Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. 383 Ave FD Roosevelt San Juan, PR,

Transcripción

1 Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. 383 Ave FD Roosevelt San Juan, PR, Contrato del Suscriptor Pago Directo y Evidencia de Cubierta Humana Individual Platinum Aviso Importante Para Personas Con Medicare Este Contrato Duplica Algunos Beneficios De Medicare Esta No Es Una Cubierta Complementaria De Medicare Si usted es elegible para Medicare, examine la guía del seguro de salud disponible con la compañía. Humana Individual-Platinum-SPD Página 1 de 70

2 Descripción de Beneficios Los suscriptores tendrán derecho a los servicios cubiertos que sean médicamente necesarios descritos en esta sección sólo durante la vigencia de este contrato, y sólo si los servicios cubiertos son prestados por o bajo la dirección del Centro de Cuidado de Salud. Los servicios cubiertos están sujetos a: 1. las limitaciones, exclusiones y otras provisiones de este contrato; y 2. pago por el suscriptor del cargo de copago o porciento de los servicios cubiertos, si alguno, según se especifica en este contrato. IMPORTANTE: No se proveerá cubierta bajo ningún servicio de salud prestado por un proveedor de servicios de salud que no haya firmado contrato con el Centro de Cuidado de Salud, excepto según la Sección Servicios En Sala de Urgencia / Emergencia de este contrato. Los servicios de salud mediante referidos prestados por proveedores no participantes al plan deberán ser solicitados y recomendados por escrito por el médico primario del suscriptor y autorizados previamente por Humana. Estos servicios están sujetos a la cubierta, las limitaciones y las exclusiones de este contrato. Los cargos de copago o porciento de los servicios cubiertos establecidos para ciertos servicios serán pagados directamente al proveedor de los servicios de salud al momento en que los mismos son prestados. Deducibles Deducible Individual Familiar Deducible proveedor dentro de la red $ $ Período de Acumulación de Deducible Todos los años contrato cada suscriptor cubrirá este deducible antes de que se paguen beneficios a una persona cubierta. El período de acumulación comenzará a la fecha de efectividad del contrato y terminará al vencimiento del mismo, y de ahí en adelante desde la fecha de renovación hasta el aniversario. Desembolso Máximo Límite de Desembolso Máximo Individual Familiar Límite de Desembolso Máximo proveedor dentro de la red $6,350 $12,700 Este incluye los copagos o porciento de los servicios cubiertos y deducible de la cubierta médica. Humana Individual-Platinum-SPD Página 2 de 70

3 El período de acumulación comenzará a la fecha de efectividad del contrato y terminará al vencimiento del mismo, y de ahí en adelante desde la fecha de renovación hasta el aniversario. El desembolso máximo seleccionados están de acuerdo a la cantidad permitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos de América. Cubierta Médica Los servicios y los materiales provistos por o referidos por el médico primario del suscriptor o a través del Centro de Cuidado de Salud que incluyan: Servicios Médico Ambulatorios A continuación los servicios cubiertos menos el copago o porciento aplicable: 1. Visitas a la oficina del médico primario, ilimitadas $ Visitas a especialistas ilimitadas. $ Visitas a sub especialistas ilimitadas. $ Nutricionista, cuatro (4) consultas por suscriptor por año contrato $ Servicios quiroprácticos, una (1) visita inicial y una (1) visita de seguimiento, hasta veinte (20) manipulaciones por año contrato. 6. Tratamiento de enfermedades y desórdenes de los pies y tobillos (Podiatría) $ Laboratorios y Rayos X, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 8. Terapias Respiratorias, ilimitadas, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. $10.00 visita inicial y visita de seguimiento $5.00 manipulaciones 25% $ Terapias Física según ordenado y bajo la supervisión médica, ilimitadas, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 10. Servicios de rehabilitación para terapias físicas y manipulaciones, de forma ambulatoria, hasta un máximo de 20 manipulaciones, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 11. Servicios de habilitación para terapias físicas y manipulaciones de forma ambulatoria, hasta un máximo de 20 manipulaciones, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. $5.00 $5.00 por terapia o manipulación $5.00 por terapia o manipulación 12. Una prueba de refracción por año contrato $ Prueba de audiometría y timpanometría por indicación médica, una (1) de cada prueba por año contrato, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. $10 cada prueba Humana Individual-Platinum-SPD Página 3 de 70

4 14. Pruebas de alergias, incluyendo extractos alérgenos, biológicos, drogas, parchos y estudios provocativos, hasta un máximo de cincuenta (50) pruebas por suscriptor por año contrato, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 15. Tratamiento para el uso y dependencia al tabaco hasta $400, de acuerdo a la Núm. 21 del 29 de febrero de Los servicios incluyen consejería y tratamientos, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. Requiere pre autorización. 16. Litotricia, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 17. Sonogramas, ilimitados, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 18. Electrocardiogramas, ilimitados, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 19. Ecocardiogramas, ilimitados, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 20. Tomografía Computarizada, ilimitado, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 21. Tomografías por Emisión de Positrones (PET = Positron Emission Tomography ), uno (1) por región anatómica. Requiere pre certificación, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 22. Electroencefalograma, uno (1) por suscriptor, año contrato, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 23. Electromiograma, dos (2) por suscriptor, por año contrato, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 24. Pruebas de Medicina Nuclear, ilimitadas, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 25. Pruebas de Resonancia Magnética, ilimitadas, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 26. Prueba de SPECT, una (1) por suscriptor, por año contrato, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. $10.00 $10.00 en oficina médica 27. Endoscopía, diagnósticas y terapéuticas, a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. 28. Servicios relacionados con enfermedades renales, tales como diálisis, hemodiálisis y complicaciones directamente relacionadas con la enfermedad estarán cubiertos hasta un máximo de noventa (90) días a partir de la fecha del diagnóstico de la enfermedad, tanto en facilidad ambulatoria como en hospital. $10.00 en oficina médica $50.00 en facilidad $ Inyecciones intrarticulares $ Cirugía ortognática (osteotomía mandibular o maxilar Le Fort). Se excluyen los gastos por implantes relacionados a la cirugía ortognática. $ Biopsias del seno $ Un (1) estudio del sueño o polisomnografía por suscriptor por año contrato Humana Individual-Platinum-SPD Página 4 de 70

5 33. Vasectomía en oficina del médico, requiere referido del médico primario $ Nerve Conductant Velocities a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y/o sus proveedores contratados. 35. Servicios para el tratamiento de la obesidad mórbida, cuando sea médicamente necesario y autorizado por Humana. Una (1) cirugía bariátrica de por vida utilizando una de las siguientes técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, gastrectomía en manga, de acuerdo a la Ley Núm. 212 del 9 de agosto de Cuando un suscriptor se matricula voluntariamente en un programa de investigación clínica (Clinical Trial), Humana cubrirá las pruebas diagnósticas corrientes asociadas a su condición, siempre y cuando estén cubiertas como beneficios en su contrato. Estos servicios están sujetos a los copagos y deducible aplicables, si alguno, en este Contrato. Las pruebas no incluidas dentro de su contrato y que estén estrictamente ligadas al objetivo de la investigación, no estarán cubiertas por Humana. El proceso y el resultado del programa de investigación será responsabilidad del suscriptor y del investigador. $10.00 visita médica 25% laboratorios & Rayos X $10.00 visita médica 25% laboratorios & Rayos X Servicios Preventivos 1. Servicios preventivos anuales cubiertos al 100% (sin copago) cuando sea provistos dentro de la red de proveedores de Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. y recomendado por el US Preventive Task Force (USPTF) Advisory Committee Immunization Practices of Centers for Disease Control and Prevention y el Health Resources and Services Administration. a. Examen físico de rutina (medición de estatura, peso e índice de masa corporal) para niños y adultos Cubierto al 100% b. Cernimiento de presión arterial para niños y adultos Cubierto al 100% c. Cernimiento para niveles de colesterol para niños y adultos Cubierto al 100% d. Cernimiento sobre cáncer colorrectal, incluyendo colonoscopía (adultos mayores de 50 años). Cubierto al 100% e. Cernimiento y consejería sobre la obesidad para niños y adultos Cubierto al 100% f. Cernimiento de tabaquismo para adultos; intervenciones para mujeres Cubierto al 100% g. Consejería dietética para adultos Cubierto al 100% h. Cernimiento para diabetes Tipo 2 para adultos / Detección de la diabetes gestacional para mujeres embarazadas Cubierto al 100% i. Cernimiento y consejería del mal uso del Alcohol. Cubierto al 100% j. Evaluación del uso de alcohol y dependencia de sustancias a niños y adolescentes. Cubierto al 100% k. Vacunas para infantes, niños y adultos, según la edad del paciente, conforme a las prácticas médicas y según recomendadas por el Advisory Commitee Inmunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention / Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (CDC) y la Academia Americana de Pediatría, mientras continúe como suscriptor bajo este plan. 1. Vacunas para adultos 19 años o más: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal (según la Carta NormativaNúm AV), Pneumococcal, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella. Cubierto al 100% Humana Individual-Platinum-SPD Página 5 de 70

6 2. Vacunas para niños hasta 18 años: Haemophilus influenza type b, Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu shot), Measles/Mumps/Rubella, Meningococcal (según la Carta NormativaNúm AV), Pneumococcal, Rotavirus, Tetanus/Diphtheria/Pertussis, Varicella, inactivated poliovirus l. Cernimiento sobre cáncer cervical, prueba /ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) conforme lo requiere la Ley Núm. 255 del 15 de septiembre de Cubierto al 100% m. Visitas o consultas para chequeo de mujeres saludables (Well woman visits) Cubierto al 100% n. Mamografía de cernimiento de acuerdo a las guías establecidas y recomendadas por el Departamento de Salud de Puerto Rico y el Health Resources and Services Administration conforme lo requiere la Ley Núm. 161 del 1 de noviembre de Esto incluye el asesoramiento sobre quimioprevención y quimio prevención de cáncer de mamas para mujeres. Cubierto al 100% o. Papanicolaou Cubierto al 100% p. Examen de la próstata (PSA). Cubierto al 100% q. Orientación sobre las enfermedades de transmisión sexual para niños y adultos Cubierto al 100% r. Orientación y detección del virus de inmunodeficiencia humana para niños y adultos Cubierto al 100% s. Detección y consejería sobre violencia interpersonal. Cubierto al 100% t. Cernimiento sobre el Autismo. Cubierto al 100% u. Cernimiento para la pérdida de audición (recién nacidos). Cubierto al 100% v. Cernimiento / examen sobre plomo para niños en riesgo de exposición. Cubierto al 100% w. Un cernimiento de por vida sobre aneurisma aórtico abdominal para hombres entre años fumadores o ex fumadores. x. Consejería sobre aspirinas para ambos géneros entre años con riesgo cardiovascular. Cubierto al 100% Cubierto al 100% y. Consejería sobre suplemento de ácido fólico para mujeres aptas para embarazarse. Cubierto al 100% z. Consejería sobre suplemento de hierro para niños de 6 12 meses de edad y mujeres embarazadas en riesgo de anemia. aa) Examen médico para niños: cernimiento de anemia, hematocrito o hemoglobina, dyslipidemia, Evaluaciones conductuales, cernimiento sobre la depresión, pruebas de comportamiento, quimio prevención con fluoruro, examen médico de hemoglobinopatías, cernimiento sobre el desarrollo (para niños menores de 3 años), examen de antecedentes médicos, obesidad, salud oral y visión, Displasia cervical para niñas sexualmente activas; hipotiroidismo congénito para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), fenilcetonuria (Phenylketonuria, PKU) para recién nacidos (incluyendo los recién nacido recién adoptados y recién nacidos colocados para adopción), tuberculina. Cubierto al 100% Cubierto al 100% bb) Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis Cubierto al 100% cc) Examen médico para mujeres: BRCA, incompatibilidad de Rh, cernimiento sobre la infección por clamidia dd) Examen médico para mujeres embarazadas: cernimiento de anemia, bacteriuria; hepatitis B, cernimiento sobre el tracto urinario y otras infecciones relacionadas. Cubierto al 100% Cubierto al 100% Humana Individual-Platinum-SPD Página 6 de 70

7 ee) Cernimiento, examen de sífilis y el de gonorrea. Cubierto al 100% 2. Servicios preventivos cubiertos al 100% (sin copago) para la mujer cuando sean provistos dentro de la red de proveedores de Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. y recomendados por el US Preventive Task Force (USPTF) y el Health Resources and Services Administration: Cubierto al 100% Anticonceptivos para la mujer y su asesoramiento: Todo método anticonceptivo para la mujer aprobado por la FDA, con receta médica, y su consejería, colocación, remoción o administración, incluyendo la esterilización. 3. Servicios preventivos cubiertos al 100% (sin copago) cuando sean provistos dentro de la red de proveedores de Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc. y recomendados por el US Preventive Task Force (USPTF) y el Health Resources and Services Administration. Para obtener este servicio, favor llamar a la línea de Humana Beginning al teléfono , para el proceso de cernimiento. Cubierto al 100% Apoyo a la lactancia, con asesoramiento y suministros necesario, incluyendo la bomba de lactancia, con receta médica. Servicios de Hospitalización 1. Atención hospitalaria /Admisión $50.00 a. Admisiones a cuarto semi privado Cubierto con b. Comidas, incluyendo dietas especiales Cubierto con c. Atención de enfermeras Cubierto con d. Medicamentos Cubierto con e. Bendajes, yeso, material quirúrgico y material curativo Cubierto con f. Uso de las salas de operaciones y recuperación Cubierto con g. Agentes anestésicos Cubierto con h. Laboratorios y Radiografías Cubierto con Humana Individual-Platinum-SPD Página 7 de 70

8 i. Terapias Respiratorias Cubierto con j. Terapias Físicas, diez (10) por suscriptor, por año contrato Cubierto con k. Sonogramas, Electrocardiogramas, Tomografías Computarizadas (CT), Resonancia Magnética o Medicina Nuclear cuando sea médicamente necesario. Cubiertos con l. Oxígeno Cubiertos con m. Procedimientos Cardiovasculares y Neurológicos Cubiertos con n. Sangre y Plasma Cubiertos con 2. Cirugía ambulatoria $ Servicios para el tratamiento de la obesidad mórbida, cuando sea médicamente necesario y autorizado por Humana. Una (1) cirugía bariátrica de por vida utilizando una de las siguientes técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, gastrectomía en manga, de acuerdo a la Ley Núm. 212 del 9 de agosto de Vasectomía, requiere pre autorización del médico primario del Centro de Cuidado de Salud $50.00 $50.00 Trasplante o Injerto Se cubrirán los servicios de un trasplante o injerto de hueso, piel y córnea, incurridos por la persona suscriptora. Se requiere pre autorización. $50.00 Servicios de Salud en el Hogar Servicio de Salud en el Hogar, autorizado por médico de cabecera y Humana. El cuidado de salud en el hogar debe estar provisto por una agencia dedicada, licenciada y administrada de acuerdo a las reglas establecidas por un grupo de profesionales de la medicina que mantiene expedientes médicos de todos sus pacientes y que opera de acuerdo a las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Estos servicios estarán cubiertos si éstos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta de un hospital o facilidad de enfermería diestra debido a una de por lo menos tres (3) días y se prestan por motivo de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. Los servicios de salud en el hogar deben ser solicitados por el médico de cabecera del suscriptor. El médico debe someter un plan de cuidado y tiempo esperado de duración de los servicios de acuerdo a las necesidades individuales del paciente. El programa proveerá educación al paciente y familiares responsables del cuidado de su salud. Este beneficio se cubrirá por cuarenta (40) días inicialmente y veinte (20) días adicionales sujeto a certificación de necesidad médica. Humana Individual-Platinum-SPD Página 8 de 70

9 Los servicios de salud en el hogar incluyen: 1. Cuidados de enfermería por o bajo la supervisión de un(a) enfermero(a) graduado(a). $ Cuidado de terapia respiratoria $ Recolección de muestras para estudios de laboratorio 25% 4. Cuidado y mantenimiento de catéter. $ Administración intravenosa de antibióticos, sujeto al programa de manejo de casos de Humana. $ Cuidado de úlceras a través del programa de manejo de casos de Humana. $ Terapias ocupacionales y del habla hasta un máximo de cuarenta (40) terapias combinadas $ Terapias Físicas $5.00 Facilidad de Enfermería Diestra Facilidad de enfermería diestra hasta un máximo de ciento veinte (120) días por año contrato por suscriptor $50.00 por admisión Estos servicios estarán cubiertos si éstos comienzan dentro de los próximos catorce (14) días de haber sido dado de alta de un hospital debido a una de por lo menos tres (3) días y si se prestan por motivo de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. Se requiere pre autorización. Las pre autorizaciones se manejan de la siguiente manera: Veinticuatro (24) horas para servicios urgentes, setenta y dos (72) horas para servicios que requiere realizarse de forma expedita; catorce (14) días para servicios estándar. En el caso que no se autorice el servicio, el suscriptor tiene derecho a apelar el caso. Para más referencia refiérase a la sección de Procedimientos Para Atender Quejas, Querellas y Apelaciones. Equipo Médico Duradero La compra o renta de equipo médico duradero médicamente necesario, incluyendo el equipo para medir azúcar (glucómetro). A nuestra opción, se cubre el costo o el alquiler del equipo médico. Si el costo por el alquiler del equipo es mayor que lo que pagaría el suscriptor si lo compra, sólo el costo de la compra se considera gasto cubierto. En tal caso, el gasto total del equipo médico duradero no puede exceder su precio de compra. Nosotros no pagamos por equipos o aparatos no específicamente diseñados y dirigidos al tratamiento de una lesión o enfermedad. Servicios a través de las facilidades del Centro de Cuidado de Salud seleccionado y sus proveedores contratados. Humana Individual-Platinum-SPD Página 9 de 70

10 Servicios de Ambulancia Emergencias manejadas a través del Sistema 911 significa el sistema de respuesta de llamadas de emergencias de seguridad pública vía el número 9 1 1, creado en virtud de la Ley Núm. 144 del 22 de diciembre de 1994, según enmendada, conocida como Ley para la Atención Rápida a Llamadas de Emergencias de Seguridad Pública o Ley de Llamadas La transportación de ambulancia terrestre dentro del área de servicio de Humana por ambulancia autorizada entre facilidades de salud, ejemplo: entre hospitales, o entre un hospital y un instituto radiológico o entre un hospital y una Facilidad de Enfermería Diestra, cuando sea autorizado y arreglado de antemano por un médico del plan y por Humana, incluyendo emergencias siquiátricas. 2. Transportación de emergencia terrestre dentro del área de servicio de Humana por ambulancia autorizada por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud conforme lo establece el último párrafo del Artículo 4.20 (b) de la Ley Núm. 183 de 6 de agosto de 2008, cuando sea autorizado y arreglado de antemano por un médico del plan y por Humana, incluyendo emergencias siquiátricas. 3. Servicios de transportación aérea y marítima por ambulancia dentro de los límites territoriales de Puerto Rico, incluyendo los municipios de Vieques y Culebra. Preautorización es requerida a menos que se trate de una emergencia de vida o muerte. $0.00 Servicios Para Cáncer 1. Servicios ambulatorios para tratamientos de radioterapia y quimioterapia, incluyendo los medicamentos por vía intravenosa, vía inyectable o vía intratecal; esto según sea la orden médica del médico especialista u oncólogo, según la Ley Núm. 107 del 5 de junio de Tratamiento médicamente necesario y procedimientos inyectables para el manejo del dolor de pacientes que sufren de cáncer. $ Todos los beneficios incluidos en los servicios de $ Cuidado de estomas: colostomía, gastrostomía y cistostomía. $ Para la suscriptora que esté recibiendo beneficios relacionados con la mastectomía y quien elige reconstrucción del seno relacionada con dicha mastectomía, la cubierta incluirá: a. todas las fases de reconstrucción del seno en el cual la mastectomía ha sido realizada. $0.00 $0.00 b. cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia simétrica. $0.00 c. prótesis y complicaciones físicas de la mastectomía, incluyendo linfedema. $ Vacunas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) según recomendado por la Ley Núm. 255 del 15 de septiembre de $0.00 De acuerdo con la Ley Núm. 275 del 27 de septiembre de 2012, todo paciente de cáncer tendrá derecho a: Humana Individual-Platinum-SPD Página 10 de 70

11 Conocer y entender el plan de tratamiento, rehabilitación y el protocolo de manejo del dolor apropiado para su caso. El paciente tendrá derecho a que su dolor sea tratado como una prioridad de tratamiento. Tendrá derecho a la aplicación de técnicas agresivas de manejo de dolor aprobadas por el Food and Drug Administration (FDA) y basadas en evidencia científica. Recibir de forma expedita copia de su expediente cuando desee una segunda opinión médica o desee consultar con otro proveedor. Información y asesoramiento sobre los efectos a corto y largo plazo que pueda tener sobre la fertilidad, tanto el cáncer que lo está afectando como las pruebas de detección y el tratamiento para el mismo. La continuidad de todos los servicios médicos y de cuido como pruebas de detección temprana, garantizar el acceso a oncólogos, radio oncólogos y especialidades quirúrgicas involucradas en el diagnóstico inicial y tratamiento del paciente una vez se le considere sobreviviente, para la vigilancia cercana contra recurrencia y efectos secundarios de los tratamientos y el mantenimiento de la salud física y emocional del paciente sobreviviente. A ser incluidos en los planes de cuidado de salud grupal de su patrono, sin aumento en su aportación en comparación a todos los integrantes del grupo sin que sean excluidos de la cubierta general debido al diagnóstico previo de cáncer. Ninguna suscriptora privada podrá restarle beneficios o terminar el contrato de un paciente o sobreviviente pediátrico con cáncer mientras dure la emergencia de salud. Para los pacientes y sobrevivientes geriátricos con cáncer, se le ofrecerá información actualizada y clara acerca de la prevención, detección y tratamiento del cáncer tomando en cuenta posibles condiciones que afecten con la comunicación, las capacidades sensoriales, de movilidad o cognitivas. Tendrán el apoyo apropiado para la edad, incluyendo, pero no limitado, a servicios de apoyo comunitario, psicosocial y paliativos. Se incluirán como parte de las cubiertas los exámenes pélvicos y todos los tipos de citología vaginal que puedan ser requeridos por especificación de un médico para detectar, diagnosticar y tratar en etapas tempranas anomalías que pueden conducir al Cáncer Cervical. Proveer cubierta ampliada para el pago de estudios y pruebas de monitoreo de cáncer de seno, tales como visitas a especialistas, exámenes clínicos de mamas, mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética y sono mamografías, y tratamientos como pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante todas las etapas de la mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer del seno), cualquier cirugía reconstructiva post mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente Servicios de Maternidad 1. Hospitalización $50.00 a. Parto natural o por cesárea Cubierto con Humana Individual-Platinum-SPD Página 11 de 70

12 b. Salas de parto y recuperación Cubierto con c. Sala de recién nacido (Nursery) e incubadora Cubierto con d. Cuidado intensivo neonatal (NICU) Cubierto con e. Monitoreo fetal durante el parto Cubierto con f. Esterilización post parto Cubierto con 2. Ambulatorio a. Visitas prenatales y postnatales, ilimitadas $5.00 b. Vacuna RhoGam 25% c. Perfil biofísico cubierto en embarazos de alto riesgo d. Esterilización ambulatoria $0.00 e. Vacuna Synagis, conforme a la Ley Núm. 165 del 30 de agosto de 2006 y de acuerdo al protocolo aprobado por el Departamento de Salud de Puerto Rico para el tratamiento del Virus Syncytial Respiratorio. $10.00 Servicios de Pediatría 1. Visitas, ilimitadas $5.00 por visita 2. Cuidado del bebé sano $ Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal Universal conforme a la Ley Núm. 311 del 19 de diciembre de 2003, incluyendo evaluaciones audiológicas dentro del cuidado de seguimiento relacionado al cernimiento auditivo 4. Vacuna Synagis, conforme a la Ley Núm. 165 del 30 de agosto de 2006 y de acuerdo al protocolo aprobado por el Departamento de Salud de Puerto Rico para el tratamiento del Virus Sincitial Respiratorio 5. Cubierta para el uso de equipo tecnológico que provea ventiladores para niños, incluyendo un turno de ocho (8) horas diarias de una enfermera especializada con conocimientos en terapia respiratoria o un especialista en terapia respiratoria, suplido para el equipo, terapia física y ocupacional, según lo establece la Ley Núm. 125 del 21 de septiembre de Pruebas de diagnóstico y tratamiento asociadas con Hemofilia para niños recién nacidos, niños recién nacidos recién adoptados o niños recién nacidos recién colocados para adopción. $10.00 $10.00 cada una $0.00 $10.00 visita médica 25% laboratorios y Rayos X Humana Individual-Platinum-SPD Página 12 de 70

13 7. Circuncisión y dilatación, durante, en una facilidad ambulatoria o en oficina del médico. 8. Cuidado y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas que se hayan diagnosticado por un médico, sin exclusión por condición preexistente. Esto cubre los niños recién nacidos; niños recién nacidos recién adoptados o niños recién nacidos recién colocados para adopción. Estos servicios están sujetos a los copagos, o coaseguros aplicables, si alguno, en este Contrato. $ en oficina médica $50.00 en hospital $10.00 visita médica 25% laboratorios y Rayos X Servicios en Sala de Urgencias / Emergencias 1. Urgencia / Emergencia ocasionadas por accidentes $ Urgencias / Emergencias ocasionadas por enfermedad $50.00 En casos de emergencia fuera de la zona geográfica de su Centro de Cuidado de Salud, deberá utilizar los servicios de sala urgencia o emergencia de hospitales contratados por Humana a través de la Isla. Los servicios en sala de urgencia / emergencia en Proveedores No Participantes se pagarán como si fuera un Proveedor Contratado y aplica los copagos correspondientes; siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. En el caso de que el paciente reciba servicios de cuidado de salud posteriores a los servicios de urgencia / emergencia, o de post estabilización, que estarían cubiertos bajo el plan de cuidado de salud, excepto por el hecho de que se trata de un proveedor no participante, Humana reembolsará al paciente por aquella parte de los costos con respecto a dichos servicios recibidos que se hubiese pagado con arreglo al plan, siempre que exista una razón médica de peso por la cual el paciente no pueda ser transferido a un proveedor participante. Urgencias / Emergencias manejadas a través del Sistema 911 significa el sistema de respuesta de llamadas de emergencias de seguridad pública vía el número 9 1 1, creado en virtud de la Ley Núm. 144 del 22 de diciembre de 1994, según enmendada, conocida como Ley para la Atención Rápida a Llamadas de Emergencias de Seguridad Pública o Ley de Llamadas Humana trasferirá al suscriptor luego de completar servicios de urgencia / emergencia o servicios de estabilización a una facilidad de Humana tan pronto sea médicamente posible. Dicho traslado no deberá en forma alguna comprometer o perjudicar la salud o tratamiento médico del suscriptor. Humana asistirá en la coordinación de dicho traslado según estipulado en la Ley Núm. 194 del 29 de agosto de El sala de urgencia / emergencia no aplica si el suscriptor es admitido; aplica entonces el admisión. Protocolo para el Proceso de Traslados de Pacientes Humana Individual-Platinum-SPD Página 13 de 70

14 De encontrarse un paciente hospitalizado en una Institución general o en una Sala de Urgencia / Emergencia y presentar algún disturbio emocional. 1. Se hará el cernimiento y evaluación del paciente según las disposiciones de la Ley Núm. 35 de 1994 y la Ley EMTALA, incluyendo los estudios correspondientes para establecer el diagnóstico. 2. Se deberá descartar el origen orgánico del cuadro que presenta antes de remitir el diagnóstico psiquiátrico. 3. Durante la evaluación, el hospital general decidirá tomar en consideración y descartar que los síntomas presentes en el momento de la emergencia tienen su etiología en una condición orgánica que provocan agitación en el paciente. 4. El personal del hospital general consultará con un profesional de la salud mental, en aras de establecer un plan de continuidad de cuidado, así como para obtener la autorización de los familiares o la persona autorizada para el traslado. 5. Se estabilizará al paciente de acuerdo a su condición física o disturbio. El requerimiento de tiempo de espera dependerá de la evaluación para condiciones orgánicas que se efectúe del estado de salud individual del paciente. En caso de envenenamiento, el hospital general será responsable de contactar el Centro de Envenenamiento para obtener de esta dependencia el tiempo que el potencial agente tóxico ingerido tomará en eliminarse del cuerpo. Dicho periodo será el tiempo mínimo a retener un paciente en sala de urgencia / emergencia antes de ser trasladado al hospital psiquiátrico. 6. Una vez se estabilice la condición física del paciente, éste será trasladado al hospital psiquiátrico. Conjuntamente, se remitirá un expediente en el cual se proveerá un resumen de lo que se hizo, el resumen de los resultados en instrucciones claras de seguimiento de acuerdo al caso y la información del médico que atendió al paciente. 7. Será responsabilidad del médico del hospital general el comunicarse vía telefónica con el hospital psiquiátrico escogido en aras de presentar y explicar con detalles el caso y los síntomas de la condición que afectan al paciente. De igual manera, se coordinará la transferencia del paciente al hospital psiquiátrico. 8. El hospital psiquiátrico se comprometerá a aceptar el traslado del paciente y a atender el mismo. En el caso en que la persona disponga de recursos económicos, incluyendo una cubierta por un plan de seguro de salud para sufragar los gastos de transportación, estos deberán ser sufragados por el paciente o su cubierta médica. En estos casos, se le pagará directamente al hospital, si fue que éste pago por dicho servicio, siendo responsabilidad del plan de seguro de salud el reembolsar dicho pago a la institución hospitalaria. De ser necesario, y en ausencia de otras alternativas, la transportación deberá ser provista por las ambulancias que prestan servicios a través del Servicio de Emergencia La transportación cubrirá desde donde se encuentre la persona que necesita el servicio y hasta cualquier otra institución proveedora de los servicios hospitalarios necesarios. La transportación en ambulancia deberá cumplir con los requisitos de la Ley Núm. 35 de 1994 y de la Ley EMTALA. Tanto el hospital general como el hospital psiquiátrico cumplirán con todas las regulaciones de la Ley EMTALA en los procesos establecidos para la redacción y la preparación del Protocolo para el Proceso de Traslado de Pacientes que aquí se exige y requiere. Nota: Las urgencias / emergencias ocasionadas por accidentes son cubiertas al 100%. El sala de urgencia / emergencia no aplica si el suscriptor es admitido; aplica entonces el admisión. Las urgencias / emergencias siquiátricas estarán cubiertas con el copago correspondiente. Humana Individual-Platinum-SPD Página 14 de 70

15 Procedimientos Cardiovasculares 1. Pruebas de diagnóstico y tratamiento 2. Servicios Médicos $ Procedimientos quirúrgicos $ Reparación o reemplazo de válvulas del corazón, marcapasos u otros dispositivos cubiertos Procedimientos Neurológicos 1. Pruebas de diagnóstico y tratamiento 2. Pruebas neurológicas 3. Servicios Médicos $ Procedimientos quirúrgicos, incluyendo los neuroendovasculares $ Válvulas, y su reparación o reemplazo; y cualquier otro dispositivo que sea neurológicamente necesario. Servicios de Salud Mental 1. Visitas a profesionales, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en sicología, ilimitadas. $10.00 por visita 2. Visitas al psiquiatra y/o psicólogos para niños y adolescentes / adultos, ilimitadas. $10.00 por visita 3. Servicios de, ilimitado. Dos (2) días de parcial equivalen a un (1) día de regular. $50.00 Este servicio incluye la transportación de emergencia psiquiátrica por ambulancia autorizada por la Comisión de Servicio Público y el Departamento de Salud conforme lo establece el último párrafo del Artículo 4.20 (b) de la Ley Núm. 183 del 6 de agosto de Servicios de Alcoholismo y Dependencia de Sustancias 1. Visitas a profesionales, doctores en sicología y capacitados/as por educación, adiestramiento y experiencia con las competencias necesarias para el ofrecimiento en servicios de salud en abusos de sustancias, ilimitadas. $10.00 por visita 2. Visitas al psiquiatra y/o psicólogo de niños y adolescentes / adultos, ilimitadas. $10.00 por visita 3. Terapias, tratamiento y seguimiento en uno o más niveles de servicio, que puede combinar múltiples tipos de terapia, ilimitadas. $ Tratamiento residencial, ilimitado $ Servicios de, ilimitado. Dos (2) días de parcial equivalen a un (1) día de regular. $50.00 Humana Individual-Platinum-SPD Página 15 de 70

16 Autismo Se reconocen los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo como condiciones de salud. De acuerdo a la Ley Núm. 220 del 4 de septiembre de 2012, el Departamento de Salud y utilizando las Guías de la Academia Americana de Pediatría, se cubren servicios dirigidos al diagnóstico y tratamiento de las personas con Desórdenes dentro del Continuo del Autismo. Estos beneficios se concentran, pero no se limitan a: genética, neurología, inmunología, gastroenterología, nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, que incluirán las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente. $10.00 visita médica 25% laboratorios y Rayos X $5.00 Terapia física $10.00 terapia del habla y terapia ocupacional Servicios Dentales Los beneficios de cuidado dental descritos a continuación están disponibles utilizando la red de proveedores de Humana en Puerto Rico. Servicios Diagnósticos y Preventivos Examen oral inicial, uno (1) cada tres (3) años por suscriptor $0.00 Examen periódico, uno (1) cada seis (6) meses por suscriptor $0.00 Evaluación oral específica, una (1) cada seis (6) meses por suscriptor $0.00 Serie completa de radiografías (FMX), una (1) cada (3) años por suscriptor $0.00 Radiografía panorámica, hasta un máximo de una (1) cada tres (3) años por suscriptor $0.00 Radiografías periapicales, una (1) y cinco (5) adicionales por suscriptor por año contrato $0.00 Radiografías de mordida, un (1) set cada doce (12) meses por suscriptor $0.00 Limpieza dentales para adultos y niños, cada seis (6) meses $0.00 Aplicación de fluoruro a niños y adolescentes hasta los diecinueve (19) años inclusive, una (1) cada seis (6) meses por suscriptor Aplicación de sellantes, limitado hasta los catorce (14) años inclusive, un (1) tratamiento por diente de por vida en premolares y molares permanentes no previamente restaurados $0.00 $0.00 Mantenedores de espacio para sustituir dientes deciduos que se pierdan $0.00 Humana Individual-Platinum-SPD Página 16 de 70

17 prematuramente, uno (1) por área por suscriptor por vida Examen de vitalidad pulpar, uno (1) por visita por suscriptor por año contrato $0.00 Re cementación de mantenedor de espacio $0.00 Servicios de Cuidado Visual Pediátrico Los beneficios de cuidado visual pediátrico descritos a continuación están disponibles hasta que el suscriptor cumpla los veintiún (21) años de edad, utilizando la red de proveedores de Humana en Puerto Rico. Prueba de Refracción: Una prueba de refracción por suscriptor, por año contrato, menos $10.00 por visita. Esta prueba aplica a niños y adultos. Montura: El suscriptor puede seleccionar cualquier montura disponible en la localidad del proveedor participante de la red de Humana a través de Puerto Rico. La cubierta incluye una (1) montura por año contrato, con $50 de descuento. Lentes: Los proveedores de Humana ordenarán los lentes requeridos y verificarán que el producto final se produjo correctamente. Los siguientes lentes están cubiertos por el plan en material normal de lentes plásticos: Lentes Visión Sencilla $15.00 dedescuento Bifocales $15.00 de descuento Trifocales $15.00 de descuento Lenticular $15.00 de descuento La cubierta incluye un (1) par de lentes por suscriptor menor de 21 años, por año contrato Humana Individual-Platinum-SPD Página 17 de 70

18 Tratamientos para Lentes Opciones para lentes: La cubierta de cada una de las siguientes opciones para lentes es una vez (1) cada doce (12) meses por suscriptor menor de 21 años. Tratamiento antirayado estándar El suscriptor puede escoger un paquete de protección contra rayado para los lentes de sus espejuelos prescritos Policarbonato estándar El suscriptor puede escoger la opción de policarbonato estándar para los lentes de sus espejuelos prescritos Tinte El suscriptor puede escoger un tinte uniforme o gradual para los lentes de sus espejuelos prescritos Protección ultravioleta UV El suscriptor suscriptor puede escoger una selección de capas de protección UV para los lentes de sus espejuelos prescritos Progresivos estándar El suscriptor puede escoger lentes prescritos progresivos estándar para añadirlos a sus bifocales Anti reflectivo estándar El suscriptor puede escoger una capa anti reflectiva para los lentes de sus espejuelos prescritos $12.00 de descuento $12.00 de descuento $12.00 de descuento $12.00 de descuento $12.00 de descuento $12.00 de descuento Lentes de Contacto: Convencionales El suscriptor puede escoger lentes de contacto convencionales blandos de uso diario o de uso prolongado. Desechables El suscriptor puede escoger lentes de contacto desechables. Médicamente Necesarios El suscriptor puede escoger lentes de contacto médicamente necesarios. Se requiere pre autorización. $50.00 de descuento $50.00 de descuento $50.00 de descuento El beneficio de lentes de contacto incluye el ajuste, examen de seguimiento y materiales una vez (1) por año contrato, en lugar del beneficio de espejuelos (montura y lentes). Humana Individual-Platinum-SPD Página 18 de 70

19 Baja Visión: Pruebas complementarias visión baja o reducida una evaluación diagnóstica cada veinticuatro (24) meses, en adición al examen de la vista. Se requiere preautorización. Dispositivos visuales de ayuda para la visión baja o reducida lentes de alta potencia, un par cada treinta y seis (36) meses. Se requiere pre autorización. Magnificadores un par cada cinco (5) años. Se requiere pre autorización. $50.00 de descuento $50.00 de descuento $50.00 de descuento Corrección visual de Laser Corrección visual de Laser Lasik o PRK $75.00 de descuento Si el suscriptor utiliza los servicios de un oftalmólogo, optómetra u otro proveedor de cuidado de salud visual no contratado, Humana reembolsará a dicho la cantidad estipulada en la cubierta. Cubierta de Farmacia Qué es un formulario? Formu lario sign i fica u n a list a d e med ica men to s d e r eceta d esar ro llad a y a p ro b ad a p o r H u man a, o su d esigna d o, y la cual regularmente se evalúa para añadir o excluir medicamentos de receta, a la cual se refieren para determinar los beneficios en la cubierta de farmacia. El formulario está disponible en nuestra página de Internet de Humana.com. También puede encontrar información sobre los medicamentos de receta que estén sujetos a un procedimiento de manejo de utilización y las hojas de pre autorización con la información requerida para evaluarlos, si aplica. Humana proveerá al suscriptor copia del formulario de medicamentos, junto con información sobre cuáles medicamentos de receta están sujetos a los procedimientos de manejo. Humana requerirá que todo comité de farmacia y terapéutica adopte y observe un procedimiento, el cual constará por escrito, para considerar e implantar actualizaciones y cambios en el formulario u otro procedimiento de manejo, de manera oportuna, a base de: Nueva evidencia científica y médica u otra información relacionada con los medicamentos de receta que figuren en el formulario o estén sujetos a otro procedimiento de manejo y nueva evidencia científica y médica sobre medicamentos de receta recién aprobados y de otra índole que no figuren en el formulario o estén sujetos a algún otro procedimiento de manejo, para determinar si se debe hacer un cambio al formulario o procedimiento de manejo; Humana Individual-Platinum-SPD Página 19 de 70

20 Si fuera aplicable, información que reciba Humana respecto a solicitudes de excepción médica para permitir que el comité de farmacia y terapéutica evalúe si los medicamentos que figuran en el formulario o que están sujetos a otro procedimiento de manejo, cumplen con las necesidades de las personas cubiertas o suscriptor; e Información sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos de receta que figuran en el formulario o están sujetos a otro procedimiento de manejo, información sobre medicamentos de receta que sean clínicamente similares o bioequivalentes pero que no figuran en el formulario ni están sujetos a otro procedimiento de manejo, información que surja de las actividades de garantía de calidad de la organización de servicios de salud, o información incluida en reclamaciones recibidas después de la revisión más reciente del comité de farmacia y terapéutica de dichos medicamentos de receta. Humana requerirá que el comité de farmacia y terapéutica realice la evaluación de nuevos medicamentos de receta aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) en un término no mayor de noventa (90) días, contados a partir de la fecha de aprobación emitida por la FDA. En un término no mayor de noventa (90) días, contados a partir de que el nuevo medicamento de receta entre al mercado, el comité de farmacia y terapéutica deberá emitir su determinación en torno a si incluirá o no en el formulario dicho nuevo medicamento de receta. Humana sólo podrá hacer, durante la vigencia del contrato, certificado, cambios en el formulario o en otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta, si el cambio obedece a motivos de seguridad, a que el fabricante del medicamento de receta no lo puede suplir o lo ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, notificará, o bajo su responsabilidad hará las gestiones para que algún tercero notifique dicho cambio a los siguientes: Todos los suscriptores y a las farmacias participantes solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. En este caso, Humana deberá dar notificación con treinta (30) días de antelación a la fech a d e e fecti vid ad d e la i n clusió n. Humana deberá cumplir con los siguientes requisitos: Humana mantendrá y facilitará a los suscriptores, a las personas que suscriben recetas y a las farmacias, o que proveen servicios de cuidado de salud a los suscriptores, por medios electrónicos o, a solicitud del suscriptor o de la farmacia, por escrito, lo siguiente: Su formulario (lista de medicamentos de receta) organizado por categorías terapéuticas y en el caso de los ad min istra d o re s d e b en e ficio s d e farmacia la li sta d e p recio s co n o cida co mo Ma ximu m All o wab leco st ; información sobre los medicamentos de receta, si alguno, que estén sujetos a un procedimiento de manejo desarrollado y mantenido, según las según las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico. información sobre la documentación que debe presentar la persona cubierta o suscriptor o su representante personal para solicitar una excepción médica y la manera en que se debe presentar dicha documentación. Para más detalles, ver la Sección Solicitud y Proceso para una Excepción en este Contrato. Humana Individual-Platinum-SPD Página 20 de 70

21 Cómo utilizo el formulario? Los medicamentos están incluidos en el formulario en orden alfabético. Hay algunas restricciones de mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa (PA): Humana requiere que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener aprobación de Humana antes de obtener sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene aprobación, es posible que Humana n o cubra el medicamento. Usted tendría que pagar el costo completo del medicamento si decido comprarlo. Límites de Cantidad (LC): Para algunos medicamentos, Humana limita la cantidad de medicamento que nosotros cubriremos. Humana puede limitar el número de repeticiones que usted puede obtener, o la cantidad de un medicamento que puede llevar cada vez que obtiene su medicamento recetado. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una pastilla por día de cierto medicamento, podemos limitar la cubierta de su receta a no más de una pastilla diaria. Los medicamentos especializados están limitados a suplidos de 30 días independientemente de su ubicación en el nivel. Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, Humana exige que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otros medicamentos para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Humana no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, Humana entonces cubrirá el Medicamento B. Qué sucede si mi medicamento no aparece en el formulario? Si su medicamento no aparece en la lista de medicamentos cubiertos, visite Humana.com para verificar si su plan cubre su medicamento. Usted también puede llamar al departamento de Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto Si Humana no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar al departamento de Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que Humana cubre. Muestre la lista a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Humana. Puede pedirle a Humana que haga una excepción y cubra su medicamento. Lea lo siguiente para ver información sobre cómo solicitar una excepción. De a cu erd o co n la se cció n Pr o grama d e Ben efi cios d e M ed icamen to s Rec eta d o s, u sted es r esp o n sab le, cu an d o corresponda, de todos o alguno de los pagos de lo siguiente: El copago* * Si el cargo de la farmacia que despacha el medicamento es menor que el copago, usted será responsable de pagar la cantidad menor. La cantidad que pagamos a la farmacia puede no reflejar el costo final del Humana Individual-Platinum-SPD Página 21 de 70