Cubierta de Salud Individual. Ryder Directo

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1 Cubierta de Salud Individual Ryder Directo 353 Ave Font Martelo Suite 1, Humacao, PR Teléfono: (787) FAX: (787)

2 PARTE III - BENEFICIOS CUBIERTOS: Bajo nuestra cubierta de salud, existe un máximo de desembolsos que las personas según su tipo de contrato pagan por los servicios médico-hospitalarios esenciales cubiertos. La cantidad máxima de desembolso es de $6,350 en un contrato individual y $12,700 en contrato pareja o familiar. Esta es la cantidad máxima que los suscriptores pagan durante el año contrato por servicios médico-hospitalarios esenciales cubiertos bajo esta cubierta cuando visita a los proveedores dentro de la red, incluyendo la compra de medicamentos y pagos por servicios dentales esenciales, según descritos en este contrato. Una vez el suscriptor alcance la cantidad que le aplica según su tipo de contrato, no tendrá que hacer desembolsos adicionales por el resto del año del contrato. A. HOSPITALIZACIÓN - Servicios de Hospitalización en el Hospital Ryder. Hospitalizaciones para servicios o procedimientos que sean realizados como hospitalización o ambulatorio. 1. Habitación semiprivada o de aislamiento hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días por hospitalizaciones regulares. a. El suscriptor o paciente será responsable por la diferencia en costo, cuando decida por habitación privada, en vez de semiprivada, a menos que la habitación privada sea medicamente necesaria. b. Los médicos y/o proveedores no podrán cobrar a pacientes en habitaciones privadas, diferentes cantidades, a aquellos que están en habitaciones semi-privadas. 2. Hospitalizaciones por condiciones mentales Total y Parcial: Sin límite en acuerdo con el Mental Health Parity Act. Incluye detox y tratamiento residencial. 3. Hospitalización por desorden de abuso de sustancias - Sin límite en acuerdo con el Mental Health Parity Act. Parciales son incluidos: 2 días de hospitalizaciones parciales equivale a 1 día regular. Incluye detox y tratamiento residencial. 4. Quimioterapias en todas sus modalidades (inyectables, oral, intratecale, intravenoso). 5. Servicio pre-natal y post-natal en las clínicas de maternidad, servicios de parto incluyendo todos los servicios necesarios de hospitalización. al suscriptor principal, a su cónyuge o cohabitante, e hijas dependientes. a. Se proveerá una cubierta mínima de cuarenta y ocho (48) horas de cuidado dentro de las facilidades hospitalarias para beneficio de la madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s) si se trata de un parto natural sin complicaciones y un mínimo de noventa y seis (96) horas si requirió cesárea. b. Cualquier decisión que tenga como efecto acortar el periodo de tiempo provisto en el inciso a. de este artículo, tendrá que ser determinado por el proveedor asistente con el visto bueno de la paciente. c. Si la madre y el recién nacido son dados de alta en un periodo de tiempo menor al dispuesto en el inciso a. de este artículo pero de conformidad con el inciso b., la cubierta proveerá para una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios 2

3 incluirán, pero no se limitarán, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuidado del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas tanto para el infante como para la madre. 6. Alimentos, incluso dietas especiales provistas por el hospital 7. Sala de recuperación y servicio general de enfermería 8. Medicinas, productos biológicos, materiales de curaciones, productos relacionados con hiperalimentación y materiales de anestesia 9. Administración de anestesia 10. Servicio de laboratorio clínico, producción de electrocardiogramas, producción de estudios radiológicos. 11. Servicios de terapia física y rehabilitación 12. Servicios de terapia respiratoria 13. Uso de otras facilidades, servicios, equipos y materiales que usualmente provee el hospital, que sean ordenados por escrito por el médico a cargo, que no estén expresamente excluidos en este contrato. 14. Terapias electroconvulsivas para el tratamiento de condiciones mentales estarán cubiertas de acuerdo a la necesidad médica justificada y a los estándares de la American Psychiatric Association (APA). 15. Uso de las unidades de cuidado intensivo, cuidado coronario y cuidado intensivo de pediatría 16. Facilidades para diálisis y hemodiálisis 17. Sangre para Transfusiones 18. Servicios de Esterilización cubierto al 100% 19. Procedimiento de litotricia (ESWL) B. SERVICIOS MÉDICO QUIRÚRGICOS EN HOSPITALIZACIÓN - Servicios de Hospitalización. Incluye los siguientes servicios médicos y quirúrgicos, mientras se encuentre recluido en el Hospital (Sin límite): 1. Diagnósticos y tratamientos, cirugías, administración de anestesia por médicos anestesiólogos, enfermeras anestesistas y técnicos de anestesia empleados por anestesiólogos. Pruebas y procedimientos neurológicos. 2. Consultas de especialistas 3. Servicios de esterilización cubiertas al 100% 4. Diálisis y hemodiálisis 5. Quimioterapia en todas sus modalidades (inyectable, oral, intratecale, intravenoso) 6. Trasplantes de piel, hueso y cornea 3

4 7. Endoscopias gastrointestinales 8. Pruebas cardiovasculares invasivas, no invasivas, procedimientos y pruebas. Electromiogramas cubiertos hasta 2 procedimientos por año. 9. Cirugía Orthognatic. Gastos relacionados para material están excluidos. 10. Evaluaciones audiológicas, incluye la Prueba de Cernimiento Auditivo Neonatal, conforme lo requiere la Ley 311 del 19 de diciembre de Cirugía Bariátrica. 12. Pruebas y Procedimientos Neurológicos. El suscriptor será responsable de pagar el coaseguro o copagos correspondientes por los servicios indicados de acuerdo al Resumen de Beneficios, Copagos y Coaseguros establecidos al final de esta cubierta. C. SERVICIOS AMBULATORIOS: Si la persona no está recluida en un hospital, tendrá derecho a recibir los siguientes servicios ambulatorios: 1. Vistas a generalistas, especialistas y sub-especialistas. 2. Visitas a siquiatra y sicólogo. 3. Terapias de Grupo 4. Visitas Colaterales 5. Visitas al Quiropráctico, Audiólogo, Podiatra, Sicólogo y Optómetra. 6. Cirugías y centros de cirugía ambulatorias 7. Servicios Quirúrgicos 8. Rayos-X, laboratorios clínicos Sin límite. 9. Imaging MRA Sin límite. 10. Imaging Pet & Pet/CT 1 por año contrato por suscriptor 11. Imaging MRI & CT - 1 por región anatómica por suscriptor por año contrato 12. Sonogramas Sin límite 13. Electroencefalogramas Sin límite 13. Pruebas cardiovasculares invasivas, no invasivas, procedimientos y pruebas. Electromiogramas cubiertos hasta 2 procedimientos por año. 14. Pruebas de oftalmología 15. Endoscopias gastrointestinales y colonoscopías 16. Quimioterapia en todas sus modalidades (inyectable, oral, intratecale, intravenoso) sin límites 17. Radioterapia y cobalto Sin límite 4

5 18. Terapia física, siempre y cuando estén relacionadas con una condición, enfermedad o lesión cubierta provistas por un fisiatra 19. Servicios de Rehabilitación Ambulatoria 20 terapias físicas o manipulaciones cubiertas combinadas por año contrato, por suscriptor. 20. Servicios de Habilitación 20 terapias físicas o manipulaciones cubiertas combinadas por año, excepto aquellos cubiertos bajo servicios de salud en el hogar. 21. Terapia del Habla Sólo para casos de Autismo, y Cuidado de Salud en el Hogar. 22. Terapia Ocupacional - Sólo para casos de Autismo, y Cuidado de Salud en el Hogar. 23. Servicios de Nutricionista 4 visitas por año. Limitado a condiciones mórbidas, renales y diabetes. $7.00 por visita. 24. Terapia respiratoria. 25. Pruebas de alergia. 26. Inyecciones intrarticulares. 27. Visitas para cuidado preventivo del recién nacido (well baby care) durante el primer año de vida. 28. Criocirugía del cuello uterino. 29. Vacunas todas las vacunas y refuerzos ( catch ups ) recomendados por el United States Preventive Services Task Force estarán cubiertos para niños, adolescentes y adultos de acuerdo a lo especificado en los itinerarios de vacunación del Departamento de Salud de Puerto Rico y el Center for Disease Control (CDC por sus siglas en Inglés). Estas Inmunizaciones estarán cubiertos con $0 copago ó 0% coaseguro de acuerdo a la edad del suscriptor. Ver Sección de Servicios Preventivos s por la Ley Federal ACA Affordable Care ACT. 30. Prueba diagnosticas de polisomnografía (estudio del sueño) 1 tipo de prueba, por vida. 31. Servicios dentales de rutina para adultos y niños examen inicial y dos (2) limpiezas por contrato (cada seis meses), extracción sencillas con anestesia local obsturaciones (empactaduras), radiografias (bitewings y peripicals) no más de un set cada tres (3) años. Aplicaciones de floruro cubiertas a suscriptors menores de 19 años. Root canal solo para dientes anterior y posterior. 32. Servicios de esterilización cubierto al 100%. 33. Perfil biofísico hasta 1 procedimiento por embarazo. 34. Servicios de resonancia magnética. 35. Prueba de medicina nuclear. 36. Vacuna para el virus sincitial respiratorio (palivizumab). 37. Prueba de timpanometría 1 por año. 38. Equipo médico durable - con pre-autorización de alquiler del plan o comprado u oxígeno y equipo necesario para su administración/silla de ruedas/cama de hospital. La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los 5

6 equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante. 39. Ventilador mecánico - Estos servicios estarán cubiertos sujeto a que el suscriptor, con su representante, presenten evidencia de justificación médica y de inscripción del suscriptor en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. La cubierta comprenderá de los servicios médicos necesarios, pruebas y equipos para suscriptores menores de edad y que aún luego de rebasar los 21 años requieran el uso de equipo tecnológico cuyo uso sea necesario para que el usuario pueda mantenerse con vida, un mínimo de un (1) turno diario de ocho (8) horas por paciente, de servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimientos en enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional necesaria para el desarrollo motor de éstos pacientes, así como medicamentos mediante prescripción médica, los cuales deberán ser despachados en una farmacia participante. También incluye suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con ventilador mecánico. 40. Cubierta para el tratamiento de Autismo (todas sus formas) está cubierta incluye y no se limita a: genética, neurología, inmunología, gastroenterología y nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas, ocupacionales y físicas, e incluye las visitas médicas y las pruebas referidas médicamente. La cubierta no establece límite en cuanto a la edad de los pacientes. Tampoco está sujeta a límite de beneficios, tope en el número de visitas a un profesional de servicios médicos, luego que la necesidad médica haya sido establecida por un médico licenciado. La cubierta aquí establecida está sujeta a copagos y deducibles a que estén sujetos otros servicios similares. 41. Cubierta para cesación de fumar para aquellos que utilizan productos para cesar el uso de tabaco, este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos (2) intentos por año. 42. Servicios de cuidado en el hogar Límite combinado. Límites aplican a terapia física, ocupacional y de terapia del habla. sólo si ocurre 14 días luego del alta del hospital, luego de haber estado hospitalizado por lo menos 3 días a causa de la misma condición por la cual fue admitido. 43. Servicios Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) sólo si ocurre 14 días luego del alta del hospital, luego de haber estado hospitalizado, al menos 3 días, a causa de la misma condición por la cual fue admitido. 44. Cuidado rutinario de los pies. Sin límite. 45. El examen de refracción estará cubierto cuando sea realizado por un especialista en oftalmología u optometría, hasta un (1) examen por año cubierta, por suscriptor. 46. Examen rutinario de la vista para niños (1 visita por año). Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años, un par por año contrato, incluyendo espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa, pero que no tienen ceguera total. Además se cubre un aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopio de lentes sencillos o dobles) para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero no tienen ceguera total. Suplementado usando FEDVIP. 47. Ambulancia aérea según los Protocolos de Servicio. 48. Nerve conduction velocity test hasta 2 procedimientos por año. 49. Diálisis y Hemodiálisis 90 días. Servicios relacionados a cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, y servicios para cualquier complicación que pueda ocurrir y su hospital correspondiente o servicios médico quirúrgico, será cubierto por los primeros 90 días desde: a) la fecha en que el suscriptor comenzó a ser elegible para la cubierta durante la primera vez o, b) la fecha en que el/ella recibió la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando diálisis o hemodiálisis subsecuentes son relacionadas a la misma condición clínica. 6

7 50. Reconstrucción de seno Se proveerá cubierta ampliada para el pago de estudios y pruebas de monitoreo de cáncer de seno, tales como visitas a especialistas, exámenes clínicos de mamas, mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética y sonomamografías, y tratamientos como pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la recontrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante todas las etapas de la mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer del seno), cualquier cirugía reconstructiva post mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente. 51. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, RHP costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son gastos médicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio. El suscriptor será responsable de pagar el copago o coaseguro por los servicios indicados en el Resumen de Beneficios, Copagos y Coaseguros al final de esta cubierta. D. SERVICIOS DE EMERGENCIA: Se proveerán beneficios de servicios de emergencia, sin periodo de espera. Dichos servicios de emergencia serán provistos sin la necesidad de autorización previa por parte del plan; serán provistos, además, independientemente de que el proveedor de tales servicios de emergencia, sea un proveedor participante con respecto a los mismos. En caso de que los servicios de emergencia sean provistos a un paciente por un proveedor no contratado por la RHP, se le compensará al proveedor que ofrezca los servicios, y éste vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la contratada con los proveedores a su vez contratados por la entidad para ofrecer l os mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia serán provistos independientemente de las condiciones del plan de cuidado de salud correspondiente. Al suscriptor se le podrá requerir pagar el exceso de los cargos de un proveedor no participante sobre la cantidad que sea mayor de las siguientes: (1) La cantidad que el plan paga a proveedores participantes por tales servicios, o; (2) La cantidad que el plan paga a proveedores no participantes por tales servicios; (3) La cantidad que se pagaría a tarifas de Medicare. Están cubiertos 24 horas diarias, 7 días a la semana en la Sala de Emergencia del Hospital Ryder. E. CIRUGIA BARIATRICA: Procedimiento quirúrgico para el control de la obesidad, el cual se puede practicar mediante cuatro técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga. RHP solo cubrirá, conforme a lo requerido por ley, el bypass gástrico, sujeto a pre-certificación. La banda ajustable, el balón intragástrico y la gastrectomía en manga no estarán cubiertas. El beneficio de tratamiento de la Obesidad Mórbida requiere un periodo de espera de los primeros doce (12) meses a partir de la fecha de efectividad del contrato, excepto en los casos para los cuales el médico le certifique a RHP que la vida del suscriptor está en riesgo. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso, porque afecta el funcionamiento de algún miembro del cuerpo, según la Ley F. SERVICIOS CUBIERTOS EN ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA Servicios de sala de emergencias, recibidos en Estados Unidos de América tanto por el suscriptor como sus dependientes serán pagados a dichos proveedores a base de las tarifas negociadas por proveedores de servicios similares contratados por RHP en Puerto Rico. Únicamente se cubrirán servicios en sala de emergencias en los Estados Unidos, y en casos en los que se requiere equipo, 7

8 tratamiento y facilidades no disponibles en PR, según los Beneficios Esenciales de Salud Benchmark. Cualquier otro servicio está excluido de esta cubierta. El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por RHP en Puerto Rico y el cargo establecido por el proveedor no contratado en los Estados Unidos de América en adición al copago de sala de emergencias que aplique. G. SERVICIOS CUBIERTOS MEDIANTE INDEMNIZACIÓN 1. SERVICIOS DE AMBULANCIA: El servicio de ambulancia terrestre prestado en o fuera de Puerto Rico estará cubierto a base de indemnización al suscriptor de las tarifas correspondientes, conforme con la distancia recorrida y hasta un máximo de OCHENTA DOLARES ($80.00) por caso. Cuando el servicio sea utilizado a través del Sistema 9-1-1, RHP pagará directamente al proveedor. El servicio tendrá cubierta solo si el mismo cumple con los siguientes requisitos: a) Fue transportado por un servicio de ambulancias, según se define en la sección de Definiciones b) Padecía de una enfermedad o lesión para la cual estaba contraindicado otro medio de transportación c) Envié la reclamación a RHP con el informe médico de la emergencia, que incluya el diagnostico d) La factura por ese servicio indica el lugar donde se recogió al suscriptor, y su destino. Este beneficio está cubierto si el paciente fue transportado: a) Desde la residencia o lugar de la emergencia hacia el hospital o institución de cuidado de enfermería especializada (Skilled Nursing Facilities) b) Entre hospital y hospital o Skilled Nursing Facility - esto en casos donde la institución que transfiere o autoriza el alta, no es la apropiada para el servicio cubierto c) Desde el hospital hasta la residencia d) De una institución proveedora de Servicios de Salud Mental a un hospital de medicina general dada a que se encuentre en peligro inminente por una condición física según lo requerido por la Ley 183 del 6 de agosto de H. CUBIERTA DE FARMACIA La cubierta de medicamentos estará disponible para todos los suscriptores y sus dependientes. Beneficio incial de $0-$1,000 aplica los copagos y coaseguros descritos en el Resumen de Beneficios, Copagos y Coaseguros, y de $1,001 en adelante aplicará 60% de coaseguro. RHP provee un beneficio de medicinas para el pago de medicinas recetadas por un médico para ser adquiridas por el suscriptor y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. Esta cubierta de farmacia incluye genéricos/bioequivalentes, marca preferida, marca no preferida, medicamentos especializado marca preferida y medicamentos especializados marca no preferida. Este beneficio de farmacia utiliza una Lista de Medicamentos o Formulario la cual aprueba el Comité de Farmacia y Terapéutica para esta cubierta. RHP proveerá para el despacho de los medicamentos cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA para al menos una indicación y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad de que se trate en uno de los compendios de referencia estándar o en literatura médica evaluada por homólogos generalmente aceptada. Además, los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del medicamento. 8

9 Los beneficios pueden estar sujetos a límites de suplido y requisitos de autorización previa, si los hubiera y terapia escalonada. La tarjeta de identificación debe ser presentada en la farmacia participante de la red de RHP cada vez que se presenta una receta o una repetición de receta. Los medicamentos recetados cubiertos son: 1. Fármacos, medicinas o medicamentos que, al amparo de la ley federal y estatal, deben ser despachados sólo con la receta de un médico incluidos en la lista de medicamentos; incluyendo los cubiertos bajo el Preventive Service under The Patient Protection and Affordable Care Act 2. Insulina y suministros para la diabetes y agujas o jeringuillas hipodérmicas cuando son recetadas por un médico para usar con insulina o medicamentos inyectables auto administrados. 3. Medicamentos de especialidad y auto administrados incluidos en formulario de medicamentos. 4. Fórmulas necesarias para el tratamiento de enfermedades hereditarias, tales como modificadores metabólicos, incluido en formulario de medicamentos. 5. Fármacos, medicinas o medicamentos para el cuidado de la salud de la mujer, deben ser despachados sólo con la receta de un médico. Ácido fólico para mujeres aptas para embarazarse. 6. Aspirina y Buprenorfina ABASTECIMIENTO DE FARMACIA El beneficio de medicinas incluye los siguientes límites por despacho: 1. Medicamentos para condiciones agudas; hasta un máximo de 15 días; 0 repeticiones 2. Medicamentos de Mantenimiento; hasta 30 días y 3 repeticiones Los medicamentos recetados estarán sujetos a los copagos y/o coaseguros en la tabla de Copagos y Coaseguros en este contrato. El despacho de medicamentos genéricos está provisto como primera opción, excepto para aquellos medicamentos de marca incluido en la lista de medicamentos para está cubierta para la cual no exista el genérico. Si el suscriptor solicita el medicamento de marca, cuando existe un genérico disponible el copago será mayor. El suscriptor será responsable del copago que aplique al medicamento genérico y la diferencia entre la cantidad que hubiese pagado a la farmacia por el medicamento de marca y la cantidad que se hubiera pagado a la farmacia por el medicamento genérico. Si el médico que receta, determina que el medicamento de marca es adecuado, el suscriptor sólo es responsable del copago que aplique el medicamento de marca. EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA DE FARMACIA: No se pagarán beneficios por lo siguiente: 1) Productos utilizados con fines diagnósticos 2) Recetas que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones de ley 3) Drogas o medicamentos que no requieren una receta del médico, tales como los medicamentos Over the Counter, excepto aspirina. 4) Sangre, plasma, cosméticos, artículos de belleza o salud. 5) Para los medicamentos que se especifican a continuación se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito que no excedan de treinta (30) días de medicación cada una, por un periodo máximo de tres (3) repeticiones y se garantizaran hasta ciento veinte (120) días de medicación a partir de la fecha de la receta original. 9

10 a. Medicamentos para diabetes b. Medicamentos para asma c. Vitaminas prenatales para las personas con cubierta de maternidad d. Medicamentos para Parkinson e. Vasodilatadores f. Anticonvulsivos g. Medicamentos para el tratamiento de condición de tiroides h. Nitroglicerina i. Medicamentos para cardiacos 6) Artefactos o artículos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas (excepto cuando son recetadas por un médico para usar con insulina o medicamentos inyectables auto administrados). 7) Drogas recetadas que pueden ser obtenidas sin costo bajo programas locales, estatales o federales. 8) Cualquier cargo por la administración de drogas recetadas o insulina inyectable. 9) Drogas experimentales o drogas con la leyenda: Precaución limitada por la Ley Federal para usos de investigación o usos no aprobados de drogas. En el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, cuando dicho paciente sea elegible para participar en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del paciente le ofrezca a éste un beneficio potencial y se cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente a participar en el estudio entienda que es apropiada su participación, o que el paciente presente evidencia de que es apropiada su participación en el estudio, la entidad suscriptora costeará los gastos médicos rutinarios del paciente, entendiéndose que no son gastos médicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, o los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio. 10) Por repeticiones de una receta que excedan la cantidad especificada por el médico. 11) Cargos por repeticiones de fármacos o medicamentos que son despachados en un período que exceda los 120 días subsiguientes a la fecha en la cual fueron recetados por el médico, conforme a lo dispuesto por ley, excepto como se dispone en el inciso G de la Sección Cubierta de Farmacia. 12) Medicamentos de infertilidad o fertilidad u hormonas de crecimiento. 13) Cualquier cantidad de drogas o medicamentos despachados que excedan la cantidad indicada para despacho. 14) Drogas utilizadas y sus derivados para tratar la condición de impotencia, disfunción eréctil, para la pérdida de pelo, para tratamiento relacionado con dietas o control de peso. No se pagaran beneficios de drogas utilizadas para dejar de fumar, excepto aquellas que son utilizadas como parte del tratamiento al uso y dependencia al tabaco y sus derivados. 15) Esteroides anabólicos. 16) Suplementos alimenticios, vitaminas y minerales, excepto el ácido fólico y suplementos de hierro para niños que estará cubierto como parte de los servicios preventivos. 17) Medicamentos recibidos por farmacias no participantes de la red. 10

11 18) Somníferos, del día numero dieciséis (16) en adelante. Tendrán cubierta para los primeros quince 15 días, mensualmente. 19) Medicamentos que tienen que tomarse o administrarse a un individuo, completa o parcialmente, mientras este sea paciente en un hospital, casa de convalecencia, o institución similar que opere con los permisos pertinentes una facilidad con despacho para medicamentos. 20) Inmunosupresores 21) Servicios después de expirada su cubierta 22) Anoréxicos 23) Despacho de medicamentos para un periodo mayor de 30 días. 24) Escabicidas y pediculicidas 25) Medicamentos prescritos por el padre, madre, hermanos(as), hijos(as), primos(as), tíos(as), abuelos(as) y cónyuges o cohabitantes del suscriptor. 26) Medicamentos para el acné 27) Minoxidil en todas sus formas 28) Medios de contraste (CTS, MRI) 29) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades o condiciones no contempladas en este contrato. 30) Toxoides, sangre o sueros biológicos no serán cubiertos. Según requerido por la Ley Núm. 194 de 29 de agosto de 2011, articulo adjunto encontrará el formulario de medicamentos incluidos en esta cubierta. I. CUBIERTA DENTAL Estarán cubiertos los servicios dentales bajo los beneficios esenciales bajo la ley federal Patient Protection Afforable Care Act que se cubrirán bajo la cubierta básica de esta cubierta. Servicios dentales de rutina para adultos y niños examen inicial y dos (2) limpiezas por contrato (cada seis meses), radiografias (bitewings y peripicals) no más de un par cada tres (3) años. Ortodoncia, Periodoncia, Endodoncia y Servicios de Prótesis Dentales no están cubiertos. Aplicaciones de floruro cubiertas a suscriptors menores de 19 años. Root canal solo para dientes anterior y posterior. Limitaciones Cubierta Dental 1. Las radiografías periapicales y de mordida están limitadas a no más de un juego completo cada tres (3) años cubierta por suscriptor, ni más de un par de radiografías de mordida por cada año cubierta, por suscriptor. 2. Los sellantes de fisura están limitados a uno (1) por vida; solo para dientes posteriores permanentes y no obturados. 3. Los servicios no utilizados durante un año de cubierta, no podrán ser acumulados para el próximo año de cubierta. La persona suscriptora será responsable de pagar el copago o coaseguro por los servicios indicados en el Resumen de Beneficios, Copagos y Coaseguros al final de esta cubierta. 11

12 PARTE IV - LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Esta cubierta tiene las siguientes limitaciones: 1. Hospitalizaciones- Excluye servicios de cuidado personal y/o servicios de custodia. 2. Hospitalizaciones por condiciones mentales: Gastos por servicios, como resultados, por la administración de un patrono, por un programa de detección de drogas no está cubierto. 3. Hospitalización por desorden de abuso de sustancias - Sin límite en acuerdo con el Mental Health Parity Act. Parciales son incluidos: 2 días de hospitalización parcial equivale a 1 día regular. 4. Servicio por Desorden de Abuso de Sustancias Sin límite en acuerdo con el Mental Health Parity Act. Gastos por servicios, como resultados, por la administración de un patrono, por un programa de detección de drogas no está cubierto. 5. Servicios de Rehabilitación Ambulatoria Servicios limitados a terapias físicas, excepto aquellas cubiertas bajo Servicios de Salud en el Hogar. 6. Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, así como de las complicaciones relacionadas a estas, y sus respectivos servicios hospitalarios o médico-quirúrgicos, estarán cubiertos por el periodo de los primeros noventa (90) días a partir de: a) la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez a esta cubierta; o b) la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esta limitación aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica. 7. Las tomografías computadorizadas están cubierta 1 por año por suscriptor por región anatómica, por año cubierta. 8. Las pruebas de alergia están cubiertas hasta cincuenta (50) pruebas por año cubierta, por suscriptor. La vacuna no está cubierta. 9. Las inyecciones intrarticulares están cubiertas hasta dos (2) inyecciones diarias y hasta un máximo de doce (12) inyecciones por año cubierta, por suscriptor. 10. Las terapias respiratorias en oficinas médicas, están cubiertas hasta dos (2) sesiones por día y hasta un máximo de quince (15) sesiones por año cubierta, por suscriptor. 11. La criocirugia de cuello uterino está cubierta hasta un (1) procedimiento por año cubierta, por suscriptor. 12. Electromiogramas cubiertos hasta 2 procedimientos por año. 13. Visitas para cuidado preventivo del recién nacido están cubiertas hasta una (1) visita por mes. 14. El examen de refracción estará cubierto cuando sea realizado por un especialista en oftalmología u optometría, hasta un (1) examen por año cubierta, por suscriptor. 15. Para el tratamiento de obesidad mórbida, se cubrirá una cirugía de bypass gástrico, y una cirugía de exceso de piel (colgajos) de por vida, siempre y cuando los servicios estén disponibles en Puerto Rico y un médico y hospital especializado lo estipule necesario. Requiere pre certificación. Según protocolo. 16. Servicios de Transplante Benefio cubre trasplante de piel, hueso y cornea. 12

13 17. Para los medicamentos que se especifican a continuación se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito que no excedan de treinta (30) días de medicación cada una, por un periodo máximo de tres (3) repeticiones y se garantizaran hasta ciento veinte (120) días de medicación a partir de la fecha de la receta original. a. Medicamentos para diabetes b. Medicamentos para asma c. Vitaminas prenatales para las personas con cubierta de maternidad d. Medicamentos para Parkinson e. Vasodilatadores f. Anticonvulsivos g. Medicamentos para el tratamiento de condición de tiroides h. Nitroglicerina i. Medicamentos para cardiacos PARTE V - SERVICIOS PREVENTIVOS CUBIERTOS POR LA LEY FEDERAL ACA (AFFORDABLE CARE ACT) a) Servicios Preventivos para Adultos 1. Aneurisma abdominal aórtico 1 revisión por ultrasonografía para hombres de 65 a 75 años. 2. Abuso de alcohol cernimiento y apoyo para adultos de 18 años o más. 3. Aspirina uso para hombres de 45 a 79 años y para mujeres de 55 a 79 años. 4. Presión Sanguínea cernimiento en niveles de presión sanguínea en adultos mayores de 18 años. 5. Colesterol cernimiento en hombres de 20 a 35 años y mujeres de 20 a 45 años con riesgo de enfermedades coronarias y cernimiento para hombres mayores de 35 años y mujeres de 45 años. 6. Cernimiento de cáncer colorrectal en adultos de 50 a 75 años utilizando examen de sangre oculta en escreta, sigmoidoscopia o colonoscopia. 7. Cernimiento de depresión en adultos. 8. Cernimiento de diabetes tipo 2 para adultos con alta presión mayor a 135/80 mm HG. 9. Dieta El USPSTF recomienda apoyo intensivo de conducta dietética para pacientes adultos con hyperlipidemia y otros conocidos factores de riesgo para cardiovascular y enfermedades crónicas relacionadas. 10. HIV cernimiento médico para infección de HIV en adolecentes y adultos entre las edades de 15 a 65 años. Adolecentes menores y adultos mayores que sean de alto riesgo también serán cubiertos. 11. Vacunas Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Virus de Papiloma Humano, Influenza, Sarampión, Papera, Rubela, Meningococo, Neumococo, Tétano, Difteria, Pertusin, Varicela. 12. Obesidad cernimiento para adultos con un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más. 13. Infecciones de Transmisión Sexual El USPSTF recomienda apoyo de alta intensidad de conducta para prevenir infecciones de transmisión sexual (STIs) para todo adolecente activo sexualmente y para adultos en alto riesgo de STIs. 14. Uso de tabaco El USPSTF recomienda que médicos pregunten a todo adulto, sobre el uso de tabaco y provea intervenciones de detención, para aquellos que usan productos de tabaco. Este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por noventa (90) días consecutivos en un intento, y hasta dos intentos por año. 15. Sifilis cernimiento en todos los adultos de alto riesgo. 16. Terapia física, ejercicio y vitamina D para adultos de 65 años o más con alto riesgo de sufrir caídas. 17. Hepatitis B Cernimiento en adultos con alto riesgo de infección. 13

14 18. Hepatitis C Cernimiento en adultos con alto riesgo de infección. Se recomienda un cernimiento a todo adulto entre los años 1945 y Cernimiento de cáncer de pulmón prueba anual de cáncer en el pulmón con una tomografía computarizada de baja dosis para los adultos entre las edades de 55 y 80 años que han fumado durante 30 años y fuman en la actualidad o hayan dejado de fumar durante los últimos 15 años. Las pruebas deben descontinuarse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema médico que limite sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una operación curativa del pulmón. 20. Dieta asesoría intensiva de conducta para adultos con sobrepeso u obesidad, con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedades cardiovasculares, para promover una dieta saludable, y actividad física para la prevención de enfermedades cardiovasculares. b) Servicios Preventivos para la Mujer (incluyendo embarazadas) 1. Anemia cernimiento rutinario en embarazadas. 2. Bacteriuria - cernimiento y pruebas a embarazadas de 12 a 16 semanas. Incluye prueba de orina. 3. BRCA cernimiento y pruebas, acerca de pruebas genéticas para mujeres de alto riesgo. 4. Mamografía Cáncer del Seno cernimiento cada 1-2 años en mujeres mayores de 40 años. Para mujeres de 50 a 74 años biennial screening mamography. 5. Quimioprevención de Cáncer de Seno consultoria para mujeres de alto riesgo. 6. Lactancia evaluación comprensivo y equipo de lactancia para cada nacimiento. 7. Cáncer Cervical Cernimiento en mujeres sexualmente activas. Se incluirá examen pélvico y todos los tipos de citología vaginal que puedan ser requeridos por especificación de un médico para la detección, diagnóstico y tratamiento en etapas tempranas, anomalías que pueda conducir a cáncer cervical. Incluye Pap Smear y HPV testing. 8. Infección por Clamidia cernimientos en mujeres embarazadas menores de 24 años, mujeres sexualmente activas menores de 24 años y en mujeres mayores con alto riesgo. 9. Anticoncepción todos los métodos aprobados por la FDA, incluyendo la colocación y remoción de aparatos intrauterinos, procedimientos de esterilización y educación y consejería. 10. Violencia doméstica cernimiento y consultoría. 11. Ácido Fólico El USPSTF recomienda que toda mujer en planificación o capaz de embarazo tome un suplemento diario conteniendo 0.4 a 0.8 mg (400 a 800mg) de acido fólico. 12. Diabetes Gestacional cernimiento para mujeres embarazadas de 24 ó más semanas de gestación, y para mujeres de alto riesgo en su primera visita prenatal. 13. Gonorrea cernimiento para toda mujer sexualmente activa incluyendo mujeres embarazadas. 14. Hepatitis B cernimiento en mujeres embarazadas, en su primera visita prenatal. 15. Human Immunodeficiency Virus (HIV) cernimiento en todas las mujeres embarazadas. Por el Departamento de Salud es mandatorio ofrecer a toda mujer embarazada las siguientes pruebas: a. Una primera prueba del HIV durante el primer trimestre de gestación o en la primera visita prenatal, y b. Una segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y las 34 semanas de embarazo). 16. Human Papillomavirus (HPV) DNA test cernimiento en mujeres de 30 años o más con una frecuencia no menor a 3 años. 17. Osteoporosis cernimiento en mujeres de 65 años o más, en menores de alto riesgo. 18. Incompatibilidad RH pruebas a todas la mujeres embarazadas en la primera visita relacionada a su embarazo, y luego entre las 24 y 28 semanas de gestación. 19. Uso de tabaco El USPSTF recomienda cernimiento e intervención en todas las mujeres y ofrecer consejería a las embarazadas usuarias. 20. Infecciones de Transmisión Sexual consejería a todas las mujeres sexualmente activas. 21. Sífilis cernimiento a todas las mujeres de alto riesgo y a todas las embarazadas. 22. Cuidado preventivo anual para la Mujer, Well-woman Visits - visitas para obtener las recomendaciones de los servicios preventivos aplicables de acuerdo a la edad de la mujer. 23. Prevención Preclamsia aspirina en dosis bajas (81mg/d) como medicación preventiva después de 12 semanas de gestación en mujeres que están en alto riesgo de preclamsia. 14

15 c) Servicios Preventivos para Niños 1. Uso de drogas y alcohol evaluación y consejería para los adolecentes. 2. Autismo cernimiento en niños de 12 a 36 meses. 3. Comportamiento evaluación para los niños de todas las edades. 4. Presión sanguínea cernimiento para los niños de todas las edades. 5. Displasia cervical cernimiento en féminas sexualmente activas. 6. Hipotiroidismo congénito cernimiento en todos los recién nacidos. 7. Depresión cernimiento en niños de años. 8. Desarrollo cernimiento en niños menores de 3 años. 9. Dyslipedemia cernimiento en niños con alto riesgo. 10. Quimioprevención de Fluoruro suplementos para niños que no tienen fluoruro en sus fuentes de agua. 11. Gonorrea medicación preventiva en los ojos de todos los recién nacidos. 12. Audición cernimiento en los recién nacidos. 13. Altura, peso y masa corporal medida para niños hasta los 17 años. 14. Hematocrito o Hemoglobina cernimiento. 15. Hemoglobina en infantes - cernimiento recién nacidos. 16. HIV cernimiento en adolecentes y adultos entre las edades de 15 a 65 años. 17. Inmunización vacunas desde el nacimiento hasta los 21 años Difteria, Tétano, Pertusin, Influenza tipo b, Hepatitis A, Hepatitis B, Virus Papiloma Humano, Polio, Influenza, Sarampión, Papera, Rubela, Meningococo, Neumococo, Rotavirus, Varicela, Meningitis. 18. Hierro suplementos para niños de 6 12 meses en riesgo de anemia por deficiencia de hierro. 19. Plomo cernimiento para niños entre las edades de 1 a 5 años con riesgo de exposición. 20. Obesidad cernimiento en niños mayores de 6 años. 21. Salud oral evaluación de riesgo para niños hasta los 10 años. Aplicaciones de fluoruro a infantes, niños, adolecentes y jóvenes hasta los diez (19) años. 22. Historial Médico para todo niño a través de su desarrollo en las edades de 6 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. 23. Phenylketonuria (PKU) cernimiento para este desorden genético en recién nacidos. 24. Infecciones de Transmisión Sexual consejería y prevención para todos los adolescentes sexualmente activos. 25. Tuberculina pruebas para niños en alto riesgo hasta los 17 años. 26. Visión cernimiento para todos los niños de 3 a 5 años para detectar la presencia de amblyopia. 27. Cáncer en la Piel (Apoyo de conducta) El USPSTF recomienda apoyo a niños, adolecentes y adultos jóvenes entre las edades de 10 a 24 años. 28. Hepatitis B Cernimiento en adolescentes con alto riesgo de infección. 29. Evaluación médica anual en el inicio del curso escolar Evaluación física, mental, salud oral, cernimiento de visión, y audición, además de todos los cernimientos periódicos recomendados por la Academia Americana de Pediatría. La misma incluye los servicios preventivos por la ley sin costo alguno más allá de la prima que se estableció originalmente para dichos planes. 30. Salud oral aplicación (tópica) de barniz de fluoruro a niños menores de 5 años de edad. PARTE VI EXCLUSIONES Está cubierta no cubre los siguientes gastos o servicios: 1. Servicios que se presten mientras el contrato de la persona no esté en vigor. 2. Servicios cubiertos por Leyes de Compensación por Accidentes del Trabajo, planes privados de compensación por accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (ACAA) y servicios disponibles con arreglo a legislación estatal o federal, para los cuales la persona suscriptora no este legalmente obligada a pagar. Igualmente estarán excluidos dichos servicios cuando los mismos sean denegados por 15

16 las agencias concernientes, por razón del incumplimiento o violación de los requisitos o disposiciones de las leyes antes indicadas, aunque dicho incumplimiento o violación no constituya un delito. 3. Servicios para tratamientos resultantes de la comisión de un delito o incumplimiento de las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, o cualquier otro país, por el suscriptor. 4. Gastos por servicios prestados por médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores no participantes en el área geográfica de Puerto Rico, excepto en caso de emergencia que estarán cubiertos de acuerdo a lo estipulado en esta cubierta. 5. Servicios que no son medicamente necesarios, o servicios considerados experimentales o investigativos, según los criterios de la Food and Drug Administration (FDA), Departament of Human and Health Services (DHHS) o el Departamento de Salud de Puerto Rico y de acuerdo a la de acuerdo a la Ley 194 del 25 de agosto del 2000 mejor conocida como la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente. 6. Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos, no considerados experimentales o investigativos, hasta tanto RHP determine su inclusión en la cubierta ofrecida bajo esta cubierta. 7. Gastos por operaciones cosméticas o de embellecimiento, tratamientos para corregir defectos de apariencia física, mamoplastías o reconstrucción plástica del seno para reducción o aumento de su tamaño (excepto reconstrucción luego de una mastectomía por cáncer del seno). Tratamientos de liposucción, abdominoplastías, ritidectomías abdominales y ritidectomías faciales. blefaroplastias, implantes de pelo, otoplastías, rinoplastias, e inyecciones de soluciones esclerosantes en venas varicosas de las piernas. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, médico-quirúrgicos y las complicaciones asociadas a estas, independientemente de si existe o no justificación medica para el procedimiento. 8. Intervenciones quirúrgicas cuyo propósito sea el de restablecer quirúrgicamente la habilidad de procrear. Además, se excluyen los servicios hospitalarios y las complicaciones asociadas con estas. Servicios para tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales. Además, se excluyen los servicios hospitalarios, los servicios médico-quirúrgicos y las complicaciones asociadas con estos. 9. Gastos por servicios de escalenotomía - división del músculo escaleno anticus sin resección de la costilla cervical. 10. Gastos ocasionados por motivo de trasplantes de órganos y tejidos (Ejemplo: corazón, corazónpulmón, riñón, hígado, páncreas, médula ósea). Además, se excluyen las hospitalizaciones, evaluaciones pre-trasplante, complicaciones, quimioterapias y medicamentos inmunosupresivos relacionados al trasplante. Estarán cubiertos aquellos trasplantes de órganos y tejidos que específicamente se incluyan en esta cubierta. 11. Gastos por: servicios de medicina deportiva, medicina natural, músico terapia, terapia ocupacional, terapia del habla, psicoanálisis y rehabilitación cardíaca. La terapia ocupacional, la terapia del habla y el psicoanálisis están cubierto para autismo. 12. Servicios de anestesia intravenosa y por inhalación de gases administrada en la oficina del cirujano oral o dentista. 13. Servicios de asistencia quirúrgica independientemente si existe o no justificación médica para la misma. 14. Gastos ocasionados por guerra o conflicto internacional armado. 15. Gastos por inmunoterapia para alergias. 16. Servicios prestados por motivo de un aborto provocado. 16

17 17. Servicios prestados en Centros de Cirugía Ambulatoria para procedimientos que puedan hacerse en la oficina del médico. 18. Gastos relacionados con la administración de un programa de detección de drogas patronal, así coma cualquier tratamiento de rehabilitación a raíz de que el suscriptor resulte positivo en el mismo. Luego de que el suscriptor participe en cualquier tratamiento de rehabilitación a raíz de que resulte positivo en ese programa de detección patronal, es elegible al beneficio de tratamiento de rehabilitación que no esté relacionado al mencionado programa. 19. Costos de productos biológicos que sean inmunizaciones para propósitos de viajes o contra peligros y riesgos ocupacionales. 20. Gastos por servicios prestados por ambulancia marítima. 21. Servicios prestados por facilidades de tratamiento residencial fuera de Puerto Rico, independientemente exista o no justificación médica para el tratamiento. 22. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva no estarán cubiertas, excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso, porque afecta el funcionamiento de alguien suscriptor del cuerpo. 23. Gastos por servicios, como resultados, por la administración de un patrono, por un programa de detección de drogas no está cubierto. 24. Servicios rendidos en una facilidad ambulatoria que puede ser realizado en la oficina médica, no está cubierto. 25. Servicios Quirúrgicos Excluye gastos por operaciones cosméticas o de embellecimiento, tratamientos para corregir defectos de apariencia física, mamoplastía o reconstrucción plástica del seno para reducción o aumento de su tamaño (excepto reconstrucción luego de una mastectomía por cáncer del seno). Tratamientos de liposucción, abdominoplastías, ritidectomías abdominales y ritidectomías faciales, blefaroplastias, implantes de pelo, otoplastías, rinoplastias, e inyecciones de soluciones esclerosantes en venas varicosas de las piernas. Además, se excluyen los servicios hospitalario, médico-quirúrgicos y las complicaciones asociadas a estas, independiente de si existe o no justificación médica para el procedimiento. 26. Servicios de Rehabilitación Ambulatoria: Servicios no cubiertos incluyen terapias ocupacionales, de habla y lenguaje (excepto para condiciones de autismo), prótesis e implantes. Ortopédicos y artefactos orthotic, rehabilitación cardiovascular. 27. Ortodoncia, Periodoncia, Endodoncia y Servicios de Prótesis Dentales no están cubiertas. Resumen de Beneficios, Copagos y Coaseguros Bajo nuestra cubierta de salud, existe un máximo de desembolsos que las personas según su tipo de contrato pagan por los servicios médico-hospitalarios esenciales cubiertos. La cantidad máxima de desembolso es de $6,350 en un contrato individual y $12,700 en contrato pareja o familiar. Esta es la cantidad máxima que los suscriptores pagan durante el año contrato por servicios médico-hospitalarios esenciales cubiertos bajo esta cubierta cuando visita a los proveedores dentro de la red, incluyendo la compra de medicamentos y pagos por servicios dentales esenciales, según descritos en este contrato. Una vez el suscriptor alcance la cantidad que le aplica según su tipo de contrato, no tendrá que hacer desembolsos adicionales por el resto del año del contrato. 17

18 Servicios de Hospitalización Habitación semiprivada o de aislamiento (por necesidad médica) hasta un máximo de trescientos sesenta y cinco (365) días por hospitalizaciones regulares. Hospitalización por condiciones mentales (Incluye detox y tratamiento residencial) Hospitalización Parcial Hospitalización por desorden de abuso de sustancias (Incluye detox y tratamiento residencial) Uso de las unidades de cuidado intensivo, cuidado coronario y cuidado intensivo de pediatría Quimioterapias en todas sus modalidades (inyectable, oral, intratecale, intravenoso) Radioterapia y cobalto Servicio pre-natal y post-natal en las clínicas de maternidad, servicios de parto incluyendo todos los servicios necesarios de hospitalización. Alimentos, incluso dietas especiales provistas por el hospital Comidas y dietas especiales Hiperalimentación Sala de operaciones, sala de recuperación y servicio general de enfermería Medicinas, productos biológicos, materiales de curaciones, productos relacionados con hiperalimentación y materiales de anestesia Administración de anestesia Oxígeno, material curaciones Servicios de laboratorio clínico, producción de Platino $ Copago $ Copago $50.00 Copago $ Copago 18

19 electrocardiogramas, producción de estudios radiológicos Servicios de terapia física y rehabilitación Servicio de terapia respiratoria Uso de otras facilidades, servicios, equipos y materiales que usualmente provee el hospital, que sean ordenados por escrito por el médico a cargo, que no estén expresamente excluidos del contrato con el hospital Terapias electroconvulsivas para el tratamiento de condiciones mentales Facilidades para diálisis y hemodiálisis Sangre para Transfusiones Servicios de Esterilización Procedimiento de litotricia (ESWL) Servicios Médico-Quirúrgicos en Hospitalización Diagnósticos y tratamientos, cirugías, administración de anestesia por médicos anestesiólogos, enfermeras anestesistas y técnicos de anestesia empleados por anestesiólogos. Pruebas y procedimientos neurológicos. Consultas de especialistas Servicios de esterilización Diálisis y hemodiálisis: Por el periodode los primeros noventa (90) días a partir de la primera diálisis o hemodiálisis o la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez al contrato. Esta cláusula aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica. Trasplantes de piel, hueso y cornea Endoscopias gastrointestinales Pruebas cardiovasculares invasivas, no invasivas, procedimientos y pruebas Electromiogramas Platino 19

20 Cirugía Orthognatic Evaluaciones audiológicas Cirugía Bariátrica Pruebas y Procedimientos Neurológicos Servicios de Emergencia Servicios en Sala de Emergencia Servicios Ambulatorios Visitas a: Generalistas Especialistas Sub-Especialista Siquiatra Sicólogo Audiólogo Podíatra Optómetra Quiropráctico Terapia de Grupo Visitas Colaterales Cirugías y centros de cirugía ambulatorias Servicios Quirúrgicos Rayos-X, laboratorios clínicos Pruebas Diagnósticas Especializadas Imaging MRA Sin límite Imaging Pet & Pet/CT Imaging MRI & CT Sonogramas Electroencefalogramas Pruebas y procedimientos cardiovasculares invasivas, no invasivas Electromiogramas Pruebas de oftalmología Endoscopias gastrointestinales y colonoscopía Quimioterapia en todas sus modalidades (inyectable, oral, intratecale, intravenoso) Radioterapia y cobalto Platino $35.00 Copago Platino $5.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago $10.00 Copago 25% Coaseguro 25% Coaseguro 25% Coaseguro 40% Coaseguro 25% Coaseguro 25% Coaseguro 20% Coaseguro (si es ambulatorio) en hospitalización 20% Coaseguro 20