Colitis seudomembranosa

Transcripción

1 Capítulo 37 Colitis seudomembranosa Fernando Fernández Bañares Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Mutua Terrassa. CIBERehd. Terrassa, Barcelona. INTRODUCCIÓN Clostridium difficile (CD) es un bacilo Gram positivo, formador de esporas, y es la causa infecciosa principal de diarrea nosocomial en países desarrollados. La diarrea y la colitis por CD se producen como consecuencia de la acción de las toxinas (A y B) liberadas por las cepas patógenas de la bacteria, que son proinflamatorias y citotóxicas. La colonización del tracto gastrointestinal se produce por la ruta oro-fecal y está facilitada por la alteración de la flora bacteriana del colon por efecto del tratamiento con antibióticos. Los tres factores de riesgo principales de infección son la exposición a antibióticos, la edad avanzada y la hospitalización. Los antibióticos más ampliamente implicados son la clindamicina y las cefalosporinas, pero cualquier antibiótico de amplio espectro puede ser la causa (tabla 1). El riesgo persiste tras el cese del antibiótico, sobre todo en el primer mes. El riesgo de infección aumenta con la edad, siendo 10 veces superior en sujetos de más de 65 años que en jóvenes. La colonización se produce en un 20-50% de los adultos en hospitales y en centros de estancia prolongada (el estado de portador en adultos sanos es del 3%). Aunque asintomáticos, estos sujetos son capaces de liberar organismos patógenos y servir de reservorio para la contaminación ambiental de otros pacientes hospitalizados. La exposición de novo a CD es más probable que se asocie a enfermedad, mientras que los sujetos previamente colonizados es más probable que se mantengan asintomáticos durante su hospitalización (22% vs 1%). El espectro de la enfermedad comprende desde el estado de portador asintomático, a formas de diarrea leve, y a la colitis seudomembranosa fulminante (tabla 2). Las diferencias en la presentación clínica parecen depender de factores del huésped más que de la bacteria. La expresión clínica de la infección incluye casi siempre la aparición de diarrea, pero su gravedad y los síntomas acompañantes varían ampliamente. Es frecuente la aparición de colitis con retortijones, fiebre, leucocitosis e inflamación en las biopsias del colon. La colitis seudomembranosa representa la forma más grave de la enfermedad. 345

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. En el diagnóstico diferencial de la diarrea asociada a antibióticos se han de considerar otras etiologías menos frecuentes tanto infecciosas (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens, Candida spp y Salmonella), como no infecciosas (diarrea osmótica). La diferenciación con esta forma osmótica puede ser difícil sobre todo en portadores asintomáticos de CD. El cese de la diarrea con el ayuno es propio de la diarrea osmótica, mientras que la fiebre o la leucocitosis son propias de la forma infecciosa. 2. El método diagnóstico más utilizado es la investigación de las toxinas de CD en las heces. Deben de emplearse kits que puedan detectar las dos toxinas A y B. Esta prueba posee una sensibilidad del 60-95% y una especificidad del 100%. El resultado se obtiene en un plazo de 2 a 6 horas. Debido a esta baja sensibilidad se utiliza la detección de glutamato deshidrogenasa (test de GDH), una enzima esencial producida por todas las cepas de CD (en ausencia o presencia de producción de toxinas). En caso de ELISA negativo pero GDH positivo, sería necesario realizar otro test para descartar con seguridad la presencia de CD toxigénica (PCR en heces para el gen que codifica la toxina, cultivo de CD con determinación de producción de toxina, test de citotoxicidad) (Algoritmo 1). 3. La presencia de seudomembranas en la colonoscopia es casi patognomónica de infección por CD. Sin embargo, la rectosigmoidoscopia puede estar contraindicada dada la gravedad del episodio (megacolon tóxico, íleo paralítico) y, a veces, la infección puede estar localizada sólo en colon derecho (10%). 4. La Rx simple de abdomen permite valorar la existencia de un megacolon tóxico e íleo paralítico, en tanto que la TC del abdomen hace posible apreciar las paredes engrosadas y la presencia de ascitis en las formas más graves. 5. Las formas más graves de colitis seudomembranosa pueden ocasionar una colitis fulminante, megacolon tóxico, íleo paralítico, reacciones leucemoides, hipoalbuminemia, ascitis, sepsis y muerte. No existe consenso sobre como definir las formas graves de la enfermedad. En diferentes estudios se han utilizado diferentes parámetros como: > 10 deposiciones/día, dolor abdominal importante, edad > 60 años, fiebre > 38,3ºC, albúmina sérica < 25 g/l, leucocitosis > /mm 3, creatinina sérica 1,5 veces el nivel basal e hipotensión. 346

3 37 - Colitis seudomembranosa Diarrea acuosa clínicamente significativa con fiebre, incluso de 1 día de duración, asociada a leucocitosis, que aparece durante o 5-10 días después de un tratamiento antibiótico Muestra de heces diarreicas ELISA Toxina - Test de GDH Toxina + Infección por C. difficile posible GDH - GDH + C. difficile negativo (Valor predictivo negativo: 99%) PCR 1 PCR + PCR - Infección por C. difficile posible Portador de cepa no toxigénica o falso + de GDH 1 PCR o cultivo toxigénico o test de citotoxicidad (en función de la disponibilidad de cada centro). 347

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. El tratamiento inicial de la infección sintomática por CD es la suspensión del antibiótico inductor, cuando esto sea posible. Si no es así, hay que considerar el cambio a otro antibiótico que no se asocie con tanta frecuencia a infección por CD (aminoglicósidos parenterales, sulfamidas, macrólidos, vancomicina o tetraciclina). Otras medidas incluyen la corrección hidroelectrolítica y evitar antiperistálticos (loperamida, narcóticos). 2. El antibiótico de primera elección para la infección leve-moderada es el metronidazol por vía oral. Si falla el tratamiento con metronidazol, o en caso de intolerancia al mismo, se administrará vancomicina por vía oral. 3. En caso de infecciones graves, la vancomicina por vía oral se ha mostrado más eficaz que el metronidazol, y es el fármaco de elección: curación 97% vs 76%. Si no hay mejoría clínica puede aumentarse la dosis. Si persiste la ausencia de mejoría clínica con vancomicina parece razonable utilizar fidaxomicina, aunque la evidencia para su uso en infecciones graves es limitada. 4. Si la vía oral no es factible, como ocurre en infecciones muy graves (íleo paralítico, megacolon tóxico) el tratamiento de elección es el metronidazol por vía i.v. Si es posible debe suplementarse con vancomicina administrada por sonda nasogástrica o por enema (aunque existe riesgo de perforación). 5. Los pacientes con una infección subyacente que requieren tratamiento antibiótico prolongado deben continuar el tratamiento contra la infección por CD mientras dure aquél y prolongarlo 1 semana después de finalizarlo. 6. En la enfermedad grave y refractaria es necesario contactar pronto con el cirujano. La colectomía subtotal puede salvar la vida del paciente (aunque la mortalidad es elevada) y estaría indicada si no hay mejoría clínica o existen factores de mal pronóstico (edad 65 años, leucocitos > /mm 3 y/o lactato sérico > 2,2 meq/l) o ante peritonismo, íleo grave o megacolon tóxico. 7. La colectomía subtotal es el procedimiento para el que se tiene mayor experiencia. Alternativa: ileostomía de descarga, lavado intraoperatorio del colon con una solución de polietilenglicol e instilación postoperatoria de vancomicina por la ileostomía. Existen datos prometedores con elevado porcentaje de conservación de colon y menor mortalidad asociada. 8. No es necesario investigar de nuevo la toxina en heces tras finalizar el tratamiento. Hasta el 50% de los pacientes siguen positivos hasta 6 semanas después. El tratamiento de la infección recurrente se describe en la tabla

5 37 - Colitis seudomembranosa Tratamiento del episodio inicial Valoración de la gravedad Infección leve-moderada Infección grave METRONIDAZOL 500 mg/8 horas v.o. (10-14 días) Vía oral (preferentemente) Imposible vía oral (íleo paralítico, megacolon tóxico) VANCOMICINA 125 mg/6 horas v.o. (10-14 días) METRONIDAZOL 500 mg/8 horas e.v. + VANCOMICINA por SNG o enema de retención (500 mg en 100 ml salino/ 6 horas) (10-14 días) Curación Fracaso VANCOMICINA 500 mg/6 horas v.o. Alternativa: FIDAXOMICINA 200 mg/12 horas v.o. Fracaso y/o estado crítico Fracaso y/o estado crítico Colectomía subtotal Curación Alternativa: ileostomía de descarga + lavado intracolónico PEG + vancomicina postoperatoria vía ileostomía 349

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C D Figura 1. Hallazgos endoscópicos en un paciente con colitis seudomembranosa. (a) Imagen endoscópica correspondiente a una paciente con diarrea tras la toma de amoxicilina. El caso fue etiquetado como una colitis ulcerosa, hasta que se recibió el resultado positivo de la investigación de la toxina de CD en las heces. (b y c). Obsérvense múltiples placas amarillo grisáceas distribuídas de forma uniforme por todo el colon; (d) La imagen corresponde a un paciente anciano, procedente de una institución geriátrica, donde permanecía internado. Imágenes cedidas por cortesía del Dr. Santolaria. Errores comunes en la práctica clínica 1. Es un error considerar que un test de toxina de CD en heces negativo descarta la infección por este germen. Se ha mencionado que este test tiene una sensibilidad baja. Por ello, en caso de ser negativo debe realizarse un test de GDH en heces. En caso de que este test sea negativo se descarta definitivamente la infección, ya que presenta un valor predictivo negativo del 99%. 2. No es correcto tratar las formas graves de infección por CD con vancomicina endovenosa. Esta forma de administración del antibiótico es ineficaz en la infección por CD ya que la vancomicina no se excreta en el colon. 3. Un error frecuente es tratar a un paciente con un test de toxina en heces positivo que está asintomático. Cerca del 20% de los adultos hospitalizados y 350

7 37 - Colitis seudomembranosa del 50% de los pacientes en instituciones cerradas son portadores asintomáticos de CD. La aparición de diarrea durante la hospitalización es más frecuente en pacientes con una primera exposición a CD que en aquellos previamente colonizados (22% versus 1%). Con los conocimientos actuales no se recomienda el tratamiento de los portadores asintomáticos. Tabla 1. Antibióticos que pueden inducir infección por Clostridium difficile Asociados Asociados Asociados frecuentemente ocasionalmente raramente Fluorquinolonas Macrólidos Aminoglicósidos Clindamicina Trimetroprim Tetraciclinas Penicilinas de amplio espectro Sulfonamidas Cloramfenicol Cefalosporinas de amplio espectro Metronidazol Vancomicina Tipo de infección Portador asintomático Colitis sin seudomembranas Colitis seudomembranosa Colitis fulminante Tabla 2. Espectro clínico de la infección por Clostridium difficile Exploración Diarrea Otros síntomas física Ausente Ausentes Normal Múltiples deposiciones líquidas al día. Leucocitos fecales++. Sangre oculta+. Rara vez, rectorragia. Diarrea profusa, más grave que en la colitis sin seudomembranas Leucocitos fecales++ Sangre oculta+ Rara vez, rectorragia Diarrea grave o escasa (por íleo paralítico asociado) Necesaria la consulta urgente a cirugía (la colectomía puede salvar la vida) Náuseas, anorexia, fiebre, malestar general, deshidratación; leucocitosis con desviación a la izquierda Náuseas, anorexia, fiebre, malestar general, deshidratación; leucocitosis con desviación a la izquierda Síntomas más graves que en la colitis sin seudomembranas Letargia, fiebre, taquicardia, dolor abdominal; colon dilatado y/o íleo paralítico en la Rx abdomen Distensión y dolor a la palpación abdominal Marcado dolor a la palpación abdominal, distensión Sigmoidoscopia Normal Colitis inespecífica difusa o parcheada Colitis con seudomembranas (rectosigma preservado en un 10% de los casos) Puede Sigmoidoscopia presentarse y colonoscopia como un contraindicadas; abdomen agudo; la rectoscopia el peritonismo con insuflación sugiere mínima puede ser perforación diagnóstica 351

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 3. Tratamiento de la infección recurrente por Clostridium difficile. La tasa de recurrencia después del tratamiento con metronidazol o vancomicina es similar (alrededor de un 25%). La recurrencia es el resultado de la reinfección con una cepa diferente de CD o persistencia de la misma cepa inicial. La resistencia de CD al metronidazol y a la vancomicina es excepcional Primera recurrencia Confirmar el diagnóstico* Infección leve-moderada** - Tratamiento sintomático si los síntomas son leves. - Metronidazol: 500 mg, 3 veces al día, días, vía oral. Infección grave o falta de respuesta o intolerancia a metronidazol - Vancomicina: 125 mg, 4 veces al día, días, vía oral. Segunda recurrencia*** Confirmar el diagnóstico* Vancomicina en dosis decrecientes: mg, 4 veces al día, 14 días mg, 2 veces al día, 7 días mg, 1 vez al día, 7 días mg, 1 vez cada 2 días, 8 días (4 dosis) mg, 1 vez cada 3 días, 15 días (5 dosis). Alternativa: fidaxomicina, 200 mg, 2 veces al día, 10 días, vía oral. Tercera recurrencia Confirmar el diagnóstico* Vancomicina: 125 mg, 4 veces al día, 14 días, vía oral, seguido por rifaximina a dosis de 400 mg, 2 veces al día, 14 días. Alternativa: fidaxomicina, 200 mg, 2 veces al día, 10 días, vía oral. *Como una toxina en heces positiva no excluye el estado de portador asintomático, otras causas de diarrea deben de ser consideradas, incluyendo otras infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome de intestino irritable. **Sólo se recomienda tratar a los pacientes con diarrea moderada o grave, por ello no es necesario repetir el estudio de toxina en heces a los pacientes con diarrea leve o sin síntomas. ***Puede añadirse un probiótico como Saccharomyces boulardii 500 mg, 2 veces al día, vía oral, durante la última semana de la retirada de vancomicina, que se mantiene durante 2 semanas después. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: Lo Vecchio A, Zacur GM. Clostridium difficile infection: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012;28: Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; Sept 7(9):CD Pacheco SM, Johnson S. Important clinical advances in the understanding of Clostridium difficile infection. Current Opinion in Gastroenterology 2013;29: