GLOBAL ELITE HEALTH PLAN PROMESA DE VALOR 15/01/ P-35- PH DI

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1 GLOBAL ELITE HEALTH PLAN 15/01/ P-35- PH DI PROMESA DE VALOR Con el fin de proteger los intereses de nuestros clientes y con el ánimo de prestarles un excelente servicio, si dentro del primer mes de vigencia de la póliza, el tomador o asegurado manifestare a la aseguradora por escrito su decisión de revocar la póliza, derivada de una inconformidad en relación con la claridad de la información suministrada, de las condiciones pactadas y su entendimiento del producto; la aseguradora además de dar por terminado el contrato, se compromete a efectuar la devolución total de la prima pagada por el tomador, sin lugar a reconocer ningún tipo de interés. Dicha devolución tendrá lugar siempre y cuando no se haya presentado siniestro, o hecho uso de alguno de los servicios estipulados en la póliza. 1

2 GLOBAL ELITE HEALTH PLAN 15/01/ P-35- PH DI CONDICIONES GENERALES ARTICULO PRELIMINAR Este contrato se rige por las condiciones generales, las particulares contenidas en esta póliza, por la tabla de coberturas y en lo no previsto en ellas, se regirá por el código de comercio y la ley colombiana. Esta póliza se expide con base en las declaraciones realizadas por el TOMADOR del seguro y los ASEGURADOS, sobre su afiliación al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud y las contenidas en la declaración de asegurabilidad y cuestionarios médicos que le han sido presentados por La Compañía, todo lo cual ha determinado la valoración y aceptación del riesgo y el cálculo de la prima correspondiente. El contrato de seguro se celebra con un ASEGURADO principal o titular y las demás personas que se incluyan en la póliza serán asegurados dependientes. El grupo asegurable lo componen los padres y los hijos. En caso de fallecimiento del ASEGURADO titular, LA ASEGURADORA procederá según lo establecido en la condición décima quinta Beneficios Adicionales del presente documento. La cobertura comienza a las 00:00 horas, hora oficial de Colombia, en la fecha efectiva consignada en la carátula de la póliza y termina a las 24:00 horas, hora oficial de Colombia, en la fecha de terminación de la respectiva vigencia. CONDICIÓN PRIMERA - OBJETO LA COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLÍVAR S.A., que en adelante se denominará LA ASEGURADORA, con sujeción a las condiciones particulares y generales, cubrirá, los costos usuales, acostumbrados y razonables (según la definición contenida en la presente póliza) que sean consecuencia directa y exclusiva de cualquier enfermedad originada o de un accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza o de una maternidad que sea cubierta por ésta, hasta la suma indicada como valor asegurado en la tabla de coberturas que hace parte de este contrato. El valor asegurado se irá disminuyendo de acuerdo con los pagos de las indemnizaciones que efectúe LA ASEGURADORA durante la vigencia de la póliza. CONDICIÓN SEGUNDA - COBERTURAS INTERNACIONALES Y NACIONALES Las coberturas que se señalan a continuación están condicionadas a que el domicilio del ASEGURADO se encuentre en el territorio colombiano respecto a atenciones médicas, quirúrgicas u hospitalarias realizadas en cualquier parte del mundo. 2

3 2.1. Cobertura por hospitalización Alojamiento en el hospital y alimentos LA ASEGURADORA pagará los gastos generados por la hospitalización, tratamiento hospitalario y alimentación del ASEGURADO, siempre y cuando: Exista una necesidad médica de permanecer hospitalizado. El tratamiento sea proporcionado o administrado por un médico general o especialista. La duración de su estadía sea médicamente justificada. LA ASEGURADORA pagará los gastos generados por habitación privada y para hospitalizaciones en Colombia hasta una (1) habitación privada con sala Gastos de alojamiento para acompañantes en caso de hospitalización Cuando el ASEGURADO se encuentre hospitalizado recibiendo tratamiento cubierto por la póliza por más de cinco (5) noches, LA ASEGURADORA cubrirá los gastos por concepto de habitación y alimentos diarios, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza, para hasta tres (3) acompañantes del ASEGURADO, bien sea en el hospital donde este se encuentre o en un hotel cercano al mismo, incluyendo para este último caso el costo de transporte entre el hotel y el hospital Cama extra en el hospital para acompañante LA ASEGURADORA cubrirá los gastos de cama extra para una (1) persona acompañante, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza, cuando el ASEGURADO esté recibiendo un tratamiento cubierto por la póliza Derecho a sala de operaciones, sala de recuperación, insumos, materiales clínicos y medicamentos LA ASEGURADORA cubrirá los gastos generados por: La sala de operaciones. La sala de recuperación. Medicamentos y material quirúrgico utilizado en la sala de operaciones y en la sala de recuperación. Medicamentos y material de curación utilizados mientras el ASEGURADO hospitalizado. esté En todos los casos, los gastos generados deberán estar médicamente justificados y se cubrirá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. 3

4 Cuidados intensivos LA ASEGURADORA cubrirá los gastos de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, unidad coronaria y unidad de cuidados intermedios, cuando sean médicamente necesarios o cuando sean una parte esencial del tratamiento. Se cubrirá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza Cirugía, incluyendo honorarios del equipo médico quirúrgico LA ASEGURADORA pagará los gastos por concepto de cirugía, incluyendo los honorarios del cirujano, ayudante, instrumentador y anestesiólogo, así como los gastos pre y post operatorios que se generen dentro de la hospitalización cubierta por esta póliza y se cubrirá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. Los honorarios de médicos, cirujanos, anestesiólogos, segundo cirujano, cirujanos asistentes, especialistas y cualquier otro honorario médico, solamente están cubiertos cuando sean médicamente necesarios durante la cirugía o tratamiento. Se cubrirá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza Exámenes especiales de diagnóstico LA ASEGURADORA cubrirá el costo de estudios de laboratorio, imagenología y exámenes de diagnóstico, siempre y cuando sean prescritos por un médico o especialista, para ayudar a diagnosticar o evaluar el estado de salud, cuando el ASEGURADO esté hospitalizado y hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, quinesiólogos, fonoaudiólogos y nutricionistas LA ASEGURADORA pagará los gastos derivados del tratamiento suministrado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, quinesiólogos, fonoaudiólogos y nutricionistas si se requieren como parte del tratamiento hospitalario que deba proporcionarse al ASEGURADO. Lo anterior será procedente, siempre y cuando estos tratamientos no sean el único motivo de su hospitalización y la enfermedad principal se encuentre debidamente cubierta bajo esta póliza y hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. Para la cobertura de cualquier tratamiento de los aquí descritos, que tenga lugar durante una hospitalización en el exterior, se requerirá de autorización previa del tratamiento por parte de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada Cirugía preventiva LA ASEGURADORA pagará los gastos de cirugía preventiva, esto es aquella que está indicada cuando el riesgo de una enfermedad se encuentra por encima del correspondiente a la población mundial, de acuerdo con las pruebas genéticas y hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. 4

5 Para la presente cobertura será necesario que el ASEGURADO obtenga de LA ASEGURADORA la autorización del procedimiento en forma previa a que este sea realizado. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada Prótesis LA ASEGURADORA pagará el costo de la prótesis siempre que sea necesaria como parte del tratamiento. Las prótesis cubiertas incluyen partes del cuerpo externas artificiales, como una prótesis de una extremidad o una prótesis del oído. Hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. LA ASEGURADORA pagará por la prótesis inicial y hasta por dos (2) reemplazos de prótesis para niños menores de dieciocho (18) años y en el caso de adultos, los dos (2) reemplazos aquí señalados serán procedentes solo si la prótesis inicial fue cubierta por LA ASEGURADORA Implantes prostésicos y órtesis LA ASEGURADORA cubrirá los gastos relacionados con los siguientes implantes prostésicos y órtesis hasta el límite indicado en la tabla de coberturas, la cual hace parte integral de la póliza: Implantes prostésicos Se cubrirán entre otros los siguientes implantes: Para reemplazar articulación o ligamento. Para reemplazar válvula cardiaca. Para reemplazar la aorta o un vaso sanguíneo arterial. Para reemplazar un músculo del esfínter. Para reemplazar el cristalino o la córnea del ojo. Para controlar incontinencia urinaria o control de la vejiga. Marcapasos: este implante está sujeto a autorización previa por parte de LA ASEGURADORA. Para remover exceso de líquidos en el cerebro. Implante coclear: si el implante inicial tuvo lugar antes de la edad de cinco (5) años y estuvo cubierto por esta póliza, LA ASEGURADORA pagará el mantenimiento subsecuente. Los reemplazos para restablecer la función de las cuerdas vocales cuando son afectadas como consecuencia de una cirugía por cáncer Órtesis Se cubrirán entre otros los siguientes: Una rodillera si es parte esencial de una operación quirúrgica. Soporte en la columna vertebral. Fijador externo si se requiere como consecuencia de una fractura expuesta o en razón a una cirugía en cabeza o cuello. 5

6 Cirugía reconstructiva LA ASEGURADORA cubrirá los gastos relacionados con cualquier tratamiento quirúrgico para restaurar la apariencia física del ASEGURADO después de un accidente, enfermedad, lesión o cirugía. Para la presente cobertura será necesaria autorización previa por parte de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. En caso de tratamientos o procedimientos cosméticos para la corrección de un problema funcional, (por ejemplo, exceso de tejido en el ojo que interrumpe la visión), el ASEGURADO deberá obtener autorización previa de LA ASEGURADORA. En tales casos se realizará a su vez evaluación por parte del equipo médico de LA ASEGURADORA Cirugía por obesidad LA ASEGURADORA cubrirá este tratamiento una vez superado el periodo de carencia establecido para este, siempre y cuando el ASEGURADO: Tenga un índice de masa corporal (IMC) de cuarenta (40) o más y se le haya diagnosticado obesidad mórbida. Tenga un índice de masa corporal (IMC) entre treinta y cinco (35) y cuarenta (40), y tenga hipertensión arterial o diabetes derivadas de su peso. Presente evidencia documentada y firmada por el médico tratante de que ya intentó otros métodos para perder peso durante los últimos veinticuatro (24) meses. Presente evidencia documentada de que ha pasado por una evaluación psicológica que ha confirmado que es apropiado para el asegurado someterse al procedimiento. Para la presente cobertura, la técnica quirúrgica a utilizar deberá ser evaluada y autorizada previamente por el equipo médico de LA ASEGURADORA. Para la presente cobertura, se requerirá de autorización previa del tratamiento por parte de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no haya sido otorgada Tratamientos y cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados y/o de manejo ambulatorio Exámenes especiales de diagnóstico LA ASEGURADORA cubrirá los gastos de estudios de imágenes avanzadas, tales como: Estudios de imagen por resonancia magnética (IRM). Tomografía computarizada (TC). Tomografía por emisión de positrones (PET). Los estudios deberán ser prescritos por el médico tratante del ASEGURADO, como parte del diagnóstico o tratamiento cubierto bajo la presente póliza y hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. 6

7 Condiciones congénitas y hereditarias LA ASEGURADORA cubrirá condiciones congénitas y hereditarias, independientemente de cuando estas se manifiesten por primera vez, con sujeción a las siguientes reglas y hasta el límite indicado en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza. Las enfermedades congénitas y hereditarias que se manifiesten antes de los dieciocho (18) años de edad, se cubrirán hasta el límite de valor asegurado y con sujeción a la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Tratamiento contra el cáncer LA ASEGURADORA cubrirá los gastos derivados de cualquier tratamiento contra el cáncer, una vez éste sea diagnosticado, incluyendo los honorarios que se relacionen con la planificación del tratamiento contra el cáncer. Lo anterior incluye los exámenes de laboratorio, estudios de imagenología para el diagnóstico, consultas y medicamentos recetados hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. Los gastos de los medicamentos contra el rechazo, gastos médicos para trasplante de médula ósea y trasplantes de células madres periféricas, con o sin altas dosis de quimioterapia para tratar el cáncer, están amparados bajo la cobertura de tratamiento contra el cáncer. Para la cobertura antes descrita, el ASEGURADO deberá obtener autorización de LA ASEGURADORA antes de someterse al tratamiento. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. Nota: LA ASEGURADORA no cubre los gastos relacionados con tratamientos o medicamentos experimentales cuando sean suministrados como parte de una prueba clínica registrada Trasplantes LA ASEGURADORA cubrirá todos los gastos médicos relacionados con trasplantes, incluyendo consultas con médicos o especialistas y tratamientos médicos cuando el ASEGURADO se encuentre internado en el hospital o como paciente ambulatorio, siempre y cuando el órgano provenga de una donación verificada y certificada. La presente cobertura aplica para todo tipo de trasplantes que hayan superado la fase de experimentación. Para la presente cobertura, el ASEGURADO deberá obtener de LA ASEGURADORA autorización antes de someterse al tratamiento. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. 7

8 Los gastos de los medicamentos contra el rechazo, gastos médicos para trasplante de médula ósea y trasplantes de células madres periféricas, con o sin altas dosis de quimioterapia para tratar el cáncer, están cubiertos bajo la cobertura de tratamiento contra el cáncer. LA ASEGURADORA cubrirá los gastos del donante para cada condición médica que requiera de un trasplante, sin importar si el donante está asegurado o no. La anterior cobertura incluye: La recolección del órgano, ya sea de un donante vivo o muerto. Los gastos por compatibilidad de tejidos. Los gastos de hospital/operación del donante. Cualquier complicación del donante con posterioridad a la cirugía, hasta por un término máximo de treinta (30) días. Los gastos por trasplante se cubrirán hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Diálisis renal LA ASEGURADORA cubrirá eventos de diálisis renal para pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios, hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) LA ASEGURADORA cubrirá la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y los gastos derivados de la infección de VIH y SIDA, siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos) o el virus del SIDA no hayan sido detectados o se hayan manifestado antes de completar el periodo de carencia establecido para esta enfermedad, y hasta el límite del valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Cobertura para actividades y deportes peligrosos Estarán cubiertos por esta póliza los costos relacionados con tratamientos derivados de la práctica de actividades y deportes peligrosos, tanto de forma amateur como profesional, hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Tratamiento ambulatorio Cirugía ambulatoria LA ASEGURADORA cubrirá los gastos relacionados con cirugías ambulatorias hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. 8

9 Exámenes especiales de diagnóstico LA ASEGURADORA cubrirá los siguientes gastos derivados de los exámenes de diagnóstico y de laboratorio cuando dichos estudios sean prescritos por el médico tratante para documentar el diagnóstico o para evaluar el estado de salud con posterioridad a un tratamiento médico: Estudios de laboratorio, exámenes de patología e imagenología. Exámenes de diagnóstico, como electrocardiogramas (ECG). Hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Honorarios médicos y de especialistas LA ASEGURADORA pagará los honorarios por concepto de consulta con médicos generales y especialistas, hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza, para: Proponer un tratamiento. Dar seguimiento al tratamiento recibido previamente. Recibir consultas o tratamientos pre y post hospitalarios. Prescribir medicamentos. Efectuar el diagnóstico relacionado con los síntomas manifestados Medicamentos y materiales de curación con fórmula médica LA ASEGURADORA pagará los medicamentos y materiales de curación siempre que sean prescritos por un médico de forma previa, que sean necesarios para tratar una lesión o enfermedad y hasta el límite del valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Medicamentos altamente especializados Para la cobertura de los medicamentos altamente especializados prescritos por un médico, se requiere de autorización previa por parte de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA pagará los medicamentos especializados con un alto costo unitario, que tengan una importancia significativa para tratar al paciente fuera del hospital, ante condiciones poco comunes, severas o de resistencia del paciente al tratamiento de primera elección siempre y cuando sean prescritos y su ingesta o utilización supervisada por un médico especialista, entre ellos: interferón beta-1a, interferón peguilado alfa 2a, interferón beta-1b, etanercept, adalimumab, bevacizumab, cyclosporine a, azathioprine y rituximab. Tales medicamentos deberán así mismo ser aprobados y coordinados con anticipación por LA ASEGURADORA. 9

10 Equipo médico durable 2.5. Salud mental LA ASEGURADORA cubrirá los gastos que se presenten con ocasión de la utilización de equipo médico durable y sus componentes, siempre y cuando: Sea prescrita por un médico. Cumpla con la definición de equipo médico durable. LA ASEGURADORA cubrirá únicamente los componentes que sean indispensables para el uso del equipo médico durable, hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Salud mental durante la hospitalización LA ASEGURADORA cubrirá los gastos derivados de tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, siempre y cuando sean: Médicamente necesarios. Producto de una enfermedad o dolencia cubierta. La terapia se otorgue durante la estadía en el hospital. Dicho tratamiento no sea la razón principal de la hospitalización. La hospitalización no haya sido para diagnosticar o tratar una condición primariamente de origen mental. Estos gastos se cubrirán hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. La presente cobertura requerirá que el ASEGURADO obtenga en forma previa al tratamiento y/o terapia, la autorización por parte de LA ASEGURADORA. Cualquier tratamiento psiquiátrico que deba realizarse cuando el ASEGURADO esté hospitalizado durante cinco (5) días o más, requiere de autorización previa por parte de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada Salud mental en servicios ambulatorios LA ASEGURADORA cubrirá los honorarios de psiquiatra, psicólogo o psicoterapeuta, hasta el límite de valor asegurado que se encuentra en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza y solamente para: El diagnóstico de enfermedades o padecimientos. Recibir o planear un tratamiento. Recibir consultas/tratamientos pre y post hospitalarios. 10

11 Dichas consultas deberán realizarse en el consultorio del psiquiatra, psicólogo o psicoterapeuta Maternidad y parto LA ASEGURADORA cubrirá para la ASEGURADA titular, cónyuge y/o compañera permanente los gastos que se presenten con ocasión del embarazo, parto, complicaciones del embarazo, complicaciones del parto y/o complicaciones del recién nacido durante el parto, hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza y siempre y cuando el embarazo se inicie después del primer día del segundo mes de permanencia continua de la ASEGURADA en la póliza. Esta cobertura no aplica para aseguradas dependientes diferentes a las aquí señaladas, por lo tanto para contar con la misma, la ASEGURADA dependiente que no sea cónyuge y/o compañera permanente, deberá contratar de forma previa al nacimiento de su hijo, una póliza independiente donde sea la ASEGURADA titular. Si la ASEGURADA dependiente es menor de dieciocho (18) años, la tarifa a aplicar será la de dieciocho (18) años de edad. La presente cobertura no cuenta con deducible, salvo que algo distinto se indique en la tabla de coberturas Parto normal y cesárea en el hospital o la clínica El tratamiento de maternidad y parto incluye: Cargos de hospitales, honorarios de equipo médico, obstetras por parto natural o cesárea. Cuidados pre y post natales requeridos por la madre antes y/o inmediatamente después del parto natural o cesárea, como suturas. Hasta siete (7) días de cuidado rutinario para el recién nacido El tratamiento pre y post natal se sujetará además a las siguientes reglas: Siempre y cuando haya cobertura para el embarazo, se cubrirán para la ASEGURADA embarazada los gastos médicos generados por la maternidad y/o tratamientos antes y después del parto. Esta cobertura será hasta el límite establecido en la tabla de coberturas incluido en el valor de la cobertura de parto normal y cesárea la cual hace parte integral de esta póliza. La presente cobertura no cuenta con deducible salvo que algo distinto se indique en la tabla de coberturas Complicaciones del embarazo y parto LA ASEGURADORA cubrirá para la ASEGURADA titular, cónyuge y/o compañera permanente, los gastos relacionados con cualquier tratamiento que sea médicamente necesario como resultado directo de complicaciones que se presenten en el embarazo o parto. 11

12 Por complicaciones del embarazo o complicaciones del recién nacido durante el parto, se entienden aquellas condiciones que solamente surgen como resultado directo del embarazo o parto, por ejemplo, preclamsia, amenaza de aborto espontáneo, diabetes gestacional, muerte fetal o del recién nacido. Esta cobertura no aplica para aseguradas dependientes diferentes a las aquí señaladas, por lo tanto para contar con la misma, la ASEGURADA dependiente que no sea cónyuge y/o compañera permanente, deberá contratar de forma previa al nacimiento de su hijo, una póliza independiente donde sea la ASEGURADA titular. Si la ASEGURADA dependiente es menor de dieciocho (18) años, la tarifa a aplicar será la de dieciocho (18) años de edad. La presente cobertura se encuentra sujeta a la autorización previa de LA ASEGURADORA, en los casos en los que la condición de salud de la ASEGURADA no le impida solicitarla. En caso de que la ASEGURADA esté ubicada fuera de Colombia y requiera de hospitalización de emergencia como resultado directo de complicaciones del embarazo o parto, deberá dar noticia a LA ASEGURADORA de tal circunstancia dentro de las cuarenta y ocho (48) horas después de haber sido hospitalizada. La cobertura por complicaciones del recién nacido durante el parto, está limitada a la suma máxima descrita en el acápite complicaciones del embarazo y parto de la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Incorporación del recién nacido en la póliza Recién nacido de un embarazo cubierto por la póliza Para que el recién nacido de un embarazo cubierto por la presente póliza, de la ASEGURADA titular, cónyuge o compañera permanente del ASEGURADO titular disfrute así mismo de la cobertura de la misma sin necesidad del requisito de efectuar una evaluación de riesgo, el ASEGURADO titular deberá presentar dentro de los sesenta (60) días siguientes al parto, un acta o certificado de nacimiento que contenga el nombre completo del recién nacido, su sexo, talla, peso, la fecha de su nacimiento y el nombre de los padres. Si la notificación no es recibida dentro los sesenta (60) días siguientes al parto, se requerirá, a efectos de incluir al recién nacido a la póliza, la presentación de una Solicitud de Seguro de Salud, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo y a un eventual aumento de la prima de conformidad con la misma. La incorporación del recién nacido en la póliza queda sujeta a la obligación de pago de la prima correspondiente Recién nacido de embarazo no cubierto por la póliza Si el recién nacido nace de un embarazo no cubierto de la ASEGURADA titular, cónyuge o compañera permanente del ASEGURADO titular, este podrá ser cubierto 12

13 2.7. Transporte y viajes Viajes de traslado. por la póliza siempre y cuando se presente a LA ASEGURADORA una Solicitud de Seguro de Salud, la cual estará sujeta a evaluación del riesgo por parte de esta y a que se cumpla con la obligación de pago de la prima. No obstante lo anterior, si alguno de los padres del recién nacido de la ASEGURADA titular, cónyuge o compañera permanente del ASEGURADO titular, tiene por lo menos diez (10) meses cumplidos de cobertura continua en esta póliza, el recién nacido podrá ser incluido en la póliza sin evaluación de riesgo previa, siempre y cuando se presente el acta o certificado de nacimiento dentro de los sesenta (60) días siguientes al parto. Excepto cuando el recién nacido es adoptado o ha nacido de una gestación por sustitución. El seguro cubrirá los gastos razonables por concepto de traslados por evacuación del ASEGURADO al lugar más cercano en donde pueda recibir tratamiento apropiado, cuando el tratamiento que es médicamente necesario no esté disponible en un lugar cercano. La presente cobertura ampara además los gastos de repatriación, esto es, aquellos generados cuando el ASEGURADO vuelve al país de residencia especificado o al país de nacionalidad especificado en la Solicitud de Seguro de Salud para ser tratado en un entorno familiar, cuando el tratamiento médicamente necesario no está disponible en un lugar cercano. Para efectos de la cobertura de los traslados tanto por evacuaciones como por repatriaciones aplicarán las siguientes condiciones: El ASEGURADO deberá obtener autorización de LA ASEGURADORA previo al traslado. El tratamiento médico a realizar deberá ser recomendado por el especialista o médico tratante del ASEGURADO. El tratamiento no deberá estar disponible en un lugar cercano. El tratamiento deberá estar cubierto bajo esta póliza. LA ASEGURADORA informará los detalles del traslado del ASEGURADO. La cobertura aplica para tratamientos en hospital, tanto como paciente ambulatorio como hospitalizado. Únicamente la evacuación (no la repatriación), podrá ser autorizada si el ASEGURADO necesita imagenología avanzada o tratamientos contra el cáncer, como radioterapia o quimioterapia. Si bien LA ASEGURADORA no es el proveedor de traslados y otros servicios establecidos en la sección de viajes de traslado, coordinará directamente tales servicios para el ASEGURADO o podrá delegar en proveedores la coordinación local de estos servicios, caso en el cual permanecerá al tanto de aquello que para tales efectos requiera el ASEGURADO. LA ASEGURADORA no pagará por noches extra en el hospital cuando el ASEGURADO ya no esté recibiendo tratamiento activo que requiera que esté hospitalizado; por ejemplo, cuando está esperando su vuelo de regreso. LA ASEGURADORA no cubrirá viajes de traslado que, sean inapropiados con sustento en prácticas médicas y clínicas establecidas. Adicionalmente, LA ASEGURADORA se reserva el 13

14 derecho de realizar una investigación del caso cuando sea razonable. La evacuación o repatriación no será autorizada si va en contra de la recomendación del equipo médico de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA no será responsable por cualquier retraso o restricción en conexión con el viaje de traslado ocasionado por condiciones climatológicas, problemas mecánicos, restricciones impuestas por autoridad pública o por el piloto o cualquier otra condición ajena a LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA no coordinará los traslados cuando la situación local lo haga imposible, sea irrazonablemente peligroso, o el área lo haga impráctico; por ejemplo, a una plataforma petrolera, dentro de una zona de guerra, en áreas geográficamente remotas o rescate en alta montaña. Tales intervenciones dependen y están sujetas a los recursos disponibles local y/o internacionalmente y deberán permanecer dentro del marco nacional e internacional legal y regulatorio. Las intervenciones pueden estar sujetas al otorgamiento de autorizaciones requeridas que son emitidas por diversas autoridades involucradas, que podrán estar fuera del control o influencia de LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA solo pagará por los viajes de traslado coordinados y autorizados previamente por LA ASEGURADORA. Los gastos de viaje de traslado cubiertos bajo esta póliza pero que no sean coordinados por LA ASEGURADORA, serán pagados por una cantidad equivalente a los costos que LA ASEGURADORA habría pagado si LA ASEGURADORA hubiera coordinado el traslado Evacuación médica hospitalaria LA ASEGURADORA cubrirá los gastos de viaje por concepto de traslado para una evacuación médica cuando el ASEGURADO se encuentre hospitalizado y requiera recibir atención médica en un lugar diferente. Esta cubre el traslado hacia el lugar más cercano en donde el tratamiento médico necesario esté disponible (en el territorio nacional o en el extranjero) y el regreso al lugar de donde fue trasladado. El viaje de regreso deberá realizarse dentro de los catorce (14) días siguientes a la finalización del tratamiento. LA ASEGURADORA cubrirá los costos por concepto de traslado de regreso que sean más económicos entre: El costo razonable del viaje por tierra. El costo razonable del viaje por mar. El costo de un boleto comercial por una aerolínea en clase turista. LA ASEGURADORA no pagará ningún otro costo relacionado con el traslado, diferentes a los aquí mencionados. Esta cobertura será hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. 14

15 Repatriación médica LA ASEGURADORA cubrirá los costos por concepto de traslado para una repatriación médica, teniendo en cuenta las siguientes condiciones: Hacia el país de nacionalidad o al país de residencia del ASEGURADO, según la información que haya proporcionado en la solicitud de seguro individual. El traslado de regreso al lugar de donde el ASEGURADO fue trasladado. La presente cobertura aplica siempre y cuando el viaje de regreso se realice dentro de los catorce (14) días siguientes a la finalización del tratamiento. LA ASEGURADORA cubrirá los costos razonables por concepto de traslado de regreso que sean más económicos entre: El costo razonable del viaje por tierra. El costo razonable del viaje por mar. El boleto en una aerolínea comercial en clase turista. Se cubrirá el traslado al aeropuerto en el medio de transporte más adecuado para el ASEGURADO, teniendo en cuenta la condición médica de éste y siempre y cuando esté autorizado previamente por LA ASEGURADORA. Cuando el ASEGURADO solicite la repatriación médica a LA ASEGURADORA, y ésta no sea médicamente apropiada, LA ASEGURADORA primero evacuará al ASEGURADO al lugar más cercano en donde el tratamiento necesario esté disponible. Una vez que el ASEGURADO esté médicamente estable, LA ASEGURADORA procederá con la repatriación al país de nacionalidad o país de residencia que el ASEGURADO haya especificado. LA ASEGURADORA no asumirá ningún otro costo relacionado con la repatriación, como los costos de traslado al hotel o alojamiento de hotel Costos de viaje por concepto de traslado para un acompañante (por evacuación o repatriación) LA ASEGURADORA cubrirá los costos razonables por concepto de traslado del cónyuge o compañero permanente o de uno (1) de los parientes hasta el segundo grado de consanguinidad o primero civil del ASEGURADO, para que le acompañe si existe una necesidad razonable para ello. Se entenderá por necesidad razonable, aquella circunstancia en la que el ASEGURADO necesite de alguien que le acompañe por una de las siguientes razones: Requiere asistencia para subir o bajar de un transporte. No hay acompañamiento médico disponible. Padece una enfermedad aguda y seria. La persona acompañante puede viajar en un tipo de transporte diferente que el del ASEGURADO que requiere el tratamiento, dependiendo de los requerimientos médicos. 15

16 LA ASEGURADORA cubrirá los costos razonables por concepto de traslado de regreso del acompañante al lugar de donde se originó el traslado, cuando: Haya autorización previa por parte de LA ASEGURADORA. El traslado de regreso se realice dentro de los catorce (14) días posteriores a la finalización del tratamiento. LA ASEGURADORA cubrirá los costos por concepto de traslado de regreso que sean más económicos entre: El costo razonable del viaje por tierra. El costo razonable del viaje por mar. El costo de un boleto en una aerolínea comercial en clase turista. LA ASEGURADORA no cubrirá los costos de traslados para el acompañante cuando la evacuación o repatriación se haga para que el ASEGURADO reciba tratamiento como paciente ambulatorio Costos de alimentación y transporte para acompañante LA ASEGURADORA cubrirá los costos por concepto de alimentación y/o transporte indispensables del cónyuge o compañero permanente o de uno (1) de los parientes hasta el segundo grado de consanguinidad o primero civil del ASEGURADO y que esté autorizado por LA ASEGURADORA para viajar con este, con sujeción a las siguientes condiciones: Hasta el límite establecido en la tabla de coberturas. Únicamente durante una única evacuación. Hasta el día en que se dé de alta al ASEGURADO, o hasta por el término de diez (10) días, cualquiera que acaezca primero, siempre y cuando el acompañante del ASEGURADO se encuentre fuera de su país de residencia. LA ASEGURADORA no cubrirá los costos del acompañante cuando la evacuación se realice para que el ASEGURADO reciba tratamiento como paciente ambulatorio Costos de traslado de niños LA ASEGURADORA cubrirá los costos por concepto de traslados razonables para que los hijos menores de dieciocho (18) años del ASEGURADO, sean trasladados junto con este en caso de evacuación o repatriación; lo anterior con sujeción a las siguientes condiciones: Que sea médicamente necesario que el ASEGURADO, en caso de que sea el padre, madre o guardador del o los niños, sea evacuado o repatriado. Que el cónyuge, compañero permanente u otro guardador que comparta la custodia de los niños, esté acompañando al ASEGURADO. Que de no trasladarlos, los niños quedarían sin un padre, madre o guardador. 16

17 Costos por concepto de traslado, alimentación y transporte para visita compasiva La presente cobertura se otorga hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de la póliza, cuyo valor asegurado aplica como una única suma para las coberturas de costos por concepto de traslados y costos por concepto de alimentación y transporte Costos por concepto de traslados LA ASEGURADORA cubrirá el costo de un (1) boleto de avión ida y vuelta en clase turista para el traslado del cónyuge o compañero permanente, pareja, padre, madre, hijo(a), hermano(a), cuñado(a), yerno, nuera, nieto(a) o suegro(a) del ASEGURADO que viva en otro país, cuando el ASEGURADO sufra un accidente, enfermedad repentina y necesite estar internado en el hospital por lo menos durante cinco (5) días, o cuando reciba un diagnóstico terminal de corto plazo. Esta cobertura incluye el costo del boleto en clase turista para el regreso del familiar del ASEGURADO a su país de origen. La presente cobertura será otorgada cuando sea autorizada previamente por LA ASEGURADORA Costos por concepto de alimentación y transporte LA ASEGURADORA cubrirá los costos de alimentación y transporte para el cónyuge o compañero permanente, pareja, hijo(a), hermano(a), del ASEGURADO con sujeción a las siguientes condiciones: Durante un (1) viaje de visita compasiva elegible. Hasta por el término de diez (10) días mientras el familiar esté fuera de su país de residencia habitual. Hasta para tres (3) familiares. La presente cobertura no aplica en casos de evacuación o repatriación. En estos casos, LA ASEGURADORA solamente amparará los gastos especificados bajo las coberturas de costos de viaje de traslado para un acompañante, costos de viaje de traslado de niños y costos de alimentación y transporte descritos en la tabla de coberturas. Los gastos irán hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Ambulancia aérea local LA ASEGURADORA cubrirá los gastos por la utilización de los servicios de ambulancia aérea local, (según la definición incluida en la presente póliza), utilizada para transportar al ASEGURADO, con sujeción a las siguientes condiciones: 17

18 Del lugar del accidente o centro de esquí al hospital. De un hospital a otro. Del lugar de residencia del ASEGURADO al hospital. Será procedente esta cobertura cuando la ambulancia aérea sea: Médicamente necesaria. Utilizada para el traslado hacia el centro médico más cercano donde el ASEGURADO pueda recibir la atención necesaria para estabilizarlo. Relacionada con el tratamiento cubierto que el ASEGURADO hospital. necesite recibir en el Esta cobertura debe ser autorizada previamente por LA ASEGURADORA. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. Los gastos irán hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Ambulancia terrestre local LA ASEGURADORA cubrirá los gastos por concepto de los servicios de ambulancia terrestre local, (según la definición incluida en la presente póliza), utilizados para transportar al ASEGURADO: Del sitio del accidente al hospital. De un hospital a otro. Del lugar de residencia del ASEGURADO al hospital. Esta cobertura sólo aplica para los eventos en los que la ambulancia terrestre local: Sea médicamente necesaria. Esté relacionada con el tratamiento cubierto que el ASEGURADO deba recibir en el hospital. Los gastos irán hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Repatriación de restos mortales LA ASEGURADORA cubrirá los gastos razonables del traslado del cuerpo o de los restos mortales cremados del ASEGURADO a su país de nacionalidad o de residencia, con sujeción a las siguientes condiciones: En caso de fallecimiento mientras esté fuera de su país de residencia. Con sujeción a los requerimientos y restricciones de la aerolínea. 18

19 LA ASEGURADORA sólo cubrirá los arreglos que sean requeridos por las autoridades de la aerolínea para poder llevar a cabo el traslado, tales como cremación, urna, embalsamamiento y ataúd de zinc. LA ASEGURADORA no cubrirá ningún otro costo adicional. Los gastos irán hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Tratamiento dental Tratamiento dental relacionado con accidentes LA ASEGURADORA cubrirá los gastos que se generen por un tratamiento dental que sea odontologicamente necesario, derivado de un accidente cubierto por esta póliza, siempre y cuando el primer gasto se presente dentro de los treinta (30) días siguientes al accidente, hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Tratamiento dental Con sujeción al periodo de carencia aplicable a la presente cobertura, LA ASEGURADORA sólo reconocerá los gastos que se generen por: Operatoria dental. Tratamiento del conducto radicular. Radiografía. Extracción dental. Anestesia. Hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Restauración mayor no estética Con sujeción al periodo de carencia aplicable a la presente cobertura, LA ASEGURADORA sólo reconocerá los gastos generados por: Prótesis dentales. Coronas. Implantes dentales. Dentaduras postizas. Hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Ortodoncia no estética Con sujeción al periodo de carencia aplicable a la presente cobertura, LA ASEGURADORA sólo reconocerá los gastos de ASEGURADOS que tengan hasta diecinueve (19) años de edad, generados por: 19

20 Consultas y revisiones mensuales. Extracción de dientes de leche. Planeación de tratamiento. Modelos/impresiones de encías. Extracciones. Anestesia. Radiografías simples/interproximales y periapicales/ rayos-x de raíces/boca completa/ortopantogramas (OPG) y cefalometrías (CEPH). Fotografía digital. Aparatos ortopédicos de ortodoncia, frenillos de metal, retenedores de metal. Hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Tratamiento preventivo Examen de salud general LA ASEGURADORA cubrirá un (1) examen de salud general por vigencia, con sujeción al periodo de carencia aplicable a la presente cobertura. Esta cobertura no cuenta con deducible, a menos que algo distinto se diga en la tabla de coberturas de la póliza. El examen de salud general contempla exámenes de rutina realizados para evaluar el estado de salud, exámenes para analizar los niveles de colesterol y azúcar en la sangre (glucosa), exámenes de función hepática y renal, medición de la presión arterial y una evaluación de riesgo cardiaco. También podrá incluir pruebas específicas para medir el riesgo de cáncer de mama, cervical, de próstata y colorrectal, así como pruebas de densidad ósea. Esta cobertura aplica hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Vacunas LA ASEGURADORA cubrirá los gastos por las siguientes vacunas: Vacunas que sean recomendadas como parte de los programas nacionales de inmunización de niños en Colombia. Vacuna del virus del papiloma humano (VPH). Vacuna contra la influenza (gripe). Vacunas legalmente exigidas para viajes. Vacunas contra el neumococo. Esta cobertura incluye así mismo los gastos de los medicamentos contra la malaria. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. 20

21 Examen de la vista LA ASEGURADORA cubrirá hasta un (1) examen de refracción ocular por vigencia anual, dentro de lo cual se incluye el costo de la consulta. La presente cobertura no cuenta con deducible, salvo que algo distinto se indique en la tabla de coberturas de la póliza. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Examen dental preventivo Con sujeción al periodo de carencia establecido para la presente cobertura, LA ASEGURADORA reconocerá hasta dos (2) chequeos/exámenes dentales preventivos por vigencia anual, incluyendo: Radiografías simples/interproximales, radiografías panorámicas o de serie completa, ortopantogramas (OPG). Eliminación de la placa dental y pulido. Protector de encías/protector bucal. La presente cobertura no cuenta con deducible, salvo que algo distinto se indique en la tabla de coberturas de la póliza. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Dispositivos para la audición y la vista Aparatos auditivos LA ASEGURADORA cubrirá los costos de aquellos aparatos auditivos ordenados por un médico, hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. LA ASEGURADORA no cubrirá los reemplazos que se realicen durante una vigencia anual Anteojos y lentes de contacto LA ASEGURADORA cubrirá los costos de anteojos y lentes de contacto que sean prescritos por un especialista, que cuenten con fórmula médica y que tengan por objeto la corrección de problemas de la visión, como miopía o astigmatismo, hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. LA ASEGURADORA no cubrirá los reemplazos que se realicen durante una vigencia anual. 21

22 Cirugía refractiva LA ASEGURADORA cubrirá los costos de la cirugía refractiva para la corrección de astigmatismo y miopía/hipermetropía, sujeto a los siguientes criterios médicos: Si el ASEGURADO tiene tres (3) o más dioptrías en el ojo que está siendo tratado. Si el tratamiento es realizado por un proveedor (médico, hospital o clínica) acreditado. LA ASEGURADORA únicamente cubrirá una (1) cirugía por ojo por ASEGURADO, de por vida. Este procedimiento estará sujeto a autorización por parte de la ASEGURADA en forma previa a la coordinación de cualquier consulta y/o tratamiento requerido para tales efectos. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Rehabilitación y cuidados paliativos Enfermería en casa LA ASEGURADORA cubrirá los gastos de enfermería en casa para el ASEGURADO después de su tratamiento en el hospital, siempre y cuando este último sea cubierto por la póliza, con sujeción a las siguientes condiciones: Que sea prescrito por el médico del ASEGURADO. Que comience inmediatamente después de que el ASEGURADO salga del hospital. Que reduzca la estadía del ASEGURADO en el hospital. Que sea proporcionada por un(a) enfermero(a) profesional calificado(a) en casa del ASEGURADO. Que sea necesaria para proporcionar cuidados médicos, y no personales ni asistenciales. El ASEGURADO deberá obtener de LA ASEGURADORA autorización antes de recibir este servicio. LA ASEGURADORA se reserva el derecho de no pagar los gastos cuando la autorización previa no ha sido otorgada. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Centro para pacientes terminales y cuidados paliativos LA ASEGURADORA pagará los servicios proporcionados por los centros para pacientes terminales y de cuidados paliativos, en caso de diagnóstico de enfermedad terminal y si el ASEGURADO ya no puede recibir tratamiento que conduzca a su recuperación. Se entenderán como cuidados paliativos aquellos que se otorgan a pacientes que no responden al procedimiento curativo y se encuentran en etapa terminal. 22

23 La presente cobertura contempla: Alojamiento en centro para pacientes terminales. Cuidados de enfermero(a) profesional calificado. Medicamentos recetados por un médico y terapias para disminuir el dolor corporal. Cuidados físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza Rehabilitación multidisciplinaria LA ASEGURADORA cubrirá la rehabilitación del paciente, incluyendo habitación, alimentos y una combinación de terapias físicas, ocupacionales y de fonoaudiología, después de un acontecimiento grave como un infarto cerebral. La presente cobertura requerirá de autorización por parte de LA ASEGURADORA, previo al inicio del tratamiento. LA ASEGURADORA sólo cubrirá los gastos por rehabilitación cuando: Sea considerada médicamente necesaria, después de revisar la información médica correspondiente. Sea parte del tratamiento recibido para una condición cubierta bajo la póliza. Nota: para que LA ASEGURADORA pueda otorgar la autorización previa, el médico deberá proporcionar la información clínica completa del ASEGURADO, incluyendo el diagnóstico, el tratamiento recibido o por recibir, y la fecha planeada o propuesta para darle de alta si el ASEGURADO se encuentra internado para recibir rehabilitación. Esta cobertura se extiende hasta el límite establecido en la tabla de coberturas la cual hace parte integral de esta póliza. CONDICIÓN TERCERA - COBERTURAS NACIONALES Las presentes coberturas sólo se reconocerán en el territorio colombiano Consulta externa tradicional El ASEGURADO tendrá derecho a recibir los siguientes servicios ambulatorios en Colombia y sin lugar al cobro de deducible (salvo que algo distinto se indique en la tabla de coberturas): Consultas Medicina general. Medicina especialista. Psicología. Nutricionista. Optometría. 23