INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION REGIONAL SUR DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE. CENTRO MÉDICO NACIONAL "ADOLFO RlllZ CORTINES"

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA IMSS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION REGIONAL SUR DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE CENTRO MÉDICO NACIONAL "ADOLFO RlllZ CORTINES" HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14 ANALGESIA PREVENTIVA CON KETOROLACO EN PACIENTES SOMETIDAS A OBSTRUCCION TUBARICA BILATERAL CON ANESTESIA LOCAL MÁS SEDACION TESIS PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGIA Presenta: Dr. Naum Petuel Vargas Ramírez Asesor: Dr. Cirilo Rosas Espinoza H. Veracruz, Ver Febrero

2 INDICE RESUMEN 3 INTRODUCCION 5 ANTECEDENTES CIENTIFICOS 7 MATERIAL Y METODO 17 RESULTADOS 19 DISCUSIÓN CONCLUSIÓN REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 25 AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA 27 2

3 RESUMEN Titulo: Analgesia preventiva con ketorolaco en pacientes sometidas a obstrucción tubárica bilateral (OTB) con anestesia local más sedación. Objetivos: Identificarla intensidad de dolor en el postoperatorio en pacientes que se sometieron a OTB con anestesia local mas sedación, y recibieron analgesia con ketorolaco IV previa a la incisión y otras pacientes que recibieron analgesia con ketorolaco IV post-incisión. Material y método: El estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, experimental que se efectuó en aquellas pacientes del sexo femenino de 17 a 45 años, con un grupo en total de 60 pacientes; que fueron sometidas cinigla de OTB con anestesia local con lidocaína a dosis de 300 mgs, mas sedación: fantanil a dosis de 1 mcg/kg IV y midazolam 1.5 mgs IV; el cual de fomw aleatona se tomaron 2 grupos, en donde el grupo 1 recibió analgesia preventiva una hora previa n la incisión quirúrgica (preinsicional) a base de ketorolaco a dosis do 60 mgs IV, y ol grupo 2 se administro al termino de la cirugía (postmsicionnl) ketorolaco 60 mgs IV. Y fueron evaluadas en sala de recuperación la efectividad do la analgnsia preventiva a base de ketorolago-mg^ Qn(0-Joma do signos vitales y la oseóla análoga del dolor. Resultados: Del grupo experimental de un numero de 30 pacientes se encontró el siguiente resultado: Los resultados de EVA 5 y EVA 6 presentaron significancia estadística de P< 0.05 (0.05 y 0.00), respectivamente y en la frecuencia cardiaca a las 4ta, 5ta y 6ta hora presentaron una signiñeancia de P< 0.05 (0.05, 0.04 y 0.05). 3

4 Conclusión: La analgesia preventiva con ketorolaco es segura, con estabilidad frecuencia cardiaca y mejoramiento del dolor. Palabra Clave: Escala análoga del dolor.

5 INTRODUCCION La anestesia preventiva es un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de procesos alterados de vias aferentes el cual implica el dolor posoperatorio. El concepto de analgesia preventiva fue formulado por Crile en los inicios del siglo pasado en base a las observaciones clínicas. Crile defendía el uso de bloqueo regional en adición a anestesia para prevenir la nocicepsión intraoperatoria y la formación de secuelas dolorosas causadas por cambios en el sistema nervioso central durante la cirugía. El renacimiento de esta idea fue asociada con una serie de estudios en animales iniciados por Wolf 111 Se tiene el antecedente de analgesia preventiva utilizando analgésico a base con ketorolaco IV previa a la incisión, el cual disminuye el umbral del dolor en el postoperatorio. En la actualidad el uso de analgesia preventiva en el servicio de anestesiología de este hospital no se lleva como protocolo de rutina, el cual solo se utiliza en el tras operatorio o en el postoperatorio, y de forma muy aislada en el preoperatorio. Sin embargo, es de gran importancia sustentar y demostrar la gran utilidad del uso de la analgesia preventiva a base de ketorolaco en pacientes sometidas a obstrucción tubarica bilateral con anestesia local más sedación, en la Centro Médico Nacional No. 14, el cual demostrara una buena analgesia del postoperatorio, con disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrés, rehabilitación temprana, menor incidencia de dolor agudo. Por lo anterior el objetivo de este trabajo es Identificar la intensidad de dolor en el postoperatorio en pacientes que se sometieron a OTB con anestesia local mas 5

6 sedación, y recibieron analgesia con ketorolaco IV previa a la incisión y otras pacientes que recibieron analgesia con ketorolaco IV post-incisión. 6

7 ANTECEDENTES CIENTIFICOS: Varios años antes, enfoques sobre el concepto de analgesia preventiva fueron resumidos por una declaración que evidenciaron que el concepto derivado de estudios experimentales era abrumadores. De todas formas, los resultados de estudios clínicos consideran que el valor de la analgesia preventiva es controvertido. Por el paso de algunos años muchos estudios sobre analgesia preventiva fueron publicados y resumidos en algunas revisiones clínicas, esos estudios clínicos no cambiaron significativamente la proporción de resultados positivos contra resultados negativos de tratamientos preventivos, hoy hay un cambio notable de opiniones que son esenciales de considerar en el daño inflamatorio. 111 TERMINOS Y DEFINICIONES DE ANALGESIA PREVENTIVA: Sensibilización ceníra/-cambios persistentes pos lesión en el sistema nervioso central que resultan en hipersensibilídad al dolor. Hiperrexcitabilidad cenrra/-respuesta exagerada y prolongada de neuronas, una vía aferente normal después del daño tisular. Tratamiento pre/nc/s/o/7a/-tratamiento que inicia previo a la incisión quirúrgica inicial. Tratamiento posf/nc/s/ona/-tratamiento que inicia inmediatamente posterior al final de la cirugía. 7

8 El adecado tratamiento preventivo tiene dos requerimientos básicos. 1. La verificación de la efectividad del efecto farmacológico directo de un tratamiento; por ejemplo: por medición de grados de diferencia entre grupos de control y de tratamiento en la respuesta dolorosa inicial (niveles de beta-endorfina plasmática o de cortisol); por verificación de la eficacia de un bloqueo neural, etc. 2. Extensión de un tratamiento antinociceptivo dentro del periodo postoperatorio inicial, cuando la generación del estimulo nociceptivo y el proceso inflamatorio puede ser muy intensivo por 12 a 48 hrs, dependiendo del tipo de cirugía. [1] Definición de analgesia preventiva: Hay tres definiciones diferentes, han sido usadas como las bases para los ensayos clínicos recientes. Analgesia preventiva ha sido definida como un tratamiento que: (1) inicia antes de la cirugía; (2) previene el establecimiento de sensibilidad central causada por daño incisión (cubre solo el periodo de la cirugía); y (3) previene el establecimiento de sensibilización central causadas por la loslón de la incisión e inflamatoria (cubre el periodo de la cirugía y el periodo postoperatorio inicial). 111 FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR PERIOPERATORIO: Es un concepto utilizado en anestesiología y más específicamente el área dedicada al control del dolor agudo postoperatorio, administrando medicamentos 8

9 antes de que se produzca el estimulo nociceptivo. No siempre se han observado beneficios, a excepción de algunos estudios donde se utilizaron procedimientos loco regionales antes de la cirugía y dichas técnicas se mantuvieron en el periodo postoperatorio. 121 Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son: (1) evitar la sensibilidad central y periférica producida por la lesión quirúrgica; (2) disminuir la hiperactividad de los nociceptores; (3) evitar la amplificación del mensaje nociceptivo. La sensibilización periférica va a producir una agregación directa que media una reacción inflamatoria, la cual produce una excitación simpática, reacciones estas que a su vez van a desencadenar la liberación de sustancias algógonas (prostaglandinas, bradicininas, histamína, leucotrienos, péptidos, noradrenalma, etc) que van a provocar el descenso del umbral de los nociceptores. La sensibilidad periférica está estrechamente ligada al desencadenamiento de lo cascada del acido araquidonico. La sensibilidad central se debe a (1) aumento de la excitabilidad de neuronas del asta posterior de la medula, capaces de desencadenar una actividad simpática refleja; (2) estimulación de centros medulares de control respiratorio y circulatorio; (3) estimulación de centros hipotalamiscos, los cuales van a generar respuestas neuroendocrinas capaces de mantener y aumentar la respuesta de estrés quirúrgico. Esta modificaciones llevan a la aparición del estado de hiperalgesia primaria (aumento de las respuestas a los estímulos nociceptivo y no nociceptivo, 9

10 traduciéndose en un dolor patológicos) encontrando no solo a nivel de la lesión tisular generada por el acto quirúrgico, sino también a nivel de los tejidos adyacentes no lesionadas. ra Fisiología del dolor. Estimulo-las sustancias que causan dolor, se producen localmente y estimulan los nociceptores (disminuyendo su umbral de excitación). Traducción-ocurre a nivel del nocicieptor (terminación nerviosa) y consiste en el proceso por el cual este, convierte el estimulo en un impulso eléctrico. El nocicieptor está conformado por la parte distal de las fibras nerviosas Ad Y C; el cual es ectivado por el potasio, serotonina bradicininas e histaminas; y sensibilizado por las prostaglandinas, sustancia P, y leucotrienos. Conc/ucc/ón-ocurre entre el nocicieptor y el asta dorsal de la medula espinal; las fibras encargadas de la conducción del dolor son las fibras Ad: con mayor velocidad de conducción y relacionadas con la discriminación y dolor agudo; y las fibras C: de conducción lenta y relacionadas con dolor difuso, sordo y crónico. Modulación-ocurre a nivel de el asta dorsal de la medula espinal, es una respuesta atenuante al estimulo nociceptivo periférico, la cual es mediada por neurotransmisores como el glutamato, aspartato, sustancia P, etc, y receptores centrales como el N-metil de aspartato, AMPA, etc. La transmisión de impulsos dolorosos procedentes de la periferia y después de ser modulado en el cuerno posterior de la medula espinal continúa hacia los centros superiores. 10

11 Percepción-ocurre a nivel de la corteza cerebral, es una respuesta integradora de interpretación del estimulo doloroso, basada en experiencias dolorosas previas, entorno cultural y patrón cognitivo. El estimulo nociceptivo llega a través de dos tipos de tractos: el haz neoespinotalamico, de conducción rápida, responsable del dolor agudo y discriminativo que va al tálamo y posteriormente a la corteza; y el haz paleoespinotalamico, de conducción lenta, que hace sinapsis en la protuberancia, sistema limbico, sistema reticular, tallo y de ahí se trasmite a la corteza cerebral, dando respuestas de tipo afectivo, conductual y endocrino. Sistema inhibitorio descendente-ocurre a diferentes niveles del neuro-eje, es por donde descienden la respuesta a la nocicepsión. En este sistema también pueden ocurrir fenómenos modulativos. P 1 TIPOS DE ANALGESIA MULTIMODAL: La analgesia postoperatoria multimodal es mas empleada actualmente y comprende a combinación de varias técnicas y analgésicos, como por ejemplo: (1) utilización de AINE y técnicas de analgesia regional (bloqueos nerviosos periféricos y de plexo); (2) opioides via endovenosa con sistemas de analgesia controlada por el paciente, la cual puede ser empleada en previo entrenamiento del paciente más AINE y/o bloqueos; (3) epidurales continuas con bombas de infusión o bolos mas AINE; (4) AINE y opioides endovenosos; (5) epidurales donde se combinan anestésicos locales y adyuvantes como opioides, bloqueantes de los receptores N-metil-D-aspartato, benzodiacepinas, agonista alfa u

12 2 adrenérgicos entre otros; (6) infiltración de campo con anestésicos locales más AINE y/e opioides. 14,51 KETOROLACO: FERMACODINAMIA Y FARMACOCINETICA PARA USO EN LA ANALGESIA PERIOPERATORIA: Para controlar el dolor agudo en un paciente postoperado, se requiere recurrir a una serie de opciones analgésicas de entre las cuales hay que elegir la técnica más conveniente, tomando en cuenta que el dolor postoperatorio puede ser somático, visceral, neuropático o mixto. Los pacientes recién operados sufren un dolor intenso en el 30%, otro moderado en 40% y leve hasta un 20%. El New Englan Meical Center de Boston, Massachussets, nos muestra un modelo de recomendaciones de control de dolor agudo de la Asociación Internacional para de Estudio de Dolor. 161 El KETOROLACO es un analgésico potente, pero su actividad antiinflamatoria es moderada. Con acciones semejantes a otros AINE (acido acetilsalicilico) tanto analgésicas como antiinflamatorias, 350 veces más potente que el acido acetilsalicilico. Inhibe la agregación plaquetaria y puede lesionar la mucosa gástrica. El ketorolaco inhibe la biosintesis de prostaglandinas; posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica, pero en cuantificaciones de inflamación, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria. Las concentraciones máximas plasmáticas se alcanzan de 30 a 60 min, con efectos máximos a las 2 hrs, su acción dura hasta 6 hrs. Se metaboliza 12

13 parcialmente en el higado y se excreta por el riñon. Su eliminación se prolonga en casos de insuficiencia renal y el paciente de edad avanzada. Eficacia: 30 mgs de ketorolaco IM equivalente a 100 mgs de meperidina IM o a 12 mgs de Morfina IM. Combinándolo con opioides, permite reducir la dosis de estos hasta en un 25 a 50%, por lo que sus efectos colaterales también se reducen. 161 Dosis: La posologia del ketorolaco es de 30 mgs cada 6 hrs; no excederse de 120 mgs/dia por no más de 5 dias (IV). En mayores de 65 años 15 mgs cada 6 hrs; no exceder de 60 mgs/dia, por no más de 5 dias. 161 EVALUACION DEL DOLOR: Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar evaluación objetiva del mismo, lo cual se cuenta con métodos y escalas, y se tienen las siguientes escalas: (1) la escala análoga visual; (2) la escala numérica de valoración; (3) cuestionario de McGill. Debemos de recordar que este tipo de escalas no son aplicables a todos los grupos eterios. m En 1978 Downie introdujo la Escala Numérica de 1 a 10, en la que el paciente tiene que señalar un valor relacionado con su propio dolor, entre cero o no dolor y 10 o dolor insoportable; el cual también se denota su clasificación en puntación del dolor en 0-3 dolor leve, de 4-7 dolor moderado y de 8-10 dolor intenso. Es preciso instruir al paciente previamente a la realización del test, para que pueda adjudicar un número a la intensidad de su dolor

14 Antecedentes Trabajos Realizados De Analgesia Previa: Se cuenta con pocos datos, trabajos protocolos o antecedentes de la analgesia preventiva a nivel local. Sin embargo, a nivel nacional se cuenta con barios protocolos de analgesia preventiva. En el Hospital General de Zona No. 3, del IMSS, de Mazatlán, Sinaloa; realiza un estudio de ANALGESIA PREVENTIVA EN ADENOAMIGDALECTOMIA, con una población de 70 pacientes de 3 a 12 años de edad programados para adenomidelectomia electiva. Se estandarizo la técnica quirúrgica y los pacientes se asignaron en forma aleatoria a dos grupos: 35 pacientes en el grupo I fueron infiltrados con lidocaina simple al 2% en los lechos amigdalinos previos al procedimiento quirúrgico; en el grupo II no se realizo infiltración de lidocaina. Se midieron las siguientes variables universales: tiempo quirúrgico, estabilidad hemodinámica tras operatoria, emersión anestésica postoperatoria y evaluación clínica durante el trans y posoperatorio. Los resultados encontrados son: 67 pacientes pertenecieron al sexo femenino; 78% de la población se encontró entre los 3 a 5 años de edad. Entre los grupos no hubo diferencias significativas en las variables universales ni el tiempo quirúrgico. El 67% de los pacientes del grupo I estuvo estable durante el transoperatorio versus el 23% del grupo II. Se observo emersión anestésica tranquila en 69% del grupo I versus 26% del grupo II. En conclusión: la analgesia preventiva en los pacientes pediátricos sometidos a adenoamigdalectomia resulto ser efectiva, pues además de la estabilidad hemodinámica transoperatoria se logro menor consumo de medicamentos 14

15 anestésicos, lo que además probablemente disminuya los costos del procedimiento. P 1 En el Hospital ABC, de México D.F. el departamento de anestesiología, realiza el trabajo de EFICACIA DE LA ANALGESIA PREVENTIVA ASOCIADA A LA ANESTESIA REGIONAL PERIDURAL. Concluyendo en su trabajo que el bloqueo epidural como método de analgesia preventiva demostró ser superior a la anestesia general en la prevención del dolor postoperatorio, disminuyendo los requerimientos de anestésicos en el posoperatorio En el departamento de anestesiología del Hospital General "Tacuba", ISSSTE, de México D.F. se realiza el trabajo de ANALGESIA PREVENTIVA DEL DOLOR POSTOPERATORIO CON KETOROLACO TROMETINA VERSUS PARECOXIB SODICO INTRAMUSCULARES EN EL PREOPERATORIO Y KETOROLACO TROMETINA VERSUS VALDECOXIB ORAL EN EL POSTOPERATORIO. Y en conclusión de estudio en cuestión fue el ketorolaco trometina la analgesia alcanzada fue mayor y no requirió de opioide de rescate." 1] En el Hospital General de Zona No. 68, del IMSS de Tulpetlac, Edo. De México, se realiza el protocolo de investigación de ANALGESIA PREVENTIVA POSTOPERATORIA CON DEXMEDETOMIDINA EN HERNIOPLASTIA INGUINAL. Concluyendo este estudio que la dexmedetomidina aplicada vía intravenosa previo a la anestesia, disminuyo la intensidad del dolor y consumo de analgésicos en el periodo del postoperatorio. [12) 15

16 Meter H. Norman M.D., M. Dense Daley M.D., profesores asociados del departamento de anestesiología, de la Universidad de Texas M.D. Anderson Cáncer Center, Houston, Texas., y el Ronald W. Linsdsey, M.D. profesor y jefe activo, del departamento de ortopedia del Colegio de Medicina de Baylor; realizan el estudio de investigación: ANALGESIA PREVENTIVA, EFECTOS DEL KETOROLACO EN CIRUGIA DE FRACTURAS DE TOBILLO. El cual concluyeron que la administración de 30 mgs IV de Ketorolaco asociado con efectos de analgesia preventiva en pacientes con reparación de fracturas de tobillo. La administración de ketorolaco previa la colocación de un torniquete previene el dolor en el postoperatorio Lorenzo Cohén, Ph.D., profesor asociado al departamento de ciencias, de la Universidad de Texas, M.D. Anderson Cáncer Center, Houston, Texas. El cual el estudio realizado fue: PREVENTIVE ANALGESIA IS ASSOCIATED WITH REDUCED PAIN DISABILITY 3 WEEKS BUT NOT 6 MONTHS AFTER MAJOR GYNECOLOGIC SURGERY BY LAPAROTOMY. Concluyendo que los efectos benéficos a corto termino con analgesia epidural disminuye la incapacidad del dolor en 3 semanas después de la cirugía, y el dolor crónico posoperatorio es asociado con desordenes psicológicos, emocionales y variables psiquiátricas.

17 MATERIAL Y METODO Se realizo un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, experimental, en la UMAE Hospital de Especialidades No. 14, Veracruz, Ver. Durante el periodo comprendido de Septiembre del 2008 a Enero del El grupo de población atendida fueron pacientes intervenidas de obstrucción tubárica bilateral con anestesia local mas sedación. Con una muestra de pacientes de sexo femenino de 17 a 40 años de edad. Los criterios de inclusión fueron pacientes con obstrucción tubárica bilateral que sean manejadas con anestesia local más sedación. Pacientes de edad de 17 a 40 años de edad. Pacientes con escala de ASA de 1-2. Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento informado. Previa aceptación del protocolo de estudio por el comité local de ética e investigación del Centro Médico Nacional No. 14 de Veracruz, Veracruz México, y habiendo obtenido una carta de consentimiento informado, se procedió a roclutar pacientes del género femenino para el estudio, en el periodo de Septiembre dal 2008 a Enero del 2009, con criterios de inclusión, exclusión y eliminación previamente comentados. Se seleccionaron pacientes programadas para cirugía de obstrucción bilateral tubárica en la valoración preanestesica a aquellas pacientes del sexo femenino de 17 a 45 años de edad, previa información y aceptación de consentimiento informado, entonces se procedió a aplicar anestesia local con lidocaína al 2% a dosis de 300 mgs, mas sedación con lidocaína, fentaníl a dosis de 1 meg/kg IV y 17

18 midazolam 1.5 mgs IV; el cual de forma aleatoria se tomaron 2 grupos, en donde el grupo 1 recibió analgesia preventiva una hora previa a la incisión quirúrgica (preinsicional) a base de ketorolaco a dosis de 60 mgs IV, y el grupo 2 se administro al termino de la cirugía (postinsicional) ketorolaco 60 mgs IV. Durante su estancia en sala de quirófano y sala de recuperación se realizaron una serie de mediciones cada hora, utilizando la escala numérica del dolor del 1 al 10, donde 1 al 3 se interpreto como dolor leve, del 4 al 7 dolor moderado y del 8 al 10 dolor severo, tomando en cuenta la frecuencia cardíaca, tensión arterial media y saturación de oxigeno (Sp0 2 ), el cual se determino la eficacia de analgesia preventiva en el postoperatorio. Análisis Estadístico: Para este rubro, se realizo estadísticas descriptivas con medidas de tendencia central y de dispersión. Para la comparación de grupos se utilizo la T de student para grupos independientes y variables continuas. Para el análisis de variables nominales y ordinales se uso Chi cuadrada. Cuando no hubo una distribución normal se uso la "U" de Mann-Whitney. 18

19 RESULTADOS Características de los resultados: El Grupo 1 estuvo integrado por 30 pacientes con edad promedio de 30 años. El Grupo 2 lo conformaron 30 mujeres con promedio de 29 años. La edad de las pacientes vario de 17 a 40 años de edad. El peso fue de 60 kgs en el Grupo 1 y 59 kgs en el Grupo 2. En la talla promedio de 1.52 m en el Grupo 1 y 1.53 m en el Grupo 2. La distribución del ASA I fue de 76.7% en el Grupo 1 y 66.7% en el Grupo 2. En el ASA II fueron 23.3% y 33.3% respectivamente, todos estos datos no fueron estadísticamente significativos entre ambos grupos (Tabla I). El tiempo de cirugía con una media en el Grupo 1 de 13.9 minutos y en el grupo 2 un tiempo promedio de 14.3 minutos. En la PAM 2 con una significancia estadística de P< 0.05 (0.01) (figura 1). En la frecuencia cardiaca a las 4ta, 5ta y 6ta hora presentaron una significancia estadística de P< 0.05 (0.05), P< 0.05 (0.04) y P< 0.05 (0.04), respectivamente (figura 2). En la saturación de 02 no presento significancia estadística (figura 3). Los resultados de EVA 5 y EVA 6 presentaron significancia estadística de P< 0 05 (0.05) y P< 0.05 (0.00), respectivamente (figura 4). 19

20 Tabla I.- Datos Demográficos: Gl n = 40 Gil n = 40 No. % No. % P Sexo Femenino Masculino Edad Años DE± Peso Kg DE± Talla Metros DE± RAQ EIB EIIB *X 2 ** T de Student 70

21 Figura 1. Presión arteria! media Figura 2. Frecuencia cardiaca.

22 grupol 97.6S grupo tiempo(horas) Figura 3. Saturación de oxigeno. Figura 4. Escala visual análoga.

23 DISCUSION Se ha comprobado en algunos estudios que el uso preventivo de analgésicos pudiera disminuir la intensidad del dolor postoperatorio y los requerimientos de analgésicos tras la agresión así como también disminuyen los efectos adversos que se presentan en el dolor en el postoperatorio. Es posible que el dolor postoperatorio puede controlarse casi totalmente con administración de una técnica analgésica preventiva, concepto con el que coincidimos. Canillo C y Cois 161 encontraron resultados satisfactorios en el uso de analgesia preventiva en amigdalotomla en pacientes pediátricos, con una estabilidad hemodinámica y control del dolor en el postoperatorio inmediato. Como también Navarro J.R. Barragán G y Cois 1151 demostrando en sus estudios, que el uso de ketamina preventiva en pacientes sometidas a OTB por electrocoagulación para alivio del dolor postoperatorio, con satisfactorios resultados en la evaluación del dolor de grupo experimental vs grupo control. Estos estudios realizados tienen relación con los resultados encontrados en nuestra investigación, con uno estabilidad en la frecuencia cardiaca y disminución del dolor en el postoperatorio. Estudios recientes demostraron que el ketorolaco tienen efectos tanto periféricos como centrales para el control del dolor, por lo que es eficaz en el control del mismo, nosotros encontramos EVA promedios de 4 como mínimo y de 6.2 como máximo en grupo experimental vs control, considerados como dolor leve a moderado. 23

24 CONCLUSION Las características clínicas entre ambos grupos que fueron sometidos a cirugía de obstrucción tubarica bilateral fueron similares y no presentan diferencias significativas. Por otro lado, la Presión Arterial Media presenta significancia estadística a las 2da hora de valoración entre ambos grupos de tratamiento, como también la Frecuencia cardiaca presenta significancia estadística en la 4ta, 5ta y 6ta hora entre ambos grupos de estudio. Un parámetro que presenta gran significancia estadística es la Escala Análoga del Dolor en la 5ta y 6ta hora de medición. Sin embargo, la Saturación de 0 2 fue similar y contante durante la evaluación. En el estudio efectuado no se presentaron efectos adversos en el postoperatorio secundarios a la administración de medicamento. Finalmente podemos decir que la analgesia preventiva con ketorolaco es eficaz y segura. 24

25 REFENC1AS BIBLIOGRAFICAS 1. IgorK, M.D., Ph.D. Preemptive Analgesia. Anesthesiology 2000; 93: González N. Analgesia multimodal postoperatoria. Rev. Soc. Esp. Dolor 2005; 12: Palechor N. Medico Anestesiólogo. Manejo del dolor agudo. Facultad de ciencias de la salud. Universidad del Cauca Colombia 2004; 1: Guevara U. Manejo del dolor. Bases fisiológicas del dolor Perioperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 28 Supl pp S179-S Covarrubias G. A. Manejo del dolor. Métodos analgésicos con anestesia regional. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 28 Supl pp S177- S Gutiérrez A. H., Farmacología de agentes anestésicos. Bases farmacológicas y farmacodinamias para uso racional de analgesia perioperatoria. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 28. Supl pp S137-S Oteen M, M.D., Hernrik K, M.D., A qualítatíve and quantitative systemalic review of preventive analgesia for postoperative pain relief. Anesthesiology 2002; 96: Ghassem F, Pharm. D., Analgesic Evaluation in postoperative patients. Anesthesiology 2004; 100:

26 9. Carrillo C. A., Corbala Fuentes C, Analgesia preventiva en adenoamigdalectomia. Rev. Med. IMSS 2004; 42 (1): Fernández D. P., Rodríguez M., González Velázquez M., Eficacia de la analgesia preventiva asociada a la anestesia regional epidural. An Med. Asoc. Hosp. ABC 2000; 45 (2): Butrón L. F., Vázquez L. A., Analgesia preventiva del dolor postoperatorio con ketorolaco trometina versus parecoxib sódico intramuscular en el preoperatorio y ketorolaco trometina versus valdecoxib oral en el postoperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 8 No. 1 Enero-Marzo 2005 pp García A., Castellanos O. A., Analgesia preventiva postoperatoria con dexmetomidina en hernioplastia inguinal. Gac. Méd. Méx. Vol. 142 No. 1, 2006, pp Meter H, M.D., M. Dense D, M.D., Preventive analgesic effects of ketorolac in ankle fracture surgery. Anesthesiology 2001, 94: Kastz J, Ph D., Cohén L, Ph D., Preventive analgesia is associated with reduced pain disability 3 weeks but not 6 months after major gynecologic surgery by laparotomy. Anesthesiology 2004; 101: Navarro J.R., Barragán G y Cois. Analgesia preventiva en mujeres programadas para esterilización definitiva con electrofulguración de trompas uterinas por laparoscopia. Rev. Col. Anest. 36: 25-32,

27 AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIAS Agradezco a Dios por permitirme conocer la maravilla interna de su más grande creación y que me permita ser un instrumento útil en el funcionamiento de su obra. A la memoria de mi madre Pedro Vargas Torres. En mi corazón tienes un altar por darme la oportunidad de estudiar y por tus enseñanzas. Tú lo dijiste, seria mi mejor herencia. A mi mamá Raquel Vargas Ramírez. Gracias por creer en mi y depositar todo su amor y dedicación en mi estudio día a dia, que en ella encuentro un tesoro. A mi hija Zury Jocabeth Vargas Campos. Perdónenme el tiempo robado. Eres la bendición y alegría en mi vida. Siempre están en mi corazón y pensamiento. Te ofrezco humilde mi dedicatoria. Te amo. A todos mis maestros de la UMAE No. 14 de Veracruz que han iluminado mi sendero profesional y personal con su sabiduría en su forma y estilo particular, mi eterno agradecimiento. En especial al Dr. Cirilo Rosas Espinoza, al Dr. Bernardo Francisco Valerio Flores y al Dr. Felipe González Velázquez. Como también o los anestesiólogos del Hospital de Oncología del Siglo XXI. Que Dios los bendiga. 27