Servicio Medicina Interna CAULE SESIÓN N DE REVISTA: NEJM

Transcripción

1 SESIÓN N DE REVISTA: NEJM Esperanza Castelar Delgado Residente de Medicina Interna 28 de Febrero de 2011

2 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES Rury R. Holman, M.B., Ch.B., F.R.C.P., Andrew J. Farmer, D.M., F.R.C.G.P., Melanie J. Davies, M.D., F.R.C.P., Jonathan C. Levy, M.D., F.R.C.P., Julie L. Darbyshire, M.A., M.Sc., Joanne F. Keenan, B.A., and Sanjoy K. Paul, Ph.D., for the 4-T Study Group* N Engl J M ed 2009;361:

3 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES Las evidencias que respaldan la adición de pautas de insulina específicas al tratamiento oral en pacientes con diabetes mellitus tipo II son limitadas. La mayoría de pacientes con diabetes tipo II necesitan tratamiento con insulina cuando los ADO proporcionan un control glucémico insuficiente, ya que una mejora glucémica a largo plazo reduce los riesgos de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Sin embargo, las distintas pautas de insulina provocan distintos efectos en el control glucémico, en el aumento de peso y en el riesgo de hipoglucemia.

4 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES FUNDAMENTO Y OBJETIVO - Se evaluaron pacientes con diabetes tipo II con un control glucémico insuficiente a pesar de tomar dosis máximas de metformina y sulfonilurea para ver si la adición aleatoria de un análogo de insulina bifásica, prandial o basal podía conllevar una mejora clínicamente relevante en los niveles de hemoglobina glicosilada. - A pesar de que la intensificación del tratamiento con insulina reduce los niveles de hemoglobina glicosilada no está claro que pauta compleja alcanza más eficazmente los objetivos glucémicos. - OBJETIVO: Evaluar si la adición aleatoria, a la terapia con ADOs, de una análogo de insulina bifásica, prandial o basal puede conllevar una mejora clínica en los niveles de Hemoglobina glicosilada. Evaluar que pauta compleja alcanza más eficazmente los objetivos glucémicos.

5 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES PACIENTE Y MÉTODOS - En el estudio se incluyeron hombre y mujeres de 18 o más años de edad en 58 centros clínicos del Reino Unido e Irlanda, que tuvieran antecedentes de al menos 12 meses de diabetes mellitus tipo II y que no hubieran sido tratados con insulina. - Los pacientes fueron asignados al azar aleatoriamente a recibir insulina aspart bifásica dos veces al día, insulina aspart prandial tres veces al día, o insulina detemir basal una vez al día (dos si era necesario). Los pacientes debían inyectarse dosis de insulina bifásica y prandial antes de las comidas e insulina basal por la noche.

6 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Todos los pacientes tenían niveles de hemoglobina glicosilada de 7.0 a 10.0% mientras recibían dosis máximas toleradas de metformina y sulfonilurea durante por lo menos 4 meses (el 5% de los pacientes estaban tomando solamente uno de estos fármacos porque el otro no lo toleraban). - Todos los pacientes tenían un índice de masa corporal (peso/altura al cuadrado) de 40 o menos. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Antecedentes de tratamiento con tiazolidinediona o terapia triple con ADOs.

7 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES - Durante el primer año del estudio, el tratamiento con sulfonilurea se sustituyó por un segundo tipo de insulina si la hiperglucemia era inaceptable (nivel de hemoglobina glicosilada mayor de 10% o dos valores consecutivos de mas de 8% a las o tras 24 semanas de tratamiento) o después si los valores de hemoglobina glicosilada eran superiores a 6.5%. - En la pauta bifás ica se añadió insulina prandial al mediodía, en la pauta prandial se añadió insulina basal por la noche y en la pauta basal se añadió insulina prandial tres veces al día.

8 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES - Durante el primer año las visitas con los pacientes se programaron para las semanas 2, 6, 12, 24, 38, 52, con contactos telefónicos entre las visitas y posteriormente cada tres meses. - Se solicitó a los pacientes que apuntaran las hipoglucemias (el sistema de gestión sugería cambios en las dosis de insulina con el objetivo de alcanzar unos valores glucémicos antes de las comidas de 72 a 99 mg pro decilitro y valores dos horas después de las comidas de 90 a 126 mg por decilitro) ( grado I: síntomas y glucemia de 56; grado II: síntomas y glucemia menor de 56 mg/dl y grado III si se requería la ayuda de una tercera persona) y si padecían aumento de peso. - Por lo tanto, los criterios de valoración fueron los niveles de hemoglobina glicosilada, el % de pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada del 6.5% o menor, la incidencia de hipoglucemia y el aumento de peso. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado escrito y confirmaron su voluntad de inyectarse insulina y realizar autocontroles de glucosa.

9 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES RESULTADOS Estudio realizado del 1 de noviembre de 2004 al 31 de julio de La edad media de los pacientes era de años y la duración media de la enfermedad era de 9 años. - La mayoría de los pacientes eran blancos y con sobrepeso, sin diferencias significativas en las variables iniciales entre los grupos.

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11 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES - En conjunto 130 pacientes (18.4%) no completaron la evaluación de tres años, sin diferencias significativas entre el grupo bifásico ( 15.5%), el grupo prandial (21.3%) y el grupo basal (19.2%). Sin embargo, la proporción de pacientes que abandonaron el estudio difirió significativamente entre los gurpos (5.1%, 11.7% y 8.5% respectivamente). - No había diferencias significativas en la variables iniciales entre pacientes que abandonaron el estudio y los que lo completaron.

12 Los niveles medios de hemoglobina glicosilada convergian tras 1 año y seguín estables en todos los grupos, con un valor conjunto a los 3 años de 6.9%. A los tres años, la reducción fue de 1.3% en el grupo bifásico, 1.4% en el grupo pandrial y del 1.2% en el grupo basal. En comparación con el grupo prandial (44.7%) y el grupo basal (43.2%) un menor número de pacientes del grupo bifásico (31.9%) alcanzaron niveles de hemoglobina glicosilada de 6.5% o inferiores. Entre los pacientes con un nivel de hemoglobina glicosilada inicial de 8.5% o inferior, los del grupo bifásico estuvieron menos próximos a alcanzar valores de 6.5% o inferiores que los del grupo prandial y basal. Los pacientes aumentaron de peso en los tres grupos. El incremento de peso en el grupo bifásico y en el prandial fue similar y mayor que el observado en el grupo basal. El porcentaje de pacientes que sustituyeron la sulfonilurea por un segundo tipo de insulina difirieron significativamente entre los tres grupos, con un 67.7% en el grupo bifásico, un 73.6% en el grupo prandial y un 81.6% en el grupo basal. La mayor incidenci a de hipoglucemias totales correspondió al grupo prandial y la menor al grupo basal.

13 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES ACONTECIMIENTOS ADVERSOS - Durante el período del estudio, 19 pacientes murieron (7 del grupo bifásico, 9 del prandial y 3 del basal); de estos pacientes, 14 murieron de enfermedades cardiovasculares (4 en el bifásico, 9 en el prandial y 1 en el basal). - El porcentaje de pacientes con cualquier tipo de acontecimiento adverso grave difería entre los grupos, con una mayor proporción en el grupo bifásico. - No se observaron diferencias significativas entre grupos en el porcentaje de pacientes con acontecimientos adversos individuales graves o en el número de acontecimientos adversos no graves.

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15 THREE-YEAR EFFICACY OF COMPLEX INSULIN REGIMENS IN TYPE 2 DIABETES CONCLUSIONES - Los resultados al comparar tres estrategias distintas de insulina proporcionan una base para guiar como añadir insulina al tratamiento con ADOs y su intensificación en la práctica clínica. - Los resultados respaldan que si se añade insulina basal al tratamiento oral, con una posterior intensificación hacia una pauta basal-prandial, se obtiene un mejor control de la hemoglobina glicosilada, que si añadieramos una pauta de insulina bifásica. - Mediante esta estrategia, una mayoría de pacientes pudieron alcanzar los objetivos glucémicos de manera segura y experimentaron menos episodios de hipoglucemia y un menor aumento de peso.

16 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION Thomas J. Louie, M.D., Mark A. Miller, M.D., Kathleen M. Mullane, D.O., Karl Weiss, M.D., Arnold Lentnek, M.D., Yoav Golan, M.D., Sherwood Gorbach, M.D., Pamela Sears, Ph.D., and Youe-Kong Shue, Ph.D., for the OPT Clinical Study Group* N Engl J M ed 2011;364:

17 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION - Clostridium difficile es una especie bacteriana del género Clostridium; son bacilos gram positivos formadores de esporas, anaerobios estrictos. - C. difficile es parte de la flora intestinal normal en un pequeño número de individuos sanos y de pacientes hospitalizados. - C. difficile es la causa más importante de colitis seudomembranosa, una infección del colon, con frecuencia secundario a la erradicación de la flora saprófita por el uso extenso de antibióticos. - La toxina producida por la C. difficile es la responsable de enfermedades gastrointestinales asociadas a antibióticos, que van desde una diarrea relativamente benigna y autolimitada, hasta una colitis seudomembranosa grave que pone en riesgo la vida. - El tratamiento por lo general está basado en suspender los antibióticos con excepción de metronidazol oral y vancomicina, aunque estos tienen tasas de recurrencia altas.

18 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION - La incidencia y la gravedad de la infección por Clostridium difficile está aumentando, así como las tasas de mortalidad. - Los aumentos se han atribuido a la aparición de una cepa hipervirulenta, NAP1/B1/027 que se está extendiendo entre los grupos que antes se consideraban de bajo riesgo: jovenes, personas sanas. - Fidaxomicin (también conocido como OPT-80 y PAR-101) es el primero de una nueva clase de antibióticos de espectro estrecho. Es bactericida, y ha demostrado la erradicación selectiva de patógenos de Clostridium difficile sin destruir la flora intestinal normal. Se administra por vía oral. Actúa mediante la inhibición de la enzima bacteriana ARN-polimerasa. Es activo frente a gérmenes gram positivos, especialmente bacterias clostridios.

19 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION OBJETIVOS - Comparar la eficacia y la seguridad de fidaxomicin con los de vancomicina en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile.

20 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION PACIENTE Y MÉTODOS - Estudio prospectivo, multicentrico, doble ciego y aleatorizado, llevado a cabo entre mayo de 2006 y agosto del Los pacientes del estudio fueron elegidos en 52 sitios de Estados Unidos y 15 de Canadá. - Los pacientes elegidos tenían 16 años o más y presentaban en el momento del estudio el diagnóstico de infección por Clostridium difficile, que se definió por la presencia de diarrea y/o la presencia de toxina de C. difficile en una muestra de heces obtenida dentro de las 48 horas antes de la aleatorización. - Se asignaron aleatoriamente a los pacientes, un grupo formado por pacientes que recibieron fidaxomicin (200 mg dos veces al día) y el otro que recibió vancomicina (125 mg cuatro veces al día) vía oral durante 10 días.

21 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION CRITERIOS DE INCLUSIÓN - Los pacientes podían haber recibido hasta 4 dosis de metronidazol o de vancomicina en las 24 horas anteriores al inicio del estudio, pero ningún otro antibiótico potencialmente eficaz para tratar la infección por C.difficile (bacitracina, ácido fusídico ) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Aquellos pacientes que en el momento del estudio presentaban infección por C.difficile con peligro de muerte o infección fulminante, megacolon tóxico, la exposición previa a fudaxomicin, historia de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, o reinfección por C.difficile en los tres meses anteriores al estudio.

22 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION - El objetivo primario fue la curación clínica (resolución de los síntomas sin necesidad de tratamiento adicional para la infección por C. difficile una vez finalizado el tratamiento y a partir del segundo día de su finalización. - Los objetivos secundarios fueron la recurrencia de la infección por C.difficile (diarrea y un resultado positivo en heces dentro de las 4 semanas posteriores a la finalización del tratamiento) y la curación global (la curación sin recidivas dentro de esas 4 semanas.

23 RESULTADOS Un total de 596 pacientes fueron incluidos en el análisis por intención de tratar (287 en el grupo de fidaxomicin y 309 en el grupo de la vancomicina) y 548 fueron incluidos en el análisis por protocolo (265 fidaxomicin y 283 vancomicina)

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25 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION Las tasas de curación clínica con fidaxomicin no fueron inferiores a las de la vancomicina, tanto en el gurpo por intención de tratar (88.2% con fidaxomicin y 85.8% con vancomicina) como en el grupo analizado por protocolo (92,1% y 89.8% respectivamente). Significativamente (p: 0.005) menos pacientes en el grupo fidaxomicin que en el grupo vancomicina tuvieron una recurrencia de la infección tanto en el grupo por intención de tratar como en el grupo por protocolo.

26 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION - El perfil de eventos adversos fue similar para las dos terapias. - La ocurrencia de cualquier evento adverso durante el período de tratamiento hasta 7 días después de su finalización se registró en el 62.3% de los pacientes en el grupo de fidaxomicin y en el 60,4% en el grupo de la vancomicina. - La ocurrencia de cualquier evento adverso grave se registró en un 25% y 24.1% de los pacientes en los dos grupos, respectivamente. - Los eventos adversos que se registraron durante el tratamiento fueron síntomas gastrointestinales.

27 FIDAXOMICIN VERSUS VANCOMYCIN FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION CONCLUSIONES - Las tasas de curación clínica después del tratamiento con fidaxomic in no fueron inferiores a las tasas de curación clínica después del tratamiento con vancomicina. - Fidaxomicin se asoció con una menor tasa significativa de recurrencias de la infección por Clostridium diffic ile.

28 - GRACIAS -