PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN A VIH. JULIA GARCÍA ALCOVER Residente MFYC

Transcripción

1 PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN A VIH JULIA GARCÍA ALCOVER Residente MFYC

2 CASO CLÍNICO Varón de 24 años de edad. Ha mantenido una relación sexual anal hace 36 horas sin uso de preservativo con otro hombre anónimo. Dicho hombre ha mantenido relaciones con otros hombres. El paciente se sabe que es negativo en varios tests para el VIH (último hace 6 meses). Debe ser tratado?

3 GENERALIDADES (I) VÍAS DE TRANSMISIÓN: Sexual: las más frecuente es la heterosexual, sobretodo de hombres a mujeres. Vía sanguínea y derivados. Vertical (madre a hijo): 3º trimestre.

4 GENERALIDADES (II) DIAGNÓSTICO INFECCIÓN POR VIH: 1. ELISA: frente a múltiples Ac; sensibilidad 99.5% Screening. 2. Western- Bolt: frente Ac gp41, gp 120 y p24; elevada especificidad.

5 Repetirlo + ELISA - Alta sospecha? Positivo Negativo SI NO >2Ag Western- Bolt Infección VIH 1Ag - Indeterminado >2Ag Falso positivo No infección PCR p24 1Ag PCR/p24- Repetir 4-6sem + PCR/ p24 1Ag PCR/ p24+ No infección Periodo Ventana? Repetir Wb 1 mes

6 GENERALIDADES (III) DIAGNÓSTICO DE SIDA: 1. Infección por VIH. 2. Pertenecer a categoría C o 3.

7 GENERALIDADES (III) DIAGNÓSTICO DE SIDA: 1. Infección por VIH. 2. Pertenecer a categoría C o 3.

8 EL PROBLEMA CLÍNICO Es un pandemia (2.7millones de casos nuevos mundo/año) >95% en países vías de desarrollo (>50% mujeres, 2.5 millones <15años) Por ello, las estrategias de prevención son el centro de numerosas investigaciones. Las vacunas y los medicamentos seguros para bloquear el virus aún no están disponibles. La infección no es una consecuencia directa de la exposición, por tanto, tenemos aquí una posible diana para prevenirla PEP.

9 EL PROBLEMA CLÍNICO Es un pandemia (2.7millones de casos nuevos mundo/año) >95% en países vías de desarrollo (>50% mujeres, 2.5 millones <15años) Por ello, las estrategias de prevención son el centro de numerosas investigaciones. Las vacunas y los medicamentos seguros para bloquear el virus aún no están disponibles. La infección no es una consecuencia directa de la exposición, por tanto, tenemos aquí una posible diana para prevenirla PEP.

10 BASES DE LA PEP Persona expuesta VIH negativa Probabilidad de que fuente sea VIH positiva ELISA alta sensibilidad. Si conducta de alto riesgo reciente, puede estar en seroconversión y ELISA negativo. Si test debe ser retrasado: administrar 1º dosis profilaxis. <72h

11 TIPO DE EXPOSICIÓN Ocupacional. No ocupacional. Pacientes vulnerables.

12 OCUPACIONAL Personal sanitario: cuidado de salud y riesgo de exposición al material infectado (sangre, tejidos, fluidos ).Incluye: servicio de urgencias, dentistas, laboratorio, médicos forenses,estudiantes, farmacéuticos. También, limpiadores, mantenimiento, voluntariado, dietista EXPOSICIÓN: lesión percutánea o contacto de mucosas o piel dañada con sangre, tejido o fluidos potencialmente infecciosos.

13 OCUPACIONAL Lo más importante son las Medidas preventivas. El riesgo transmisión ha disminuido con la educación sobre la eliminación de las agujas y protección de los trabajadores.

14 Precauciones universales (CDC) Medidas de barrera: guantes, mascarillas, lentes y batas. Limpieza de las manos. Precauciones durante la manipulación de las agujas, hojas de bisturí u otros instrumentos cortantes. Deben ser desechados en contenedores resistentes. Evitar contacto directo si lesiones exudativas o dermatitis. Vacunar contra Hepatitis B. No resucitación boca a boca directamente. Usar bolsas de reanimación.

15 OCUPACIONAL TRANSMISIÓN: Riesgo: % (IC 95% ) pinchazo % (IC 95% ) contacto mucosas. Aumenta: - Aguja canaliza vena/arteria (OR 4.3) - Enfermedad avanzada (alta carga viral) (OR 5.6) - Profundidad pinchazo (OR 15) - Sangre visible superficie instrumento (OR 6.2) Profesión: - Enfermeras (37.9%) - Residentes (11.4%) - Auxiliares enfermería (9%) Trabajar muchas horas seguidas y privación del sueño x3 riesgo.

16 OCUPACIONAL FUENTE: Clasificación (CDC): VIH positivos alta carga (>1500 copias) VIH positivos baja carga (<1500 copias) Estado desconocido. VIH negativos. Recomienda profilaxis 3 primeras. No hay nivel carga por debajo del cual la transmisión no ocurra, pero nivel umbral útil: carga detectable >50 copias/mm. Importante: riesgo de transmisión de VHB que es 6 veces mayor (1.8%).

17 OCUPACIONAL MEDIDAS INICIALES: 1º. Limpiar zona: - Piel: agua y jabón, antisépticos (alcohol o clorhexidina) - Mucosas: abundante agua. 2º. Documentar datos del accidente 3º. Determinar estado serológico para VIH, VHB y VHC (si es posible) 4º. Acudir al servicio de infectología o Medicina interna para profilaxis.

18 NO OCUPACIONAL RIESGO TRANSMISIÓN: Receptor de relación sexual anal: 2% Receptor vaginal: 0.1% Introductor anal/ vaginal: 0.06% Sexo oral 0.004% Compartir agujas o jeringuillas 0.6% Mordisco: 0.004% Difícil estimar riesgo exacto por: Presencia o no de úlcera genital concomitante. Otras enfermedades. Displasia cervical o anal. Circuncisión. Carga viral en zona genital. Grado virulencia del virus.

19 NO OCUPACIONAL FUENTE: - Difícil establecer el estado serológico/virológico. - Guías recomiendan PEP en: - Persona expuesta a VIH positivo conocido. - Alto riesgo expuestas a fuente con estado desconocido: - Hombres que mantienen relaciones con hombres. - Hombres que tienen relaciones con hombres y mujeres. - Prostitutas. - ADVP - Personas con historia de encarcelamiento. - Personas de países con prevalencia >1% - Personas cuya pareja pertenezca a un grupo anterior. - Víctimas violación - Tiempo <72h

20 NO OCUPACIONAL FUENTE: - Difícil establecer el estado serológico/virológico. - Guías recomiendan PEP en: - Persona expuesta a VIH positivo conocido. - Alto riesgo expuestas a fuente con estado desconocido: - Hombres que mantienen relaciones con hombres. - Hombres que tienen relaciones con hombres y mujeres. - Prostitutas. - ADVP - Personas con historia de encarcelamiento. - Personas de países con prevalencia >1% - Personas cuya pareja pertenezca a un grupo anterior. - Víctimas violación - Tiempo <72h

21 NO OCUPACIONAL Problema PEP en este grupo: Estado serológico de la fuente es difícil de averiguar. Tiempo entre exposición y tratamiento mayor Personas que precisan PEP repetidamente por conductas de riesgo continuas. No se sabe manejo adecuado pero no suele ser candidatos por toxicidad y coste y creación de resistencias. Riesgo de otras ETS o embarazos. TODOS LOS DE ESTE GRUPO PRUEBAS VHB y VHC TAMBIÉN.

22 TIEMPO Y DURACIÓN PEP Iniciarse lo antes posible (<72 h) Recién nacido de madre VIH positivo sin tratamiento, PEP es efectiva si se inicia <48h. Continuarse 28 días.

23 REGIMENES PEP (I) Óptimo: 2 ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS: Lamivudina + Zidovudina Si resistencia >15%: +3º medicamento Inhibidor proteasa (lopinavir) Nuevos medicamentos: <toxicidad, >adherencia Tenofovir + Emtricitabina +/- Lopinavir Lo ideal: tratamiento antiretroviral de la fuente. Combinación perfecta aun no se conoce. Hay distintas opciones. ZDV + 3TC TDF + FTC ATV+/- RTV +/- FPV +/- RTV LPV + RTV

24 REGIMENES PEP (I) Óptimo: 2 ANÁLOGOS NUCLEÓSIDOS: Lamivudina + Zidovudina Si resistencia >15%: +3º medicamento Inhibidor proteasa (lopinavir) Nuevos medicamentos: <toxicidad, >adherencia Tenofovir + Emtricitabina +/- Lopinavir Lo ideal: tratamiento antiretroviral de la fuente. Combinación perfecta aun no se conoce. Hay distintas opciones. ZDV + 3TC TDF + FTC ATV+/- RTV +/- FPV +/- RTV LPV + RTV

25 REGIMENES DE PEP (II) No se recomienda uso de : Nevirapina: hepatitis fulminante y reacciones cutáneas importantes. Abacavir: reacciones de hipersensibilidad. Efavirenz en embarazadas o mujer fértil: toxicidad SNC y teratogenicidad. Indinavir: nefrolitiasis. Tasa de adherencia 70-80% Disminuye riesgo de infección 80%

26 LÍNEA DE BASE Pruebas a la fuente: Si estado HIV desconocido y disponible: ELISA rápido para HIV, test VHB y VHC. Si riesgo reciente de infección: descartar infección aguda por test ARN. Pruebas en el expuesto: Test HIV Evaluar serología hepatitis B: Vacunación vs tratamiento con inmunoglobulina. Screening y tratamiento de otras ETS (sífilis, gonorrea, clamydia)

27 SEGUIMIENTO Detectar Ac contra HIV por ELISA a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses tras exposición. Mayoría de las seroconversiones 6-12 semanas. Rara después de 6 meses tras PEP

28 RIESGO DE LA PEP EFECTOS SECUNDARIOS: 50% de los pacientes. Mayoría son leves, 1/3 deja tratamiento por ellos. Nauseas, fatiga, cefalea, vómitos y diarrea Raros pero graves: nefrolitiasis, hepatitis, hiperglucemia, fiebre, rash, pancitopenia. NVP: Hepatotoxicidad y Stevens Johnson (3 casos) MONITORIZACIÓN: HG y fórmula. Función renal Función hepática Glucemia (si inhibidores de la proteasa) Uso de la PEP no aumenta las conductas sexuales de riesgo. FACTORES asociados con seroconversión a pesar PEP: Inicio >72h. Ser receptor de sexo anal No adherencia al tratamiento. Exposiciones repetidas.

29 EDUCACIÓN Pacientes que realizan PEP deben ser informados de las siguiente medidas para evitar transmisión (primeras 6-12 semanas sobretodo) Abstinencia sexual o preservativo. Abstenerse de donación de sangre, plasma, órganos, tejidos o semen (2 meses) Discontinuación de la lactancia.

30 SITUACIONES ESPECIALES (I) EMBARAZADAS Y MUJER FÉRTIL: PEP es seguro Efavirenz no debe usarse. Mujer fértil: evitar embarazo y usar métodos de barrera. NIÑOS: Por accidente o abuso. Existen guías PEP: American Academy of Pediatrics VÍCTIMAS DE VIOLACIONES: Más frecuente mujeres. Características que aumentan el riesgo de transmisión. Suelen reclinar tratamiento Apoyo psicosocial. Pruebas de otras ETS y de embarazo.

31 SITUACIONES ESPECIALES (II) PRESOS: Características de riesgo, aunque riesgo de infección es menor. Administradores y personal sanitario deben implantar un sistema de educación VIH, realización de pruebas y facilitar tratamiento para PEP. ADVP: No contraindica el tratamiento. Si lo quieren dejar: informar del tto.abstinencia y el uso de inyecciones de forma segura y protección en las relaciones sexuales. Si no: informar del uso de jeringuillas estériles y evitar compartirlas.

32 ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Decisión de iniciar PEP es complicada ya que depende tanto del médico con del paciente. Tiempo a partir del cual la PEP no es útil se desconoce. Número y combinación idónea de antiretrovirales no se sabe. La experiencia con los nuevos antiretrovirales es limitada. Bastante establecido en la exposición ocupacional pero, más dudas en la no ocupacional.

33 RESUMEN (I) Recomendado en la exposición ocupacional y no, recordando que el riesgo de transmisión es bajo. PEP es efectiva 80%. PEP debe reservarse cuando la probabilidad de transmisión es alta (>0.1%). Debe iniciarse lo antes posible. Continuarse 28 días. Pruebas para otras ETS, VHB, VHC.

34 RESUMEN (II) Vacunación y tratamiento para VHC si existe indicación. Se recomienda: Tenofovir + Emtricitabina +/- Lopinavir Ritonavir. Esfuerzos para promover la PEP y el asesoramiento para reducir el riesgo deben considerarse parte integral de la terapia. Se recomiendan refuerzos con citación en consulta cada poco tiempo e, incluso, apoyo por vía telefónica.

35 Por todo el mundo existen instituciones y lugares donde informarse de esta materia. En España:

36 GRACIAS POR SU ATENCIÓN