Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA

Transcripción

1 Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso Nacional AVEPA Oct , Barcelona, Spain Next Conference: Oct , Granada, Spain Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

2 ENFERMEDAD DE LA VÁLVULA MITRAL EN PERROS: HISTORIA NATURAL, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS Y BIOMARCADORES Jordi López Alvarez Davies Veterinary Specialists Servicio de Cardiología Manor Farm Business Park, Higham Gobion, SG5 3HR Reino Unido Esta presentación está basada en datos obtenidos durante los estudios de doctorado del autor cursados en el Royal Veterinary College, University of London. La enfermedad degenerativa de la válvula mitral (EDVM) es la causa más común de enfermedad cardíaca en el perro. Ésta afecta mayormente razas pequeñas y medianas y consiste en la degeneración crónica y progresiva de las válvulas cardíacas. Desde el punto de vista anatomopatológico, cualquiera de las cuatro válvulas cardíacas puede verse afectada por esta enfermedad. Sin embargo, la degeneración de la válvula mitral y, en menor grado, de la válvula tricúspide son las que suelen resultar en sintomatología clínica. En circunstancias normales, las válvulas cardíacas actúan como sistemas unidireccionales que permiten que la sangre avance en un solo sentido. Esto posibilita la regulación del flujo sanguíneo a través del corazón por parte de los distintos sistemas homeostáticos que regulan la volemia, la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción, entre otros. Así pues, cuando el sistema cardiovascular funciona adecuadamente genera el gasto cardíaco suficiente para satisfacer las diversas actividades de la vida diaria. La EDVM se caracteriza por el engrosamiento progresivo de las hojuelas valvulares, rotura de cuerdas tendinosas menores y prolapso valvular secundario. Esto origina un orificio regurgitante en la válvula, causando la pérdida de estanqueidad de las hojuelas que deberían estar cerradas durante la sístole ventricular, permitiendo el flujo retrógrado inapropiado de sangre desde el ventrículo hacia el atrio. Esto resulta en sobrecarga de volumen, puesto que una parte de la sangre que debería avanzar por la aorta hacia todo el cuerpo es retenida. La sobrecarga de volumen es proporcional al tamaño del orificio regurgitante y el corazón debe de adaptarse en función del volumen retenido (o volumen regurgitante). Así pues, la sobrecarga de volumen resultante es proporcional a la severidad de la lesión, causando dilatación cardíaca (cardiomegalia), incremento de la presión de llenado y, eventualmente, el desarrollo de fallo cardíaco congestivo. La progresión de la EDVM determina la activación de mecanismos compensatorios. Éstos son, la activación del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona entre otros. Estos causan el incremento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción y retención de sodio y agua. De entrada estos mecanismos permiten mantener un gasto cardíaco y una presión sanguínea estables; no obstante y en función de la severidad, este complejo entramado de sistemas compensatorios contribuyen a agravar la enfermedad, de ahí que se suelan llamar mecanismos maladaptativos. El primer signo que debería alertar a cualquier veterinario clínico sobre la aparición de EDVM es el desarrollo de un soplo apical sistólico no detectado con anterioridad. El tiempo entre la detección del soplo y el desarrollo de fallo cardíaco congestivo se estimó en alrededor de los tres años de promedio para la raza Cavalier King Charles spaniel, aunque éste periodo podría sea más largo en otras razas. Otro estudio apunta que desde el desarrollo de sintomatología de fallo cardíaco congestivo hasta la muerte del paciente, la supervivencia mediana es de alrededor 200 días (unos seis meses). A pesar de estos datos estadísticos, una proporción substancial de los perros afectados de EDVM permanecen asintomáticos toda su vida, otros presentan síntomas clínicos que afectan su calidad de vida pero perecen debido a otras causas y solamente una parte de perros afectados de EDVM acaban muriendo

3 debido a esta enfermedad. Se desconoce el porqué la velocidad de progresión y desarrollo de síntomas clínicos varia entre distintos casos y es muy probable que no se deba a una sola causa sino que la interacción de distintos factores desempeñe un papel, incluyendo factores ambientales, genéticos y raciales así como la presencia de co-morbilidades. La mayoría de casos de EDVM son diagnosticados y tratados en centros veterinarios de primera opinión o generalistas, y solamente unos pocos son referidos al cuidado de un cardiólogo. Esto es debido a que es relativamente sencillo detectar la presencia de la EDVM desde sus fases más tempranas, por la invariable presencia del soplo característico de esta enfermedad. Por lo tanto, el reto en estos casos no está en detectar la enfermedad sino en determinar qué pacientes padecen fases más tempranas de la enfermedad y qué pacientes se encuentran en las fases más avanzadas (y por lo tanto tienen un riesgo mayor de morir debido a su enfermedad cardíaca). Para hacer esta distinción, varios factores de riesgo han sido descritos en la literatura veterinaria. Sabemos que la edad al diagnóstico, el grado de regurgitación o la severidad de la lesión valvular influyen el pronóstico. También es sabido que hay factores que pueden ayudar a predecir el fallo cardíaco congestivo, como son una alta frecuencia cardíaca y la pérdida de variabilidad en la frecuencia cardíaca, la velocidad con la que aumenta la silueta cardíaca en las radiografías de tórax, el incremento de tamaño atrial o ventricular en ecocardiografía o la elevación de las concentraciones circulantes de biomarcadores. Por desgracia, estos indicadores de fallo cardíaco suelen no cambiar drásticamente hasta fases más avanzadas de la enfermedad, a menudo cuando el fallo cardíaco congestivo es inminente, con lo que deben considerarse indicadores tardíos de la progresión de la EDVM. A fecha de hoy no hay un solo factor o biomarcador de EDVM pueda predecir la progresión de la enfermedad con suficiente antelación como para predecir el inicio de la sintomatología clínica o inicio de fallo cardíaco congestivo desde fases tempranas de la enfermedad y por lo tanto pueda ayudar a retardar o prevenir la muerte debida a EDVM. Los perros que sufren de EDVM suelen presentar una multitud de sintomatología dependiendo de la severidad de la enfermedad. Los perros en las fases más iniciales sólo suelen presentar el soplo cardíaco característico en auscultación y un corazón de tamaño normal para la raza. A medida que la enfermedad progresa pueden desarrollar síntomas de fallo cardíaco anterógrado (en inglés: forward heart failure) antes de desarrollar cardiomegalia y mucho antes de desarrollar fallo cardíaco congestivo. Se define fallo cardíaco anterógrado como la incapacidad del corazón de suministrar un gasto cardíaco suficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno del cuerpo. Inicialmente, el fallo anterógrado solo sucede en situaciones en las que el organismo requiere un gasto cardíaco mayor del habitual (como por ejemplo durante el ejercicio), pero a medida que la enfermedad avanza estos síntomas pueden aparecer incluso en reposo. Así pues, fallo cardíaco anterógrado progresivo causa paulatina reducción de la capacidad de realizar ejercicio, incrementa la frecuencia respiratoria y cardíaca, perdiendo la arritmia sinusal respiratoria, entre otros signos. A partir de ahí, los casos más avanzados suelen desarrollar cardiomegalia primero y fallo cardíaco congestivo a continuación. Eso se debe a la distribución inapropiada del volumen de sangre circulante, el cual es elevado debido a la activación de los mecanismos compensatorios (o maladaptativos) comentados anteriormente, que causan retención de agua y remodelado cardíaco. El fallo cardíaco congestivo izquierdo se basa en la extravasación de agua desde los vasos pulmonares hacia el tejido pulmonar debido generalmente por el incremento de la presión hidrostática venosa. La mejor manera de detectar y diagnosticar fallo congestivo izquierdo es mediante radiografías de tórax, aunque la presencia de crepitación pulmonar a la auscultación también es altamente sugestiva de la presencia de edema de pulmón. Los casos que también padecen fallo cardíaco congestivo derecho desarrollan efusiones en distintas cavidades corporales (ascitis, efusión pericárdica y efusión pleural). Por norma general, las investigaciones clínicas se desarrollan siguiendo una secuencia estándar. De entrada los veterinarios juzgamos la severidad de los síntomas clínicos conforme con la anamnesis de cada caso, de acuerdo con lo que los propietarios nos cuentan y su impresión subjetiva sobre éstos. A continuación el examen físico complementa esta información y nos orienta sobre cuál o cuáles son los tests diagnósticos necesarios para llegar a un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento, cuando sea posible. Así pues, la interpretación de los resultados se hace una vez el veterinario ya ha desarrollado una idea previa de la naturaleza y severidad de la enfermedad del paciente en cada caso (también

4 llamada probabilidad pre-test), con lo que los tests realizados simplemente confirman o desmienten nuestra primera impresión y nos permiten describir cada caso con mayor exactitud (o probabilidad posttest). En el caso de la EDVM, el diagnóstico final se realiza generalmente mediante ecocardiografía Doppler, confirmando la presencia de las lesiones valvulares características y la presencia de regurgitación valvular. La ecocardiografía también nos permite evaluar el tamaño de las distintas cámaras cardíacas y las funciones sistólica y diastólica para cada caso. El diagnóstico de fallo cardíaco congestivo izquierdo sigue pasando por la demostración radiográfica de congestión venosa y la presencia de patrones radiográficos de edema de pulmón. Más recientemente, los biomarcadores circulantes sanguíneos, y más concretamente el NT-proBNP y la troponina I, también nos permiten desarrollar la probabilidad posttest sobre la severidad de la EDVM para cada caso. La literatura veterinaria, sin embargo, ha hecho poco hincapié en el valor de la historia y el examen físico en cuanto a su poder pronóstico. Recientemente demostramos que varios aspectos de la historia y el examen físico están independientemente asociados con el porvenir del perro. 1 Estos son: historia de tos, de intolerancia al ejercicio, de reducción en el apetito, de disnea o de síncope y poseer un soplo cardíaco de alto grado o la ausencia de arritmia sinusal respiratoria en el examen físico. Estos factores de forma aislada tienen un poder predictivo bajo, sin embargo, la evaluación conjunta de éstos siete factores en combinación permite generar un sistema de puntuación de la severidad de la EDVM que permiten emitir un pronóstico clínico incluso antes de la aparición de signos radiográficos o ecocardiográficos de cardiomegalia, con lo que este sistema de puntuación puede considerarse un indicador temprano del pronóstico del perro evaluado. En nuestro estudio, seguimos longitudinalmente más de 400 perros desde el desarrollo del soplo característico hasta que murieron. La mayoría de perros que desarrollaron tos lo hicieron antes de desarrollar fallo cardíaco congestivo. Así pues, la explicación que la tos debe ser secundaria a la dilatación atrial con desplazamiento de la tráquea y concomitante patología de las vías aéreas en lugar de efecto directo del fallo cardíaco congestivo parece estar soportada por nuestro estudio; no obstante, el desarrollo de tos sigue siendo evidenciando progresión de la enfermedad cardíaca con lo que resulta un factor pronóstico. Del mismo modo, la intolerancia al ejercicio, disnea y sincope en perros con EDVM son signos de fallo cardíaco anterógrado, señalando que el corazón no puede generar un gasto cardíaco adecuado para mantener la demanda de oxígeno de los diferentes órganos. Nuestro estudio también coincide en que el grado del soplo cardíaco apunta la severidad de la enfermedad subyacente en el caso de la EDVM, puesto que a mayor lesión valvular mayor volumen regurgitante y mayor cardiomegalia. La arritmia sinusal respiratoria es la variación en la frecuencia cardíaca que ocurre naturalmente durante el ciclo cardíaco. En el caso del perro, esta variación suele ser muy evidente y suele ser más marcado en razas braquicefálicas pero cualquier perro sano la suele mostrar en mayor o menor medida. La medición del grado de variabilidad corresponde con el tono parasimpático, y la medida de ésta variación sirve de indicador indirecto del sistema nervioso autonómico. Con progresión de la EDVM la frecuencia cardíaca aumenta y la variabilidad disminuye; también demostramos que los perros que mueren debido a su enfermedad cardíaca sufren éstos cambios al menos 18 meses antes de perecer. 2 En el sentido opuesto, pues, el presentar arritmia sinusal respiratoria hace muy improbable que el perro esté en fallo cardíaco congestivo (alto valor predictivo negativo). En resumen, queda demostrado que la historia y el examen físico en perros con EDVM pueden ser usados para determinar la severidad de la enfermedad. El tener una idea de cuán severa es ésta permite incrementar el valor diagnóstico de los tests subyacientes, permitiendo una evaluación más detallada del paciente.

5 Referencias: 1. López-Alvarez et al. Clinical severity score system in dogs with degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2015; 29: López-Alvarez et al. Longitudinal electrocardiographic evaluation of dogs with degenerative mitral valve disease. J Vet Intern Med 2014; 28: