En qué escenarios clínicos está indicada la antiagregación en neonatos y niños?

Transcripción

1 En qué escenarios clínicos está indicada la antiagregación en neonatos y niños? Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de Hematología Pediátrica Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia 1

2 Antiagregación en niños Escasa evidencia La epidemiología Sistema hemostático Farmacocinética fármacos Dificultad diagnostico: anestesia general No hay formulaciones pediátricas Diferencias en la dieta RN/lactante /niño Cumplimiento en el tratamiento (niños/adolescentes) Aunque la fisiología y la patogenia difiere significativamente de la del adulto, el manejo terapéutico es similar en general extrapolado debido a los escasos estudios de calidad realizados en niños. MA Dasi Montanya

3 Antiagregación en adultos / niños (1) Fisiología Plaquetar Agregación ADP, Trombina, epinefrina y tromboxanoa 2 TH : VCM, Hto; multimeros del FVW PFA-100 en sangre de cordón Cuanto dura? persiste a los 2 meses de edad (Ichinose F et al. 1999) MA Dasi Montanya

4 Antiagregación en adultos / niños (2) Patología: Factores de Riesgo Adultos Arteriosclerosis Hipercolesterolemia Hipertensión Diabetes mellitus Tabaquismo MA Dasi Montanya

5 Accidente cerebrovascular isquémico ACVI Incidencia: 3-13 / niños / año Consecuencias: mortalidad 3% - 10% (< adulto) Secuelas neurológicas y cognitivas permanentes > 70% Causas: Cardiogénica 25% Vasculopatia 15-50% F Protromboticos 13-40% Infección: 30-50% A. sistemicas: SS, deshidratación, inflamación 30-50% Sin causa aparente 15-30% En la formación del trombo no influye la arteriosclerosis En adultos el 75% arterioesclerosis 20% cardioembolismo MA Dasi Montanya

6 Accidente cerebrovascular isquémico ACVI Recurrencia: Varia del 5-30% a los 5 años El papel de la trombofilia hereditaria no esta aclarado Es mayor en las semanas y meses iniciales y persiste varios años La recurrencia puede ser infartos silentes con ACVI criptogenicos, solo detectables por neuroimagen El tratamiento inicial pretende limitar la extensión de la trombosis y la recurrencia temprana A largo plazo: evitar la recurrencia. MA Dasi Montanya

7 ACVI No hay estudios randomizados, controlados, del tratamiento antitrombotico en ACVI en niños Varios estudios de cohortes evaluaron la seguridad y las tasas de fracaso de los agentes antitromboticos 135 niños con ACVI se trataron con AAS 2-5 mg/kg/d frente a dosis profilactica de HBPM con resultados similares a los 36 meses de seguimiento. Recurrencia del 9% en cada grupo El tratamiento antiplaquetar, antioagulante u otros, estan en función de los factores de riesgo asociados International Pediatric Stroke Study (IPSS) : MA Dasi Montanya

8 ACVI International Pediatric Stroke Study Group: 30 centros, 661 niños, AP AC AC+AP No tto Decisión de anticoagular: SI : Disección arterial: (OR, 14.09; 95% CI, ) p< Cardiopatía : (OR, 1.87; 95% CI, ). p= % % NO: SS (OR, 0.12; 95% CI, ) p=0 04 Centro de EEUU (OR, 0.56; 95% CI, ) p=0 002 Decisión de antiagregar: SI: Moyamoya (4 88, ; p=0 0002) 16% 27% NO: Diseccion (0 47, ; p=0 047), Bajo nivel de consciencia (0 45, ; p<0 0001) Isquemia bilateral (0 32, ; p<0 0001) Goldenberg NA Lancet Neurop 2009;8: MA Dasi Montanya

9 ACVI Tratamiento fase aguda: Antiagregación / anticoagulación Hay estudios sobre seguridad pero no en cuanto efectividad A falta de estudios, guías basadas en opinión de expertos MA Dasi Montanya

10 ACVI Recomendaciones Para los niños con ACVI agudo, con o sin trombofilia, se recomienda HBPM, HNF o AAS inicialmente hasta que la disección o cardioembolismo hayan sido descartados (Grado 1C). Para los niños con ACVI agudo, sugerimos, una vez que la disección y cardioembolismo estén excluidos, profilaxis con AAS un mínimo de 2 años sobre la anticoagulación (Grado 2C). Si recibiendo AAS tiene ACVI recurrente o transitorios se sugiere cambiar a clopidogrel o anticoagulación con HBPM o AVK (Grado 2C) No se recomienda la trombolisis (tpa) o trombectomía mecánica fuera de los protocolos de investigación específicos (Grado 1C). P Monagle Chest 2012 MA Dasi Montanya

11 ACVI perinatal Incidencia: 1/ RN En el periodo neonatal: asintomáticos Sintomatología: hemiparesia (focal) 4-12 meses de vida TC : lesión isquemica antigua Cerebral media izquierda y arterias pequeñas. Acompaña de hemorragia Secuelas: epilepsia 50-75%. Déficit sensitivo motor Recurrencia en el periodo neonatal muy rara Sugerencias 1.- En ausencia de cardiembolismo : Tto de soporte sobre AAS o antocoagulación (Grado 2C). 2.- Si hay cardioembolismo documentado: anticoagulación con HNF o HBPM (Grado 2C). 3.- Para los neonatos con AIS recurrente, se sugiere terapia anticoagulante o aspirina (Grado 2C). MA Dasi Montanya

12 Moyamoya Es la vasculitis cerebral mas grave. Es una vasculopatia cerebral progresiva y bilateral que produce estenosis y oclusión de la porción distal de las carótidas internas y los vasos colaterales La presentación clínica es de ictus o ACVI transitorios o progresiva pérdida cognitiva debidos a infartos recurrentes, algunos silentes, por hipoperfusión crónica o la oclusión El riesgo de recurrencia se estima en 66%. Procedimientos de revascularización directos e indirectos En un meta-análisis de niños con cirugía confiere beneficio en casi 90% de los niños. MA Dasi Montanya

13 Moyamoya La anticoagulación se utiliza con menos frecuencia por miedo al sangrado La antiagregación común. Pocos datos del beneficio a corto o largo plazo, aunque algunos estudios sugieren que la terapia médica es importante durante el período perioperatorio para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares asociados al procedimiento, que son comunes. Recomendaciones Para los niños con ACVI aguda secundaria a Moyamoya, sugerimos aspirina VS ningún tratamiento como terapia inicial (Grado 2C). Para los niños con Moyamoya, sugerimos que sean remitidos a un centro apropiado para la consideración de la revascularización MA Dasi Montanya

14 Enfermedad de Kawasaki Kawasaki es una vasculitis autolimitada del niño que se caracteriza por fiebre (5 días), conjuntivitis bilateral, eritema labial y mucosa oral (lengua frambuesa), edema en manos, eritema palmoplantar, exantema, linfoadenopatias cervicales. Niños de 6 m-5 años. Etiología desconocida Durante la fase aguda, puede causar arteritis de vasos medios y grandes aneurismas arteriales, valvulitis, y miocarditis Formación de aneurismas en coronarias en el % de los niños no tratados, infarto de miocardio, muerte súbita o insuficiencia coronaria crónica La EK es la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en niños en los países industrializados / MA Dasi Montanya

15 E. Kawasaki: Tratamiento Inicialmente: reducir la inflamación Antiinflamación: AAS mg/kg/d x 14 días IgGIV: (2 g/kg) dentro de los 10 días del inicio de los síntomas (1A) A largo plazo: evitar la isquemia coronaria/infarto Antiagregación: AAS a dosis bajas (1-5 mg/kg/d x 6-8 semanas) (1B) Se mantiene 6 semanas sin aneurismas o hasta su resolución Aneurisma moderado o gigante: AVK (INR 2,0-2.5) + AAS (2C). Es infrecuente la resolución total Aneurisma gigante y trombosis arteria coronaria: trombolisis o intervención quirurgica (2C) AAS+AVK: 91% libre de eventos cardíacos en 10 años. complicación hemorrágica del 1,7% anual. MA Dasi Montanya

16 E. Kawasaki: Tratamiento En un pequeño estudio, los pacientes que fueron tratados con abciximab (bolo 12 h infusión) + IgGIV+AAS demostró una mayor regresión en el diámetro del aneurisma que en los pacientes históricos de control que recibieron la terapia estándar sola. MA Dasi Montanya

17 Cardiopatías congénitas Afectan al 1% de los RN vivos Una de las mayores causas de morbimortalidad son las complicaciones tromboembolicas: Embolismo pulmonar Trombos intracardiacos Embolismo sistémico ACV Canadian Childhood Thrombophilia Registry, el 19% (75 de 405), de los niños con tromboemboslismo venoso tenían una cardiopatía congénita y una mortalidad asociada del 3% MA Dasi Montanya

18 Circulación fetal La circulación fetal se caracteriza fundamentalmente por la presencia de la circulación placentaria y la casi total ausencia de la circulación pulmonar. El FO y el PCA son dos pasos normales de la sangre PDA FO MA Dasi Montanya

19 Cardiopatías congénitas cianogenas Con frecuencia, requieren una cirugía secuencial paliativa Aumentar el flujo sanguíneo pulmonar. Shunt sistémico-pulmonar La primera etapa, permite que el ventrículo derecho bombee la sangre a los pulmones y el cuerpo sin la necesidad de que el ductus se mantenga abierto. La sangre está canalizada hacia los pulmones a través de una derivación (shunt) Blalock-Taussig. Se debe realizar poco después del nacimiento. La segunda etapa (Glenn bidireccional o Hemi-Fontan) se realiza generalmente entre 4 y 12 meses después del nacimiento La tercera etapa (túnel lateral de Fontan o Fontan extracardiaco) se realiza generalmente entre 18 meses y 3 años de edad MA Dasi Montanya

20 Blalock-Taussig Neonato Blalock-Taussig arteria subclavia /arteria pulmonar Indicado en: Atresia tricuspide Atresia de la arteria pulmonar Tetralogia de Fallot (en algunos centros) Hipoplasia de cavidades izquierdas El tubo de injerto puede ser muy pequeño (3-4 mm) Se trombosa: 1-17% Factores de riesgo para que se trombose: edad/ tamaño del paciente tamaño del injerto tipo de malformación cardiaca aumento del Hto Problema: oclusión. 146 lactantes (2 meses de edad), dados de alta: 21 (14% ) exitus : trombosis del shunt e IM Mortalidad de los tratados con AAS: 11% Mortalidad sin tratamiento antitrombotico: 12.3% MA Dasi Montanya

21 Shunt sistémico-pulmonar Estudio prospectivo, multicentrico, observacional, 1004 lactantes de 8 días AAS: <20 - >40 mg/d vs no tratamiento Menor trombosis del shunt : 12 %. (87% menos al año (HR :0.13; IC 95%: ; p=0.008) y menor mortalidad x 2 =68.71; p<0.001 El uso de AAS disminuía significativamente el riesgo de trombosis y muerte Li JS et al Circulation 2007;116(3): Multicentrico, randomizado (CLARINET) : 906 niños compara Clopidogrel: 0,2 mg / kg frente placebo o (88% AAS a dosis altas de profilaxis) Trombosis del shunt: 5% y Mortalidad del 13%. No Hay diferencias significativas Entre las ramas, tampoco en el Sangrado Por lo tanto, la adición de clopidogrel (en la dosis elegida) a la aspirina no se tradujo en un beneficio significativo en niños con sistémico-pulmonar shunts Wessel DL, Berger F et al. CLARINET Investigators. Circulation 2010;122:A19459 MA Dasi Montanya

22 Blalock-Taussig Pocos estudios y con resultados contradictorios Recomendación Neonatos y niños: HNF intraoperatoria (Grado 2C) Profilaxis primaria:aas o no Tto vs prolongado HBPM o AVK (Grado 2C) MA Dasi Montanya

23 Niño Fontan sangre venosa sistémica directamente a la arteria pulmonar Fontan Indicado en ventrículo único (funcional) Mortalidad importante TE elevado, inmediato o en meses años - Trombos intracardíacos de 17 a 20% (3-16) - ACVI 3-19% causa importante morbimortalidad Hay consenso en que precisan una profilaxis primaria, pero con variedad de esquemas terapeúticos y pocos estudios No hay consenso en el tipo o duración del tto antitrombótico MA Dasi Montanya

24 Niño Fontan Ejemplos: - AVK 1 año seguido, - AAS 6 meses, - AAS o AVK de por vida El INR también difiere; 2-3 / El estudio randomizado, en 111 niños (m edad 3.8 años) --AAS 5 mg/ kg/d vs -- HNF seguida de AVK (INR 2,5, rango ) No diferencias significativas respecto a efectividad y seguridad de la profilaxis de la trombosis (21% vs 24% p=0.47) en los primeros 27 meses Monagle P, Circulation 2007; 118 (18) supl: 651 Recomendación. Neonatos y niños AAS o HNF seguida de AVK vs ningún tratamiento (Grado 1C) MA Dasi Montanya

25 CIA La aspirina sola o en combinación con clopidrogrel se administra como profilaxis de eventos tromboembólicos en pacientes pediátricos con CIA corregida con parche dispositivo oclusor MA Dasi Montanya

26 Stents Endovasculares En la coartación de aorta, la estenosis de la pulmonar, lesiones traumáticas arteriales, disección arteria cerebrales,enfermedad renovascular enfermedad, estenosis quirúrgica, enfermedad arterial o venosa, desde 1 año de edad No existen estudios que evalúen el riesgo de oclusión No existen estudios que evalúen el papel de la anticoagulación o antiagregación para evitar la oclusión del stent en los niños. La practica más frecuente es HNF en el momento de la inserción del stent seguido de terapia con aspirina. Recomendación Para los niños que tienen stents endovasculares insertados, se aconseja la administración de HNF perioperatorio (Grado 2C). MA Dasi Montanya

27 ECMO Y BERLIN HEART. Dispositivos de Asistencia ventricular Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se utilizan con más frecuencia en niños con insuficiencia cardiaca, ya sea como puente hasta el trasplante o la recuperación cardiaca. No existen estudios de buena calidad que evalúen la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante o antiagregante en los niños con DAV para reducir TE. No existe un régimen antitrombótico estandarizado, sin embargo, extrapolando del adulto y las consecuencias catastróficas de la oclusión del circuito o complicaciones embólicas MA Dasi Montanya

28 ECMO Y BERLIN HEART. Dispositivos de Asistencia ventricular Recomendación Para los niños con DAV, se sugiere HNF (Grado 2C). desde (-48 postimplante (Grado 2C). Además, sugerimos antiagregación (AAS o AAS+Dipiridamol). desde 72 h post implante (Grado 2C). Para los niños con DVA, una vez estabilizados, se sugiere cambiar de HNF por HBPM o AVK (INR: 3.0, rango, ) hasta trasplantado o destetados del VAD (Grado 2C). MA Dasi Montanya

29 Antiagregación en Pediatria agente Fontan Blalokc aussig Shunt endovascular Cardiopatia dilatada Vasculopatias tromboicas Biologica protesis valvularea Valvulas mecanica s ASD ACV AAS si si si SI SI dipiridamol si Si+AAS copidogrel si SI + AAS SI ticlopidina si Anti IIb/IIIa Abciximab + IgGIV+AAS Abciximab + heparina MA Dasi Montanya

30 Conclusiones Los avances en los centros de atención pediátrica terciaria han dado lugar a un aumento del número de recién nacidos / niños requieren terapia antiplaquetaria. Los estudios prospectivos y randomizados son un reto, y las recomendaciones para tratamiento antitrombótico son principalmente extrapolados de los adultos. Es necesario conocer la farmacocinética básica de los fármacos antiplaquetarios en los niños, especialmente en los recién nacidos en comparación con adultos. En este momento, la mayoría de los la literatura pediátrica apoyo a las últimas directrices, publicadas en 2012, son informes de casos / serie o en experimentos in vitro. En conclusión, debido a la falta de recomendaciones sobre medicina basada en la evidencia,el manejo de la terapia antiplaquetaria en pacientes pediátricospacientes es todavía difícil y debe ser multidisciplinario, con la participación neonatólogos, pediatras, cardiólogos pediátricos y hematólogos. MA Dasi Montanya