólogos y visitas a otros profesionales Servicios ambulatorios Tratamiento residencial Visitas a profesionales, Psiquiatra, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en sicología, ilimitadas para niños y adultos, ilimitadas. Menos $XX de copago de oficina médica. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular. Menos $XX de copago de admisión Cubierta por ambulancia autorizada por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud conforme lo establece el último párrafo del Artículo 4.20 (b) de la Ley Núm. 183 de 6 de agosto de Menos $XX de copago. Menos $XX de copago por terapia. Menos $XX de copago de oficina médica. Visitas a profesionales, psiquiatras, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en abusos de sustancias, ilimitadas. Menos $XX de copago de oficina médica Terapias, tratamiento y seguimiento en uno o más niveles de servicio, que puede combinar múltiples tipos de terapia, ilimitadas. Menos $XX de copago de oficina médica, incluyendo desintoxicación, ilimitado. Menos $XX de copago de admisión. Requiere pre autorización. Servicios de hospitalización Autismo. Dos (2) días de hospitalización parcial equivalen a un día de hospitalización regular. Menos $XX de copago de admisión Se cubren servicios dirigidos al diagnóstico y tratamiento de las personas con Desórdenes dentro del Continuo del Autismo. Estos servicios están sujetos a los copagos o coaseguros aplicables, si alguno.

9 Otros Beneficios Servicios Médico Ambulatorios Podiatra Prueba de refracción Pruebas de SPECT* Servicios Rehabilitación cardiovascular Aparatos ortopédicos Laparoscopía Circuncisión a adultos Biopsias del seno Vacunas de alergias Bloqueos epidurales Cirugía maxilofacial Asistente quirúrgico Cirugía reconstructiva Pruebas de diagnóstico y tratamiento asociadas con Hepatitis C Parafernalia de diabetes Visitas a podiatras para evaluación y tratamiento de enfermedades y desórdenes de los pies y tobillos, incluyendo inyecciones y procedimientos quirúrgicos, menos $XX de copago de visita o $XX de facilidad ambulatoria Una (1) por asegurado por año póliza, less $XX copayment Cubiertas, requiere pre autorización. Menos XX% Incluye los servicios por un médico con licencia y enfermeras registradas. El programa de rehabilitación debe incluir la educación y ejercicios supervisados que lleven al reconocimiento de un factor de riesgo, manejo y mejorar la capacidad de realizar el ejercicio. El programa no debe exceder más de doce (12) sesiones por asegurado por ocurrencia. Requiere pre autorización. Menos $XX de copago de oficina médica s, yesos, entablillados, abrazaderas y muletas Cubierta, menos $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión, menos $XX de copago de oficina médica, menos $XX de copago facilidad ambulatoria Cubiertas, hasta un máximo de veinte (20) vacunas por asegurado por año póliza. Menos XX% para el manejo del dolor administrados por un especialista medicamente cualificado y reconocido, uno (1) por región anatómica por asegurado por año póliza. Menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria Diagnóstico y servicios terapéuticos por lesiones sufridas en un accidente, fracturas de quijada, neoplasmas, lesiones a los dientes naturales, incluyendo su reemplazo dentro de un periodo de seis meses siguientes del accidente. Requiere pre autorización. Menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, cuando sea medicamente necesario; se requiere preautorización. Menos XX% Por heridas sufridas en un accidente mientas el asegurado esté cubierto bajo esta póliza y no esté cubierto por otro programa (ACAA, FSE, etc.). Menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión Cubiertas, menos XX% Lancetas, jeringuillas para la administración de insulina y tirillas para el equipo de medir azúcar, hasta un máximo de ciento cincuenta (150) de cada uno por mes, menos XX%. Cirugía cervical (Cryosurgery) Nerve conduction velocity test Cubierta, menos $XX de copago de oficina médica, $XX de copago de facilidad ambulatoria, $XX de copago de admisión, menos XX% coaseguro Hospicio Programa de tratamiento al asegurado que ha sido diagnosticado con no probabilidad de cura de su enfermedad, según establecido por su médico de cabecera, con una expectativa de vida de menos de seis (6) meses como resultado de su enfermedad. Todos los servicios de hospicio están sujetos al copago o coaseguro de admisión aplicable. Todos los servicios deberán ser recibidos dentro de un período de doce (12) meses. Requiere pre autorización.

10 Trasplante de Órganos y Tejidos Servicios médicos Servicios de hospital en centros de excelencia contratados y coordinado por Humana. Preautorización requerida. Los servicios están sujetos a copago o coaseguro., menos $XX de copago de admisión Servicios de Emergencia Fuera de Puerto Rico Servicios de emergencia en los Estados Unidos Servicios recibidos en facilidad contratada por Humana o ChoiceCare: Siempre que sea posible los servicios de emergencia deben ser recibidos en una facilidad contratada. Humana tiene que recibir notificación de todos los servicios de emergencia dentro de las primeras 72 horas del asegurado haber recibido los servicios. Los pagos por servicios de sala de emergencia y admisiones posteriores provistas por un proveedor contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en la póliza. Servicios recibidos en facilidades no contratadas por Humana o ChoiceCare: Los pagos por servicios de sala de emergencia y provistas por un proveedor no contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en la póliza. Humana tiene que recibir notificación de todos los servicios de emergencia dentro de las 72 horas del asegurado haber recibido los servicios. El médico a cargo del paciente solicitará el traslado del asegurado luego de completar servicios de emergencia o servicios de estabilización a una facilidad de Humana o ChoiceCare tan pronto sea médicamente posible. Dicho traslado no deberá en forma alguna comprometer o perjudicar la salud o tratamiento médico del asegurado. Humana asistirá en la coordinación de dicho traslado. Servicios de emergencia rendidos fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico Se reembolsará al asegurado el 100% de la tarifa contratada para unos servicios similares por un proveedor en Puerto Rico o los cargos facturados, lo que sea menor, menos el copago o coaseguro que aparecen descritos en la póliza. Todas las reclamaciones por servicios provistos fuera de Puerto Rico o de los Estados Unidos tienen que ser sometidas a Humana con toda la evidencia de los servicios médicos rendidos, dentro de un periodo de un (1) año a partir de la fecha en que fueron provistos o a la fecha de alta, lo que ocurra después, para asegurar reembolso cuando aplicable.

11 Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América A) Humana cubrirá los servicios solamente si las siguientes condiciones se cumplen. 1. El asegurado debe estar cubierto por el plan, y los servicios solicitados deben estar cubiertos dentro de los beneficios de la póliza. Servicios no disponibles en Puerto Rico, disponibles en los Estados Unidos de América El proveedor que refiere tiene que demostrar que el equipo, tratamiento o facilidades médicas requeridas para proveer el tratamiento necesario al asegurado no están disponibles en Puerto Rico. Un servicio no se determinará no disponible en Puerto Rico si la petición para el servicio provisto fuera de Puerto Rico envuelve una modificación al equipo, técnica o procedimiento quirúrgico disponible en Puerto Rico o está basado en la reputación o reconocimiento de un proveedor en específico. 3. El servicio tiene que ser coordinado y pre autorizado con Humana en Puerto Rico con por lo menos cinco días laborables de anticipación a la fecha del servicio. 4. Los servicios tienen que ser provistos por proveedores/facilidades contratadas por Humana o ChoiceCare. 5. Todos los servicios en esta sección están sujetas a copagos, coaseguros y deducibles aplicables. B) Si el servicio o tratamiento no es autorizado ni coordinado con Humana en Puerto Rico, el asegurado será responsable por la totalidad del pago del servicio o tratamiento. Humana reembolsará al asegurado basado en las tarifas contratadas en Puerto Rico, menos copagos, coaseguros y deducibles aplicables; solamente si las condiciones A1 y A2 se cumplen. Para recibir reembolso, el asegurado debe proveer a Humana toda la evidencia médica y financiera necesaria dentro del periodo de un (1) año desde la fecha del servicio o del alta. Servicios Ambulatorios Para Dependientes Estudiando en los Estados Unidos Dependiente estudiando en los Estados Unidos, como se incluye en la definición de dependiente, puede recibir cubierta para los servicios médicos ambulatorios brindados por proveedores contratados en los Estados Unidos de América. Para recibir cubierta, deben cumplirse las siguientes condiciones: El dependiente estudiando en los Estados Unidos, conforme a la definición de dependiente, debe ser elegible para recibir cubierta bajo este Plan y los servicios ambulatorios recibidos en los Estados Unidos deben ser servicios cubiertos en este Certificado. Para recibir los servicios, el estudiante asegurado debe coordinar y obtener pre autorización de Humana Puerto Rico en los servicios que así lo requiera este Certificado, a menos que los servicios cumplan con los criterios de urgencia o emergencias establecidos en este Certificado. Los servicios brindados por un proveedor de la red de proveedores de Humana o Choice Care se pagarán conforme a los beneficios establecidos en este Certificado. Aplicará cualquier copago, coaseguro y/o deducible aplicable establecido en este Certificado. Si el servicio es brindado por un proveedor no participante de la red de Humana o ChoiceCare, el servicio se pagará conforme a las tarifas contratadas para servicios similares en Puerto Rico, menos el copago, coaseguro y/o deducible que aplique. El asegurado será responsable de la diferencia entre la tarifa contratada de Humana en Puerto Rico y los cargos que facture la facilidad médica. Los pagos por servicios de sala de emergencia y provistas por un proveedor no contratado se pagarán de acuerdo a la cubierta de beneficios de la póliza para servicios de emergencia, menos copago o coaseguro que aparece descrito en este Certificado.