UPDATE Infecciones fúngicas en el paciente trasplantado

Transcripción

1 UPDATE Infecciones fúngicas en el paciente trasplantado Mª Carmen Fariñas Álvarez U. Enfermedades Infecciosas. H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria

2 IFI EN TOS - 3º CAUSA de Infección - Mortalidad >50% - Tx hepático y Tx pulmonar

3 Qué hay de nuevo? CANDIDIASIS 2. ASPERGILLOSIS 3. CRIPTOCOCOSIS 4. OTROS: MUCORMICOSIS,.

4 ÍNDICE: 1. Trabajos Generales 2. Trabajos específicos sobre Hongos más frecuentes EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

5 1.

6 EPIDEMIOLOGÍA Garrido RS, Aguado JM, Díaz-Pedroche C, Len O, Montejo M, Moreno A, et al. A review of critical periods for opportunistic infection in the new transplantation era. Transplantation. 2006;82:

7 FACTORES DE RIESGO Ambientales Inmunosupresión Virus

8 FACTORES DE RIESGO

9

10 Diagnóstico Candida Aspergillus Criptococo Hemocultivos Ag-Ac mananos Ac antimicelium β-d-glucano PCR en tiempo real 1 PPP: E. subyacente Ag criptocócico +clínica y Rx + Hemocultivos Microbiología/histología GM suero/lba 2,3 (0,5,S:60% E:95%) 1 Avni T,et al. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol. 2011;49: De Pauw B,, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/ MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008;46: Husain S, et al. Aspergillus galactomannan antigen in the bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of invasive aspergillosis in lung transplant recipients. Transplantation. 2007;83:

11 Tratamiento Candida Aspergillus Criptococo Equinocandinas Fluconazol Anfo-B-Liposomal Voriconazol (Niveles/interacciones) Anfo B Liposomal Caspofungina Anfo B+5- Fluocitosina Fluconazol Duración 2 semanas 6-12 semanas 6 m-1 año

12 2.

13 Traditional culture techniques are often insensitive, and therefore newer diagnostic assays are desperately needed, and therapy is often empiric. Diagnosis typically relies on staining, culture and histopathology of relevant specimen. Because these are often insensitive or difficult to acquire (e.g., lung biopsy), newer assays, particularly serum and bronchoalveolar lavage galactomannan measurements have emerged as important alternatives. CNS infection/the length of treatment may be months to years.

14 REFLEXIONES 1. La epidemiología se afectara por la utilización de inmunosupresores nuevos y mas potentes. 2. La población de receptores se diversificara cada vez más en cuanto a edad, etnia y comorbilidades. 3. La capacidad de detección y diferenciación entre colonización e infección de IFI mejorara con el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas basadas en no-cultivos. 4. La potencia de antifúngicos de amplio espectro (e.g., voriconazole and posaconazole) tanto para profilaxis como tratamiento va a cambiar tanto el tiempo de aparición como la evolución de la IFI.

15 3. Clin Infect Dis 2010;50: pacientes TOS

16 Características demográficas 1063 pacientes TOS

17 TRANSNET Otros filamentosos Criptococo 8% 19% Aspergillus Endémicos 8% 5% Zigomicosis 2% 1063 pacientes TOS 53% Candida 1208 IFI Pappas PG, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis 2010;50: 1101.

18

19 1063 pacientes TOS 1208 IFI

20 N< 3 años N>3 años 575 días 184 días 103 días

21 Mortalidad a los 12 meses: 40% Aspergillosis 34% Candidiasis 27% Criptococosis

22 CONCLUSIONES 1. La incidencia de IFI en general es menor que en estudios anteriores 2. Los receptores de Tx pulmonar e intestinal tienen al año la incidencia más alta de IFI. La candidiasis invasiva es la IFI más frecuente.. 3. Las infecciones por hongos filamentosos, especialmente AI, es muy importante en receptores de Tx pulmonar. 4. La mayorií de las IFIs ocurrren en el primer año postraspalnte, aunque el 25% se producen después de 3 años del trasplante.

23 4 23

24 Marzo-Junio 2009 Tx Renal Tx Hepático Encuesta (27 items) Tx cardiaco 61% (53/87) completó la encuesta

25 1.PROFILAXIS 41,5% profilaxis antifúngica : -93,3% TH; 30,8% TC; 16% TR -32 % universal y 68% dirigida PRINCIPALES INDICACIONES: Retrasplante (73%), Reintervencion (66,7%), Hemodiálisis (60%) Colonización por Candida (60%) Insuficiencia Hepática fulminante (53,3%), Antifúngicos en profilaxis Fluconazol % Caspofungina ,4% Anfo B lípidos ,4% Itraconazol: TC

26 2.DIAGNÓSTICO 84,9% utiliza galactomanano en suero (34% in BAL), Solo 11,6% lo consideran útil siempre Tx Hepático Tx cardiaco Tx Renal 73,3% S-- 26,7% LBA 84,6% S-- 23,1% LBA 92% S----44% LBA

27 3.TRATAMIENTO Antifúngicos en Tratamiento AI Monoterapia: 68,7% (73,3% TH; 61,5% TC; 70% TR) -Voriconazol (66,6%) -L-AMB (18,2%) -Caspofungina (6%) -Posaconazol (3%). Combinación 31,3% (38,5% TC; 30% TR; 26,7% TH): -V+C (40%) - V + A (26,7%) - V + L-AMB (6,7%). - C + L-AMB (26,7%)

28 CONCLUSIONES: Gran variación entre las distintas Unidades de Tx en cuanto a profilaxis y tratamiento antifungico Poca adherencia a las guías La mayoría no considera útil la determinación del galactomanano

29 5.

30 Abril Junio 2009 Pacientes consecutivos con TOS que recibieron anidulafungina Al menos 48 horas para tratamiento o profilaxis de IFI 86 pacientes Tx Hepático 56 (65.1) Tx Pulmonar 20 (23.2) Tx Renal 8 (9.3) Tx Cardiaco 2 (2.3) Profilaxis en 62 (72%) y tratamiento en 24(28%) (candidemia/candidiasis invasiva 16 y AI en 8 )

31 Conclusión Anidulafungina se tolera bien en pacientes con TOS cuando se utiliza como profilaxis o tratamiento

32 6. Anidulafungina frente a (Versus) Anfotericina B Liposomal para la profilaxis antifúngica en pacientes con trasplante hepático (Liver TRAnsplantation) de alto riesgo (AVALTRA)

33 AVALTRA Objetivo Comparar la seguridad de Anidulafungina frente a Anfotericina B liposomal para la profilaxis antifúngica del paciente con trasplante hepático con alto riesgo de infección fúngica.

34 AVALTRA Dosis y duración de los Fármacos de Estudio Anidulafungina: 200 mg iv el primer día. 100 mg/d a partir del día 2 (infusión de 1 hora). Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg/d intravenoso infusión de 1 hora. Duración de la profilaxis: 14 días.

35 CANDIDIASIS

36 -El tratamiento de la infección por Candida spp. en pacientes con TOS no difiere del recomendado en las guías terapéuticas en vigor para otros pacientes -No existen estudios aleatorizados en pacientes con TOS, se extrapolan los resultados obtenidos en estudios heterogéneos en los que se incluyen también pacientes con TOS.

37 7.

38 8.

39 Infecciones por Candida y otras levaduras en trasplante de órgano sólido. Estado actual del tema

40 Limitaciones 1. Anfo B desoxicolato no debería utilizarse por su nefrotoxicidad, en especial en los pacientes con anticalcineurinicos. 2. Todos los azoles presentan interacción con los fármacos anticalcineurinicos debido a que su metabolismo depende del citocromo P450 (niveles plasmáticos). 3. Las candinas (caspofungina, anidulafungina y micafungina) en general tienen pocos efectos secundarios y menos interacciones en pacientes con TOS que el resto de los antifúngicos.

41 ASPERGILOSIS

42 9.

43 EPIDEMIOLOGÍA -AI precoz o primeros 3 meses tras el trasplante: Postoperatorio complicado Enfermedad por CMV Hemodiálisis -AI tardía (> 3 meses postrasplante) Insuficiencia renal Mayor grado de inmunosupresión

44 Tratamiento

45 Tratamiento

46 10.

47

48 LUGAR DE LA INFECCION

49

50 SUPERVIVENCIA

51 MENSAJES El Pulmón fue el principal foco de infección Aspergillus fumigatus la especie más aislada La MORTALIDAD parece haber disminuído.

52 11. TRANSNET

53 Aumentan la estancia Hospitalaria: AI diseminada Neutropenia Malnutrición Tiempo de estancia en UCI Disminuyen la estancia Hospitalaria: Tratamiento inicial con Voriconazol

54 12.

55

56 9 dias postrasplante 6 dias 16 semanas

57 MENSAJES Una condensación o masa fue el hallazgo más frecuente en pacientes con API en la TAC La ausencia de condensación o masas y la presencia de pequeñas cavidades se asociaron con mejor pronóstico.

58 13.

59 CRIPTOCOCOSIS

60 14.

61

62 MENSAJES Estudiar LCR en pacientes TX con Criptococosis: Los de presentación tardía (>24 meses postx) Fungemia Ag criptocócico en suero con títulos >1/64 AUNQUE EL NIVEL DE CONCIENCIA SEA NORMAL (Ninguno:14%,uno:39%,dos:94%)

63 15.

64 OTROS

65 16. CID 2012 Jun;54 (11):

66

67 Distribución delas especies de Mucorales

68 Conclusión Administración de AnfoB Lipídica de forma precoz y cirugía mejoran la Evolución de los pacientes con Mucormicosis Tratamiento deferasirox (20 mg/kg/d for 14 days)(the Deferasirox-AmBisome Therapy formucormycosis study; NCT ) no ha demostrado beneficio Spellberg B, Ibrahim AS, Chin-Hong PV, et al. The Deferasirox-AmBisome Therapy for Mucormycosis (DEFEAT Mucor) study: a randomized, doubleblinded, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2012; 67:

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